Jakarta 16 Juli 2009 Kepada Yth.
Calon Peserta Lomba CMA 2009
Dengan hormat,UKM-Center Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia bekerjasama dengan Citi Peka dan Citi Foundation menyelenggarakan Lomba Citi Microentreupreneurship Award (CMA) 2009 atau Penghargaan untuk Pengusaha Mikro 2009 yang bermaksud memberikan penghargaan bagi pengusaha mikro yang memiliki prestasi dalam pengelolaan kredit mikro yang diterima dalam bidang:
(1) Perdagangan dan Jasa
(2) Industri Makanan, Minuman dan bahan pangan (3) Industri Kerajinan dan Produk Lainnya
Sebanyak 18 calon pemenang dari 3 bidang diatas akan diundang ke Jakarta sekitar tanggal 10 November sampai dengan tanggal 12 November 2009 untuk diadakan proses penjurian akhir yang akan mengumumkan 9 pemenang. Masing-masing calon pemenang akan mendapat uang saku dan souvenir. Pemenang 1,2,dan 3 dari masing-masing bidang akan menerima hadian berupa uang sebesar Rp 11 juta, Rp 9 juta dan Rp 7 juta rupiah ditambah piala dan souvenir. Bagi para Pejabat Pemberi Kredit dan Lembaga Keuangan Mikro yang turut melakukan pembinaan bagi klien mereka akan menerima penghargaan dan bila perlu akan diundang ke Jakarta untuk mendampingi calon pemenang .
SYARAT PESERTA LOMBA
1. Maximum omzet 50 juta rupiah per tahun atau laba bersih Rp 1,5 juta perbulan.
2. Pekerja (tenaga kerja) maksimum 10 orang.
3. Bisnis UKM adalah bisnis utama yang serius dijalankan bukan sambilan.
4. Usaha sudah dijalankan diatas 2 tahun.
5. Tidak ada afiliasi dengan usaha menengah atau usaha besar.
6. Dapat rekomendasi dari Lembaga Keuangan Mikro (seperti; BPR, Koperasi Simpan Pinjam (KSP), Unit Simpan Pinjam (USP), Lembaga Perkreditan Desa (LPD), Badan Kredit Kecamatan (BKK), Lumbung Kredit Pedesaan (LKP), Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), Koperasi Kredit (Credit Union), BMT, Koperasi Syariah, PPMK, Arisan, dll) yang memberi pinjaman.
7. Pinjaman tidak lebih dari 10 juta rupiah.
Lomba ini tidak membedakan atau mengutamakan jenis kelamin maupun usia peserta lomba.
Kami berharap Bapak/Ibu dapat mengisi dengan data dan informasi yang sebenarnya. Formulir peserta terlampir yang sudah lengkap diisi, tambahkan tulisan dan foto, mohon segera dikirim ke panitia lomba di alamat tersebut di atas paling lambat 19 September 2009.Atas perhatian dan kerjasamanya, Kami selaku panitia penyelenggara mengucapkan terimakasih.
UKM-Center FEUI
Kampus UI Depok
FORMULIR ISIAN
Tanggal mendaftar : ... ... ... ... ... ... (terakhir tanggal 19 September 2009)
DATA PEJABAT PEMBERI REKOMENDASI
Nama Lembaga Keuangan
yang merekomendasikan : ...
Alamat Lengkap : ...
Kelurahan : ...
Kota/ Kabupaten : ...
Propinsi : ...
Kode Pos : ...
Status Hukum : Koperasi/BPR/Lainnya ……….
Nama pejabat pembina : ...
Telpon / HP / Fax : ...
Email : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Pendididikan : ...
(a) Apakah Lembaga Keuangan anda melakukan juga mobilisasi tabungan?
Ya Tidak
(b) Metoda pendampingan yang dilakukan:
Grameen Bank Tanggung Renteng Lainnya ………...
(c) Jumlah UKM Binaan …....orang, laki-laki …… orang, perempuan …….orang Cap Lembaga Keuangan dan Tanda Tangan Pejabat Pembuat Akad Kredit
Ceritakan pembinaan yang anda lakukan !
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ...
DATA PENGUSAHA MIKRO
Nama Peserta : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : ...
Status perkawinan : menikah tidak menikah
Jumlah anggota Keluarga : ... (suami+istri+anak-anak)
Alamat Lengkap : Jln. ...
Kelurahan : ...
Kota/ Kabupaten : ...
Propinsi : ...
Kode Pos : ...
Telpon / HP/ Fax : ...
Email : ...
DATA USAHA DARI PENGUSAHA MIKRO
Nama Perusahaan : ...
Telepon Usaha : ...
Alamat Usaha : ...
Jenis usaha Utama :
Produsen Makanan, minuman, pertanian yaitu .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Pembuat Kerajinan, yaitu.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ... . Dagang, yaitu.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ... ....
Jasa /terkait kesenian/ artis, yaitu... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... . .... ... ..
Tahun mulai Usaha : ...
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah usaha anda ini adalah Bisnis Utama?
ya tidak 2. Apakah ada bisnis lainnya? tidak
ya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
3. Berapakah jumlah modal saat mulai
usaha? (sendiri+pinjaman) Modal awal: Rp .... .... .. .. .... .... .... (sendiri+pinjaman) 4. Berapakah jumlah pinjaman yang
anda peroleh?
Awal Usaha 2007 2008
No Pertanyaan Jawaban
Rp. .... .... .... ... ... Rp. ... Rp. ...
5. Sudah berapa kali anda memperoleh pinjaman ?
Pinjaman ke: .... ...
6. Status pinjaman Anda ? (Bila dalam kelompok maka tuliskan nama anggota lain dalam kelompok)
Perorangan Kelompok
Nama anggota lain dalam kelompok: .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
7. a. Berapa besar angsuran anda?
b. Berapa lama jangka waktu pinjaman Anda?
Jumlah angsuran: Rp. .... .... .... .... .... ...
Jangka waktu pinjaman : .... .... .... .... .... ....
8. Apakah mengangsur secara teratur? Ya Tidak
karena .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
9. Apakah Anda pernah menunggak angsuran ?
Ya, pernah menunggak.... .... .... .... ....kali,
karena.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Tidak pernah menunggak 10. Status angsuran Saat Mendaftar Lancar
Cukup Lancar Kurang Lancar 11. Berapa rata-rata keuntungan bersih
Anda per bulan?
2007 laba rata-rata Rp. .... .... .... .... .... .bulan
2008 Laba rata-rata Rp.... .... .... .... .... ....bulan.
12. Berapa keuntungan bersih Anda dalam setahun?
Tahun 2007 Laba setahun Rp. .... .... .... .... .... .... .... .
Tahun 2008 Laba setahun Rp. .... .... .... .... .... .... ....
13. Berapa total penjualan (omset) Anda dalam setahun?
Tahun 2007 Rp. .... .... .... .... .... .... ....
Tahun 2008 Rp. .... .... .... .... .... .... ....
14. Berapakah jumlah tenaga kerja tetap Anda?
2007
Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ...orang - Kaum cacat .... ....orang
2008
Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... .... orang -Kaum cacat .... .... .orang 15. Berapakah jumlah tenaga kerja
tidak tetap Anda?
2007
Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ....orang -Kaum cacat ... .... ..orang
2008
Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ....orang -Kaum cacat .... .... .orang
16. Apa yang merupakan kunci sukses usaha anda?
Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
17. Apa rencana kedepan untuk usaha anda?
Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
18. Apa yang merupakan tantangan terberat bagi anda dan bagaimana mengatasinya?
Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
19. Bagaimana usaha anda ini dapat memberi dampak positif bagi masyarakat?
Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
