Pustaka Gratis format rk3k pu

(1)

Lampiran 2

(2)

RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN : ………

NOMOR : ………..

Lokasi Kegiatan : ………..

(3)

hal LEMBAR PENGESAHAN

1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2 PERENCANAAN

2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya 2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya 2.3 Sasaran dan Program

3 PENERAPAN DAN OPERASI

3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban 3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian

3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi 3.4 Dokumentasi

3.5 Pengendalian Dokumen 3.6 Pengendalian Operasional 3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat

4 PEMERIKSAAN

4.1 Pengukuran dan Pemantauan 4.2 Evaluasi Kepatuhan

4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal

5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

(4)

KEGIATAN : ……….

LOKASI : ……….

Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh, [Penanggung Jawab

Lapangan/Team

Leader] [Pimpinan Perusahaan] [Satker/PPK] ……….

( ………) ( ………) ( ………)

LEMBAR PENGESAHAN

(5)

……….

[Nama Perusahaan]

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

…………, ……… [tempat, tanggal]

[Pimpinan Perusahaan]

(6)

Nama Perusahaan : . …..

hal : ….. / ….. NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN

KERJA KERJA RESIKO

Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader]

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Kegiatan : ………. Tanggal dibuat : ………. LOKASI : ……….

(7)

………. [Nama Perusahaan]

Nomor Dokumen

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN

PERSYARATAN LAINNYA

(8)

1. SASARAN K3

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

(9)

hal : ….. /

NO URAIAN KET

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

JANUARI PEBRUARI MARET

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

(10)

Dibuat oleh,

Diperiksa oleh,

………)

( ………)

Penyedia Jasa

Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI KEGIATAN

(11)

(12)

No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

(13)

hal : ….. / …..

NO URAIAN KETERANGAN

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

PELATIHAN

OKTOBER NOP DES JUNI JULI AGUSTUS SEPT

(14)

No.

Nama

Kompetensi

[

ditulis sesuai dengan pendidikan,

pelatihan atau pengalamannya

]

(15)

Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :

Peserta : [daftar hadir terlampir]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC

(16)

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU

(17)

(18)

No. Informasi Media yang digunakan [Poster, Spanduk, papan

Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll]

(19)

NO NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMEN DOKUMEN

(20)

NOMOR/

NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT

DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF

PENGENDALIAN DOKUMEN

DITERIMA

DISTRIBUSI

(21)

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis]

[Penanggung

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT

PENGESAHAN BERLAKU

KRONOLOGIS DOKUMEN STATUS DOKUMEN

(22)

hal : ….. / …..

(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..

2. Tujuan

Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi

Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.

4. Acuan

Permen no..

Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….

5. Ketentuan pelaksanaan

berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : ….

2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khusus

untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:

1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart

9. Rekaman

1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan

2. Foto pelaksanaan 4.

PROSEDUR KERJA

(23)

hal : ….. / …..

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis]

[Penanggung Jawab Kegiatan]

Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal :

Direktorat : Direktorat :

INSTRUKSI KERJA

(24)

hal : ….. / …..

Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas]

INSTRUKSI KERJA

(25)

hal : ….. / ….. Direktorat : Direktorat :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"

yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

PROSEDUR

Kesiagaan dan Tanggap Darurat

STATUS DOKUMEN

(26)

hal : ….. / …..

8. Lampiran

9. Rekaman

PROSEDUR

(27)

PROSEDUR

PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

STATUS DOKUMEN

(28)

hal : ….. / …..

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

Permen no..

1. mandor : ….

1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart

9. Rekaman

1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan

2. Foto pelaksanaan 4.

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang

(29)

PROSEDUR

EVALUASI KEPATUHAN

STATUS DOKUMEN

(30)

hal : ….. / …..

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

Permen no..

1. mandor : ….

1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

3. Formulir Request

9. Rekaman

1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan 4.

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN

(31)

hal : ….. / …..

NO OBJEK YANG DIEVALUASI

PERSYARATAN/

PERUNDANG-UNDANGAN

HASIL EVALUSI

KEPATUHAN KETERANGAN

Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya]

Dibuat oleh,

( ……….. )

Penyedia Jasa

(32)

[Mengikuti ketentuan dalam :

1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan

2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan

3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.

5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

(33)

NO REKAMAN TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

PENGENDALIAN REKAMAN

(34)

No. Div. / Kegiatan : No. Audit :

Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN:

Kategori :

Sesuai

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

(35)