Ketoasidosis et causa Diabetes Melitus Tipe 1
Ketoasidosis et causa Diabetes Melitus Tipe 1
Claudia Jessica Claudia Jessica 102012269 102012269 Kelompok Kelompok : : B6B6
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Wacana
alan !r"una Utara #o$ 6 akarta
alan !r"una Utara #o$ 6 akarta Barat 11%10Barat 11%10 &mail :
&mail : claudia"essica'(mail$comclaudia"essica'(mail$com
Pendahuluan Pendahuluan
)ia*etik ketoasidosis merupakan salah satu komplikasi akut )M aki*at de+isiensi ,a*solut )ia*etik ketoasidosis merupakan salah satu komplikasi akut )M aki*at de+isiensi ,a*solut maupun relative- hormon insulin (an. tidak dikenal dan *ila tidak mendapat pen.o*atan maupun relative- hormon insulin (an. tidak dikenal dan *ila tidak mendapat pen.o*atan se.era akan men(e*a*kan kematian$ /n+eksi merupakan +aktor pencetus (an. palin. serin.$ se.era akan men(e*a*kan kematian$ /n+eksi merupakan +aktor pencetus (an. palin. serin.$ ada keadaan in+eksi ke*utuhan tu*uh akan insulin ti*ati*a menin.kat$ /n+eksi (an. *iasa ada keadaan in+eksi ke*utuhan tu*uh akan insulin ti*ati*a menin.kat$ /n+eksi (an. *iasa di"um
di"umpai pai adalah in+eksi adalah in+eksi saluran kemih saluran kemih dan dan pneumpneumonia$ Ketoasidosonia$ Ketoasidosis is dia*edia*etikum merupakantikum merupakan trias dari hiper.likemia asidosis dan ketosis (an. terlihat terutama pada pasien den.an trias dari hiper.likemia asidosis dan ketosis (an. terlihat terutama pada pasien den.an dia*etes tipe 1$ )ia*etik ketoasidosis palin. serin. ter"adi pada pasien penderita dia*etes tipe dia*etes tipe 1$ )ia*etik ketoasidosis palin. serin. ter"adi pada pasien penderita dia*etes tipe 1
1 ,(,(anan. . papada da mumulalan(n(a a didisese*u*ut t ininsusulilinndedepependndenent t didia*a*etetes es memellllititusus- - akakan an tetetatapipi keter"adiann(a pada pasien penderita dia*etes tipe 2 ,(an. pada mulan(a dise*ut noninsulin keter"adiann(a pada pasien penderita dia*etes tipe 2 ,(an. pada mulan(a dise*ut noninsulin depen
dependent dia*etes mellitus- terutama pasien dent dia*etes mellitus- terutama pasien kulit hitam (an. kulit hitam (an. .emuk adalah tidak .emuk adalah tidak se"aranse"aran.. (an. didu.a$ enan.anan pasien penderita dia*etik ketoasidosis adalah den.an memperoleh (an. didu.a$ enan.anan pasien penderita dia*etik ketoasidosis adalah den.an memperoleh riwa(at men(eluruh dan tepat serta melaksanakan pemeriksaan +isik se*a.ai upa(a untuk riwa(at men(eluruh dan tepat serta melaksanakan pemeriksaan +isik se*a.ai upa(a untuk men.identi+ikasi kemun.kinan +aktor +aktor pemicu$ en.o*atan utama terhadap kondisi ini men.identi+ikasi kemun.kinan +aktor +aktor pemicu$ en.o*atan utama terhadap kondisi ini adalah rehidrasi awal ,den.an men..unakan isotonic saline- den.an per.antian potassium adalah rehidrasi awal ,den.an men..unakan isotonic saline- den.an per.antian potassium sert
serta a teraterapi pi insinsuliulin n dosdosis is renrendahdah$ $ enen..u..unaanaan n *ik*ikar*ar*onaonat t tidtidak ak dirdirekoekomenmendasdasikaikan n padpadaa ke*an(akan pasien$ cere*ral edema se*a.ai salah satu dari komplikasi dia*etik ketoasidosis ke*an(akan pasien$ cere*ral edema se*a.ai salah satu dari komplikasi dia*etik ketoasidosis (an. palin. lan.sun. le*ih umum ter"adi pada anak anak dan anak rema"a di*andin.kan (an. palin. lan.sun. le*ih umum ter"adi pada anak anak dan anak rema"a di*andin.kan pada oran. dewasa$
Skenario 5 Skenario 5
3eoran. anak perempuan *erusia 4 tahun di*awa i*un(a ke U5) 3 den.an keluhan lemas 3eoran. anak perempuan *erusia 4 tahun di*awa i*un(a ke U5) 3 den.an keluhan lemas se"ak *e*erapa "am (an. lalu$ Keluhan disertai n(eri perut dan kadan. kadan. muntah$ se"ak *e*erapa "am (an. lalu$ Keluhan disertai n(eri perut dan kadan. kadan. muntah$ Menurut i*un(a pasien B!K sedikit sekali$
Menurut i*un(a pasien B!K sedikit sekali$
Rumusan Masalah Skenario 5 Rumusan Masalah Skenario 5
!nak perempuan *erusia 4 tahun di*awa i*un(a ke U5) 3 den.an keluhan lemas se"ak !nak perempuan *erusia 4 tahun di*awa i*un(a ke U5) 3 den.an keluhan lemas se"ak *e*erapa "am lalu dan disertai n(eri perut serta kadan. kadan. muntah$
*e*erapa "am lalu dan disertai n(eri perut serta kadan. kadan. muntah$
Hipotesis Skenario 5 Hipotesis Skenario 5
!nak perempuan terse*ut didu.a menderita ketoasidosis et causa dia*etes melitus tipe 1$ !nak perempuan terse*ut didu.a menderita ketoasidosis et causa dia*etes melitus tipe 1$
Isi Pembahasan Isi Pembahasan
namnesis namnesis !na
!namnmnesis esis mermerupupakan akan wawwawancancara ara medmedis is (an(an. . merumerupakpakan an tahtahap ap awaawal l dardari i ranran.ka.kaianian pemeriksaan pasien *aik secara lan.sun. pada pasien atau secar
pemeriksaan pasien *aik secara lan.sun. pada pasien atau secar a tidak lan.sun.$ 7ua tidak lan.sun.$ 7u"uan dari"uan dari anam
anamnesnesis is adaadalah lah menmendapdapatkatkan an in+in+ormormasi asi menmen(el(eluruuruh h dardari i paspasien ien (an(an. . *er*ersansan.ku.kutantan$$ /n+ormasi (an. dimaksud adalah data medis or.ano*iolo.is psikososial dan lin.kun.an /n+ormasi (an. dimaksud adalah data medis or.ano*iolo.is psikososial dan lin.kun.an pasien
pasien selain selain itu itu tu"uan tu"uan (an. (an. tidak tidak kalah kalah pentin. pentin. adalah adalah mem*ina mem*ina hu*un.an hu*un.an dokter dokter pasienpasien (an. pro+esional dan optimal$
(an. pro+esional dan optimal$11
ad
ada a kasukasus s skeskenarnario io 1 1 dildilakuakukan kan anamanamnesinesis s secsecara ara allalloanoanamnamnesisesis dan dan hal hal (a(an. n. perlperluu dilen.kapi dan ditan(akan adalah:
dilen.kapi dan ditan(akan adalah:11
1- /dentitas pasien
1- /dentitas pasien
Melen.kapi identitas nama umur "enis kelamin tan..al lahir lahir premature atau normal
Melen.kapi identitas nama umur "enis kelamin tan..al lahir lahir premature atau normal
dia.nose medis dan tan..al medis$
dia.nose medis dan tan..al medis$
2- Keluhan utama
2- Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan (an. dirasa san.at men..an..u saat ini$ Keluhan utama (an.
Keluhan utama adalah keluhan (an. dirasa san.at men..an..u saat ini$ Keluhan utama (an.
dialami anak terse*ut adalah merasa lemas dan n(eri perut (an. disertai muntah muntah$
dialami anak terse*ut adalah merasa lemas dan n(eri perut (an. disertai muntah muntah$
8- iwa(at Kesehatan
8- iwa(at Kesehatan
a$ iwa(at pen(akit sekaran.$
al (an. perlu ditan(akan:1
!pakah terdapat mual muntah dan n(eri di *a.ian perut !pakah n(eri disertai den.an rasa cepat lelah
!pakah terdapat n(eri di kepala
!pakah pen.lihatan anak men"adi ka*ur
!pakah terdapat penin.katan +rekuensi *uan. air kecil (an. *erlei*ih
Ba.aimana intake cairan apakah serin. tim*ul rasa haus serta kein.inan untuk minum air (an. *an(ak
Ba.aimana den.an na+su makan apakah anak cepat lapar
!pakah ter"adi penurunan *erat *adan (an. cepat terhadap anak
!pakah dulu i*u anak mem*eri makanan padat (an. terlalu dini kepada anak ,kemun.kinan aler.i-
!pakah terdapat perna+asan cepat dan dalam !pakah ter"adi penurunan kesadaran pada anak !pakah na+as *er*au seperti aseton
!pakah anak kekuran.an cairan (an. *erat; dehidrasi *$ iwa(at pen(akit dahulu$
!pakah anak serin. sakit pada masa *a(i c- iwa(at pen(akit keluar.a$
!pakah salah satu oran. tua pernah menderida )M !pakah i*u menderita preemplasia
!pakah *a(i lahir dari i*u (an. sudah *erusia lan"ut d- iwa(at sikososial
Ba.aimana ke.iatan anak seharihari *aik di sekolah ataupun dirumah apakah ter.an..u
Pemeriksaan !isik
• 7anda tanda vital:
Keadaan umum: sakit sedan. Kesadaran: somnolen
7ekanan darah: <0; %0 mm. 7ekanan nadi: 120=; menit
espirator( ate: >0=; menit na+as cepat dan dalam 3uhu tu*uh: 84 dera"at ?elcius
7ur.or kulit: menurun
?apillar( e+il 7est: 8 detik • /nspeksi:1
7erlihat penurunan kesadaran dan na+as kussmaul Warna kulit dan kondisi kulit ,kerin. normal
lem*a*- /nspeksi thorak a*domen mukosa dan ekstrimitas apakah ada luka (an. tidak kun"un. sem*uh
• alpasi:1
7es tur.or kulit menurun pada *a.ian a*domen anak 7es capillar( re+ill 8 detik
alpasi pada ron..a thorak a*domen sampai suprapu*ik untuk melihat apakah terdapat rasa n(eri pada pera*aan (an. menandakan adan(a in+lamasi
• erkusi:1
erkusi pada ron..a dada untuk melihat adan(a edema paru atau tandatanda pneumonia
• !uskultasi:1
!uskultasi pada ron..a dada untuk melihat adan(a edema paru atau tandatanda pneumonia
!uskultasi pada ron..a dada dan "antun. untuk menilai keadaan umum or.an paru dan "antun.
!uskultasi a*domen untuk menden.arkan *isin. usus
Berdasarkan skenario kasus pada anak ini merupakan tindakan (an. mem*utuhkan penan.anan se.era$ @leh karena itu pemeriksaan di atas (an. si+atn(a *ukan untuk
mene.akkan dia.nosis se.era dapat tidak diker"akan dahulu$ emeriksaan dilan"utkan apa*ila pasien sudah mendapatkan terapi (an. adekuat$
Pemeriksaan Penun"an# •
5lukosa: A2%0 m. ; d$ Klinisi dapat melakukan tes .lukosa den.an +in.erstick sam*il menun..u hasil la*$2 ada se*a.ian pasien di )K! .lukosa serum akan *erada di antara
800 dan 1000 m. ; d ,166 dan %%% mmol;-$ Kadar .lukosa mencerminkan dera"at kehilan.an carian ekstraselular$ Kehilan.an cairan (an. *erat men(e*a*kan aliran darah .in"al menurun dan menurunn(a ekskresi .lukosa$2
•
#atrium: iper.likemia men.aki*atkan e+ek osmotik sehin..a air dari ekstravaskuler ke ruan. intravaskular$ Untuk setiap kele*ihan 100 m. ; d tin.kat natrium serum diturunkan oleh sekitar 16 m&C ; $ Bila kadar .lukosa turun tin.kat natrium serum menin.kat den.an "umlah (an. sesuai$2
• Kalium: kalium perlu diperiksa secara *erkala ketika asidosis kadar kalium normal atau sedikit menin.kat ,8% mmol per liter-$ Ketika di*eri pem*erian insulin maka kalium akan menurun$ /nsulin dapat di*erikan "ika kadar kalium di atas 8$8 mmol;$
•
Bikar*onat: di.unakan untuk men.ukur anion .ap$ 3ehin..a dapat menentukan dera"at asidosis$
•
3el darah len.kap ,?B?- men.hitun.: sel darah putih ,A 1% D 109; - ditandai per.eseran ke kiri mun.kin in+eksi (an. mendasari K!)$2
•
5as darah arteri ,analisa .as darah-: p E48$ ena p dapat di.unakan untuk men.ulan. pen.ukuran p$ p vena pada pasien den.an )K! adalah 008 le*ih rendah dari p
arteri$ Karena per*edaan ini relati+ dapat diandalkan dan tidak si.ni+ikansi klinis maka hampir tidak ada alasan untuk melakukan le*ih men(akitkan$2
• Keton: positi+$ Kadar keton total umumn(a mele*ihi 8 mM; dan dapat menin.kat sampai 80 mM;$ Kadar aseton serum menin.kat 8> kali dari kadar asetoasetat namun *er*eda den.an keton lainn(a aseton tidak *erperan dalam ter"adin(a asidosis$ Betahidroksi*utirat dan asetoasetat menumpuk dalam serum den.an per*andin.an 8:1 ,K!) rin.an- sampai 1%:1 ,K!) *erat-$
• Beta hidroksi*utirat: 3erum atau hidroksi*utirat *eta kapiler dapat di.unakan untuk men.ikuti tan..apan terhadap pen.o*atan$ 7in.kat le*ih *esar dari 0%mmol ; dian..ap normal dan tin.kat 8 mmol ; *erkorelasi den.an ketoasidosis dia*etikum$2
•
Urinal(sis
?ari ketosis .l(cosuria dan urin$ 5unakan ini untuk mendeteksi mendasari in+eksi saluran kencin.$2
•
@smolalitas: asien den.an ketoasidosis dia*etes (an. *erada dalam keadaan koma *iasan(a memiliki osmolalitasA 880 m@sm ; k. 2@$ ika osmolalitas kuran. dari ini pada pasien (an. koma mencari pen(e*a* lain$2
• 7in.kat BU# menin.kat: BU# adalah produk akhir dari meta*olisme protein di*uat oleh hati kadar normal BU# pada anak %1% m.; dl$2
$orkin# Dia#nosis
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan +isik (an. didapatkan maka pasien di dia.nosis menderita ketoasidosis dia*etikum$ )ia.nosis ker"a dite.akkan *erdasarkan temuan pada anamnesis pemeriksaan +isik dan pemeriksaan penun"an.$ )ata anamnesis (an. men"adi patokan adalah adan(a .e"ala klasik dia*etes melitus (akni poliuria polidipsi dan poli+a.i serta keadaan pasien (an. lemas dan penurunan *erat *adan$ Berdasarkan anamnesis
"u.a tidak didapat keteran.an *ahwa san. pasien menderita dia*etes se*elumn(a$ al ini menam*ah kemun.kinan tim*ul *er*a.ai komplikasi dari dia*etes terse*ut (an. dise*a*kan oleh hiper.likemi dan kekuran.an .lukosa dalam sel$
!isiolo#i Pankreas
Fun.si endokrin terse*ar di antara alveoli pancreas terdapat kelompokkelompok kecil sel epitelium (an. "elas terpisah dan n(ata$ Kelompokkelompok ini adalah pulauplulau kecil atau kepulauan an.erhans (an. *ersama sama mem*entuk or.an endokrin$ ersara+an didapati dari sara+ va.us dan persediaan darah dari saluran kapiler *esar$ !da empat "enis sel pen.hasil hormon (an. teridenti+ikasi dalam pulaupulau terse*ut:>
• 3el al+a mensekresi .luka.on (an. menin.katkan kadar .ula darah$
5luka.on adalah hormon utama stadium pasca a*sor*ti+ pencernaan (an. ter"adi selama periode puasa diantara waktu makan$ Fun.si hormon ini terutama adalah kata*olik$ 3ecara umum ker"a .luka.on *erlawanan den.an +un.si insulin$ 3e*a.ai contoh .luka.on *eker"a se*a.ai anta.onis insulin den.an men.ham*at perpindahan .lukosa ke dalam sel$ 5luka.on "u.a menstimulasi .lukoneo.enesis
hati dan men(e*a*kan pen.uraian simpanan ener.i selain .lukosa$ 5luka.on menstimulasi pen.uraian lemak dan pelepasan asam lemak *e*as ke dalam aliran darah untuk di.unakan se*a.ai sum*er ener.i selain .lukosa$ Fun.si+un.si terse*ut *eker"a untuk menin.katkan kadar .lukosa darah$ elepasan .luka.on oleh pankreas distimulasi oleh sara+ simpatis$>
• 3el *eta mensekresi insulin (an. menurunkan kadar .ula darah$
/nsulin men(ediakan .lukosa untuk se*a.ian *esar sel tu*uh terutama unuk otot dan adiposa melalui penin.katan aliran .lukosa (an. melewati mem*ran sel dalam mekanisme carrier$ /nsulin memper*esar simpanan lemak dan protein dalam tu*uh$ /nsulin menin.katkan transpor asam amino dan asam lemak dari darah ke dalam sel$ /nsulin menin.katkan sintesis protein dan lemak serta menurunkan kata*olisme protein dan lemak$ /nsulin menin.katkan pen..unaan kar*ohidrat untuk ener.i$ /nsulin mem+asilitasi pen(impanan .lukosa dalam *entuk .liko.en pada otot ran.ka dan hati$ /nsulin memper*esar cadan.an .lukosa *erle*ih dalam *entuk lemak pada "arin.an adiposa$ enin.katan kadar .lukosa darah misaln(a setelah makan akan menstimulasi sel *eta untuk memproduksi insulin$ /nsulin men(e*a*kan .lukosa *erdi+usi ke dalam sel (an.
akan memakain(a se*a.ai ener.i men.u*ahn(a men"adi .liko.en dalam hati atau men"adi lemak dalam "arin.an adiposa$ ika kadar .lukosa darah turun la"u sekresi insulin "u.a menurun$>
• 3el delta mensekresi somatostatin hormon (an. men.hasilkan hormon pertum*uhan (an. men.ham*at sekresi .luka.on dan insulin$>
• 3el F mensekresi polipeptida pankreas se"enis hormon pencernaan untuk +un.si (an. tidak "elas (an. dilepaskan setelah makan$>
%tiolo#i
Ketoasidosis dia*etikum di dasarkan oleh adan(a insulin atau tidak cukupn(a "umlah insulin (an. n(ata (an. dapat dise*a*kan oleh:%
/nsulin di*erikan den.an dosis (an. kuran.$
Keadaan sakit atau in+eksi pada )M contohn(a : pneumonia kolestisitis iskemia usus dan apendisitis$
Keadaan sakit dan in+eksi akan men(ertai resistensi insulin$ 3e*a.ai respon terhadap stres +isik ,atau emosional- ter"adi penin.katan hormon G hormon HstresH (aitu .luka.on
epine+rin norepine+rin kotrisol dan hormon pertum*uhan$ ormon G hormon ini akan menin.katkan produksi .lukosa oleh hati dan men..an..u pen..unaan .lukosa dalam "arin.an otot serta lemak den.an cara melawan ker"a insulin$ ika kadar insulin tidak
menin.katkan dalam keadaan sakit atau in+eksi maka hiper.ikemia (an. ter"adi dapat *erlan"ut men"adi ketoasidosis dia*etik$
!aktor Resiko
/n+eksi (an. palin. serin. diketemukan adalah pneumonia dan in+eksi saluran kemih (an. mencakup antara 80I sampai %0I kasus$ en(akit medis lainn(a (an. dapat
mencetuskan K!) adalah pen(alah.unaan alkohol trauma e m*oli pulmonal dan in+ark miokard$ Be*erapa o*at (an. mempen.aruhi meta*olisme kar*ohidrat "u.a dapat
men(e*a*kan K!) atau K diantaran(a adalah: kortikosteroid pentamidine Jat
simpatomimetik pen(ekat alpha dan *eta serta pen..unaan diuretik *erle*ihan pada pasien lansia$%
Kondisi Pencetus Kasus &'(
Pen*akit kardio+askular 86
Insulin inadekuat, stop 1%>1
Diabetes a-itan baru 1022
Pen*akit medis lainn*a 1012
Tidak diketahui >88
7a*el 2$ Kondisikondisi pencetus K!) pada pasien dia*etes mellitus%
ada pasienpasien muda den.an 71)M permasalahan psikolo.is (an. disertai den.an .an..uan pola makan dapat men"adi pemicu keadaan K!) pada kuran. le*ih 20I kasus$ Faktor +aktor (an. dapat men(e*a*kan pasien men.hentikan pen..unaan insulin seperti ketakutan penin.katan *erat *adan ketakutan hipo.likemia pem*erontakan dari otoritas dan stres aki*at pen(akit kronik "u.a dapat men"adi pemicu ke"adian K!)$%
%pidemiolo#i
/nsidens tahunan K!) pada pasien dia*etes mellitus tipe 1 ,71)M- antara satu sampai lima persen *erdasarkan *e*erapa studi (an. dilakukan di &ropa dan !merika 3erikat dan nampakn(a konstan dalam *e*erapa dekade terakhir di ne.arane.ara *arat$ #amun demikian studi epidemiolo.i ter*aru memperkirakan insidens total nampakn(a
men.alami tren menin.kat terutama dise*a*kan oleh karena penin.katan kasus dia*etes mellitus tipe 2 ,72)M-$ a"u insidens tahunan K!) diperkirakan antara >6 sampai < per 1000 pasien den.an dia*etes$ 3edan.kan insidens 72)M sendiri di /ndonesia diperkirakan *erkisar antara 6<I dari total penduduk$2
Pato#enesis
1$ Meta*olisme .lukosa dan lipid
ada saat ter"adi de+isiensi insulin penin.katan level .luka.on katekolamin dan kortisol akan menstimulasi produksi .lukosa hepatik melalui mekanisme penin.katan .liko.enolisis dan .lukoneo.enesis$ iperkortisolemia akan men(e*a*kan penin.katan proteolisis sehin..a men(ediakan prekursor asam amino (an. di*utuhkan untuk
uptake .lukosa oleh "arin.an peri+er$ Kom*inasi penin.katan produksi .lukosa hepatik dan penurunan pen..unaan .lukosa peri+er merupakan kelainan pato.enesis utama (an. men(e*a*kan hiper.likemia *aik pada K!) maupun K ,Koma iper.likemia iperosmolar-$ iper.likemia akan men(e*a*kan .likosuria diuresis osmotik dan dehidrasi (an. akan men(e*a*kan penurunan per+usi .in"al terutama pada K$ enurunan per+usi .in"al ini le*ih lan"ut akan menurunkan *ersihan .lukosa oleh .in"al dan semakin memper*erat keadaan hiper.likemia$6
5am*ar 1$ ato.enesis K!) dan K perhatikan per*edaan (an. terletak pada de+isiensi insulin a*solut dan relati+ FF! ,+ree +att( acid-6
ada K!) kadar insulin rendah (an. dikom*inasikan den.an penin.katan kadar katekolamin kortisol dan hormon pertum*uhan akan men.aktivasi lipase sensiti+ hormon kemudian men(e*a*kan pemecahan tri.liserida dan pelepasan asam lemak *e*as$ !sam lemak *e*as ini akan diu*ah oleh hati men"adi *adan*adan keton (an. dilepaskan ke dalam sirkulasi$ roses keto.enesis distimulasi oleh penin.katan kadar .luka.on hormon ini akan men.aktivasi palmitoiltrans+erase karnitin / suatu enJim (an. memampukan asam lemak *e*as dalam *entuk koenJim ! untuk menem*us mem*ran mitokondria setelah diesteri+ikasi
men"adi karnitin$ ada pihak lain esteri+ikasi diputar*alikkan oleh palmitoiltrans+erase karnitin // untuk mem*entuk asil lemak koenJim ! (an. akan masuk ke dalam "alur *eta oksidati+ dan mem*entuk asetil koenJim !$6
3e*a.ian *esar asetil koenJim ! akan di.unakan dalam sintesi asam *eta hidroksi*utirat dan asam asetoasetat dua asam kuat relati+ (an. *ertan..un." awa* terhadap asidosis dalam K!)$ !setoasetat diu*ah men"adi aseton melalui dekar*oksilasi spontan non enJimatik secara linear ter.antun. kepada konsentrasin(a$ !sam *etahidroksi*utirat asam asetoasetat dan aseton di+iltrasi oleh .in"al dan diekskresi secara parsial di urin$ @leh karena
itu penurunan volume pro.resi+ menu"u kepada penurunan la"u +iltrasi .lomerular akan men(e*a*kan retensi keton (an. semakin *esar$ Ketiadaan ketosis pada K walaupun disertai den.an de+isiensi insulin masih men"adi misteri hipotesis (an. ada sekaran. mendu.a hal ini dise*a*kan oleh karena kadar asam lemak *e*as (an. le*ih rendah le*ih tin..in(a kadar insulin vena portal atau keduan(a$6
5am*ar 2$ Mekanisme produksi *adan keton$ ,a- enin.katan lipolisis men.hasilkan produksis asetil Ko! dari asam lemak se*a.ai su*strat sintesis *adan keton oleh hati$ )e+isiensi insulin men(e*a*kan penurunan utilisasi .lkosa dan penurunan produksi oksaloasetat$ ,*- umlah oksaloasetat (an. tersedia untuk kondensasi den.an asetil Ko! *erkuran. dan ,c- men(e*a*kan asetil Ko! di.eser dari siklusi 7?! dan ,d- men.alami kondensasi untuk mem*entuk asetoasetat diikuti reduksi men"adi *eta hidroksi*utirat$6
Keseimban#an asam basa. cairan dan elektrolit
!sidosis pada K!) dise*a*kan oleh karena produksi asam *etahidroksi*utirat dan asam asetoasetat *erle*ihan$ ada kadar p +isiolo.is kedua ketoasid ini men.alami disosiasi sempurna dan kele*ihan ion hidro.en akan diikat oleh *ikar*onat sehin..a men(e*a*kan penurunan kadar *ikar*onat serum$ Badan*adan keton oleh karenan(a *eredar dalam *entuk anion (an. men(e*a*kan ter"adin(a asidosis .ap anion se*a.ai karakteristik K!)$ 5ap anion ini dapat dihitun. den.an rumus se*a.ai *erikut L#a ,?l ?@8-N *erdasarkan rumus ini .ap anion normal adalah 12 ,den.an deviasi standar 2- mmol;$ ada K!) *ikar*onat di.antikan den.an asam *eta hidroksi*utirat dan asam asetoasetat
sehin..a "umlah konsentrasi *ikar*onat dan klorida turun dan ter"adi penin.katan .ap anion$ Walaupun ter"adi ekskresi ketoasid secara su*stansial di dalam urin penurunan konsentrasi *ikar*onat serum dan penin.katan .ap anion (an. diamati pada K!) kuran. le*ih sama$
ada keadaankeadaan normal kadar asam *etahidroksi*utirat le*ih tin..i kuran. le*ih 2 sampai 8 kali lipat dari asam asetoasetat hal ini dise*a*kan oleh karena per*edaan dari status redoks mitokondria$ enin.katan status redok mitokondria seperti (an. ter"adi pada K!) akan menin.katkan rasio asam *etahidroksi*utirat terhadap asam asetoasetat$
Kesalahan perkiraan "umlah keton dapat ter"adi *ila tidak dilakukan pen.ukuran terhadap asam *etahidroksi*utirat$ !sidosis meta*olik akan men.induksi hiperventilasi melalui stimulasi kemoreseptor peri+er dan pusat pernapasan di *atan. otak (an. kemudian akan menurunkan tekanan parsial kar*on dioksida$ Mekanisme ini akan men.kompensasi asidosis meta*olik secara parsial$
)iuresis osmotik terinduksi hiper.likemia akan men(e*a*kan kehilan.an cairan (an. *erat$ Kekuran.an cairan total tu*uh *iasan(a *erada pada kisaran % sampai 4 liter pada K!) dan 4 sampai 12 liter pada K keadaan ini mewakili kehilan.an cairan sekitar 10I sampai 1%I dari *erat *adan$ )iuresis osmotik ini diasosiasikan den.an kehilan.an kadar elektrolit dalam "umlah *esar di dalam urin$ )e+isit natrium klorida pada K!) dan K *iasan(a *erkisar antara %18 mmol;k.BB untuk natrium dan 84 mmol;k.BB untuk klorida$ !waln(a penin.katan kadar .lukosa ter"adi pada ruan. ekstraselular sehin..a men(e*a*kan perpindahan air dari kompartemen intraselular ke ekstraselular dan men.induksi dilusi konsentrasi natrium plasma$ 3elan"utn(a penin.katan kadar .lukosa le*ih "auh akan men(e*a*kan diuresis osmotik dan men(e*a*kan kehilan.an air dan natrium di urin$ Kehilan.an air *iasan(a akan le*ih *an(ak di*andin.kan den.an natrium sehin..a pada akhirn(a "umlah kehilan.an air intraselular dan ekstraselular akan kuran. le*ih sama$ @leh karena adan(a per.eseran air secara osmotik konsentrasi natrium plasma *iasan(a rendah atau normal pada K!) dan sedikit menin.kat pada K walaupun ter"adi kehilan.an air secara he*at$ ada konteks ini konsentrasi natrium plasma harus dikoreksi untuk hiper.likemia den.an menam*ahkan 16 mmol pada hasil pemeriksaan natrium untuk setiap penin.katan .lukosa se*esar 100 m.;d di atas 100 m.;d kadar .lukosa darah$ Kadar
Ketoasidosis dia*etikum dan koma hiper.likemia hiperosmolar "u.a dikaitkan den.an penurunan kadar kalium tu*uh total den.an rentan. antara 8 sampai 1% mmol;k.BB$ Meskipun demikian kadar kalium plasma dapat terlihat normal atau menin.kat pada saat pemeriksaan awal$ 3erupa den.an natrium hiper.likemia akan men(e*a*kan ter"adin(a per.eseran air dan kalium dari ruan. intraselular ke ruan. ekstraselular$ er.eseran kalium ini akan ditin.katkan le*ih lan"ut den.an adan(a asidosis proteolisis intraselular dan insulinopenia$ )eplesi kalium dise*a*kan oleh karena adan(a kehilan.an kalium he*at di urin se*a.ai aki*at diuresis osmotik dan kemudian penin.katan hantaran cairan dan natrium ke situs sekresi kalium pada ne+ron distal$ Keadaan ini dapat dieksakser*asikan le*ih lan"ut oleh intake oral (an. *uruk muntah dan hiperaldosteronisme sekunder$
Fos+at ma.nesium dan kalsium merupakan elemen lainn(a (an. diekskresikan secara *erle*ihan di urin pada keadaan K!) dan K se*a.ai aki*at dari diuresis osmotik$
)iperkirakan keti.a elemen terse*ut turun antara 12 mmol;k.BB secara ratarata.6
/e"ala Klinik
Ketoasidosis dia*etikum *iasan(a tim*ul den.an cepat *iasan(a dalam rentan. waktu E2> "am sedan.kan pada K tanda dan .e"ala tim*ul le*ih perlahan den.an poliuria polidipsia dan penurunan *erat *adan menetap selama *e*erapa hari se*elum masuk rumah sakit$ ada pasien den.an K!) nausea vomitus merupakan salah satu tanda dan .e"ala (an. serin. diketemukan$ #(eri a*dominal terkadan. dapat diketemukan pada pasien dewasa ,le*ih serin. pada anakanak- dan dapat men(erupai akut a*domen$ Meskipun pen(e*a*n(a *elum dapat dipastikan dehidrasi "arin.an otot penundaan pen.oson.an lam*un. dan ileus oleh karena .an..uan elektrolit serta asidosis meta*olik telah diimplikasikan se*a.ai pen(e*a* dari n(eri a*dominal$ !sidosis (an. dapat meran.san. pusat pernapasan medular
dapat men(e*a*kan pernapasan cepat dan dalam ,Kussmaul-$6
K!) tim*ul secara *ertahap$ 5e"ala .e"ala seperti poliuria polidipsia dan poli+a.ia (an. khas se*a.ai *a.ian dari dia*etes tak terkontrol nampakn(a sudah tim*ul selama ti.a sampai empat min..u se*elumn(a dan pada *e*erapa kasus dua *ulan se*elum$ Be.itu pula den.an penurunan *erat *adan (an. *ahkan telah tim*ul le*ih lama la.i (akni ti.a sampai enam *ulan se*elum den.an ratarata penurunan 18 kilo.ram$ atut diperhatikan .e"ala .e"ala akut (an. tim*ul dalam waktu sin.kat seperti nausea vomitus dan n(eri a*domen di
mana dapat di"adikan se*a.ai perin.atan untuk pasien *ahwa dirin(a sedan. menu"u ke arah K!)$ emeriksaan +isis dapat menun"ukkan temuantemuan lain seperti *au napas seperti *uah atau pem*ersih kuteks ,aseton- se*a.ai aki*at dari ekskresi aseton melalui sistem respirasi dan tandatanda dehidrasi seperti kehilan.an tur.or kulit mukosa mem*ran (an. kerin. takikardia dan hipotensi$ 3tatus mental dapat *ervariasi mulai dari kesadaran penuh sampai letar.i (an. *erat meskipun demikian kuran. dari 20I pasien K!) atau K (an. diperawatan den.an penurunan kesadaran$ ada K o*tundasi mental dan koma le*ih serin. diketemukan se*a.ai aki*at dari hiperosmolaritas pada se*a.ian *esar pasien$ ada *e*erapa pasien K tanda neurolo.is +okal ,hemiparesis atau hemianopsia- dan ke"an. dapat men"adi tanda klinis dominan$ Meskipun ke"adian pencetus utama adalah in+eksi ke*an(akan pasien datan. den.an normotermi atau hipotermi oleh karena adan(a vasodilatasi kulit atau ketersediaan su*strat ener.i (an. rendah$6
Mani+estasi Klinis ato+isiolo.i
/n+eksi iper.likemia
,.luconeo.enesis-enurunan *erat *adan kelemahan otot emecahan "arin.an ,lipolisis
pto(rolisis-en.lihatan ka*ur eru*ahan osmotik di mata
oliuria nokturia haus )iuresis osmotic
iperventilasi n(eri a*domen nausea vomitus
Keto.enesis men"adi ketoasidosis
7a*el 8$ u*un.an antara mani+estasi klinis den.an pato+isiolo.i K!)6
Di))erential Dia#nosis
#amun terdapat dia.nosis *andin. pada kasus ini (aitu koma hiperosmolar hiper.likemik non ketotik asidosis meta*olik dan asidosis laktat$ Koma hiperosmolar hiper.likemik non ketotik ,#K- adalah suatu keadaan hiper.likemik dalam darah dan ditandai "u.a den.an penin.katan osmolalitas darah$ Kondisi ini *er*aha(a karena dapat men(e*a*kan menurunn(a per+usi "arin.an oklusi dan intravaskular koa.ulasi$ Untuk mem*edakan K!) dan #K adalah dari .e"ala klinis adan(a napas Kussmaul (an. menandakan adan(a mekanisme kompensasi terhadap asidosis$ Karena pada pasien den.an
#K tidak terdapat tandatanda dari asidosis dan penelitian epidemiolo.i *ahwa #K *iasan(a ter"adi pada oran. tua di atas usia 60 tahun$8
!sidosis meta*olik adalah asidosis (an. ter"adi karena penurunan dari ?@8 dalam tu*uh (an. terutama dise*a*kan oleh diare *erkepan"an.an$ #amun dapat disin.kirkan dari anamnesis *ahwa pasien menderita diare dan ditemukann(a *enda keton dalam urin atau serum$ !sidosis laktat adalah asidosis (an. ter"adi karena penumpukan asam laktat dalam tu*uh (an. *erle*ihan karena kondisi hipoksemia atau konsumsi o*ato*atan seperti *i.uanid dan etanol$ !sidosis laktat dapat disin.kirkan dari dia.nosis ker"a *erdasarkan hasil anamnesis (an. tidak ditemukan tandatanda hipoksemia dan pen..unaan o*ato*atan (an. *erkepan"an.an serta hasil pemeriksaan penun"an.$8
Sifat-sifat
Diabetic
ketoacidos
is
(KAD)
Hyperosm
olar
non
ketoticcom
a
(HONK)
Asidosi
s laktat
Glukosa
plasma
Tini
Sanat
tini
!er"ari
asi
Ketone
Ada
Tidak ada
!er"ari
asi
Asidosis
Sedan#$e
bat
Tidak ada
Hebat
De$idrasi
Dominan
Dominan
!er"ari
asi
Hiper"entil
asi
Ada
Tidak ada
Ada
7a*el >$ 3i+at pentin. dari ti.a *entuk dekompensasi ,peruraian- meta*olic pada dia*etes$8
Penatalaksaan
asien anak dan rema"a ,E20
serta per*aikan per+usi .in"al$ #amun ke*utuhan ekspansi volume vaskular harus diim*an.kan den.an risiko edema sere*ral (an. dikaitkan terhadap pem*erian cairan cepat$ ?airan dalam satu "am pertama harus salin isotonik ,09I- den.an la"u 10 sampai 20 ml;k.BB;"am$ ada pasien den.an dehidrasi *erat protokol ini dapat diulan. namun re ekspansi awal tidak *oleh mele*ihi %0 ml;k.BB dalam > "am pertama terapi$ 7erapi cairan lan"utan dihitun. untuk men..antikan de+isit cairan secara seim*an. dalam waktu >< "am$ 3ecara umum #a?l 0>% 09I ,ter.antun. kadar natrium serum- dapat di*erikan den.an la"u 1% kali ke*utuhan maintenance 2> "am ,kuran. le*ih % ml;k.BB;"am- dan akan mem*erikan rehidrasi (an. mulus den.an penurunan osmolalitas tidak mele*ihi 8 m@sm;k. 2@;"am$4
3etelah +un.si .in"al ter"a.a dan kalium serum diketahui kadarn(a maka cairan in+us harus ditam*ahkan 20 G 80 m&C; kalium ,2;8 K?l atau kaliumasetat dan 1;8 K@>-$ 3e.era setelah kadar .lukosa serum mencapai 2%0 m.;d cairan harus di.antikan den.an dekstrosa %I dan 0>% G 04%I #a?l den.an kalium se*a.aimana di.am*arkan di atas$ 7erapi harus disertai den.an pemantauan status mental untuk mendektsi secara cepat peru*ahanperu*ahan (an. dapat men.indikasikan kele*ihan cairan den.an potensi
men(e*a*kan edema sere*ral simptomatik$4
Insulin
Kecuali episode K!) rin.an insulin re.ular den.an in+us intravena kontinu merupakan pilihan terapi$ ada pasien dewasa setelah hipokalemia ,K E88 m&C;-disin.kirkan *olus insulin re.ular intravena 01% unit;k.BB diikuti den.an in+us kontinu insulin re.ular 01 unit;k.BB;"am ,%4 unit;"am pada dewasa- harus di*erikan$ /nsulin *olus inisial tidak direkomendasikan untuk pasien anak dan rema"a in+us insulin re.ular kontinu 01 unit;k.BB;"am dapat dimulai pada kelompok pasien ini$ /nsulin dosis rendah ini *iasan(a dapat menurunkan kadar .lukosa plasma den.an la"u %0 4% m.;d;"am sama den.an re.imen insulin dosis le*ih tin..i$ Bila .lukosa plasma tidak turun %0 m.;d dari kadar awal dalam 1 "am pertama periksa status hidrasi apa*ila memun.kinkan in+us insulin dapat di.andakan setiap "am sampai penurunan .lukosa sta*il antara %04% m.;d$
ada saat kadar .lukosa plasma mencapai 2%0 m.;d di K!) dan 800 m.;d di K maka dimun.kinkan untuk menurunkan la"u in+us insulin men"adi 00%01 unit;k.BB;"am ,8
6 unit;"am- dan ditam*ahkan dektrosa ,%10I- ke dalam cairan in+us$ 3elan"utn(a la"u pem*erian insulin atau konsentrasi dekstrosa perlu disesuaikan untuk mempertahakan kadar
.lukosa di atas sampai asidosis di K!) atau peru*ahan kesadaran dan hiperosmolaritas di K mem*aik$4
Ketonemia secara khas mem*utuhkan waktu le*ih lama untuk mem*aik di*andin.kan den.an hiper.likemia$ en.ukuran *etahidroksi*utirat lan.sun. pada darah merupakan metode (an. disarankan untuk memantau K!)$ Metode nitroprusida han(a men.ukur asam asetoasetat dan aseton serta tidak men.ukur *etahidroksi*utirat (an. merupakan asam keton terkuat dan ter*an(ak$ 3elama terapi *etahidroksi*utirat diu*ah men"adi asam asetoasetat sehin..a dapat mem*erikan kesan ketoasidosis mem*uruk *ila dilakukan penilaian den.an metode nitroprusida$ @leh karena itu penilaian keton serum atau urin den.an metode nitroprusida "an.an di.unakan se*a.ai indikator respons terapi$4
3elama terapi untuk K!) atau K sampel darah hendakn(a diam*il setiap 2> "am untuk men.ukur elektrolit .lukosa BU# kreatinin osmolalitas dan p vena serum ,terutama K!)-$ 3ecara umum pemeriksaan analisa .as darah arterial tidak diperlukan p vena ,(an. *iasan(a le*ih rendah 008 unit di*andin.kan p arterial- dan .ap anion dapat diikuti untuk men.ukur per*aikan asidosis$ ada K!) rin.an insulin re.ular *aik di*erikan su*kutan maupun intramuskular setiap "am nampakn(a sama e+ekti+ den.an insulin intravena untuk menurunkan kadar .lukosa dan *adan keton$ asien den.an K!) rin.an pertama kali disarankan menerima dosis Oprimin.H insulin re.ular 0>06 unit;k.BB separuh se*a.ai *olus intravena dan separuh se*a.ai in"eksi su*kutan atau intravena$ 3etelah itu in"eksi
insulin re.ular 01 unit;k.BB;"am secara su*kutan ataupun intramuskular dapat di*erikan$4
Kriteria per*aikan K!) diantaran(a adalah: kadar .lukosa E200 m.;d serum *ikar*onat P1< m&C; dan p vena A48$ 3etelah K!) mem*aik *ila pasien masih dipuasakan maka insulin dan pen..antian cairan intravena ditam*ah suplementasi insulin re.ular su*kutan setiap > "am sesuai keperluan dapat di*erikan$ ada pasien dewasa suplementasi ini dapat di*erikan den.an kelipatan % unit insulin re.ular setiap penin.katan %0 m.;d .lukosa darah di atas 1%0 m.;d dosis maksimal 20 unit untuk kadar .lukosa P800 m.;d$4
men..unakan kom*inasi insulin ker"a pendek;cepat dan ker"a menen.ah atau pan"an. sesuai keperluan untuk men.endalikan kadar .lukosa$ an"utkan insulin intravena selama 12 "am setelah re.imen campuran terpisah dimulai untuk memastikan kadar insulin plasma (an. adekuat$ en.hentian ti*ati*a insulin intravena disertai den.an awitan tertunda insulin su*kutan dapat men(e*a*kan kendali (an. mem*uruk oleh karena itu tumpan. tindih antara terapi insulin intravena dan inisiasi insulin su*kutan harus diadakan$ asien den.an riwa(at dia*etes se*elum dapat di*erikan insulin den.an dosis (an. mereka terima se*elumn(a se*elum awitan K!) atau K dan disesuaikan den.an ke*utuhan kendali$ asienpasien den.an dia.nosis dia*etes *aru dosis insulin inisial total *erkisar antara 0%10 unit;k.BB ter*a.i palin. tidak dalam dua dosis den.an re.imen (an. mencakup insulin ker"a pendek dan pan"an. sampai dosis optimal dapat ditentukan$ ada akhirn(a *e*erapa pasien 72)M dapat dipulan.kan den.an antihiper.likemik oral dan terapi diet pada saat pulan.$4
Medikamentosa
Kalium
Walaupun ter"adi penurunan kadar kalium tu*uh total hiperkalemia rin.an sedan. dapat ter"adi pada pasien krisis hiper.likemik$ 7erapi insulin koreksi asidosis dan ekspansi volume menurunkan konsentrasi kalium serum$ Untuk mence.ah hipokalemia pen..antian kalium dimulai apa*ila kadar kalium serum telah di *awah %% m&C; den.an men.asumsikan terdapat keluaran urin adekuat$ Biasan(a 2080 m&C; kalium ,2;8 K?l dan 1;8 K@>- untuk setiap liter cairan in+us mencukupi untuk mempertahankan kadar kalium serum antara >% m&C;$ ada keadaan tertentu pasien K!) dapat datan. den.an hipokalemia si.ni+ikan$ ada kasuskasus ini pen..antian kalium harus dimulai *ersamaan den.an terapi cairan dan pem*erian insulin ditunda sampai kadar kalium mencapai le*ih dari 88 m&C; dalam ran.ka mence.ah ter"adin(a aritmia atau henti "antun. dan kelemahan otot pernapasan$4
Koreksi asidosis metabolik
ada pasien anak tidak ada penelitian acak terhadap su*(ek den.an pE69$ Bila p tetap E40 setelah hidrasi dalam satu "am pertama nampakn(a pem*erian natrium *ikar*onat 12 m&C;k. selama 1 "am dapat di*enarkan$ #atrium *ikar*onat ini dapat ditam*ahkan ke dalam lauran #a?l dan kalium (an. di*utuhkan untuk mem*uat larutan den.an kadar
natrium tidak mele*ihi 1%% m&C;$ 7erapi *ikar*onat tidak di*utuhkan *ila p P40$4
!os)at
Walaupun terdapat de+isit +os+at tu*uh total ratarata 1 mmol;k.BB namun +os+at serum dapat normal ataupun menin.kat saat presentasi$ Konsentrasi +os+at menurun den.an terapi insulin$ enelitianpenelitian acak prospekti+ .a.al menun"ukkan adan(a keuntun.an terapi pen..antian +os+at terhadap keluaran klinis K!) dan terapi +os+at *erle*ihan dapat men(e*a*kan hipokalsemia *erat tanpa tandatanda tetani$ Meskipun demikian untuk men.indari kelemahan "antun. dan otot skeletal serta depresi pernapasan aki*at hipo+os+atemia terapi pen..antian +os+at secara hatihati dapat diindikasikan pada pasien den.an dis+un.si "antun. anemia atau depresi pernapasan dan pada pasien den.an konsentrasi serum +os+at E10 m.;d$ ada saat di*utuhkan kalium +os+at 2080 m&C; dapat ditam*ahkan ke dalam cairan pen..anti$4
Komplikasi
1$ ipo.likemia dan hipokalemia
3e*elum pen..unaan protokol insulin dosis rendah kedua komplikasi ini dapat di"umpai pada kuran. le*ih 2%I pasien (an. diterapi den.an insulin dosis tin..i$ Kedua komplikasi ini diturunkan secara drastis den.an di.unakann(a terapi insulin dosis rendah$ #amun hipo.likemia tetap merupakan salah satu komplikasi potensial terapi (an. insidensn(a kuran. dilaporkan secara *aik$ en..unaan cairan in+us men..unakan dekstrosa pada saat kadar .lukosa mencapai 2%0 m.;d pada K!) den.an diikuti penurunan la"u dosis insulin dapat menurunkan insidens hipo.likemia le*ih lan"ut$ 3erupa den.an hipo.likemia penam*ahan kalium pada cairan hidrasi dan pemantauan kadar kalium serum ketat selama
+ase+ase awal K!) dan K dapat menurunkan insidens hipokalemia$4
2$ &dema 3ere*ral
enin.katan tekanan intrakranial asimtomatik selama terapi K!) telah dikenal le*ih dari 2% tahun$ enurunan ukurnan ventrikel lateral secara si.ni+ikan melalu pemeriksaan ekoense+alo.ram dapat ditemukan pada 9 dari 11 pasien K!) selama terapi$ Meskipun demikian pada penelitian lainn(a sem*ilan anak den.an K!) diper*andin.kan se*elum dan sesudah terapi dan disimpulkan *ahwa pem*en.kakan otak *iasan(a dapat ditemukan pada
K!) *ahkan se*elum terapi dimulai$ &dema sere*ral simtomatik (an. "aran. ditemukan pada pasien K!) dan K dewasa terutama ditemukan pada pasien anak dan le*ih serin.
la.i pada dia*etes awitan pertama$
8$ 3indrom distres napas akut dewasa ,adult respirator( distress
s(ndrome-3uatu komplikasi (an. "aran. ditemukan namun +atal adalah sindrom distres napas akut dewasa ,!)3-$ 3elama rehidrasi den.an cairan dan elektrolit penin.katan tekanan koloid osmotik awal dapat diturunkan sampai kadar su*normal$ eru*ahan ini diserta i den.an penurunan pro.resi+ tekanan oksi.en parsial dan penin.katan .radien oksi.en arterial alveolar (an. *iasan(a normal pada pasien den.an K!) saat presentasi$ ada *e*erapa su*set pasien keadaan ini dapat *erkem*an. men"adi !)3$ )en.an menin.katkan tekanan atrium kiri dan menurunkan tekanan koloid osmotik in+us kristaloid (an. *erle*ihan dapat men(e*a*kan pem*entukan edema paru ,*ahkan den.an +un.si "antun. (an. normal-$ asien den.an penin.katan .radien !a@2 atau (an. mempun(ai rales paru pada pemeriksaan +isis dapat merupakan risiko untuk sindrom ini$ emantauan a@2 den.an oksimetri nadi dan pemantauan .radien !a@2 dapat mem*antu pada penan.anan pasien ini$ @leh karena in+us kristaloid dapat merupakan +aktor utama disarankan pada pasienpasien ini di*erikan in+us cairan le*ih rendah den.an penam*ahan koloid untuk terapi hipotensi (an. tidak responsi+ den.an pen..antian kristaloid$4
>$ !sidosis meta*olik hiperkloremik
!sidosis meta*olik hiperkloremik den.an .ap anion normal dapat ditemukan pada kuran. le*ih 10I pasien K!) meskipun demikian hampir semua pasien K!) akan men.alami keadaan ini setelah resolusi ketonemia$ !sidosis ini tidak mempun(ai e+ek klinis *uruk dan *iasan(a akan mem*aik selama 2>>< "am den.an ekskresi .in"al (an. *aik$ )era"at ke*eratan hiperkloremia dapat diper*erat den.an pem*erian klorida *erle*ihan oleh karena #a?l normal men.andun. 1%> mmol; natrium dan klorida %> mmol; le*ih tin..i dari kadar klorida serum se*esar 100 mmol;$
3e*a* lainn(a dari asidosis hiperkloremik non .ap anion adalah: kehilan.an *ikar*onat potensial oleh karena ekskresi ketoanion se*a.ai .aram natrium dan kalium penurunan availa*ilitas *ikar*onat di tu*ulus proksimal men(e*a*kan rea*sorpsi klorida le*ih *esar penurunan kadar *ikar*onat dan kapasitas dapar lainn(a pada kompartemen
kompartemen tu*uh$ 3ecara umum asidosis meta*olik hiperkloremik mem*aik sendirin(a den.an reduksi pem*erian klorida dan pem*erian cairan hidrasi secara hatihati$ Bikar*onat serum (an. tidak mem*aik den.an parameter meta*olik lainn(a harus dicuri.ai se*a.ai ke*utuhan terapi insulin le*ih a.resi+ dan pemeriksaan lan"utan$4
%$ 7rom*osis vaskular
Ban(ak karakter pasien den.an K!) dan K mempredisposisi pasien terhadap trom*osis seperti: dehidrasi dan kontraksi volume vaskular keluaran "antun. rendah penin.katan viskositas darah dan serin.n(a +rekuensi aterosklerosis$ 3e*a.ai tam*ahan *e*erapa peru*ahan hemostatik dapat men.arahkan kepada trom*osis$ Komplikasi ini le*ih serin. ter"adi pada saat osmolalitas san.at tin..i$ eparin dosis rendah dapat dipertim*an.kan untuk pro+ilaksis pada pasien den.an risiko tin..i trom*osis meskipun demikian *elum ada data (an. mendukun. keamanan dan e+ektivitasn(a$4
Pence#ahan
)ua +aktor pencetus utama K!) adalah terapi insulin inadekuat ,termasuk non komplians- dan in+eksi$ ada se*a.ian *esar kasus ke"adianke"adian ini dapat dice.ah den.an akses (an. le*ih *aik terhadap perawatan medis termasuk edukasi pasien intensi+ dan komunikasi e+ekti+ den.an pen(edia la(anan kesehatan selama kesakitan akut$
7ar.ettar.et pence.ahan pada krisis hiper.likemik (an. dicetuskan *aik oleh kesakitan akut ataupun stres telah di*ahas di atas$ 7ar.ettar.et ini termasuk men.endalikan de+isiensi insulin menurunkan sekresi hormon stres *erle*ihan men.hindari puasa *erkepan"an.an dan mence.ah dehidrasi *erat$ @leh karena itu suatu pro.ram edukasi harus
men.ulas mana"emen hari sakit den.an in+ormasi spesi+ik pem*erian insulin ker"a pendek tar.et .lukosa darah selama sakit cara cara men.endalikan demam dan men.o*ati in+eksi dan inisiasi diet cair mudah cerna *erisi kar*ohidrat dan .aram$ alin. pentin. adalah penekanan kepada pasien untuk tidak men.hentikan insulin dan se.era mencari konsultasi
5am*ar 8$ !l.oritme pen.ukuran kadar keton darah pada saat hari sakit dan kadar .lukosa darah di atas 2%0 m.;dl$4
Ke*erhasilan pro.ram seperti di atas *er.antun. kepada interaksi erat antara pasien dan dokter serta pada tin.kat keterli*atan pasien atau an..ota keluar.a dalam mence.ah diperlukann(a rawat inap$ asien;keluar.a harus *ersedia untuk mencatat .lukosa darah keton urin pem*erian insulin temperatur la"u napas dan nadi serta *erat *adan secara akurat$ /ndikator perawatan rumah sakit termasuk: kehilan.an *erat *adan A%I la"u napas A80 kali;menit penin.katan .lukosa darah re+rakter peru*ahan status mental demam tak terkendali dan nausea vomitus tak tero*ati$
3elain itu edukasi seperti di atas *e*erapa studi melaporkan *ahwa salah satu pen(e*a* pentin. K!) pada pasien den.an 71)M adalah pen.hentian insulin ,64I-$ !lasan
untuk pen.hentian insulin diantaran(a adalah permasalahan ekonomi ,%0I- kehilan.an na+su makan ,21I- masalah prilaku ,1>I- atau rendahn(a pen.etahuan mana"emen hari sakit ,1>I-$ @leh karena pen(e*a* palin. umum dari pen.hentian insulin adalah alasan ekonomi per*aikan pela(anan kesehatan mas(arakat dan akses pasien ke pen.o*atan adalah
cara ter*aik untuk men.atasin(a pada kelompok pasien ini.4
Pro#nosis
ro.nosis dari ketoasidosis dia*etik *iasan(a *uruk tetapi se*enarn(a kematian pada pasien ini *ukan dise*a*kan oleh sindrom hiperosmolarn(a sendiri tetapi oleh pen(akit (an. mendasar atau men(ertain(a$ !n.ka kematian masih *erkisar 80%0I$ )i ne.ara ma"u dapat
dikatakan pen(e*a* kematian utama adalah in+eksi usia lan"ut dan osmolaritas darah (an. san.at tin..i$ )i ne.ara ma"u an.ka kematian dapat ditekan men"adi sekitar 12I$ Ketoasidosis dia*etic se*esar 1>I dari seluruh rumah sakit penerimaan pasien den.an dia*etes dan 16I dari seluruh kematian (an. *erkaitan den.an dia*etes$ !n.ka kematian keseluruhan adalah 2I atau kuran. saat ini$ ada anakanak muda *erumur 10 tahun ketoasidosis dia*etikum men(e*a*kan 40I kematian terkait dia*etes$
Kesimpulan
ipotesis diterima$ Ketoasidosis dia*etik adalah keadaan dekompensasi meta*olik (an. ditandai oleh hiper.likemia asidosis dan ketosis terutama dise*a*kan oleh de+isiensi insulin a*solut atau relative$ K!) dan hipo.likemia merupakan komplikasi akut dia*etes melitus (an. serius dan mem*utuhkan pen.elolaan .awat darurat$ !ki*at diuresis osmotik K!) *iasan(a men.alami dehidrasi *erat dan *ahkan dapat sampai men(e*a*kan s(ok$ Kuran.n(a .lukosa dalam sel men.aki*atkan proses .luconeo.enesis dan ter*entukn(a *enda*enda keton (an. *ersi+at asam sehin..a men(e*a*kan kondisi asidosis$ 7erapi utama pada K!) adalah rehidrasi dan insulin serta dilakukan pemantauan terhadap kadar elektrolit .ula dan status pasien untuk mence.ah ter"adin(a komplikasi$ ro.nosis pen(akit umumn(a *uruk "ika tidak ditan.ani se.era dan tepat$
Da)tar Pustaka
1$ ?harles QM Bee$ Point of care ketone testing: screening for diabetic ketoacidosis at the emergency department $ 3in.apore ournal Medicine: 2004$
2$ Fauci !3 Braunwald & Kasper )$ Harrison’s principals of internal medicine$ U3!: 7he Mc5raw ill /nc 200<$
8$ 3chwa* 7M$ Screening for ketonemia in patients with diabetic$ !nnal o+ &mer.enc( Medicine: 1999$
>$ 3loane &$ !natomi dan +isiolo.i untuk pemula$ akarta: &?5 2008$
%$ &n.lish Williams 5$ Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus$ iverpool: ost.rad Med 2008$
6$ 7M Wallace Mathews$ Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis$ R Med: 200>$
4$ Kita*chi !&$ Management of hyperglycemic crises ini patients with diabetic. Universit( o+ 7ennesse )ivision o+ &ndrocionolo.(: anuar( 2001$
