TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN
Dr.
dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes
( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 – 2001)
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes
( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 – 2001)
GAMBARAN UMUM
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
KEPEMIMPINAN DI RS
Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik Pimpinan RS (Direksi) dan Para Pimpinan diRS
Pimpinan Departemen/ Unit/Instalasi
Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik Pimpinan RS (Direksi) dan Para
Pimpinan di RS
Pimpinan Departemen/ Unit/Instalasi
Komunikasi dan integrasi kegiatan meningkat
Peran, tugas, tanggung jawab dan wewenang harus jelas
Tata kelola
(TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)Tata kelola
(TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)Kepemimpinan RS
(TKP 2; 3; 3.1; 3.2; 3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)Kepemimpinan RS
(TKP 2; 3; 3.1; 3.2; 3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)Pengarahan
(TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)Pengarahan
(TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)Etika organisasi
(TKP 5; 5.1;Etika organisasi
(TKP 5; 5.1;FOKU
S
AREA
FOKU
S
AREA
TATA KELOLA
TATA
KELOLA
TATA
KELOLA
Mengatur :
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
Mengatur :
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
- Direksi PT
- Pengurus
Yayasan
- Dewan
Pengawas
?
- Lainnya
- Direksi PT
- Pengurus
Yayasan
- Dewan
Pengawas
?
- Lainnya
PEMILIK RS
PEMILIK RS
Badan
pengelola
Badan
pengelola
Direktur
Utama RS
Direktur
Utama RS
TATA K E L O L A R U M A H S A K I T
Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas
(badan-) pengelola
digambarkan di
dalam peraturan internal (bylaws),
kebijakan dan prosedur, atau dokumen
serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola
diidentifikasi dng jabatan atau nama
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
dimuat dalam dokumen tersebut
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan
pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan
DOKUMEN TKP 1
EP
DOKUMEN
EP 1 Struktur organisasi Badan Pengelola/Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik Direksi
PT/Pengurus yayasan/Dewan Pengawas/dll EP 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)
pengelola HBL/AD-ART PT/AD-ART
Yayasan/Ketentuan lainnya ada penjelasan & akuntabilitas badan pengelola
EP 3 Ketentuan penilaian kinerja badan pengelola oleh pemilik RS ketentuan penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus yayasan /Dewan Pengawas/dll
BAGAIMANA STRUKTUR
ORGANISASI BADAN PENGELOLA
RS ?
BAGAIMANA STRUKTUR
ORGANISASI BADAN PENGELOLA
RS ?
• Sesuai bentuk badan hukum
kepemilikan RS
pemerintah/PT/Yayasan/Lainn
ya
• SK Struktur organisasi dari
Pemilik
Lihat TKP 1 sampai dengan TKP 1.5 (tanggung jawab & akuntabilitas badan pengelola)
Bagaimana
tanggung
jawab &
akuntabilitas
badan
pengelola ?
Bagaimana
ketentuan
penilaian
kinerja badan
pengelola ?
Sesuai dengan
ketentuan yg
ada di pemilik
RS
Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola,
memberikan
persetujuan atas
misi
rumah sakit dan
mengumumkannya
kepada
masyarakat
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan
persetujuan
atas misi RS
2. Mereka yg bertanggung jawab atas
tata kelola,
menjamin adanya review
berkala thd misi RS
3. Mereka yang bertanggung jawab atas
TANGGUNG JAWAB BADAN
PENGELOLA
1.
Memberikan
persetujuan atas misi
RS
2.
Menjamin adanya
review berkala thd misi
RS
3.
Mengumumkan misi RS
Tanggung
jawab badan
pengelola
dapat diatur
di
HBL/AD-ART
PT/AD-ART
Yayasan/Ke-tentuan
DOKUMEN TKP 1.1
EP
REGULASI
IMPLEMENTASI
EP 1
Dokumen yang harus ada HBL/AD-ART PT/AD-ART
Yayasan/Ketentuan lainnya dari pemilik yang
didalamnya ada ketentuan tanggung jawab badan
pengelola seperti yang diminta di TKP 1.1 EP 1 sampai dengan EP 3.
Visi-Misi yang sudah disetujui oleh pemilik EP
2
Bukti dokumen review visi misi yang dihadiri pemilik
Bukti sosialisasi Visi –Misi oleh pemilik bila
tanggung jawab ini
dilakukan oleh Pimpinan RS maka agar diatur di kebijakan pendelegasian kewenangan seperti yg EP
Standar TKP 1.2.
Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas
kebijakan dan rencana untuk
Elemen Penilaian TKP 1.2.
1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan
rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. luwi-tkp-edit 16 Agustus
TANGGUNG JAWAB BADAN
PENGELOLA
4. Memberikan persetujuan renstra
5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS (RKA/RBA)
6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk pendelegasian kewenangan
7. Memberikan persetujuan strategi dan program pendidikan dan penelitian profesi kesehatan,
termasuk pengawasan mutu program TDD untuk yg bukan RS Pendidikan dan bukan sebagai lahan
DOKUMEN TKP 1.2
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI EP 1 • Dokumen yg hrs ada HBL/ AD-ART PT/AD-ART Yayasan/Ketentuan lainnya yang didalamnya ada
tanggung jawab badan pengelola seperti yang diminta di TKP 1.2 EP 1 sampai dengan EP 3.
• Kebijakan & prosedur tata kelola, termasuk pendele gasian kewenangan, mis : - Renstra yg sudah disetujui badan pengelola - RKA yg sudah disetujui badan pengelola EP 2 - Contoh : pendelegasian kewenangan
EP 3 Program diklat yg sudah
Standar TKP 1.3.
Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas anggaran
belanja dan alokasi sumber daya
yang dibutuhkan
untuk mencapai
Elemen Penilaian TKP 1.3.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan
atas modal (capital) dan anggaran
operasional RS
2. Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, mengalokasikan sumber
daya yang dibutuhkan untuk
TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA
8. memberikan persetujuan atas
anggaran modal (capital) dan
anggaran operasional RS
9. mengalokasikan
sumber daya
yang dibutuhkan untuk
mencapai misi RS
DOKUMEN TKP 1.3
EP
DOKUMEN REGULASI
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada
HBL/ AD-ART
PT/AD-ART
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang
didalamnya ada
tanggung jawab
badan pengelola
seperti yang diminta
di TKP 1.3 EP 1
sampai dengan EP 2.
Rencana anggaran g
disetujui
Standar TKP 1.4.
Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola,
menetapkan para manajer
senior atau direktur rumah
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola,
menetapkan manajer senior RS
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, melakukan
evaluasi kinerja
dari
manajer senior rumah sakit
3. Evaluasi terhadap manajer senior
TANGGUNG JAWAB BADAN
PENGELOLA
10.Menetapkan manajer senior RS
(Direktur RS)
11.Melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
DOKUMEN TKP 1.4
10.Menetapkan manajer senior RS
(Direktur RS
11.Melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
EP
REGULASI
IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ AD-ART PT/AD-ART Yayasan/Ketentuan lainnya yang didalamnya adatanggung jawab badan pengelola seperti yang diminta di TKP 1.4 EP 1 sampai dengan EP 2.
SK pengangkatan Direktur RS
EP 2 SK penetapan ketentuan
penilaian kinerja Direktur RS oleh Badan Pengelola
Standar TKP 1.5.
Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan
atas rencana rumah sakit dalam mutu
dan keselamatan pasien serta secara
teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKP 1.5.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan
persetujuan atas
rencana rumah sakit
untuk mutu dan
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1,
Maksud dan Tujuan)
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur
menerima dan
menindaklanjuti
laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
TANGGUNG JAWAB BADAN
PENGELOLA
12. Memberikan persetujuan
program PMKP
13. Menerima dan
menindaklanjuti laporan
tentang program PMKP
DOKUMEN TKP 1.5
EP
DOKUMEN
REGULASI
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ AD-ART PT/AD-ART Yayasan/Ketentuan lainnya yang didalamnya adatanggung jawab badan pengelola seperti yang diminta di TKP 1.5 EP 1 sampai dengan EP 2.
Program PMKP dan persetujuannya
EP 2 Tanda terima laporan
Kesimpulan
• Struktur organisasi badan pengelola
• Tanggung Jawab dan akuntabilitas
Badan Pengelola
• Penilaian kinerja
Kesimpulan
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
Kinerja dinilai
oleh pemilik
Kinerja dinilai
oleh pemilik
Mempunyai
Tanggung
Jawab &
Akuntabilitas
Mempunyai
Tanggung
Jawab &
Akuntabilitas
Perlu Struktur
Organisasi
Perlu Struktur
Organisasi
Kinerja
dinilai
oleh
pemilik
Kinerja
dinilai
oleh
pemilik
Menilai
kinerja
Pimpinan
RS
Menilai
kinerja
Pimpinan
RS
Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili PemilikTANGGUNG JAWAB &
AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA
1. Memberikan persetujuan atas
misi RS
2. Menjamin adanya review
berkala thd misi RS
3. Mengumumkan misi RS ke
publik.
TANGGUNG JAWAB &
AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA
4. Memberikan persetujuan renstra5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS (RKA/RBA)
6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk pendelegasian kewenangan
7. Memberikan persetujuan strategi dan program pendidikan dan penelitian profesi kesehatan,
termasuk pengawasan mutu program TDD untuk yg bukan RS Pendidikan dan bukan sebagai lahan
TANGGUNG JAWAB &
AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA
8. memberikan persetujuan atas
anggaran
modal (capital) dan anggaran operasional RS
9. mengalokasikan
sumber daya
yang
dibutuhkan untuk mencapai misi RS
10. Menetapkan manajer senior RS (Direktur RS)
11. Melakukan evaluasi kinerja dari manajer
TANGGUNG JAWAB &
AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA
12. Memberikan persetujuan
program PMKP
13. Menerima dan
menindaklanjuti laporan
tentang program PMKP
Regulasi ada
di
HBL/AD-ART
PT/AD-ART
Yayasan/Kete
ntuan
lainnya dari
pemilik RS
Tanggung
Jawab &
Akuntabilitas
Badan
Pengelola
CONTOH PENILAIAN
KINERJA DIREKTUR RS
SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS A. Sampul Depan B. Kata Pengantar C. Daftar Isi D. Bab I. Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan RSB 1.3 Dasar Hukum 1.4 Sistematikan Laporan E. Bab II. Gambaran Kinerja Saat Ini
CONTOH : SISTEMATIKA
RENSTRA
SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS
F. Bab III. Arah dan Prioritas Strategis
3.1 Rumusan Pernyatan Visi, Misi, dan Tata Nilai 3.2 Aspirasi Stakeholders Inti
3.3 Tantangan Strategis 3.4 Benchmarking
3.5 Analisa SWOT
3.6 Diagram Kartesius Pilihan Prioritas Strategis 3.7 Analisa TOWS
SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS
G. Bab IV. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis 4.1 Matriks IKU
4.2 Kamus IKU
4.3 Program Kerja Strategis H. Bab V. Analisa dan Mitigasi Risiko
5.1 Identifikasi Risiko
5.2 Penilaian Tingkat Risiko 5.3 Rencana Mitigasi Risiko I. Bab VI. Proyeksi Finansial
6.1 Estimasi Pendapatan
6.2 Rencana Kebutuhan Anggaran 6.3 Rencana Pendanaan
SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS
BAB IV IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS
BISNIS
KEPEMIMPINAN RUMAH
SAKIT
Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab utk menjalankan
RS & mematuhi Undang-2 &
peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan
terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
TKP 2
TKP 2
Mengatur : - Kualifikasi Direktur RS - Uraian Tugas Direktur RS Mengatur : - Kualifikasi Direktur RS - Uraian Tugas Direktur RSKUALIFIKASI PIMPINAN
RS/DIREKTUR RS
Mengacu pada UU no
44 tahun 2009 tentang
UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 34
(1
) Kepala RS harus
seorang tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan
.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan
sebagai pimpinan harus
berkewarganegaraan Indonesia.
KARS akan menunda pelaksanaan
akreditasi RS, menunggu dengan sabar sampai Direktur
RS diganti menjadi tenaga medis Bagaimana bila Direktur RS bukan tenaga medis ? Apakah RS tersebut dapat lulus akreditasi ?
TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS
1. Mengelola operasional RS sehari-hari.
2. Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola
3. Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui
4. Menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
5. Menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator
DOKUMEN TKP 2
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI EP 1 HBL/Ketentuan
persyaratan Dir RS
SK Pengangkatan Dir RS (tenaga Medis)
EP 2 Tanggung jawab & uraian tugas Direktur RS
Rapat para pimpinan RS
EP 3 Tanggung jawab & uraian tugas Direktur RS
Usulan -2 kepegawaian keuangan dll
EP 4 Tanggung jawab & uraian tugas Direktur RS SPO audit/ evaluasi
kepatuhan thd SPO dan kebijakan di RS
Contoh-contoh Hasil audit misalnya cuci
tangan & APD, larangan merokok dll
DOKUMEN TKP 2
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI EP 5 Tanggung jawab &
uraian tugas Direktur RS
Daftar peraturan gunakan form lembar kerja dan peraturan
EP 6 Tanggung jawab &
uraian tugas Direktur RS
Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari institusi diluar RS
gunakan form audit dari badan luar
Nama stand ar P.P yg berlaku (Y/T) Jika Ya Nama P.P Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) APK.3.
5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
HPK1
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
Nama Instansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/aud it setempat (on-site) tgl Audit Sete m-Pat Apak ah ada Reko mend asi Ya/ Tidak
Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasi dalam laporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar , Operasi, Laboratorium) Berapa lama dibutuhkan mencapai standar (contoh, 9 hari, 6 bulan) Kapan standar dicapai ? Apakah auditor harus kembali untuk validasi data Ya/Tidak
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY)
Standar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan
dan secara kolektif bertanggung
jawab untuk menentukan misi rumah
sakit dan membuat rencana dan
kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.
Elemen Penilaian TKP.3
1.
Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal
atau informal
2.
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi rumah sakit
3.
Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk
menyusun & menetapkan berbagai kebijakan &
prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi
4.
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi
rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
TKP 3
TKP 3
Mengatur
uraian
tugas para
pimpinan
RS
Mengatur
uraian
tugas para
pimpinan
RS
PARA
PIMPINAN
• Pimpinan medis
- Direktur Medis
- Manajer/Ka bid Medis - Komite Medis
• Pimpinan Keperawatan
- Direktur Keperawatan
- Manajer/Ka bid Keperawatan - Komite Keperawatan
• Pimpinan Penunjang Medis
- Direktur Penunjang Meds
- Manajer/Ka bid Penunjang Meds
• Pimpinan Umum & Keuangan
- Direktur Umum & Keuangan - Manajer/Ka bag Umum & Keuangan
DOKUMEN TKP 3
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI EP 1 SPO perkenalan pejabat
baru di RS (Para Pimpinan) Bukti perkenalan pejabat baru di RS
EP 2 Tanggung jawab & uraian
tugas para pimpinan Bukti keikutsertaan rapat penyusunan misi RS (bila ada)
EP 3 Tanggung jawab & uraian
tugas para pimpinan Bukti kebijakan dan prosedur penyusunan sesuai lingkup tugasnya
EP 4 Tanggung jawab & uraian
Standar TKP. 3.1.
Para pemimpin rumah sakit
bersama dengan pemuka
masyarakat dan pimpinan
organisasi lain merencanakan
pelayanan untuk memenuhi
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masyarakat untuk
mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung kebutuhan masyarakat 2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes
lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional 4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat
Penyusun an & perbaikan Renstra Penyusun an & perbaikan Renstra Masukan Tokoh Masyarak at Masukan Tokoh Masyarak at Masuka n individu Masuka n individu Masukan Masukan Masukan stake holder Masukan stake holder EP 1 sampai dengan 3
Promosi
kesehatan dan
pencegahan
penyakit
DOKUMEN TKP 3.1
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI
DOKUMEN IMPLEMENTASI
EP 1 - Notulen rapat dng tokoh masyarakat atau pengisian kuesioner oleh tokoh
masyarakat
EP 2 - Notulen rapat dng Pimpinan Yankes lainnya atau pengisian kuesioner oleh Pimp Yankes lainnya
EP 3 - Notulen rapat dng stake holder dan individu atau pengisian
kuesioner oleh individu & stake holder
Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis
yang perlu untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit.
Elemen Penilaian TKP.3.2.
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus
konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2)
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan
DOKUMEN TKP 3.2
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI EP 1 Renstra RS (Penetapan
rencana pelayanan)
-EP 2 -
-EP 3 Penetapan jenis asuhan dan pelayanan di RS
Brosur profil RS
EP 4 Kebijakan yan utk prosedur, teknologi, peralatan, (sediaan) farmasi yang msh dlm proses trial (blm secara resmi diakui profesi atau
RENSTRA
RS
Rencana
Core
Bussiness RS
Pelayanan RS
Pengembangan
Pelayanan RS
Rencana
pelayanan ada di
Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies),
dan obat digunakan sesuai dengan
rekomendasi organisasi profesi
atau oleh sumber lain yang
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan & perbekalan yg
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Perencanaa
n Pengadaan/ Pembelian Penggunaan Alkes, perbekalan
farmasi dan obat di RS
Alkes, perbekalan farmasi dan obat di RS
Rekomendasi Profesi atau sumber lain yg
berwenang
Rekomendasi Profesi atau sumber lain yg
PEMERINTAH
FORMULARIUM
NASIONAL
Komite Farmasi Terapi OBA T Pertemuan dng Kel. Staf Medis OBA T OBAT Formularium RS Usulan obat baru
Manajem en RS Manajem en RS Alke s Alke s Masu kan staf medis Masu kan staf medis Alke s Alke s Peren canaan alkes Peren canaan alkes Alke s Alke s Manajem en RS Alke s habi s paka Alke s habi s paka Masu kan staf profesi Alke s habi s paka Alke s habi s paka Peren canaan alkes Alke s habi s paka Alke s habi s paka
DOKUMEN TKP 3.2
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI EP 1 SPO perencanaan alkes
obat, alkes habis pakai Contoh dokumen proses perencanaan
EP 2 SPO pengadaan/pembelian
alkes obat, alkes habis pakai
Contoh dokumen pengadaan/pembelian
apakah sesuai dng yg direncanakan
EP 3 - Mutasi barang farmasi apakah obat dan alkes habis pakai yg direncannakan digunakan Dokumen : Utilisasi alkes
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung
jawab terhadap kontrak
kerja pelayanan klinis dan
Elemen Penilaian TKP.3.3.
1. Ada proses utk pertanggungawaban
kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8,
EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; &PAB.2, EP 5)
2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat
dan cakupan pelayanan yang diberikan
melalui perjanjian kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan
perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
Elemen Penilaian TKP.3.3.
4. Pim klinis berpartisipasi dalam seleksi dr
kontrak klinis & bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7,
EP 5)
5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi
dari manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak manajemen
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya
dimasukkan sebagai bagian
dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait
sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) 3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan
diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
SK Dir layanan rujukan ke dr praktik mandiri
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan oleh praktisi independen diluar RS,
termasuk telemedicine, teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG & sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi kan kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor sebagai komponen dari program
Standar TKP.3.4.
• Pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan dalam
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
dengan konsep dan metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Standar TKP.3.5.
• Pimpinan RS menjamin tersedianya
program yg sera- gam utk
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengem bangan & pendidikan
Elemen Penilaian TKP.3.5.
1. Ada proses terencana untuk melakukan
rekruitmen
staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk
retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan
diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf
(lihat juga KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama
dan melibatkan semua departemen dan
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar TKP.4
• Pimpinan medis, keperawatan & pimp.
pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang
efektif untuk mendukung tanggung jawab
dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis, keperawatan & pimp. lainnya untuk
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka
struktur org
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS 3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi 4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan
kebijakan
5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi
ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009
TTG RS)
Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.
Pasal 35
PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT & PELAYANAN
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi
agar menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan/SPO
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII.Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
I. Pendahuluan 1. Latar belakang 2. Tujuan Pedoman 3. Ruang Lingkup Pelayanan 4. Batasan Operasional 5. Landasan hukumII. Standar Ketenagaan 1. Kualifikasi SDM 2. Distribusi
Ketenagaan
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
IV. Tata laksana
pelayanan
V. Logistik
VI. Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX. Penutup
PANDUAN PELAYANAN
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.
• Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) kualifikasi Ka unit
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis uraian tugas
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.1.
• Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan
identifikasi secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan mengarahkan pemberian pelayanan yang
ditetapkan
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.1.1.
• Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di
dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain.
Elemen Penilaian TKP.5.1.1.
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.2.
• Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.3.
• Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen
atau pelayanan dan memilih atau
merekomendasikan orang-orang yang
memenuhi kriteria tersebut.
Elemen Penilaian TKP.5.3.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang
dibutuhkan staf profesional di departemen
pola ketenagaan
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut
pada waktu melakukan seleksi staf atau
luwi-tkp-edit 16 AgustusPIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.4
• Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang bertugas
dan bertanggung jawab di departemen
atau di pelayanan dimana mereka
ditugaskan.
Elemen Penilaian TKP.5.4.
1. Pimpinan menetapkan
program orientasi
bagi staf di departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
Program mutu Instalasi lihat PMKP 1.1 penilaian kinerja unit
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS.
Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau
pelayanan dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.
• Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk
manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Elemen Penilaian TKP. 6.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) lihat UU 44taun 2009
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja
ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKP. 6.1.
1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2) Papan nama RS, brosur, web site
2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien IC
3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4) Kebijakan/SPO
4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya SPO
