PERANAN NON-VIRAL LOAD SURROGATE MARKER
PADA PASIEN HIV(+) YANG DIMONITOR SELAMA
PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL
Dr. Donna Partogi, SpKK
NIP. 132 308 883
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FK.USU/RSUP H.ADAM MALIK/RS.Dr.PIRNGADI
MEDAN 2008
PERANAN NON-VIRAL LOAD SURROGATE MARKER PADA
PASIEN HIV (+) YANG DIMONITOR SELAMA PENGOBATAN
ANTIRETROVIRAL
PENDAHULUAN
AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) adalah sindrom dengan gejala penyakit infeksi oportunistik atau kanker tertentu akibat menurunnya system kekebalan tubuh oleh infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus). 1 Meski infeksi HIV pertama kali dilaporkan di Amerika Serikat tapi jumlah infeksi HIV terbanyak sekarang di Afrika. Di masa depan penularan Infeksi HIV semakin cepat di Negara sedang berkembang dan sekitar 90% kasus infeksi HIV akan terdapat di Negara yang sedang berkembang. 2
Di Indonesia infeksi HIV secara resmi pertama kali dilaporkan pada tahun 1987 di Bali, meski sebelumnya mungkin telah ada infeksi HIV di Jakarta. Kasus yang di Jakarta tidak tercatat karena pada waktu itu di Jakarta belum dapat dilakukan tes konfirmasi Western Blot. Sejak laporan pertama, terus ditemukan infeksi HIV di berbagai propinsi di Indonesia. Menurut data Departemen Kesehatan, jumlah penderita HIV/AIDS di Indonesia sampai Juni 2002 mencapai 2950 orang. Dari jumlah tersebut penderita laki-laki berjumlah 1913 dan perempuan 968. Sementara 143 orang lainnya tidak disebutkan jenis kelaminnya. Menurut faktor resiko penderita HIV AIDS dari hubungan heterosekdual mencapai 1483 orang, sementara homoseksual 167 orang. Dari faktor transfusi darah, jumlah penderita 3 orang. Transfusi perinatal 15 orang dan yang tidak diketahui penyebabnya mencapai 566 orang. Data juga menyebutkan bahwa 1177 penderita HIV AIDS terdapat di DKI Jakarta, 559 di Papua dan 237 di Jawa Timur.3,4
TES HIV
Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV penting karena setelah terinfeksi pada orang dewasa terdapat masa tanpa gejala yang panjang. Pada keadaan ini hanya tes laboratorium yang dapat membuktikan seseorang telah terinfeksi HIV. 2 Diagnosis dini untuk menemukan infeksi HIV dewasa ini diperlukan
mengingat kemajuan-kemajuan yang diperoleh dalam patogenesis dan perjalanan penyakit dan juga perkembangan pengobatan. Keuntungan menemukan diagnosis dini adalah:
1. Intervensi pengobatan fase asimtomatik dapat diperpanjang 2. Menghambat perjalanan penyakit kearah AIDS
3. Pencegahan infeksi oportunistik
4. Konseling dan pendidikan untuk kesehatan umum penderita
5. Penyembuhan (bila mungkin) hanya dapat terjadi bila pengobatan pada fase dini
Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium dengan petunjuk dari gejala-gejala klinis atau dari perilaku resiko tinggi individu tertentu 1
Diagnosis laboratorium dapat dilakukan dengan 2 metode:
1. Langsung : yaitu isolasi virus dari sample, umumnya dilakukan dengan menggunakan mikroskop electron dan deteksi antigen virus. Salah satu cara deteksi antigen virus yang makin popular belakangan ini adalah Polymerase Chain Reaction (PCR)
2. Tidak langsung: dengan melihat respon zat anti spesifik misalnya dengan ELISA, Western Blot, Immunoflourescent Assay atau Radioimmunoprecipitation Assay (RIPA). pms
Untuk diagnosis HIV yang lazim dipakai adalah:
1. ELISA : sensitivitas tinggi, 98,1% - 100%. Biasanya memberikan hasil postif 2-3 bulan sesudah infeksi. Hasil positifharus dikonfirmasi dengan pemeriksaan Western Blot. Akhir-akhir ini tes ELISA telah menggunakan recombinant antigen yang sangat spesifik terhadap envelope dan core. Antibodi terhadap envelope ditemukan pada semua stadium infeksi HIV.
2. Western Blot: spesifisitas tinggi 99,6% - 100%. Namun pemeriksaannya cukup sulit, mahal dan membutuhkan waktu sekitar 24 jam. Mutlak diperlukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan ELISA yang positif.
3. PCR (Polymerase Chain Reaction). Penggunaan PCR antara lain pada:
a. Tes HIV pada bayi, pada saat zat anti maternal masih ada pada bayi dan menghambat pemeriksaan secara serologis.
b. Menetapkan status infeksi individu yang seronegatif pada kelompok resiko tinggi
c. Tes pada kelompok resiko tinggi sebelum terjadi serokonversi
d. Tes konfirmasi untuk HIV 2 sebab ELISA sensitifitasnya rendah untuk HIV 2
Indikasi tes antibodi HIV adalah kecurigaan kemungkinan resiko penularan seperti melakukan hubungan seks yang tidak aman, pecandu narkotika suntikan, penderita STD, penderita hemofilia (yang sering mendapat infus factor pembeku sebelum tahun 1985), tusukan jarum yang telah digunakan pada orang yang terinfeksi HIV serta bayi yang lahir dari ibu yang menderita HIV.
Diagnosis infeksi HIV berdasarkan kemungkinan penularan dan pemeriksaan antibodi HIV positif (telah dikonfirmasi dengan Western Blot). Diagnosis AIDS berdasarkan adanya penyakit infeksi opportunistik atau kanker terkait yang telah ditetapkan dan antibodi HIV positif. Pada revisi kriteria AIDS tahun 1993 ditambahkan kadar CD4 dibawah 200 sebagai kriteria, sehinggan meski belum ada infeksi oportunistik atau kanker terkait bila CD4 dibawah 200 sudah digolongkan dalam AIDS. 5
Langkah-langkah diagnosis
1. Lakukan anamnesis gejala infeksi opotunistik dan kanker yang terkait dengan AIDS
2. Telusuri perilaku beresiko yang memungkinkan penularan
3. Pemeriksaan fisik untuk mencari tanda infeksi oportunistik dan kanker terkait. Jangan lupa perubahan kelenjar, pemeriksaan mulut, kulit dan funduskopi.
4. Pemeriksaan penunjang: jumlah limfosit total, antibody HIV, pemeriksaan roentgen. Bila hasil antibody positif: pemeriksaan CD4, PPD, serologi toksoplasma, serologi CMV, serologi STD, hepatitis dan hapusan PAP.
PENGOBATAN
Obat antiretroviral bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan HIV di dalam tubuh. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kombinasi obat antiretroviral dapat menurunkan secara tajam viral load di dalam darah. 5
Obat ini diberikan dalam bentuk kombinasi golongan RTI (reverse transciptase inhibitor) dan PI (protease inhibitor). WHO menganjurkan pemberian ART untuk Negara yang mempunyai dana yang terbatas dengan kombinasi 2 NRTI + 1NNRTI atau Abacavir atau PI. 5
Pemberian obat kombinasi didasarkan beberapa hal yaitu:2 1. Pemahaman mengenai kinetic HIV
2. Ditemukannya metode untuk menghitung RNA virus yang memungkinkan penggunaan sebagai petanda untuk keadaan progresivitas penyakit dan pematauan hasil pengobatan antiretroviral.
3. Ditemukannya obat Protease Inhibitor
4. Mutasi virus yang cepat dapat menimbulkan resistensi obat
Terapi kombinasi terbukti memberikan hasil lebih baik dan mengurangi kemungkinan timbulnya resistensi virus terhadap obat antiretroviral tersebut. 1
Obat yang tergolong NRTI dan PI
Reverse Transcriptase Inhibitor (RTI) 2
1. Zidovudin (ZDV)
Merupakan analog nukleosida, CDC telah menyarankan pemakaian obat ini untuk infeksi HIV.
Dosis 500mg/hari, 5x100mg atau 200-100-200 mg/hari
2. Didanosin (DDI)
Belum ada rekomendasi pemberian DDI sebagai terapi pertama, melainkan dipakai bila penderita tidak toleran terhadap ZDV atau dipakai sebagai pengganti ZDV dimana ZDV sudah amat lama dipakai atau bila pengobatan dengan ZDV tidak menunjukkan hasil. Dosis: 2x100 mg, setiap 12 jam (BB<60kg), 2x125 mg, setiap 12jam (BB>60kg)
3. Dideoxycytidine (DDC,zalcitabine)
Diberikan sebagai kombinasi dengan ZDV tetapi belum cukup banyak pengalaman untuk pemakain tersebut.
Dosis: 3x0,75 mg, pada gagal ginjal dosis dikurangi tergantung CCT 4. d4T (Stavudin) . Dosis 2x30 mg
5. 3TC (Lamivudin). Dosis 2x150 mg, dosis dikurangi pada gagal ginjal
Protease Inhibitor
1. Saquinavir . di Indonesia Invirase (Roche) Dosis 3x200 mg
2. Indinavir
Dosis 3x800 mg
3. Ritonavir. Nama dagang Norvir Dosis 2x600 mg
Indikasi ART5
Indikasi ART didasarkan pada kemungkinan 15% terjadinya AIDS dalam 3 tahun. Sehingga berdasarkan data tersebut indikasi ART adalah:
1. Simtomatik
2. Viral load > 55000 kopi/ml 3. CD4<350 sel/mm3
Saat memulai ART
Kategori klinis CD4 dan viral load Anjuran
HIV akut atau <6 bulan semua Obati
Simtomatik semua Obati
Asimtomatik CD4 < 200 Obati
Asimtomatik CD4 200-350 VL <20 000, sebagian ahli
mengobati
Asimtomatik CD4 >350 Tunggu kecuali VL>55000,
Monitoring pengobatan antiretroviral
Pemantauan hasil pengobatan dilakukan dengan mengamati keadaan klinis , hitung CD4 dan viral load. Sasaran hasil pengobatan dalam minggu terjadi penurunan viral load menjadi 1/20 viral load semula. Contohnya bila viral load semula 100. 000 kopi/ml maka setelah 8 minggu pengobatan baru dapat dikatakan berhasil bila viral load menjadi 20.000 kopi/ml. Sedangkan dalam waktu 6 bulan sasaran yang ingin dicapai adalah viral load undetectable. Penurunan viral load biasanya diikuti oleh lenaikan CD4 sehingga resiko terjadinya infeksi oportunistik juga berkurang.6 Pemeriksaan follow up CD4: bila 500 ulang tiap 6 bulan, 200-500 ulang tiap 3-6 bulan, <200 berikan profilaksis PCP (Pneumocystis Carinii Pneumonia). 2,5
Namun pemeriksaan ini mahal dan membutuhkan laboratorium khusus yang jarang terdapat di Negara berkembang sehingga perlu cara sederhana untuk monitor pengobatan antiretroviral untuk mencegah resistensi. Penelitian dilakukan untuk mengevaluasi alternative monitoring pengobatan dengan membandingkan CD4 dan TLC sebagai surrogate marker dengan kadar hemoglobin dan TLC sebagai surrogate marker. Pada penelitian ini terdapat hubungan yang positif antara jumlah CD4 dan TLC Namun tidak mungkin untuk memprediksi hasil pengobatan berdasarkan nilai TLC karena kenaikan TLC dialami oleh pasien dengan pengobatan yang gagal juga. Peningkatan CD4 sangat tinggi ditemui pada pengobatan yang berhasil. Untuk jangka panjang monitoring pengobatan yang berhasil mungkin dapat menggunakan CD4 tanpa pemeriksaan viral load namun penggunaan prosedur ini akan menghambat diagnosis kegagalan pengobatan sehingga dapat menyebabkan resistensi virus.
Kadar hemoglobin TLC mempunyai nilai predictive value yang positif untuk monitoring keberhasilan pengobatan Namun kadar hemoglobin sukar untuk dianalisa pada pasien yang menggunakan obat zidovudin karena efek samping obat yang utama adalah anemia. 7,8
KESIMPULAN
Pemeriksaan viral load sangat penting untuk mengetahui saat akan memulai pengobatan dan untuk memonitor selama pengobatan namun pemeriksaan ini sangat mahal dan memerlukan peralatan khusus sehingga dibutuhkan alternatif lain. Telah dilakukan penelitian penggunaan kombinasi TLC dan CD4 sebagai surrogate marker dan kadar hemoglobin dan TLC sebagai surrogate marker. Ternyata hasil penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan hemoglobin dan TLC dapat digunakan sebagai surrogate marker untuk monitoring pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Duarsa NW. AIDS. Dalam: Daili SF, Makes WI, Zubier, Judanarso J, penyunting. Penyakit Menular Seksual, edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2001: 138-50.
2. Djauzi S. Penatalaksanaan Infeksi HIV. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan. IDI, Jakarta , 1997.
3. Budimulja U. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah A, penyunting. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketiga.Balai Penerbit FKUI: Jakarta, 2001:401-405
4. Kampanye PBB melawan AIDS. Available at: www.sinarharapan.com
5. Djauzi S, Djoerban Z. Penetalaksanaan Infeksi HIV di Pelayanan Kesehatan Dasar. Edisi pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2002
6. Wood R, Post F. Total lymphoscyte count as a surrogate for CD4 lymphocyte count in African patients coinfected with HIV and tuberculosis. J Acquir Immune Defis Syndr Hum Retrovir 1996;11:411-13
7. Brettle RP. Correlation between total and CD4 lymphocyte counts in HIV infection. Int J STD AIDS 1997;8:597
