ASKEP Tetralogy of Fallot

ASKEP Tetralogy of Fallot (

ASKEP Tetralogy of Fallot (ToF)

ToF)

BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN A. Latar Belakang A. Latar Belakang

Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak  Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak  ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung sianotik Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung  bawaan

 bawaan yang paling yang paling sering ditemukan sering ditemukan yang ditandai yang ditandai dengan dengan sianosis sentral akibat sianosis sentral akibat adanya adanya piraupirau kanan ke kiri.

kanan ke kiri.

Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan  prevalensi

 prevalensi menurun menurun setelah setelah berumur 10 berumur 10 tahun. tahun. Dari Dari banyaknya banyaknya kasus kasus kelainan kelainan jantung sertajantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat.

keperawatan yang tepat.

B. Pengertian B. Pengertian

Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis  pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.

 pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.

Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat.

lama makin berat.

C. Etiologi C. Etiologi

Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor 

diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor  –  – faktor tersebut antara lain :faktor tersebut antara lain : 1. Faktor endogen

1. Faktor endogen

a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom

 b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan  b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

c.

c. Adanya Adanya penyakit penyakit tertentu tertentu dalam dalam keluarga keluarga seperti seperti diabetes diabetes melitus, melitus, hipertensi, hipertensi, penyakitpenyakit  jantung atau kelainan bawaan

 jantung atau kelainan bawaan 2. Faktor eksogen

2. Faktor eksogen

a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa

resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu) resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)  b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella

 b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella c. Pajanan terhadap sinar -X

c. Pajanan terhadap sinar -X

Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir  adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir   bulan

 bulan kedua kedua kehamilan kehamilan , , oleh oleh karena karena pada pada minggu minggu ke ke delapan delapan kehamilan kehamilan pembentukan pembentukan jantungjantung  janin sudah selesai.

 janin sudah selesai.

D. Pemeriksaan diagnostik  D. Pemeriksaan diagnostik 

1. Pemeriksaan laboratorium 1. Pemeriksaan laboratorium

Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.  Nilai

 Nilai BGA BGA menunjukkan menunjukkan peningkatan peningkatan tekanan tekanan parsial parsial karbondioksida karbondioksida (PCO2), (PCO2), penurunanpenurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi.

rendah mungkin menderita defisiensi besi. 2. Radiologis

2. Radiologis Sinar

Sinar X pada thoraks menunX pada thoraks menunjukkan penurunan aliran dajukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada rah pulmonal, tidak ada pembesaranpembesaran  jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.

 jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu. 3. Elektrokardiogram

3. Elektrokardiogram

Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

4. Ekokardiografi 4. Ekokardiografi

Memperlihatkan

Memperlihatkan dilatasi aorta, dilatasi aorta, overriding aorta overriding aorta dengan dilatasi dengan dilatasi ventrikel kanan, ventrikel kanan, penurunanpenurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru

5. Kateterisasi

Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan  pulmonalis normal atau rendah.

E.Komplikasi 1. Trombosis pulmonal 2. CVA trombosis 3. Abses otak  4. Anemia 5. Perdarahan relative BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN

a. Identitas Klien  b. Riwayat Penyakit

1. Riwayat kesehatan

2. Riwayat kesehatan masa lalu 3. Riwayat keluarga

4. Riwayat kehamilan

Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi).

5. Riwayat tumbuh

Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan  peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit.

6. Riwayat psikososial/ perkembangan

 b) Mekanisme koping anak/ keluarga c) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya c. Pola kebiasaan

d. Pemeriksaan fisik 

a) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh.  b) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.

c) Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian.

d) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.

e) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi

f) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.

g) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat  pelebaran ventrikel kanan

h) Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik  e. Pengetahuan anak dan keluarga :

 Pemahaman tentang diagnosis.

 Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis  Regimen pengobatan

 Rencana perawatan ke depan

 Kesiapan dan kemauan untuk belajar 

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah pengumpulan data, menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan alian darah ke pulmonal.

2. Penurunan kardiak output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi (anoxia kronis , serangan sianotik akut).

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan  peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan.

5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 7. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan klg tentang

diagnosis/prognosis penyakit anak.

8. Risti gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder abses otak, CVA thrombosis.

C. Perencanaan Keperawatan

 NO Diagnosa Keperawatan

Rencana Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Rasional

1 Penurunan kardiac output

 berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif  sekunder dengan adanya malformasi  jantung Tujuan : Anak dapat mempertahankan kardiak output yang adekuat.

Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai umur pasien

Tidak ada : dyspnea, napas cepat dan dalam,sianosis, gelisah/letargi , takikardi,mur-mur 

Pasien komposmentis

ndiri:

Monitor tanda vital, pulsasi  perifer, kapilari refill dengan membandingkan pengukuran  pada kedua ekstremitas dengan posisi berdiri, duduk  dan tiduran jika memungkinkan

Kaji dan catat denyut apikal selama 1 menit penuh

Observasi adanya serangan sianotik.

ndiri:

Untuk mengetahui perke keadaan umum, tanda vita  perifer, dan kapileri refill

Kenaikan denyut nad secara tiba-tiba memungkinkan terjadin yang berakhir pada kemati

Akral hangat

Pulsasi perifer kuat dan sama pada kedua ekstremitas

Capilary refill time < 3 detik 

Urin output 1-2 ml/kgBB/jam

Observasi adanya tanda-tanda penurunan sensori : letargi, bingung dan disorientasi.

Monitor intake dan output secara adekuat.

Sediakan waktu istirahat yang cukup bagi anak dan dampingi anak pada saat melakukan aktivitas.

Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine.

Kolaborasi dalam:  pemeriksaan serial ECG, foto thorax, pemberian obat-obatan anti disritmia.

Kolaborasi pemberian oksigen.

Kolaborasi pemberian cairan tubuh melalui infus

lancar.

Tanda-tanda sensori pad saraf pusat, thalamus da serebri memp keseimbangan dan kesadaran. Intake output keseimbangan asam terpenuhi. Otot-otot relaksas vasodilatasi akibat pe saraf parasimpatis. Kafein meningkatkan asam lambung dan me aging proses.

Pemberian obat anti untuk menormalkan deny

Oksigen memenuhi k  nutrisi dalam darah. timbulnya sesak nafas. . Balance cairan dala

mencegah komplikasi Balance cairan mempengaruhi

2. Intoleransi aktivitas  berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Tujuan : Anak menunjukan  peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas (tekanan darah, nadi, irama dalam batas normal) tidak adanya angina.

Kriteria hasil : Tanda vital normal sesuai umur.

Anak mau

 berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang dijadwalkan.

Anak mencapai  peningkatan toleransi

aktivitas sesuai umur. Fatiq dan kelemahan  berkurang.

Anak dapat tidur  dengan lelap

andiri

Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas.

Anjurkan pada pasien agar  lebih banyak beristirahat terlebih dahulu.

Anjurkan pada pasien agar  tidak “ngeden” pada saat  buang air besar.

Jelaskan pada pasien tentang tahap- tahap aktivitas yang  boleh dilakukan oleh pasien.

Tunjukan pada pasien tentang tanda-tanda fisik   bahwa aktivitas melebihi  batas.

Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan ADL dan dukung kearah kemandirian anak  sesuai dengan indikasi.

Jadwalkan aktivitas sesuai dengan usia, kondisi dan kemampuan anak.

Mandiri

Untuk mengetahui tekan dan nadi sebelum, sel sesudah melakukan aktivit

Untuk memulihkan met dalam tubuh.

Karena jika ngeden saat  besar dapat meng  pecahnya pembuluh dara Jika pembuluh darah dian  bisa terjadi perdarahan he

Aktivitas yang dilakuka tahapan.

Menunjukkan untuk m aktivitas yang tidak b melebihi.

Anak dapat melakukan secara mandiri dan  bergantung kepada orang l

Dapat melakukan aktivit usia dan kemampuan anak 

3. Gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh  berhubungan

dengan fatiq

selama makan dan  peningkatan

kebutuhan

kalori,penurunan nafsu makan

Tujuan :

anak dapat makan secara adekuat dan cairan dapat

dipertahankan sesuai dengan berat badan normal dan  pertumbuhan normal. Kreteria hasil : Anak menunjukkan  penambahan BB sesuai dengan umur. Peningkatan toleransi makan. Anak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan.

Hasil lab tidak  menunjukkan tanda malnutrisi.

Albumin,Hb.

Mual muntah tidak  ada.

Anemia tidak ada.

Mandiri

Timbang berat badan anak  setiap pagi tanpa diaper pada alat ukur yang sama, pada waktu yang sama dan dokumentasikan.

Catat intake dan output secara akurat.

Berikan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi kelemahan disesuaikan dengan aktivitas selama makan (menggunakan terapi  bermain).

Berikan perawatan mulut untuk meningktakan nafsu makan anak.

Berikan posisi jongkok bila terjadi sianosis pada saat makan.

gunakan dot yang lembut  bagi bayi dan berikan waktu istirahat di sela makan dan sendawakan.

gunakan aliran oksigen untuk  menurunkan distress  pernafasan yang dapat

disebabkan karena tersedak.  berikan formula yang mangandung kalori tinggi

Mandiri

Untuk mengetahui stan  badan normal sesuai den

anak.

Mengetahui keseimbang dalam tubuh.

Untuk memenuhi nutr 

guna me

 pertumbuhannya.

Untuk meningkatkan nafs  pada anak.

Agar sirkulasi dara mengalir ke seluruh tubuh

Untuk memudahkan pe nutrisi dan tidak mengirita

Membersihkan jalan nap mencegah terjadinya sesa

yang disesuaikan dengan kebutuhan.

Batasi pemberian sodium  jika memungkinkan.

Bila ditemukan tanda anemia kolaborasi pemeriksaan laboratorium

Menggantikan asupan nut telah hilang sehingga seimbang untuk  kebutuhan tubuh.

Agar tidak meningkatka darah dan menjaga sirkula . Anemia menunjukkan kurang karena sedikitn yang mengerdakan nu seluruh tubuh.

D. IMPLEMENTASI

Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan  berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan

tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

E. EVALUASI

1. Intake dan output adekuat.

2. Ibu pasien tahu tanda-tanda aktivitas fisik yang melebihi b atas. 3.  Nafsu makan anak meningkat setelah dilakukan perawatan mulut.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 6

 _– 

10 APRIL 2012

1) Pengkajian Keperawatan

Pengkajian diambil : 6 April 2012 jam : 10.00 Tgl. MRS : 5 April 2012 Ruangan/kelas : Ratna/I  No. kamar : 2B Data Dasar : A. Identitas Pasien  Nama Pasien : TK 

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 18 Bulan

Status Perkawinan : Belum

Agama : Hindu

Suku Bangsa : Indonesia Pendidikan : Belum Pekerjaan :

-Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X Diagnose medis : Tetralogi of Fallot

B. Data Penanggung jawab

 Nama Penanggungjawab : K.T

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 27 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Hindu

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan, 2. Riwayat kesehatan masa lalu

Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini. 3. Riwayat keluarga

Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.

D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual

a. Bernafas

Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea dan kadang-kadang mengalami apnea.

 b. Makan dan Minum - Makan

Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1  porsi anak  – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari.

- Minum

Klien biasanya minum ± 5  –  6 gelas/hari masing  –  masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa minum ± 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin.

c. Eleminasi BAB/BAK 

Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK  klien normal, tidak ada gangguan.

d. Aktivitas

Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.

e. Rekreasi

Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan  –  jalan bersama keluarga setelah berjalan 20-50 meter, klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum klien berjalan kembali.

f. Istirahat tidur 

Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 – 6.00. Pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.

g. Kebersihan diri

Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah  bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.

h. Suhu tubuh

Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu tubuh klien panas.

i. Rasa nyaman

Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas.  j. Rasa aman

Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya. k. Belajar 

Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil, apalagi belajar  tentang penyakit yang sedang dialami.

l. Prestasi

Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.

m. Interaksi sosial

Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya hubungan klien dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan perawat.

n. Ibadah

Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari raya keagamaan.

E. Pengkajian Pisik 

a. Kesadaran Umum

1. Kesadaran : CM ( Compos Mentis ) 2. Kebersihan : cukup bersih

3. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas 4. Postur : tegak agak kurus

glihatan : bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera  putih, visus 6/6.

dengaran : bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada. ara : mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada, tonsil T1 T0

hypertemi negative. arna kulit : sawo mateng

f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras g. Tonus otot : normal

h. Turgor kulit : normal

epala : bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.

idung : bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada. eher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif.

l. Persyarafan : normal

m. Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada. n. Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada. o. Gejala cardinal : - suhu = 36oC

- nadi = 80 x / menit - respirasi = 40 x / menit

- Tekanan darah = 100 x/ 75menit  p. Antropometri : - BB = 10 kg - TB = 75 cm - LD = 26 cm - LK = 25 cm - LL = 10 cm F. Analisis data

ANALISIS DATA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR 

 No. Hari, Tanggal, Jam

Data subjektif dan data Objektif 

Standar normal Masalah Keperawatan 1. 2. 3. Senin, 6/4/2012,  jam : 8.00 Senin, 6/4/2012,  jam : 8.00 Senin, 6/4/2012,  jam : 8.00

: ibu klien mengatakan, klien sulit bernafas.

: - saat pengkajian, klien  Nampak tersengal – sengal saat  bernafas dan saat di cek, nafas

klien 40 x/menit.

urasi O2 dalam darah rendah.

it klien Nampak biru (sianosis) karena suplai oksigen ke  jaringan berkurang

- ibu klien mengatakan bahwa, klien tidak banyak berativitas. - denyut nadi klien lemah

Klien mengalami sianosis pada tubuhnya.

Klien terlihat pucat. Klien terlihat lemah.

ibu klien mengatakan nafsu makan klien berkurang.

: - berat badan kurang dari normal sesuai dengan umr  Klien terlihat lemah

Toleransi makan Klien menurun dengan tidak  menghabiskan porsi makan

lien tidak terlihat tersengal  –  sengal saat bernafas dan dalam batas normal yaitu 25 – 32 x/mnt.

aturasi O2 normal.

lien tidak mengalami sianosis

Denyut jantung klien kembali normal

Klien tidak mengalami sianosis.

Klien tidak pucat

Klien tidak terlihat lemah

Berat badan klien berada  pada batas normal.

Klien terlihat lebih segar 

Gangguan  pertukaran gas Penurunan kardiac output Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

4. Senin, 6/4/2012,  jam :

8.00

klien saat dirumah sakit.

orang tua klien mengaku tidak  tahu cara mengangani penyakit anaknya.

orang tua klien Nampak cemas saat diadakannya pengkajian.

Orang tua klien menjadi tenang dan tidak cemas.

tubuh

Koping keluarga tidak efektif.

G. Analisis Masalah

1. P = Gangguan pertukaran gas E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel

S = klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis

Proses : Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke pulmonal. Pada klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri pulmonal sehingga aliran darah ke  pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya sehingga hanya sedikit darah yang mengalir ke paru- paru dan mengalami pertukaran gas.

Akibat : jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin banyak  dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu

2. P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan berkurang S = berat badan kurang dari normal

Proses : Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan makanan. Jika hal tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan asupan energi tidak terpenuhi.

Akibat : jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi

2) Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang ditandai dengan klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan  peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan kurang

3) INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGANTETRALOGI OF FALLOT 

DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 11 APRIL 2012

 No.

Hari/tgl/pukul Diagnosa Keperawatan

Rencana Tujuan

dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasio 1. Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.00 Gangguan  pertukaran gas  berhubungan dengan ketidakseimbangan  perfusi ventrikel yang ditandai dengan klien terlihat tersengal –  sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis. Tujuan : Setelah diberi asuhan keperawatan 2 x 24  jam diharapkan gangguan  pertukaran gas

dalam tubuh klien dapat diatasi Kriteria hasil : Tanda-tanda vital normal : RR:23-35 x/menit Saturasi O2 kembali normal Warna kebiruan yang timbul pada tubuh dapat  berkurang

andiri

Observasi terhadap tanda – tanda vital klien seperti RR.

Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis sentral.

Berikan posisi knee – chest pada klien.

Berikan informasi kepada keluarga tentang pentingnya waktu istirahat yang cukup bagi

Dari data tanda vital  padat dari melalui dapat sebag untuk me tindakan ya diberikan  pasien. Untuk me tindakan le  jika  berkurang at  bertambah p Dari tersebut di dapat mem aliran darah. Agar kelu orang tua mengetahui  pentingnya

anak dan pentingnya dampingan keluarga atau orang tua pada saat anak melakukan aktivitas.

olaborasi

Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan benar. Missal, dengan masal, masker atau masker venture. istirahat ya  bagi ana  pentingnya dampingan atau orang saat anak  aktivitas Tujuan tera adalah oksige terpenuhi mengurangi kekurangan  pada klien. diberikan metode yan dengan klien. 2. Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.00 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan dengan fatiq selama makan dan  peningkatan

kebutuhan kalori,  penurunan nafsu makan yang ditandai dengan  berat badan kurang

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat diatasi, dengan Kriteria Hasil : Berat badan klien

andiri

Observasi berat badan pasien dan buat tujuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian.

Buat ketententuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian. Untuk meng  berat badan dan menentu asupan mak  sesuai kebut nutrisi Memberi lanjut penur  atau pe  berat bera yang akur 

dari normal. ada pada batas normal sesuai dengan umur 

klien terlihat segar  dan tidak lemah Toleransi makan Klien menurun dengan tidak  menghabiskan  porsi makan klien

saat dirumah sakit.

Timbang berat badan anak setiap  pagi tanpa diaper pada alat ukur 

yang sama, pada waktu yang sama dan dokumentasikan.

Catat intake dan output secara akurat

Berikan makan sedikit tapi sering.

Ajarkan pasien memilih makanan yang mengandung kalori.

Kolaborasi dengan merujuk   pasien ke ahli gizi dalam  pemberian diet nutrisi.

untuk me obsesi  peningkatan  penurunan. Berat badan menunjukka nutrisi anak. Untuk menc kelebihan da kekurangan anak. Memaksima masukan kal  pemenuhan agar terpenu Agar pasien memahami mengerti pe  pemilihan m yang menga kalori dalam  pemenuhan kebutuhan n Pemberian t nutrisi oleh dapat menin asupan setia dalam peme kebutuhan n

4) IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGANTETRALOGI OF   FALLOT 

DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 11 APRIL 2012

 No Hari/tgl/  pukul

 No.Diagnosa Keperawatan

Pelaksanaan Evaluasi Respon

1 Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.15 wita 08.45 wita 09.15 wita 10.45 wita 12.15 12.20 12.30 1 1 2 2 1 1 1

Mengobservasi terhadap tanda – tanda vital klien seperti RR.

Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis  periferatau sianosis sentral.

Mengobservasi berat badan pasien.

Menganjurkan keluarga pasien untuk  memilih makanan yang mengandung kalori untuk pasien.

Memberikan posisi knee – chest pada klien. Memberikan informasi kepada keluarga tentang pentingnya waktu istirahat yang cukup bagi anak dan pentingnya dampingan keluarga atau orang tua pada saat anak  melakukan aktivitas.

Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan benar. Missal, dengan masal, masker atau masker venture

Hasil pemeriksaan TTV beru x/menit.

Warna kulit pasien saw membran mukosa lembap, k   berwarna merah muda

terdapat sianosis. BB pasien 10 kg

Ibu pasien mengatakan me mau melakukannya.

Pasien terlihat nyaman.

Orang tua pasien tampak me anaknya saat beraktifitas.

5) EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR 

TANGGAL 12 April 2012  No. diagnosa kep. Hari, tanggal,  pukul, Evaluasi Paraf  I II Kamis, 12/4/2012,  jam : 08.00 Kamis, 12/4/2012,

Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa lebih lega atau tidak susah lagi dalam bernafas.

klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal – sengal yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada

 batas normal, Warna kebiruan yang timbul pada tubuh mulai  berkurang

 juan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah gangguan pertukaran gas teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya).

hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien.

 jam : 08.00 bertambah.

Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih segar,Toleransi makan klien bertambah

tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya).

A.H Markum,1991,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,jilid 1, Jakarta, Fakultas kedokteran UI Bambang M,Sri endah R,Rubian S,2005,Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak 

Carpenito J.Lynda,2001,Diagnosa Keperawatan,edisi 8,Jakarta,EGC

Colombro Geraldin C,1998,Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott- Philladelphia,New York  Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta  Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit, Jakarta,EGC

 Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak,Jakarta, EGC

Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II, Jakarta,EGC

Samik Wahab, 1996. Kardiologi anak Nadas, Gadjah Mada Ununiversity Press, yogyakarta,Indonesia Sudigdo & Bambang.1994,Buku Ajar kardiologi Anak,Jakarta,IDAI

Sharon,Ennis Axton (1993), Pediatric care plans,Cumming Publishig Company,California Whaley and Wong, 1995, Essential of Pediatric Nursing,Cv.Mosby Company,Toronto