MANAGEMENT of COMMUNICATION & INFORMATION
(MCI)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Gambaran Umum
Perawatan pasien merupakan upaya rumit yang sangat bergantung pada komunikasi informasi. Komunikasi yang dimaksud di sini adalah kepada dan dengan komunitasnya, pasien berikut keluarganya, serta petugas professional kesehatan lainnya. Gagalnya komunikasi ini merupakan salah satu penyebab awal paling umum dari terjadinya insiden yang mencelakakan pasien.
Dalam menyediakan, mengoordinasikan dan mengintegrasi layanannya, rumah sakit bergantung pada informasi tentang ilmu perawatan, tentang pasien itu sendiri, perawatan yang telah diberikan, hasil dari perawatan itu, dan kinerja rumah sakit. Seperti layaknya sumber daya manusia, material dan keuangan, informasi merupakan sumberdaya yang harus diolah secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit berusaha memperoleh, mengolah dan menggunakan informasi itu untuk meningkatkan kesejahteraan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi semakin efektif dalam: 1. mengidentifikasi kebutuhan informasi;
2. merancang sistem manajemen informasi;
3. mendefinisikan dan memperoleh data dan informasi 4. menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; 5. transmisi dan pelaporan data dan informasi; serta
6. mengintegrasikan dan menggunakan informasi.
Standar
MKI 1 : Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses informasi tentanglayanan perawatan pasien.
MKI 2 : Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya serta bagaimana cara memperoleh layanan tersebut.
MKI 3 : Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti
MKI 4 : Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit.
MKI 5 : Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan departemen yang bertanggung-jawab jawab dalam penyediaan layanan klinis. MKI 6 : Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap
perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis, perawat dan praktisi kesehatan lainnya pada setiap giliran petugas dan antar pergantian petugas.
MKI 7 : Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah.
MKI 8 : Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien ditransfer bersama pasien.
MKI 9 : Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi manajemen internal dan eksternal.
MKI 10 : Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi.
MKI 11 : Terjadinya keamanan informasi termasuk integritas data.
MKI 12 : Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan data, dan informasi akan disimpan.
MKI 13 : Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang terstandar
MKI 14 : Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
MKI 15 : Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
MKI 16 : Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak diubah-ubah; juga tidak dapat diakses atau digunakan oleh pihak yang tidak berwenang.
MKI 17 : Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya edukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi
MKI 18 : Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan apa saja persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.
MKI 19 : Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati.
MKI 20 : Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program manajemen kualitas. MKI 21 : Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan,
penelitian dan manajemen, dengan informasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.
I. MKI 1. Rumah Sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien
1. RS mengidentifikasi masyarakat sekitar dan populasi yang menjadi target pengunjung RS
Communication plan?.
Berdasarkan strategi diatas maka dapatlah disusun program komunikasi untuk internal rumah sakit, sebagai berikut :
Komunikasi Internal N
o
Program Media Jadwal
1 Membangun
kesadaran dan
pengertian antara staf dan pimpinan Forum komunikasi Tiga Bulanan Forum Ibadah Mingguan Minggu Pertama Tiga bulanan Tiap Rabu 2 Meningkatkan
kesadaran dan Team Work
Gathering Setiap dua bulan
3 Meningkatkan Keimanan
Perayaan hari besar keagamaan
4 Penyebaran Informasi Standing Banner Memo
SMS Poster
Intranet Pengeras suara Majalah 5 Membangun Komunikasi Kerja Rapat Koordinasi Briefing Struktural Briefing Staf Rapat Bagian Morning Report Komunikasi Eksternal N o
Program Media Jadwal
1 Informasi Arah Signage Eksternal Signage Internal Sudah terpasang di tempat strategis 2 Informasi Produk/Event/Fasilitas Spanduk, Banner, Brosur, Koran, Majalah Setiap diperlukan dan ditempat tertentu 3 Edukasi Pada Masyarakat Brosur, Koran, Majalah,
Talk Show radio dan
TV, Seminar Awam Internal dan
Eksternal
dan Promkes, Bakti Sosial Setiap diperlukan dan ditempat tertentu 4 Edukasi Pada Komunikasi Medis Seminar Medis Internal dan eksternal, Surat, Majalah, Workshop Setiap diperlukan 5 Edukasi Pada Pengunjung Rumah Sakit Promkes di ruang -ruang tunggu, PKRS Sesuai Jadwal 6 Komunikasi Antar Tenaga Kesehatan sehubungan dengan pelayanan pasien
Rekam Medis, rapat tim, telephone, morning
report, audit medis
Pada setiap
7 Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga Pasien
Papan – papan
Pelayanan, Profile RS Informed Consent Visite
KIE oleh Petugas
Saat Pasien Masuk RS
Jika Ada Tindakan Setiap Pagi Setiap Pasien 8 Komunikasi dengan Perusahaan/asuransi Kunjungan perusahaan Buku Tarif Brosur Surat Khusus Jika Diperlukan Secara Berkala Jika Diperlukan Jika Diperlukan 9 Komunikasi dengan Pemerintah Laporan Kegiatan Pertemuan Khusus Kunjungan Sesuai jadwal Jika Diperlukan Jika Diperlukan 10 Komunikasi dengan Suplier Open House Kunjungan Perusahaan Setiap Ultah Jika Diperlukan
2. RS mengimplementasikan strategi komunikasi pada populasinya itu (Bukti rekaman wawancara dari TV, Radio, kliping Koran, dll) 3. RS menyediakan informasi mengenai pelayanan, waktu beroperasi,
dan proses pelayanan Profil RS yang berisi:
A. Sekilas RSU UKI Jakarta
1. Sambutan Direktur Utama
2. Visi, Misi, Kebijakan Mutu, 9 Keyakinan Dasar 3. Struktur Organisasi
4. SDM & Ketenagaan B. Pelayanan dan Fasilitas
1. Pelayanan Umum 2. Pelayanan Canggih
3. Pelayanan dan Fasilitas Canggih C. Pendidikan
1. Pendidikan Spesialistik, Keperawatan, Kebidanan & Magang 2. Link Network: Australia, Jerman, Korea dan Jepang
D. Penelitian
1. Penelitian Internal Rumah Sakit 2. Bali Medical Journal
4. Rumah Sakit menyediakan informasi tentang kualitas layanan
II. MKI 2. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tersebut
1. Pasien dan keluarga memperoleh informasi perawatan dan pelayanan yang diberikan oleh RS
2. Pasien dan keluarga memperoleh informasi bagaimana cara memperoleh pelayanan RS
3. Informasi alternatif sumber perawatan dan pelayanan diberikan ketika RS tidak dapat memberikan suatu pelayanan
A. SPO ADMISSION
Kebijakan :
1. Setiap pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang perencanaan perawatan, jangka waktu perawatan, perkiraan biaya atas perawatan tersebut
2. Salah satu upaya mengurangi komplin sebagai akibat kurangnya informasi kepada pasien.
Prosedur Kerja
1. Dokter yang merawat merencanakan pasien untuk rawat inap dan tindakan invasif yang lain, dengan mengisi jelas pada form pengantar rawat inap.
2. Dokter memberikan penjelasan tentang rencana perawatan yang ditulis pada Form pengantar rawat inap.
3. Form pengantar rawat inap dibawa pasien / keluarga pasien ke admission desk
4. Petugas admission mengucapkan salam kepada pasien / keluarga yang datang ke admission desk.
5. Petugas admission menegaskan kembali tentang isi form. 6. Petugas admission menanyakan kelas kamar yang akan
diminta oleh pasien.
7. Petugas admission melakukan koordinasi dengan bed manager tentang keberadaan kamar.
8. Petugas admission memberikan penjelasan tentang perkiraan biaya rawat inap dan atau disertai biaya tindakan bila ada tindakan / operasi sesuai dengan form rencana tindakan yang ditulis oleh dokter.
9. Pasien / keluarga diberikan penjelasan tentang tata tertib berkunjung dan jadwal visite dokter.
10. Petugas admission juga menyampaikan tentang fasilitas-fasilitas (alat medis) yang belum dimiliki oleh RSU UKI dan bila perlu pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas tersebut.
11. Bila pasien / keluarga telah menyetujui maka pasien / keluarga menandatangani general consent.
12. Petugas admission melakukan registrasi rawat inap pada billing system
13. Setelah selesai meng-input, petugas admission menyampaikan salam dan ucapan semoga cepat sembuh. 14. Rekam medik rawat inap dibawa oleh Health Care
III. MKI 3 : Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti
1. Komunikasi dan edukasi yang diberikan pada pasien dan keluarga disusun dalam format yang dapat dimengerti
2. Komunikasi dan edukasi yang diberikan pada pasien dan keluarga disusun dalam bahasa yang dapat dimengerti
3. Anggota keluarga, terutama "penerjemah anak", digunakan sebagai pilihan terakhir
IV. Standar MKI.4 Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit
1. Pimpinan memastikan adanya proses utk komunikasi informasi yang relevan yg tepat waktu.
2. Komunikasi yang efektif terjadi di RS didalam program-program RS
3. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pihak di luar RS
4. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pasien dan pihak keluarga
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi kebijakan, rencana dan tujuan RS pada seluruh staf
V. Standar MKI 5. Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan klinik
1. Pimpinan memastikan komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan antar staf
2. Pimpinan memfasilitasi komunikasi dalam pemberian pelayanan klinis
3. Adanya komunikasi antara governance dan manajemen Comunication Plan (MKI 1)
VI. Standar MKI 6 : Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya pada waktu setiap kali penyusunan anggota regu kerja /shift maupun saat pergantian shift. 1. Ada proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar
pemberi pelayanan kesehatan secara terus menerus dan pada saat2 tertentu dalam proses perawatan
2. Informasi yang dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
3. Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang diberikan
4. Informasi yang dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien
RM.1.12/EDU/2012 tentang catatan edukasi terintegrasi A Rawat Inap
RM.1.13/EDU/2012 tentang catatan edukasi terintegrasi B Rawat Jalan dan Lanjutan Rawat Inap (lihat Pokja PFE)
VII. Standar MKI. 7. Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting
1. Ada kebijakan tentang pemberi pelayanan yang dapat mengakses Rekam Medis
2. Rekam medis tersedia bagi pemberi pelayanan yg memerlukannya
3. Rekam medis selalu up- date untuk memastikan komunikasi menggunakan informasi terkini
B. SPO Akses Rekam Medis Kebijakan :
1. Rekam medis harus dijaga keamanan, privasi dan kerahasiaannya 2. Yang boleh mengakses Rekam Medis untuk pencatatan RM adalah
:
a. Dokter dan dokter Gigi b. Perawat dan Bidan
c. Petugas Medis lainnya: Nutrisionist, Fisioterapist, Occupational Terapist, Psikolog, Clinical Farmasist, Radioterapist, Pranata laboratorium, radiographer yang bertugas di RSU UKI dan mempunyai Clinical Privilage untuk memberikan pelayanan medis kepada pasien.
3. Untuk kasus-kasus yang sensitif, seperti hasil pemeriksaan HIV positif, penyakit kelamin dan lain-lain, maka informasi kecuali seijin langsung oleh pasien.
4. Pasien atau pihak ketiga dari pasien bisa mengakses rekam medis dalam bentuk resume medis sesuai dengan Permenkes no 269 tahun 2008.
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 12 tentang kepemilikan Rekam Medis
a. Pasal (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
b. Pasal (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
c. Pasal (3) isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis
d. Pasal (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu 6. Permenkes No 269/MENKES / PER/ / III / 2008 Bab V pasal 13
tentang pemanfaatan Rekam Medis, rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pasal (1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai 1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, dan 5. Data statistik kesehatan
b. Pasal (2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ay huruf (iii) yang menyebutkan identitas harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
c. Pasal (3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Prosedur Kerja :
Akses Informasi Rekam Medis
1. Pasien/keluarganya menyampaikan kepada perawat bahwa pasien ingin mendapatkan informasi tentang kondisi dan rencana perawatan selanjutnya di rumah sakit
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat agar datang untuk memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
3. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ditempat, maka harus disampaikan kepada pasien bahwa dokter tidak berada ditempat, dan apabila pasien ingin mendapatkan informasi segera, maka
perawat menawarkan dokter pengganti yang ditunjuk untuk memberikan informasi atau penjelasan
4. Bila telah disetujui oleh pasien, maka perawat menghubungi dokter yang ditunjuk untuk datang dan memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
5. Permintaan informasi melalui telepon tidak bisa diberikan .
6. Apabila pasien ingin langsung mengakses rekam medis, yang bisa diberikan adalah resume medis dan hasil penunjang medis yang diberikan kepada pasien sewaktu pasien keluar dari rumah sakit.
Akses Rekam Medis untuk kebutuhan pasien (Klaim, second opinion, dll)
1. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien (Asuransi, perusahan, dll) memerlukan akses rekam medis, maka yang bisa diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang medis 2. Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan resume
medis yang ditujukan ke Direktur Utama RSU UKI Jakarta dengan dilampiri
a. Surat Ijin pengeluaran informasi medis dari pasien Apabila pengambilan resume medis dilakukan oleh pihak ketiga (bukan pasien) maka perlu melampirkan surat kuasa yang berisi pelimpahan wewenang dari pasien ke pihak ketiga yang ditandatangani oleh kedua belah pihak dan bermaterai Rp.6.000.
b. Foto copy KTP pihak ketiga yang dikuasakan.
c. Apabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli waris dari pasien bisa mewakili untuk ijin pengeluaran informasi rekam medis pasien dengan melampirkan foto copy KTP atau KK ahli waris
d. Apabila resume medis yang diminta sudah pernah diberikan, tapi kemudian hilang, maka perlu dilengkapi surat keterangan kehilangan dari kepolisian
e. Berkas surat dikirim ke Sub Bag. Tata Usaha untuk dikirim ke ruang Dirut. Dirut mendisposisikan surat ke Direktur Umum dan Operasional yang kemudian didisposisikan ke Kepala Instalasi Rekam Medis
f. Kepala Instalasi Rekam Medis mengecek kelengkapan surat, apabila sudah lengkap menugaskan petugas Pelayanan Resume Medis untuk memprosesnya hingga sampai pada pihak yang membutuhkan.
g. Petugas Pelayanan Resume Medis mencocokkan tanda tangan pasien di surat ijin pengeluaran informasi rekam medis pasien
dengan yang ada di rekam medis (terutama di Informed consent)
h. Apabila cocok, baru disiapkan resume medisnya, bisa mengcopy resume medis yang sudah pernah diberikan dan memberikan cap basah di Instalasi Rekam Medis (no 51), atau meminta dokter yang merawat untuk mengisi form yang diberikan oleh pihak asuransi (pihak ketiga)
i. Membayar biaya administrasi sesuai tarip yang berlaku di RSU UKI Jakarta di loket pembayaran (kasir 2, sebelah Kimia Farma)
Akses Rekam Medis untuk kebutuhan penelitian, kasus hukum dan lain-lain
1. Pihak yang berkepentingan membuat surat permintaan ijin untuk mengakses rekam medis yang ditujukan kepada Direktur Utama yang diketahui oleh kepala SMF/Bagian/Instalasi, dan juga mencantumkan:
a. Tujuan mengakses rekam medis’
b. Daftar Nomor rekam medis yang ingin diakses
c. Nama petugas (siapa saja) yang akan mengkases (bila lebih dari satu orang)
d. Kapan waktunya mengakses rekam medis
e. Surat ditembuskan ke Kepala Instalasi Rekam Medis
2. Surat dibuat rangkap dua, satu diserahkan ke Sub. Bag. Tata Usaha yang akan mengikuti proses sesuai dengan SPO surat masuk.
3. Tembusan surat ke Instalasi Rekam medis dibawa ke Instalasi Rekam Medis (apabila kebutuhan mengakes rekam medis bersifat cito atau segera)
4. Kepala Instalasi mengecek isi surat, dan bila kebutuhan mengakses rekam medis bersifat rutin, maka dibuatkan disposisi kepada petugas peminjaman rekam medis untuk menyiapkan rekam medis yang diperlukan
a. Pihak yang minta ijin untuk akses rekam medis diminta memfoto copy surat yang telah diacc oleh Kepala Instalasi Rekam Medis agar bisa dibawa setiap saat akan masuk ke Instalasi Rekam Medis agar diijinkan masuk.
b. Selama mengakses rekam medis, tidak boleh memotret, dan atau memfoto copy isi dari rekam medis. Juga tidak boleh merubah, mencoret atau menambahkan informasi rekam medis
C. SPO Permintaan Rekam Medis Lama Untuk Pasien Yang Dirawat Di Instalasi Gawat Darurat
Kebijakan :
1. Rekam medis harus selalu tersedia pada saat diperlukan oleh dokter atau petugasmedis lainnya ditempat dimana pasien mendapatkan pengobatan / tindakan medis
2. Setiap transaksi pengeluaran dan penerimaan rekam medis harus menggunakan buku ekspedisi
3. Rekam medis bersifat privasi dan rahasia, sehingga semua petugas harus menjaga keamanannya dengan baik
Prosedur Kerja :
a. Dokter/perawat yang memerlukan rekam medis lama pasien menghubungi petugas billing di IGD dengan mencatatnya di form permintaan rekam medis
b. Petugas billing menelepon petugas jaga rekam medis dengan menyebutkan nomor rekam medis dan nama pasien agar rekam medis tersebut segera mengirim ke IGD atau menandai di system (computer) agar tracer keluar di Instalasi Rekam Medis
c. Petugas rekam medis mencatat permintaan rekam medis di buku order RM
d. Mencari dan mengambil rekam medis di rak penyimpanan
e. Membawa rekam medis ke IGD dan memberikannya ke petugas biling dan meminta petugas billing untuk menandatangani buku ekspedisi pengiriman rekam medis
f. Petugas billing memberikan rekam medis ke dokter/perawat yang meminta dengan menggunakan buku ekspedisi, meminta tanda tangan dan nama terang dokter/perawat yang bersangkutan
g. Apabila pasien dirawat, maka ditulis dalam buku ekspedisi bahwa rekam medis mengikuti pasien untuk dirawat di ruang raat inap yang diminta oleh pasien/disarankan oleh dokter
h. Apabila pasien pulang atau meninggal, maka rekam medis harus diserahkan kembali oleh dokter/perawat kepada petugas billing dengan proses ekspedisi dengan memberi keterangan tanggal RM dikembalikan.
i. Petugas billing mengembalikan rekam medis dengan buku ekspedisi ke Instalasi
j. Rekam Medis setelah pasien pulang atau keesokan harinya Petugas rekam medis mencatat no rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
k. Petugas rekam medis setelah mensortir, lalu menyimpannya di rak penyimpanan Rekam medis pasien yang dirawat inap akan
dikembalikan bersamaan dengan rekam medis rawat inap oleh ruangan yang bersangkutan ke Instalasi Rekam Medis.
l. Petugas verifikasi kelengkapan rekam medis mengecek buku ekspedisi pengiriman
m. rekam medis ke IGD dan member keterangan bahwa RM telah kembali dari ruang rawat inap terkait
D. SPO PENYIMPANAN REKAM MEDIS DI LUAR INSTALASI REKAM MEDIS Kebijakan :
1. Rekam Medis boleh disimpan di :
a. Instalasi Wing Amerta oleh karena eksklusifitas pelayanan yang diberikan
b. Poliklinik VCT, Methadon, Bayi Tabung dan Radioterapi oleh karena jarak yang jauh dari Instalasi Rekam Medis dan spesifisitas pelayanan medis
c. Poliklinik Kulit dan Kelamin, khusus untuk pasien Morbus Hansen, karena pasien menjadi subjek penelitian seumur hidup
d. Poliklinik Anak, khusus untuk pasien Susp. Dengue berkelanjutan, agar bisa diakses dalam 24 jam,bila pasien datang ke IRD
e. Poliklinik Hyperbarik, dan Hemodialisa karena spesifisitas pelayanan dan berlangsung dalam 24 jam f. Poliklinik Kandungan, khusus untuk pasien yang
memerlukan moni ketat seperti pasien dengan kehamilan resiko tinggi (KRT)
g. Rm PASIEN Jiwa disimpan di dalam rak khusus, agar mudah mencarinya dan proses retensi bisa dilakukan dengan lebih mudah.
h. Semua Poliklinik yang menangani pasien Jamkesmas yang belum selesai episode pengobatannya, sehingga pasien tidak perlu mendaftar lagi ke loket pendaftaran keesokan harinya.
2. Semua rekam medis yang disimpan di luar Instalasi rekam Medis diberi kode khusus (lihat tabel) dan bila sudah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis tersebut harus dilepas 3. Semua rekam medis pasien yang disimpan di poliklinik diberi
kode pada KIB yaitu : No
Kode Poliklinik Keterangan
1 HD Hemodialisis Pelayanan 24 jam
2 VCT HIV/AIDS Jarak jauh
selesai pengobatan satu siklus
Prosedur Kerja :
1. Poliklinik yang bersangkutan meminta ijin kepada Direktur Utama dengan tembusan ke Kepala Instalasi Rekam Medis untuk menyimpan rekam medis di poliklinik masing-masing
2. Bila diijinkan, maka petugas poliklinik harus membuat kode label yang ditempel pada KIB pasien yang rekam medisnya akan disimpan di polikliniknya
3. Memberitahu kepada pasien agar mengingatkan petugas bahwa rekam medisnya tidak disimpan di Instalasi Rekam Medis pada saat menyerahkan KIB di Loket pendaftaran, sehingga tidak menunggu lagi untuk pencarian rekam medis
4. Petugas registrasi di Instalasi Rekam Medis langsung meregistrasi kunjungan pasien sesuai SPO dan mengeprint bukti registrasi, menyerahkan berkas dan kemudian mengarahkan pasien ke poliklinik yang dituju.
5. Apabila pasien akan berobat ke poliklinik lain, maka registrasi disesuaikan dengan tujuan polikliniknya dan menunggu disana 6. Petugas registrasi memberi kode tulisan pada form data identitas
pasien bahwa rekam medis ada/disimpan di poliklinik tertentu (sesuai dengan kode pada KIB)
7. Petugas distribusi rekam medis mengambil rekam medis poliklinik dimana disimpan, baru kemudian membawanya ke poliklinik yang dituju.
8. Setelah pasien selesai berobat, maka petugas poliklinik harus melepaskan label yang tertempel pada KIB dan mengembalikan rekam medis tersebut sesuai dengan SPO pengembalian rekam medis ke Instalasi Rekam Medis
9. Petugas Penerima Rekam Medis mencatat rekam medis yang disimpan di masing masing poliklinik di atas setiap hari
10. Apabila dalam keadaan emergensi rekam medis pasien diperlukan diluar jam kerja, maka, petugas rekam medis bisa meminta kepada Satpam untuk mengantarkannya ke poliklinik yang bersangkutan untuk mengambil rekam medis yang diperlukan sehingga pasien bisa mendapatkan pelayanan medis secara optimal dengan adanya informasi medis di rekam medis pasien.
Kebijakan :
1. Yang boleh melakukan pencatatan rekam medis di RSU UKI Jakarta adalah:
1. Dokter, Dokter Gigi 2. Perawat, Bidan 3. Nutrisionist 4. Fisioteraphist 5. Occupational Terapist 6. Speech Terapist 7. Clinical Pharmacologist 8. Psychologist 9. Tekniker Radiologi 10. Tekniker Laboratorium
11. Yang sudah mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Clinical privilage dalam merawat pasien.
2. Konsultan asing, peserta magang, dokter muda, perawat/bidan dan petugas kesehatan lainnya yang dalam masa pendidikan tidak dii pencatatan rekam medis
3. Pencatatan Rekam Medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis terkait dimana pasien dirawat atau mendapatkan tindakan medis dan perawatan
4. Pencatatan rekam medis harus menggunakan ballpoint dan harus bisa dibaca
5. Penulisan Diagnosa dan terapi tidak boleh menggunakan singkatan yang tidak ada dalam standard singkatan di RSU UKI Jakarta
6. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
7. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997) Edisi Revisi
Prosedur Kerja:
1. Dokter, perawat atau petugas medis lainnya mengambil form RM sesuai dengan kebutuhan pasien yang tersedia di unit pelayanan medis, kemudian menulis dengan lengkap semua informasi yang diminta dalam form RM.
2. Mencatat waktu dan tanggal, serta memberikan identitas pasien dan identitas petugas medis yang bersangkutan
3. Pencatatan rekam medis boleh dilakukan oleh residen yunior tetapi harus di cek kembali oleh chief residen atau DPJP yang yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien dan kemudian memberi tanda tangan dan nama terang.
4. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh residen yunior, harus sesuai dengan tata cara yang benar (mencoret dengan satu garis, memberi paraf, nama terang, waktu dan tanggal dilakukan revisi/koreksi)
VIII. Standar MKI. 8. Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien
1. Rekam medis atau ringkasan perawatan pada pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di RS
2. Ringkasan berisi alasan masuk 3. Ringkasan berisi temuan penting
4. Ringkasan berisi diagnosa yang ditegakkan 5. Ringkasan berisi tindakan yang dilakukan
6. Ringkasan berisi obat dan pengobatan lain yang diberikan 7. Ringkasan berisi keadaan pasien ketika dipindahkan
Form RM Patient Transferred ke RS Lain
IX. Standar MKI. 9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal
1. Kebutuhan informasi bagi pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses-proses perencanaan
2. Kebutuhan informasi utk org yg memanage RS dipertimbangkan dalam perencanaan
3. kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen2 diluar RS dipertimbangkan dalam proses perencanaan
4. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas organisasi
F. SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis Kebijakan :
1. Rekam Medis tidak boleh keluar dari Instalasi Rekam Medis RSU UKI Jakarta
2. Peminjaman keluar hanya diperbolehkan atas seijin Direktur Utama RSU UKI Jakarta untuk kepentingan hukum di Pengadilan, diskusi kasus di SMF dan Audit medis
3. Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dalam 1 X 24 jam, kecuali untuk kepentingan tertentu dengan seijin Direktur Utama
4. Peminjaman RM hanya boleh dilakukan di Instalasi Rekam Medis
5. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur Kerja:
Peminjaman dari Luar RSU UKI
1. Membuat surat permohonan peminjaman rekam medis yang ditujukan kepada Direktur Utma RSU UKI Jakarta, dengan tembusan kepada Kepala Instalasi Rekam Medis.
2. Disposisi ditujukan kepada Direktur Umum dan Operasional yang kemudian apabila diijinkan mendisposisikan ke Ka. Instalasi Rekam Medis untuk membuat surat ijin peminjaman dan memberikan rekam medis untuk dipinjam.
3. Surat ijin dibuatkan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis dan ditandatangani oleh Direktur Umum & Operasional, setelah diparaf oleh Ka. Instalasi Rekam Medis dan Kepala Bagian PPE 4. Memberikan rekam medis kepada peminjam
5. Mencatat No. RM, nama pasien, tanggal dipinjam dan nama & paraf peminjam serta no HP di buku peminjaman RM
6. Memberi nama dan paraf peminjam di buku peminjaman RM pada saat mengembalikan RM
7. Apabila dalam waktu lebih dari 1X24 jam belum kembali, maka peminjam ditelepon agar segera mengembalikan RM, 8. Bila RM belum dikembalikan sampai tiga kali pemberitahuan,
untuk selanjutnya tidak diperbolehkan meminjam RM
9. Kepala Instalasi Rekam Medis membuat surat pemberitahuan kepada Kepala Instansi terkait agar diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan membuat berita acara kehilangan rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku
10. Melaporkan berita acara kehilangan rekam medis kepada Direktur Utama
Peminjaman dari dalam RSU UKI untuk kepentingan Penelitian/Pendidikan Dan Hasilnya Akan Dipublikasikan
1. Membawa surat permohonan peminjaman rekam medis dari kepala SMF/Instalasi/Bagian berisikan maksud dan tujuan peminjaman rekam medis tersebut
2. Menyerahkan surat permohonan tersebut di atas kepada Kepala Instalasi Rekam Medis, beserta dengan nomor rekam medis yang akan dipinjam
3. Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan ijin peminjaman dan menginstruksikan petugas peminjaman RM untuk menyiapkan rekam medis yang diminta.
4. Petugas peminjaman mengecek kelengkapan rekam medis pada saat dipinjam dan dikembalikan
5. Memberikan RM kepada peminjam dan mencatat no RM, nama pasien, tujuan peminjamam, tanggal peminjaman, nama dan paraf peminjam serta no HP di buku peminjaman RM
6. Mencatat tanggal pengembalian RM, nama dan paraf peminjam di buku peminjaman RM dan meyerahkan RM kepada petugas peminjaman RM di Instalasi Rekam Medis 7. Apabila dalam waktu lebih dari 1X24 jam belum kembali,
maka peminjam ditelepon agar segera mengembalikan RM, 8. Bila RM belum dikembalikan sampai tiga kali pemberitahuan,
untuk selanjutnya tidak diperbolehkan meminjam RM
9. Kepala Instalasi Rekam Medis membuat SMF/Instalasi/Bagian yang terkait agar diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan membuat berita acara kehilangan rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku
10. Melaporkan beritaacara kehilangan rekam medis kepada Direktur Utama
Catatan:
1. Apabila peminjaman rekam medis masih diperlukan dalam waktu lebih dari 1X24 jam, peminjam wajib memberitahukan hal ini kepada petugas peminjaman RM di Instalasi Rekam Medis
2. Peminjaman RM untuk kepentingan studi kasus, melengkapi RM, dll cukup menyerahkan No. RM yang akan dipinjam ke petugas peminjaman RM dan mencatat di buku peminjaman RM. Setelah selesai hari itu langsung dikembalikan.
3. Dilarang memfoto copy atau memfoto isi rekam medis kecuali resume medis dan hasil penunjang medis
G. SPO Pelayanan Resume Medis Kebijakan
1. Syarat Pengeluaran resume medis adalah
a. Surat permintaan pengeluaran resume medis yang ditujukan kepada Direktur Utama RSU UKI Jakarta
b. Surat ijin pengeluaran informasi medis dari pasien yang bersangkutan atau ahli warisnya
c. Foto Copy KIB (Kartu Identitas Berobat) atau kwitansi pembayaran pelayanan rawat jalan atau rawat inap di RSU UKI Jakarta yang berisi nomor rekam medis
d. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000, ( bila dikuasakan)
e. Foto Copy identitas diri seperti KTP/SIM/Pasport/Kitas/Kartu Keluarga (bila dikuasakan)
f. Apabila resume medis harus dikirim ke asuransi yang bersangkutan dikenakan biaya pengiriman sesuai dengan tarip pengiriman
2. Setiap penerbitan resume medis dikenakan biaya administrasi sesuai dengan tarif yang diberlakukan di rumah sakit. Resume medis baru dapat dikeluarkan, apabila telah melunasi biaya menbuatan resume medis sesuai dengan tarif yang berlaku. 3. Bila dokter yang merawat tidak ditempat (keluar kota) dalam
jangka waktu lebih dari 3 (tiga) hari, resume medis dapat ditandatangani oleh Ketua SMF yang bersangkutan atau bila tidak ada oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
4. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
X. Standar MKI. 10. Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
1. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan hukum dan peraturan perundangan 2. Kebijakan menjelaskan seberapa jauh ps memiliki akses thd
informasi kesehatannya dan proses utk mendapatkan akses tsb bila diperbolehkan
3. Kebijakan tersebut dijalankan
4. Kesesuaian kebijakan dan kenyataan dimonitor H. SPO Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis
Kebijakan :
1. Rekam Medis bersifat privasi dan rahasia
2. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis
3. Informasi rekam medis yang mengandung nilai privasi dan kerahasiaan adalah;
a. Identitas
b. Hasil wawancara
d. Diagnosa e. Pengobatan f. Tindakan Medis
g. Perkembangan penyakit
4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 1991 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1994,1997
Prosedur Kerja:
1. Cover Rekam Medis hanya berisi nomor rekam medis dan barcode tanpa identitas pasien (nama, alamat, umur, jenis kelamin, dll)
2. Permintaan informasi RM melalui telepon tidak bisa dilayani oleh dokter kecuali yang merawat, Kepala Instalasi dan Direktur Pelayanan
3. Permintaan informasi rekam medis melalui email atau fax, harus diberikan catatan bahwa apabila informasi rekam medis tidak sampai kepada yang berhak, rumah sakit tidak bertanggung jawab.
4. Permintaan informasi rekam medis oleh pihak ke III bila ada ijin pengungkapan informasi medis dari pasien atau wali yang berhak
5. Permintaan informasi medis oleh orang tua pasien pada kasus child abuse (penganiayaan anak oleh orang tuanya) tidak diperkenankan.
6. Pengantaran rekam medis ke poliklinik/ruang rawat inap/dll untuk kepentingan pasien harus dilakukan oleh petugas. Petugas rekam medis, dokter, perawat dan praktisi medis lainnya harus menjunjung tinggi asas privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis sesuai dengan sumpah jabatan
7. Informasi rekam medis hanya boleh dibuka untuk kepentingan:
a. kesehatan pasien;
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan
e. penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien sesuai dengan SPO pengungkapan informasi rekam medis
XI. Standar MKI. 11. Keamanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.
1. RS harus memiliki kebjakan tertulis yang mengatur keamanan informasi , termasuk integritas data yang berdasarkan perundang-undangan
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk masing-masing kategori data dan informasi diidentifikasi
3. Diperlukan pengaturan ijin siapa atau jabatan apa yang mendapat akses pada setiap kategori data dan informasi
4. Kebijakan dijalankan
5. Pelaksanaan kebijakan dimonitor
I. SPO KEAMANAN DAN INTEGRITAS INFORMASI REKAM MEDIS Kebijakan :
1. Informasi rekam kesehatan bersifat pribadi dan rahasia sehingga harus dijaga integritas informasi dan keamanannya agar tidak disalah gunakan oleh pihak-pihak yang mempunyai berkepentingan pribadi atau golongan
2. Semua petugas terkait rekam medis harus tahu dan paham tentang privasi, kerahasiaan dan keamanan informasi rekam kesehatan
3. Semua petugas yang terkait dengan rekam medis wajib menjaga privasi kerahasiaan dan keamanan rekam medis 4. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah sakit tahun 1991 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1994,1997
Prosedur Kerja
MENJAGA KEAMANAN RM DARI KEHILANGAN
1. Ruang penyimpanan RM harus aman, pintu senantiasa terkunci sehingga hanya orang-orang yang berwenang saja yang bisa masuk
2. Memasang kamera CCTV untuk memantau adanya pencurian RM. Meminta semua petugas yang terkait dengan rekam medis untuk menandatangani pakta integritas agar tidak melanggar azas privasi, kerahasiaan dan keamanan rekam medis, dan tidak melakukan pencurian informasi dan dokumen rekam medis
3. Memberikan sangsi yang berat apabila ada petugas yang melakukan upaya pencurian rekam medis
MENJAGA REKAM MEDIS DARI KEBAKARAN
1. Menyediakan APAR secukupnya untuk memadamkan api
2. Memasang smoke detektor untuk mendeteksi adanya bahaya kebakaran dan springkle water untuk memadamkan api
3. Membuat daftar petugas jaga dan menyediakan topi yang harus dipakai oleh pe jaga pada waktu proses evakuasi dilakukan
a. Topi merah bertugas memadamkan api b. Topi putih bertugas mengevakuasi dokumen c. Topi kuning bertugas mengevakuasi pasien d. Topi biru bertugas mengevakuasi alat-alat medis
4. Memasang tanda fire exit/emergency exit/exit yang mudah diikuti oleh semua orang menuju titik aman berkumpul pada saat terjadi kebakaran
5. Memasang tanda dilarang merokok dan menegur orang yang merokok di lingkungan rekam medis
6. Melarang petugas untuk memasang dupa di dalam ruang penyimpanan rekam medis
7. Mematikan semua peralatan listrik yang tidak dipergunakan sehabis jam kerja
MENJAGA RM DARI KERUSAKAN DAN PENGERUSAKAN 1. Menyimpan rekam medis di atas rak
2. Memonitor kelembaban dan suhu ruang penyimpanan RM 3. Melakukan ”pest control” secara rutin secara rutin 3 bulan
sekali
4. Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk tikus atau kucing
5. Membersihkan ruang penyimpanan rekam medis setiap hari dan
6. Kerja bhakti setiap 2 minggu sekali
7. Melaporkan ke bagian IPSGS apabila ada tembok yang lembab dan berjamur, kaca-kaca yang pecah, keramik yang pecah, dll 8. Melaporkan kerusakan AC ke IPSRS untuk diservice agar tidak
SPO Menjaga Integritas Data :
1. Alur Kerja Perbaikan Data Billing System 2. Prosedur Update Master Data Billing System
3. Prosedur Perbaikan Data Pasien Dengan Batal Opname Dan Pasien Pulang Dari Triage IRD
4. ProsedurPerbaikan Data PasienDengan Stop HariRawat 5. Prosedur Melakukan Penyesuaian Cara Bayar
6. Prosedur PerbaikanR egistrasi Mutasi 7. Prosedur Update Tanggal Bayar
8. Prosedur Perbaikan Registrasi Pasien Jamkesmas SPO Akses data daninformasi SIMRS
1. ProsedurKomputer Billing System Hang 2. HakAkses User PadaModul Billing System 3. ProsedurPergantian Password Billing
XII. Standar MKI. 12. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan informasi
1. Organisasi memiliki kebijakan lama waktu penyimpanan rekam medis dan data serta informasi
2. Proses retensi menyediakan kerahasiaan dan keamanan
3. Rekam medis dan data serta informasi dimusnahkan bila telah mencapai periode retensi
J. SPO Penilaian Dan Penyusutan Rekam Medis Kebijakan :
1. Penilaian dan penyusutan dilakukan setahun sekali atau pada saat rak penyimpanan rekam medis sudah penuh dengan mekanisme yang sesuai dengan undang yang berlaku
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI, DirJen Yan Dik, 1997
4. Surat edaran Dirjen Yandik Nomor HK.00.6.1.5.001160 Prosedur Kerja
1. Kepala Instalasi Rekam Medis membentuk Pokja Pemusnahan rekam Medis yang terdiri dari staf senior Instalasi Rekam Medis yang bertugas untuk memobilisasi tenaga rekam medis untuk melakukan penilaian dan penyusutan rekam medis 2. Pokja Pemusnahan rekam medis melakukan penilaian rekam
medis yang rusak, langsung dicatat nomor rekam medisnya untuk segera dimusnahkan
3. Rekam Medis yang masih utuh, dinilai tanggal kapan pasien berobat terakhir ke RS. Bila sudah lebih dari 5 tahun, maka sudah masuk RM inaktif
4. Rekam Medis inaktif yang lebih dari 5 tahun dicek isinya apakah masih mempunyai nilai guna (lihat lampiran kriteria rekam medis yang mempunyai nilai guna) atau tidak, apabila masih, maka rekam medis tersebut harus dilestarikan dan disimpan di rak penyimpanan RM inaktif
5. Untuk rekam medis yang tidak mempunyai nilai guna, tetapi merupakan rekam medis tertentu, seperti dalam tabel (lihat tabel) yang masa penyimpanannya harus lebih lama, maka harus dilestarikan dan disimpan di rak penyimpanan RM inaktif
6. Rekam Medis yang tidak mempunyai nilai guna dan bukan rekam medis tertentu, kemudian dipilah-pilah: RM.1/RI, Resume, Laporan Operasi, identifikasi bayi, dan Informed Consent serta lembar kematian dijadikan satu dan kemudian disimpan dalam map khusus
7. Setelah semua rekam medis dinilai dan disusutkan, dibuat daftar pertelaan rekam medis yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan terlampir)
8. Semua rekam medis sisa pemilahan dan penyusutan dikumpulkan dan dikirim ke ruang incenerator untuk dimusnahkan, atas sepengetahuan Tim Pemusnahan Rekam Medis
K. SPO Pemusnahan Rekam Medis Kebijakan :
1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab IV Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan. a. Pasal 8(1): Rekam Medis pasien rawat inap di rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
b. Pasal 8 (2): Setelah batas waktu 5 (lima ) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilapaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan dan persetujuan tindakan medik
c. Pasal 8 (3): Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
d. Pasal 8 (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
3. Surat Edaran Dirjen Yanmed Nomor: HK.00.6.1.5.001160 Prosedur Kerja:
1. Kepala Instalasi Rekam Medis mendapatkan informasi dari Koordinator Pengelolaan Rekam Medis bahwa tempat penyimpanan rekam medis sudah hampir penuh
2. Kepala Instalasi Rekam Medis memastikan bahwa proses pemusnahan rekam medis penyimpanan rekam medis yang cukup harus dilaksanakan agar tersedia tempat untuk menyimpan rekam medis yang akan diterbitkan berikutnya 3. Kepala Instalasi Rekam Medis membentuk Pokja Penilai Rekam
Medis yang terdiri dari staf rekam medis senior sebanyak kurang lebih 5-7 orang untuk memobilisasi tenaga rekam medis untuk melakukan penilaian dan penyusutan rekam medis
4. Pokja Penilaian Rekam medis melakukan kegiatannnya sesuai dengan SPO Penilaian dan Penyusutan Rekam Medis
5. Kepala Instalasi Rekam Medis membuat proposal dan surat usulan pembentukan Tim Pemusnahan Rekam Medis kepada Direktur Umum & Operasional
6. Tim Pemusnahan RM terdiri dari: a. Bagian Hukum
b. Bagian Keperawatan c. Instalasi Rekam Medis d. Bagian TU
7. Tim Pemusnahan Rekam Medis membuat surat permohonan pemusnahan rekam medis kepada Direktur Utama
8. Setelah surat ijin pemusnahan rekam medis dikeluarkan oleh Direktur Utama, maka proses pemusnahan bisa segera dilaksanakan
9. Tim Pemusnahan Rekam Medis mengecek pelaksanaan penilaian dan penyusutan rekam medis, apakah sudah berjalan dengan baik atau belum dan membuatkan berita acara.
10. Jika semua proses penilaian dan penyusutan telah selesai dilaksanakan, Tim Pemusnahan Rekam Medis
menginstruksikan petugas incenerator untuk melaksanaan pemusnahan dengan cara dibakar
11. Tim Pemusnahan rekam medis menyaksikan pelaksanaan pemusnahan rekam medis
12. Tim Pemusnahan Rekam Medis membuat laporan dan berita acara pemusnahan rekam medis dan mengirimkannya ke Direktur Utama
XIII. Standar MKI. 13. Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.
1. Kode diagnosa yg terstandar digunakan dan dimonitor 2. Kode prosedur yg terstandar digunakan dan dimonitor 3. Definisi yg terstandar digunakan
4. Symbol terstandar digunakan dan yang tidak boleh digunakan juga didefinisikan dan dimonitor
5. Singkatan terstandar digunakan dan yang tidak boleh digunakan juga didefinisikan dan dimonitor
L. SPO Pengkodingan Kebijakan :
1. Semua pasien yang sudah mendapatkan pelayanan medis di Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Intensif harus dilakukan pengkodingan diagnosa dan tindakan yang sudah diperoleh.
2. Pengkodingan dilakukan sesuai dengan ICD-X untuk diagnosa dan ICD linik tindakan medis dengan melihat ICD-IX CM, serta memasukkannya ke SIMRS. 197 ICD-IX-CM untuk prosedur tindakan medis
3. Penulisan diagnosa harus dengan huruf kapital, tidak menggunakan singkatan yang tidak baku, sehingga tulisan mudah dibaca
4. Pengkodingan dilakukan dengan memperhatikan : a. Catatan dokter pada Rekam Medis pasien b. Status kunjungan pasien kasus baru atau lama c. Input prosedur tindakan di SIMRS
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur : RAWAT JALAN :
1. Dokter mencatat dengan lengkap semua informasi medis pasien berupa diagnosa, pemeriksaan fisik dan penunjang serta terapi yang diberikan kepada pasien sesuai dengan format rekam medis
2. Perawat di poliklinik membawa Rekam Medis pasien yang sudah lengkap ke meja operator biling setelah mendapat pelayanan medis. Berkas Rekam Medis sudah berisi catatan diagnosa dan tindakan serta jenis kasus baru atau lama.
3. Operator billing menentukan kode diagnosa dan tindakan medis dengan melihat buku kumpulan ICD-X dan ICD IX CM, serta memasukkannya ke SIMRS
4. Mengeprint data pasien poliklinik yang datang berobat pada hari kemaren
5. Petugas koding memverifikasi kebenaran seluruh koding operator billing serta 14 variabel INA-DRG.
6. Mengkoding atau memperbaiki rekam medis yang kosong atau salah steleh berkonsultasi dengan dokter
7. Melakukan grouping diagnosa sesuai dengan sistem Casemix INA-DRG
8. Mengeprint INA-DRG dari semua pasien Jamkesmas sehingga bisa diproses untuk klaim biaya tagihan ke DepKes
RAWAT INAP
1. Menerima rekam medis dari ruangan (1X24) jam setelah pasien pulang atau meninggal)
2. Memeriksa kelengkapan rekam medis. Rekam medis yang tidak lengkap diberi tanda sehingga bisa diinput di komputer form-form yang tidak lengkap
3. Mengkode semua diagnosa dan penyebab sakitnya pasien yaitu meliputi:
a. Diagnosa Utama b. Diagnosa Sekunder c. Diagnosa Komplikasi
d. Penyebab cidera/keracunan
e. Penyebab kematian (penyebab langsung dan dasar) 4. Mengkode prosedur tindakan yaitu, meliputi :
a. Tindakan Surgical b. Tindakan Non Surgical
c. Tindakan Pelayanan Penunjang
5. Memverifikasi kebenaran koding, jenis kasus (baru/lama) dan 14 variabel INA-DRG dilakukan sebelum data disimpan dalam SIMRS.
6. Mengeprint INA-DRG dari semua pasien Jamkesmas sehingga bisa diproses untuk klaim biaya tagihan ke DepKes
Kebajikan :
1. Penulisan simbul di Rekam Kesehatan harus mengacu kepada SPO penulisan simbul yang baku di RSU UKI Jakarta
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur ;
Penulisan Simbol
1. Adapun simbol-simbol yang digunakan untuk menandai/memudahkan mengenali pasien adalah sebagai berikut:
2. M
Penulisan Singkatan ( terlampir)
N. SPO PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS DI RSU UKI Jakarta
Kebijakan :
1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
Prosedur :
1. Petugas bagian pelaporan menerima laporan kegiatan di masing-masing unit pelayanan dan penunjang paling lambat tanggal 10 setiap bulan
2. Mengeprint semua data kegiatan pelayanan medis yang ada di SIRS setiap tanggal 1 atau awal bulan
3. Memilah-milah laporan yang diterima dan menjumlah kegiatan yang sejenis
4. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan
5. Membuat analisa pengkajian berdasarkan hasil kegiatan tadi 6. Mengetik laporan hasil kegiatan pelayanan sesuai dengan
format yang diminta dari Kementrian Kesehatan dan rumah sakit
7. Meminta tandatangan Kepala Instalasi Rekam Medis 8. Mencatat laporan yang dikirim di buku ekspedisi
9. Mengirin laporan ke Dinas Kesehatan, Direksi dan Bagian-bagian terkait
XIV. MKI 14 Standar MKI. 14. Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki
1. Data dan informasi disebar sesuai kebutuhan pengguna
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya 3. Pengguna menerima data dan informasi sesuai dengan format
yang diharapkan
4. Staf memiliki akses pada data dan informasi sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
XV. Standar MKI. 15. Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
1. Staf klinis berpartisipasi dalam pengambilan keputusan bidang teknologi informasi
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan bidang teknologi informasi
XVI. Standar MKI. 16. Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.
1. Rekam medis dan informasi terjaga dari kehilangan dan kerusakan.
2. Rekam medis dan informasi dijaga dari penghilangan sebagian dan akses oleh yang tidak berhak
XVII. Standar MKI. 17. Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi
1. Pengambil keputusan telah mendapat pendidikan dalam prinsip-pronsip informasi manajemen
2. Pendidikan diperlukan sesuai kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
3. Data klinis dan data manajerial telah terintegrasi sesuai kebutuhan dan menunjang pengambilan keputusan
XVIII. Standar MKI. 18. Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal
1. Ada kebijakan tertulis atau protokol yang menjelaskan persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur termasuk a-h
2. Ada prosedur tertulis yang memberikan panduan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar organisasi dapat dikendalikan dan diimplementasikan.
3. Ada kebijakan tertulis yang mengatur retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku lagi paling sedikit dlm waktu yg ditentukan perundang-undangan, untuk memastikan tidak terjadikesalahan dalam penggunaan dan implementasi. 4. Ada kebijakan atau prosedur tertulis yang mengatur
bagaimana semua kebijakan dan prosedur yg beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri serta diimplementasikan
XIX. Standar MKI. 19. Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati
1. Rekam medis pasien dibuat untuk setiap organisasi
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identifikasi yang unik untuk setiap pasien
MKI 19.1
1. Isi rekam medis secara spesifik diatur oleh organisasi
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang adekuat untuk mengidentifikasi pasien
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang adekuat untuk mendukung diagnosis
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang adekuat untuk memastikan perawatan dan pengobatan
5. Rekam medis pasien berisi informasi yang adekuat untuk mendokumnetasikan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan MKI. 19.1.1
1. Rekam medis pasien emergency memuat waktu kedatangan 2. Rekam medis pasien emergency memuat kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
3. Rekam medis pasien emergency memuat keadaan pasien saat pulang
4. Rekam medis pasien emergency memuat anjuran perawatan / follow up
MKI 19.1.2.
1. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam kebijakan organisasi
2. Format dan lokasi pengisian diatur dalam kebijakan organisasi 3. Ada proses untuk memastikan hanya yang mempunyai
4. Ada proses untuk melakukan koreksi
5. Ada kebijakan yang mengatur otorisasi yang berhak mengisi rekam medis
6. Ada proses untuk memastikan hanya yang mendapat otorisasi saja yang mengisi rekam medis
MKI 19.1.3.
1. Dalam setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 3. Waktu pengisian rekam medis dapat diidentifikasi MKI 19.1.4.
1. Rekam medis pasien direview secara berkala 2. Review menggunakan sampel yang mewakili
3. Review melibatkan dokter, perawat, dan profesi lain yang melakukan pengisian rekam medis
4. Pusat perhatian review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan rekam medis
5. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan perundangan termasuk proses review.
6. Review melibatkan rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga mutu rumah sakit
XX. Standar MKI. 20. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.
1. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien 2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen
organisasi
3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas
MKI 20.1.
1. Organisasi memiliki proses untuk mengelola data sesuai dengan kebutuhan pengguna
2. Organisasi menyediakan data yang diperlukan oleh pihak diluar rumah sakit
MKI 20.2.
1. Organisasi memiliki proses untuk berpartisipasi dalam penggunaan informasi untuk database eksternal
2. Organisasi berperan dalam database eksternal sesuai dengan peraturan perundangan
3. Organisasi membandingkan kinerja dengan menggunakan referensi dari data base eksternal
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berperan dalam atau menggunakan database eksternal
XXI. Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
1. Informasi scientific dan informasi lain mendukung perawatan pasien
2. Informasi scientific dan informasi lain mendukung pendidikan klinis
3. Informasi scientific dan informasi lain mendukung penelitian 4. Informasi profesional dan informasi lain mendukung
manajemen
5. Informasi disiapkan dalam kerangka waktu yang sesuai harapan pengguna
