Protokol Rehabilitasi

(1)

Protokol Rehabilitasi

Sindrom Illiotibial Band Friction pada atlet lari

 Istirahat dari aktivitas lari hingga gejala hilang

 Kompres daerah yang terkena dengan es batu sebelum dan setelah berlari

 Beri NSAID oral

 Pastikan istirahat dari aktivitas lari dan aktivitas yang memfleksi-ekstensikan lutut (bersepeda, berlari, turun tangga, ski).

 Hindari lari yang menurun

 Pakai sepatu lari yang lentur

 Beri iontrophoresisi jika perlu

 Injeksi steroid pada bursa jika perlu

 Latihan stretching

o Stretching illiotibial band

 Two-man Ober stretching  Self-Ober Stretching  Lateral fascial stretching

 Posterior fascial stretching dan gluteus maximus & piriformis self stretching

 Standing wall lean for lateral fascial stretching  Rectus femoris self stretching

 Iliopsoas femoris self stretching

 Pakai hak lateral pada sepatu, terutama pada penderita kekakuan iliotibial band (Clancy & Noble)

 Koreksi sepatu pada penderita dengan kaki yang pendek ( Diskrepansi panjang kaki) jika ada

Patellofemoral Disorder

Patellofemoral dysfunction atau disorder dapat diartikan sebagai nyeri, inflamasi, dan/atau instabilitas dari berbagai komponen mekanisme ekstensor dari lutut. Kondisi-kondisi ini disebabkan oleh kongenital, trauma, atau stress mekanik (Shelton dan Thigpen).

Riwayat klinis dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi secara akurat sindroma pasti yang merupakan penyebab anterior knee pain.

Seseorang dengan patellofemoral pain, merasakan nyeri yang meningkat saat melakukan fleksi lutut, karena Patellofemoral Joint Reaction Force (PFJRF) meningkat disertai fleksi lutut

(2)

0,5 kali dari berat badan selama berjalan, 3-4 kali berat badan selama menaiki tangga, 7-8 kali berat badan selama squatting.

Chondromalacia Patellae

Masih banyak keraguan pada literatur dikarenakan penggunaan istilah yang kurang tepat pada chondromalacia patellae dan anterior knee pain. Chondromalacia patellae adalah penjelasan patologis dari pelembutan kartilago artikular pada permukaan patella. Ini tidak termasuk keterlibatan struktur yang lain pada anterior knee pain; patellar tendon, medial dan lateral struktur retinakular.

Secara umum, chondromalacia dibagi dalam 4 tahap berikut ini :

 Tahap 1 : hanya terjadi pelembutan pada kartilago artikular

 Tahap 2 : terjadi retakan pada kartilago

 Tahap 3 : fibrilasi kartilago terjadi, menyebabkan penampakan “crab-meat”

 Tahap 4 : defek kartilago secara penuh terjadi; subchondral terlihat.

Klasifikasi Patellofemoral Disorder

Trauma  Trauma akut o Kontusio o Fraktur  Patella  Femoral trochlea  Epifisis proximal tibial o Dislokasi

o Ruptur

 Quadriceps tendon  Patellar tendon

 Trauma berulang

o Patellar tendonitis (jumper’s knee) o Quadriceps tendonitis

o Peripatellar tendonitis ( cth : anterior knee pain pada remaja disebabkan oleh kontraksi hamstring

o Prepatellar bursitis (housemaid’s knee) o Apophysitis

 Osgood-Schlatter disease

 Sinding-Larsen-Johansson disease

 Efek akhir pada trauma

(3)

o Posttraumatic patellafemoral arthritis o Anterior fat-pad syndrome

o Reflex sympathetic dystrophy o Patellar osseous dystrophy o Acquired patella infera o Acquired quadriceps fibrosis Patellofemoral dysplasia

 Lateral patellar compression syndrome

o Dengan secondary chondromalacia syndrome o Dengan secondary patellofemoral arthritis

 Subluksasi kronik dari patella

 Dislokasi berulang dari patella o Berhubungan dengan fraktur

 Osteochondral (intraartikular)  Avulsion (extraartikular)

 Dislokasi kronis dari patella o Kongenital

o Didapat

Idiopatik Chondomalacia patellae

 Osteochondritis dissecans o Patellae o Femoral trochlea Synovial Plicae  Patellae medial  Suprapatellar  Lateral patellar

Kekakuan Patella vs Subluksasi Patella

Kekakuan patella dan subluksasi patella juga dipisahkan dari patellofemoral pain. Kekakuan kronis patella dikaitkan dengan kekakuan retinakular dan nyeri disebabkan karena retinakulum berada dibawah tekanan selama fleksi lutut.

Sebuah garis dibentangkan dari lateral artikular facet dari patella, paralel bersatu dengan garis lateral condyle dari lekuk patellofemoral, sebuah keadaan abnormal terjadi karena peningkatan tekanan. Sebaliknya, kebanyakan pasien dengan pengenduran retinakulum ekstensor

(4)

menyebabkan patella subluksasi yang sering tanpa nyeri retinokular, tetapi lebih banyak kecenderungan terhadap masalah instabilitas dan dislokasi.

Fungsi Patellar dan Mekanik

Patella menghubungkan beberapa otot quadricep yang berbeda ke tendon, meningkatkan kekuatan lengan tuas otot quadricep dan keuntungan mekanikalnya (McConnell, Ficat). Untuk berfungsi secara efisien, patella harus benar-benar lurus/selaras, jadi patella tetap di lekukan trochlear dari femur. Kemampuan patella adalah untuk membawa dengan benar pada lekukan trochlear tergantung pada struktur tulang dan keseimbangan tekanan dari jaringan lunak di sendi. Ketidaksejajaran patella disebabkan oleh perubahan mekanik mempengaruhi seseorang mengalami nyeri patellofemoral.

Tekanan lateral dari sendi patellofemoral adalah terbatas oleh retinakulum medial dan VMO; selama fleksi lutut, hal ini dibantu oleh penonjolan orientasi dari trochlear lateral. Berbagai ketidakseimbangan dari tekanan-tekanan ini dapat berdampak pada patellar maltracking.

Sudut Q

Sudut Q terbentuk dari pertemuan antara garis yang ditarik dari quadricep dan tendon patella yang diukur melalui tengah patella. Sebuah garis digambar dari anterosuperior iliaka tulang spinal melalui tengah-tengah patella dan garis kedua digambar dari tibial tubercle menuju tengah-tengah patella. Normalnya, sudut Q kurang dari 10 derajat pada laki-laki dan 15 derajat pada perempuan. Batas atas untuk sudut Q yang normal adalah 13 sampai 15 derajat. Peningkatan dari sudut Q dapat berhubungan dengan peningkatan femoral anteversion, tekanan eksternal tibial, dan lateral displacement dari tibial tubercle yang menyebabkan peningkatan tarikan ke lateral dari patella.

Konsiderasi Rehabilitasi

Program rehabilitasi yang paling sukses adalah program yang dapat menyesuaikan spesifikasi dari pasien. Program tersebut harus menunjukkan perkembangan tanpa memperparah/menambah gejala. Intensitas yang rendah dan pengulangan yang sering dapat membantu tercapainya tujuan akhir. Kekuatan, fleksibilitas, ketahanan, propriosepsi dan latihan fungsional adalah komponen penting dari program latihan terapi. Medikasi, istirahat cukup, alat pendukung lainnya (taping atau palombo brace) dan modalitas adalah tambahan yang dapat membantu tercapainya tujuan.

(5)

Latihan Penguatan

Program penguatan bertujuan pada peningkatan kekuatan dari otot VMO. Otot ini menggunakan tekanan medial yang stabil pada patella, terutama pada ekstensi 30 derajat. VMO mengatur kembali secara medial dan ini satu-satunya pengatur keseimbangan medial yang dinamis.

Latihan isometris seperti QS dan straight leg raises adalah yang paling sering digunakan untuk penguatan. Latihan-latihan ini menghasilkan PFJRF yang lebih kecil dibandingkan latihan yang lebih besar dan biasanya kurang sakit/nyeri. Soderberg dan Cook menunjukkan bahwa rectus femoris adalah yang paling sering digunakan selama latihan straight leg raises dan bahwa vastus medialis, biceps femoris, dan gluteus medius adalah yang paling sering digunakan selama QS.

Penggunaan kontraksi adduktor hip dalam hubungannya dengan QS dan stright leg raises telah direkomendasi untuk latihan penguatan VMO dikarenakan VMO berasal dari dekat adductor magnus (Shelton dan Thigpen). Latihan ekstensi lutut terminal (latihan-latihan SAQ) juga digunakan untuk meningkatkan penguatan quadricep pada bagian yang paling tidak efisien dari arc of motion (Shelton dan Thigpen). Latihan dorsofleksi pergelangan kaki telah dilaporkan dapat mengurangi gejala-gejala patellar tendonitis.

Fleksibilitas

Latihan fleksibilitas telah ditegaskan sebagai komponen dalam penatalaksanaan patellofemoral disorder. Kekakuan hamstring dapat mempengaruhi peningkatan reaksi tekanan sendi patellofemoral. Kekakuan hamstring meningkatkan fleksi lutut saat berlari, yang menyebabkan peningkatan PFJRF; peningkatan tekanan jaringan lunak peripatellar dari kekakuan quadricep juga dapat menghasilkan PFJRF yang lebih tinggi. Gastrocnemius-soleus infleksibilitas menyebabkan kompensasi berupa pronasi dari kaki, menyebabkan peningkatan rotasi tibial dan penambahan stres patellofemoral. Kekakuan illiotibial band dapat berkontribusi dalam penarikan lateral dari patella.

Beberapa manuver spesial digunakan untuk mengetahui kekakuan dari struktur-struktur ini yang telah dijelaskan dibawah ini.

Passive patellar tilt test dilakukan dengan extensi lutut dan relaksasi quadricep. Pemeriksa mengangkat sudut lateral patella dari lateral femoral condyle.

Patellar glide test mengindikasikan kekakuan medial atau lateral retinakular dan /atau terintegritas. Dengan lutut fleksi 10-30 derajat dan quadricep relaksasi, patella dibagi menjadi

(6)

kuadran-kuadran. Pemeriksa mencoba untuk memindahkan patella pada arah medial, kemudian ke arah lateral menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Tes ini mengukur kekakuan lateral dan medial parapatellar. Sebuah pergeseran medial dari satu kuadran adalah konsisten dengan lateral retinaculum yang kaku dan selalu berhubungan dengan tes negative passive patellar. Pergeseran medial 3 dari 4 kuadran menandakan patella yang hipermobile. Pergeseran lateral dari 3 kuadran menandakan incompetent medial restraint. Pergeseran lateral dari 4 kuadran adalah indikasi dari deficient medial restraint

Ober’s test untuk kekakuan illiotibial band digunakan untuk mengevaluasi fleksibilitas illiotibial band. Tes ini dilakukan dengan pasien berbaring menghadap ke samping dengan tungkai bawah fleksi 90 derajat pada lutut untuk membantu dan menyeimbangkan pelvis. Dengan lutut bagian atas fleksi 90 derajat, panggul dari fleksi/abduksi menjadi netral dengan rotasi netral dan kemudian adduksi. Kedua ekstremitas bawah diperiksa sebagai perbandingan. Keterlibatan ekstremitas bawah mencegah kekakuan illiotibial band jika panggul tidak bisa adduksi melebihi netral sejauh sisi yang tidak terlibat.

Ketahanan

Sebagian besar dokter menganjurkan latihan ketahanan kepada pasiennya yang menderita kelainan patellofemoral. Sebagian besar orang biasanya melakukan aktifitas seperti bersepeda dan berenang dikarenakan pengaruh dari tekanan ekstrimitas pada bagian bawah. Ericson dan Nisell menganjurkan untuk mengatur posisi sadel yang tinggi untuk mengurangi PFJRF saat bersepeda. Mesin penaik tangga bisa digunakan untuk meningkatkan ketahanan, tapi kita mesti berhati-hati untuk menghindari timbulnya gejala-gejala pada saat menggunakan metode ini.

Latihan Fungsi

Tren dari latihan therapetik untuk kelainan patellofemoral telah berfungsi lebih baik dengan cara melakukan aktifitas orientasi dengan kontrol VMO yang bagus. Beberapa dokter menganjurkan program latihan secara bertahap, lari-kelincahan-latihan, yang mana bergerak dari dasar sampai aktifitas lebih lanjut. Mereka menjelaskan kegunaan dari electomyogram (EMG) biofeedback untuk mempermudah kontrol VMO dari patella pada saat latihan fungsi. Menghilangnya gejala-gejala patellofemoral juga merupakan salah satu bukti dari progress.

Istirahat

Dikarenakan kebanyakan macam kelainan patellofemoral disebabkan oleh kelebihan dalam penggunaan, istirahat sangat dianjurkan sebagai salah satu bagian dalam proses

(7)

penyembuhan. Istirahat yang cukup didapatkan dengan cara menghindar aktifitas yang berlebihan atau dengan cara memilih aktifitas lain untuk mengurangi gejala patellofemoral. Istirahat yang cukup tidak terlalu dianjurkan kecuali penyembuhan konservatif gagal.

Pengobatan

NSAID biasanya digunakan kecuali kontraindikasi. Iontophoresis telah terbukti sukses. Injeksi steroid tidak diperbolehkan karena dapat menyebabkan degradasi kartilago artikular dan kemungkinan rupture tendon.

Pendukung lainnya

Beberapa metode telah diberitahukan sebagai bantuan dari luar kepada pasien dengan gejala patellofemoral. Beberapa dokter menyarankan patellar stabilizing braze yang dirancang oleh Palumbo. McConnell telah mendesign prosedur taping secara spesifik untuk memperbaiki kesalahan postur patellar. Kita telah menemukan bahwa pelekatan itu berguna, terutama saat digunakan selama period transisional diperlukan untuk pasien untuk memperkuat VMO. Taping dapat meningkatkan keefektifitas kekuatan quadricep dengan cara mengurangi rasa sakit dan pencegahan VMO. VMO sebenarnya: rasio vastus lateralis dikabarkan ditingkatkan dengan taping patellofemoral.

Teknik taping McConnell untuk rasa sakit patellofemoral

1. Bersihkan,dipotong, lalu semprotkan skin prep dan biarkan kering

2. Tutup lutut dengan gulungan penutup sepanjang 4-inci dari midline lateral, melewati patella, sampai dibawah medial hamstring. Jangan ditarik dengan kencang.

3. Gambarkan bagian patella tersebut untuk orientasi taping yang lebih baik. Bagi menjadi 4 kuadran dan tandai.

4. Letakkan leukotape P coklat sepanjang 6-inci berdasarkan proksimal/medial kuadran dan berikan tekanan dengan menggunakan jempol yang sama sementara menarik tape dengan menggunakan tangan satunya sekencang mungkin.

5. Letakkan leukotape P sepanjang 6-inci berdasarkan proksimal/lateral kuadran dan selama menarik pada bagian medial thigh dengan menggunakan tangan yang sama, tarik tape menggunakan tangan satunya sekencang mungkin sampai bagian bawah lutut.

6. Letakkan tape sepanjang 3-inci berdasarkan distal/medial kuadran dan arahkan patella ke medial untuk memperbaiki rotasi eksternal. Letakkan tape diatas medial tape yang sudah

(8)

ada tanpa menarik terlalu kencang. Seharusnya tidak ada peningkatan tekanan pada inferior patella.

7. Kemudian melakukan step test untuk memastikan, tape sudah memperbaiki orientasi patella dan tidak ada peningkatan rasa nyeri pada tape. Komponen tilt dilakukan terlebih dahulu, kemudian dilakukan step test.Komponen glide (jika tidak ada perbaikan) dilakukan diikuti step test. Jika masih terasa nyeri, komponen rotasi dilakukan dengan diikuti step test.

8. Secara umum pasien diperban setiap hari selama enam minggu. Penaruhan tape dilakukan pada pagi hari dan dilepaskan sebelum tidur. Perban setidaknya dipasang selama aktifitas fisik.

9. Perban harus dilepas selama tidur untuk memberikan waktu penyembuhan pada kulit. 10. Perban harus dilepaskan secara sangat perlahan. Penarikan perban dapat mengiritasi kulit

dan mencegah pemasangan perban selanjutnya. Medisolve/ desolvit dapat diberikan untuk membantu melepaskan beban.