Buku Panduan Mock Survey RSUP Dr Kariadi

(1)

1

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI

RSUP DR KARIADI

TH. 2014

(2)

2

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI RSUP DR KARIADI TH. 2014

BAB I PENDAHULUAN

1. Umum. Mock Survey JCI merupakan kegiatan penilaian untuk mengevaluasi kesiapan RSUP Dr Kariadi menghadapi Final Survey Akreditasi Internasional JCI.

Motto Mock Survey JCI : ‘Kariadi Ok, JCI Asikk.... !!!” 2. Maksud danTujuan.

a. Maksud. Disusunnya buku panduan ini dimaksudkan untuk menjadikan bahan pertimbangan bagi Pimpinan dalam pengambilan keputusan dan menjadi pedoman bagi unsur pelaksana tentang pelaksanaan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI.

b. Tujuan. Tujuannnya untuk mewujudkan tercapainya Akreditasi Internasional JCI dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien

3. Sasaran.

a. Terjalinnya koordinasi antar unsur pimpinan dan staf serta para Ketua dan anggota Tim. b. Memahami dan mampu melaksanakan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI. c. Memahami dan mampu mewujudkan mekanisme hubungan kerja dengan benar.

BAB II

PELAKSANAAN MOCK SURVEY JCI

6. Waktu dan Tempat.

a. Waktu : 30 April – 9 Mei, 2014.

b. Tempat pelaksanaan : RSUP Dr Kariadi ( sesuai jadwal ). c. Pakaian : Sesuai Aturan Pemakaian Seragam. 7. Susunan Acara.

(3)

3

Mock Survey Agenda RSUP Dr Kariadi

Semarang , 30 April – 7 Mei 2014

Day 1, 30 April 2014

Time Physician Consultant David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Nurse Consultant Team Leader

Khalil Rizk Administrator Consultant

Translater : dr. Mirari Judio, SpA

Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari / Wening L, AMK Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA

Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT /

dr. Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Translater : Ms. Saskia Penghubung : dr. Adhiie Nur Radityo,

MsiMed, SpA Note Taker : dr. Andriani Kartika /

Yayuk W, AMK 0800 – 0815 Team Meeting with Survey Coordinator and Translators

(discussion of logistical support issues and requirements) (See page 18)

Room : Flamboyan 1

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Hospital Participants :

1. Direksi

2. Ka Sekretariat Akreditasi 3. Para Koordinator Grup

4. Para Penghubung

0815 - 0845 Opening Conference and Agenda Review (See page 18)

Room : Aula Diklat

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Participants :

Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents

0845–0930 Orientation to the Hospital’s Services and the Quality Improvement Program (See page 19)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Dhika U

Participants :

Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents,

(4)

4

0930 - 1200 Document Review

(See page 20) Room: Lavender 3

Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi Participants :

Tim Akreditasi (yang familiar dengan dokumen yang akan direview)

1200– 1300 Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (see page 25)

Room : Lavender 3

Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi

1300– 1430 Leadership for Quality and Patient Safety Interview (See page 27)

Room : R. Anggrek 4 Koordinator : Ka Tim GLD Wakil koordinator : Ka Komite Mutu

Note Taker : dr. Gina

Participants : Direksi, Dewas, Dekan, Ka Komite Mutu, Ka Komite Medik, Ka Komite Etika, Ka Komite Keperawatan, Ka ULP, Ka Tim GLD, Ka Tim MPE, Ka Bag PE, Ka

Bid Yan Med, Ka Bid Yan Kep

1430– 1600 Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital participants

Group A :  Koordinator :

Ka Bid Yan Med  Anggota : 1. Ka sie Yan Med rawat

khusus

2. Ka Sie Yan Kep Rawat Jalan

3. Ka Sie Perbekalan Farmasi

Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital participants

Group B :  Koordinator :

Ka Bid Yan Kep  Anggota : 1. Ka Sie Yan Med Rawat

Jalan

2. Ka Sie YanKep rawat khusus

3. Ka Sie sarana Non Medik 4. Ka Sie Sarana Medis

Facility Tour (See page 36) Hospital participants :  Koordinator : Ka Bid Penunjang  Wk. Koordinator : Ka Bag Umum  Anggota : 1. Ka Tim PPI 2. Ka Sie Yan Med Rawat

Inap

3. Ka Sie Yan Kep Rawat Inap

4. Ka Inst Farmasi 5. dr. Bambang Satoto,

SpRad(K), M.Kes 6. Ka IPSRS

1600 - 1630 Meeting with Survey Coordinator

(as needed, identify needs for the following day) (see page 40)

Room : Flamboyan 1 Participants :

Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung

(5)

5

Day 2, 1 May 2014

Penghubung : dr. Anna Mailasari SpTHT / dr.

Holly Ametati, SpKK Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Gina Yunita Joice Sitorus

Yayuk W, AMK

0800–0900 Daily Briefing (see page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one) Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Note Taker : dr. Septi M Participants :

Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse

0900–1000 Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Dr. Herniah, SpPK

Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital participants : Group B Facility Tour (See page 36) Hospital participants : Idem day 1

1000– 1200 Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital participants :

Group A

1200– 1300 Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25)

(6)

6

Room : R Flamboyant 4 1300– 1600 Medication Management System Tracer (See page 46) Room : Flamboyan 1 Hospital Participants : Koordinator : Ka Isnt Farmasi Anggota : 1. Dr. Hirlan, SpPD (PFT) 2. Koordinator Inst Farmasi

3. Tim MMU 4. Drs. Wellyan 5. Kasi perbekalan farmasi

6. Tim Patient Safety 7. Ka Sie yankep rawat jalan 8. KaSie Yan Med rawat inap

dan jalan

Quality Program Interview Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), Root

Cause Analysis (RCA) (See page 50) Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota : 1. Direksi 2. Anggota komite Mutu

3. Tim Patient Safety 4. Kabid Yan Med 5. Kabid Yan Kep

6. Ka UTD 7. Komite Medik 8. Komite Keperawatan 9. Ka Inst. Laboratorium

Facility Management and Safety Document Review

(See page 52) Facility Tour (See page 36) Room : Flamboyan 3 Hospital Participants : Koordinator : Ka Bid Penunjang Anggota : 1. Dir Um dan Op 2. Ir. Farokhi, ST MT 3. Ka Bag Umum 4. Dr. Najatullah, SpBP 5. dr. Bambang Satoto, SpRad(K), M.Kes 6. dr. I Made Widagda, SpKFR 7. dr. Osmana Suteja 8. dr. RP. Uva Utomo 9. dr. Siswanto Prayogo 10. Farokhi, ST MT 11. Ir. Vivi Vira Viridianti,

M.Kes 12. Izzatul Milla, SKM 13. Siti Akbari P, AMR,

S.Si 14. Sugeng Santoso

1600 – 1630 Meeting with Survey Coordinator

(as needed, identify needs for the following day) (See page 40)

(7)

7

Day 3, 2 May 2014

Translater : Ms. Saskia Penghubung :

dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed, SpA

Note Taker : dr. Andriani Kartika /

Yayuk W, AMK

0800 – 0900 (Time for Consultants to share with organization observation from day one) Daily Briefing (See page 40) Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Note Taker : dr. Andriani Participants :

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nurse 0900 – 1200

Patient Tracer Activity (See page 31)

Hospital Participants : Group A Ka Bid Penunjang

Infection Prevention and Control System Tracer

(See page 56) Room : Flamboyan 2 Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim PPI

Anggota 1. Sub Komite PPI –

Komite Mutu 2. Tim PPI ( 5 orang Ketua

Sub Tim) 3. IPCN (2 orang)

0900 – 1100

Facility Management and Safety (FMS) System tracer

(See page 52) Room : Flamboyan 3 Idem day 2 1100 – 1200 Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu

(8)

8

Ka Ru, Staff  Dyah Retno, SKM 1200 – 1300 Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25)

Room : Flamboyan IV

1300 – 1430 Medical Professional Education (MPE) Leadership Interview (See page60) Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : DRMexitalia, SpA Anggota : 1. Direksi 2. Pembantu Dekan I 3. Ketua PSPD 4. Ketua TK PPDS 5. Tim MPE - HRP 6. Ka PS 7. Ka Prodi 8. Perwakilan Residen (setiap level) Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu  Anggota Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru, Staff  Dr. Bambang Joni, SpPD Facility Tour (See page 72) Idem Day 1

1430 – 1600 Medical Student and Trainee Interview

(See page 61) Room : Anggrek 4 Hospital Participants :

Koordinator : dr. Ika Syamsul Huda, SpPD

Wakil Koordinator : dr.Endang Kustiowati, Sp.S(K),Msi.Med Anggota : 1. Dr. dr. Selamat Budijitno, Msi, Med, SpB 2. Dr. dr. Syarief Taufik H, Sp.OG (K) 3. dr. Ch Nawangsih, Sp.Rad(K), Onk 4. Peserta Didik Terpilih

SQE File Review – Nursing (See page 63) Room : Flamboyan 2 Hospital Participants : Koordinator : Rochyatun Anggota : 1. Komite keperawatan 2. Sub Komite kredensial

3. Ka bid Yan Kep 4. Bag SDM dan jajarannya

SQE File Review – Other Health Professionals (See page 63) Room : Flamboyan 3 Hospital Participants : Koordinator : Sri Utami Anggota :

1. Tim Kredensial Profesional lain

2. Bag SDM dan jajarannya 3. Bag Umum

(9)

9

Day 4, 5 May 2014

Yayuk W, AMK

0800– 0900 Daily Briefing (See page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one) Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Note Taker : Yayuk W, AMk Participants :

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

0900– 1200 Closed Patient Medical Record Review (See page 64) Room : Flamboyan 1 Hospital Participants : Koordinator : Ka Inst RM Wakil Koordinator : Koordinator Mutu RM Anggota : 1. Danuri 2. Listyawati 3. Ssaptani 0900 – 1030 Improvement project –

analysis of costs and efficiency (QPS.5) (See page 66) Room : Flamboyan 2 Hospital Participants : Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota : Direksi Ka Ins Jantung, Ka inst armasi, Ka Bag PE, Ka Bag Akuntansi, Ka bid Pelayanan Med

Ka Bid Penunjang d SMF Jantung

Patient Tracer Activity (See page 31) Hospital Participants : Hospital participants : Group C  Koordinator : Ka Komite Keperawatan  Anggota : 1. Ka Bag Umum 2. Ka Bag SDM 3. Ka Sie Yan Med Rawat

(10)

10

4. Karunia 5. Fitri 6. Dwi 7. Sugiharto 8. Herni 9. Nurul 1030 – 1200 Data for priorities and validation process review

(QPS.6-6.1) (See page 66) Room : Flamboyan 2 Hospital Participants : Koordinator : Ka Komite Mutu Wakil Koordinator : Ka Bag PE Anggota :

1. Ka Su Bag Evaluasi dan Pelaporan 2. Anggota Komite Mutu

4. Ka Sie Yan Kep Rawat Inap

5. Ka Sie Sarana Medik

1200 – 1300 Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25)

Room : Lavender 3

1300– 1400 Ethical Framework and Culture of Safety Interview (See page 66)

Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim GLD

Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika Note Taker : dr. Dhika U

Anggota : 1. Direksi

2. Ka Komite Etika & Hukum 3. Anggota Komite Etika & Hukum

4. Komite Medik 5. Komite Keperawatan

6. Ka Komite Mutu 7. Sub Komite Keselamatan Pasien

8. Tim Patient Safety 9. Kabid Yan Kep 10. Ka Bid Yan Med

11. Ka Bag Umum 12. Ka Bag SDM

1400– 1600 SQE- Medical Staff files (See page 63) Room : Flamboyan 1 Hospital Participants : Koordinator : dr. Liza SDM Supply-Chain Management and Evidence-Based Purchasing Interview and

Tracer (See page 69) Room : Flamboyan 1

Hospital Participants : Group C

(11)

11

Anggota :

1. Direktur SDM & Pend 2. Ka Tim MPE / HRP

3. Komite Medik 4. Sub komite Kredensial

5. Ka Bag SDM 6. Ka Bid Yan Med

Hospital Participants : Koordinator : Ka ULP Wakil Koordinator : Ka Tim GLD Anggota : 1. Direksi 2. Komite Mutu 3. Ka Bag PE 4. Koordinator Rutin ULP

5. Ka Pokja Pengadaan 6. Ka Pokja Penerimaan

7. Ka Bid Penunjang 8. Ka Bag PE 9. Ka Inst Farmasi

(12)

12

Day 5, 6 May 2014

Yayuk W, AMK

0800– 0900 Daily Briefing (See page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one) Participants :

0900– 1200

Group A Ka Bid Penunjang

Group B Ka IPSRS

0900-10.30 Patient Tracer Activity

(See page 31) Group C 1030 - 1200 Transplant Services review (See page 70) Room : Flamboyan 3 Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim COP Wakil Koordinator : DR. Lestariningsih, SpPD Anggota : 1. Direktur Medik 2. Ketua Tim Transplant

ginjal 3. Amggota Tim

(13)

13

4. Ka Bid Yan Med 5. Ka Bid Yan Kep

6. Komite etika

1200 – 1300 Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) (See page 25)

1300– 1400 Ethical Framework and Culture of Safety Interview (See page 66)

Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim GLD

Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika Note Taker : dr. Gina

Anggota : 1. Direksi

2. Ka Komite Etika & Hukum 3. Anggota Komite Etika & Hukum

4. Komite Medik 5. Komite Keperawatan

6. Ka Komite Mutu 7. Sub Komite Keselamatan Pasien

8. Tim Patient Safety 9. Kabid Yan Kep 10. Ka Bid Yan Med

11. Ka Bag Umum 12. Ka Bag SDM

1400– 1600 Patient Tracer Activity (See page 31)

Group A

Group B

Group C 1600 – 1630 Meeting with Survey Coordinator

(14)

14

Day 6, 7 May 2014

Yayuk W, AMK

0800– 0900 (Time for Consultants to share with organization observation from day one) Daily Briefing (See page 41) Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Note Taker : dr. Septi M Participants :

0900– 1030 Process Interview (includes Human Subjects Research evaluation of contracted Research) (See page 73) Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : DR. Kentar Arimadyo, Sp.M Wakil koordinator: Dr.dr . Selamat B., Sp B.Onk Anggota : 1. Direksi 2. Dr.dr . Selamat Budiyitno, Sp B.Onk 3. Anam

4. Ketua KEPK & anggpota 5. Perwakilan peneliti 6. Tim MPE / HRP Process Flow (ACC.2.2.1) Hospital Participants : Koordinator : Ka Tim ACC Anggota : 1. Tim ACC 2. Ka Bid Yan Med 3. Ka Bid Yan Kep

Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff

(15)

15

7. Instalasi RM

1030 - 1200 Human Subject Research Leadership Interview (See page 75) Room : Anggrek 4 Hospital Participants : Koordinator : DR. Mexitalia Anggota : 1. Direksi

2. KEPK ( prof Suprihati , Sp.THT) 3. Komite Mutu 4. Tim Patient Safety 5. Ka Instalasi Farmasi 3. Dr.dr . Selamat Budiyitno, Sp B.Onk 4. DR. Kentar Arimadyo, Sp.M 5. Ka Bag Diklit

Patient Tracer Activity (See page 31) Group B Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Dr. Harry Tjahyanto, SpOG

1200– 1300 Surveyor Working Lunch.

(See page 25) 13o0– 1500 Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Ir. Vivi Vira

Department/Service Quality Measurement Tracer (See page 42) Hospital Participants :  Koordinator : Ka Komite Mutu Anggota  Instalasi tertuju : Ka Inst Koord Mutu Ka Ru Staff  Dr. Iva Puspitasari, SpMK

Group C Ka Sie Sarana Medik

1500– 1600

Meeting with Survey Coordinator

(16)

16

Day 7, 8 May 2014

Penghubung : dr. Thomas, SpPD/ dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK Note Taker : dr. Adhikarmika Uliyandari/ Wening L, AMK Translater : dr. Diatrie Anindyajathi, SpA

Yayuk W, AMK

0800 - 0900 Daily Briefing (See page 41)

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : dr. Andriani

Participants :

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk Wijayanti, AMK 0900 - 1200 Undetermined Survey Activity (See page 79) Undetermined Survey Activity (See page 79) Undetermined Survey Activity (See page 79) 1200 – 1230 Surveyor Working Lunch. Exit Report Preparation

(will require individual Internet access and shared printer access) (See page 25)

1230– 1430 Survey Integration

(see page 80) Room : Lavender 3

1430– 1600 Leadership Exit Conference (See page 81) Room : Angrek 4

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi Note Taker : Yayuk W

Hospital Participants :

Direksi , Dekan, Komite Medik, Komite Etika, Komite Mutu, Pejabat Struktural, Koordinator, Tim Akreditasi

(17)

17

ACTION PLANNING Day 8, 9 May 2014

Yayuk W, AMK

0800 – 0830 Preparation of Document for Action Planning Days (see page 82)

0830 – 1030 SQE – Medical Staff and MPE

Room : Flamboyan 1

IPSG 1, 2, 5, 6

Room : Flamboyan 2 Room : Flamboyan 3 FMS 1030 – 1200

ASC and IPSG 4

Room : Flamboyan 1 Room : Flamboyan 2 AOP - COP – PFE Room : Flamboyan 3 ACC 1200 – 1300 Lunch – consultants working alone

(See page 25)

1300– 1430 MMU including IPSG 3

Room : Flamboyan 1 Room : Flamboyan 2 PCI Room : Flamboyan 3 GLD – QPS

1430– 1600 PFR

(18)

18

Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi Semarang, Indonesia Dates : 30 April – 9 May 2014

8. RINCIAN KEGIATAN. A. HARI I, RABU 30 April 2014.

1) Team Meeting with Surveyor Coordinator and Translators a) Tujuan :

Tim bertemu Koordinator surveior dan penterjemah untuk diskusi tentang masalah logistik dan harapan harapan selama survei berlangsung. Apabila terdapat Observer, harus disiapkan Daftar yang berisi : Nama, Gelar, jabatan, asal institusi

b) Tempat : R Aula Diklat (R. Anggrek) c) Peserta : ± 20 orang :

1. Direksi

2. Ka Sekretariat Akreditasi 3. Para Koordinator Grup 4. Para Penghubung

2) Opening Conference and Agenda Review a) Tujuan :

Surveyor akan menjelaskan struktur dan agenda Survei b) Tempat : Aula Diklat

c) Peserta : ± 200 orang, sesuai jadwal  Dewan Pengawas,

 Direksi,  Dekan,

 Pejabat Struktural / Fungsional,  Komite2  Ka SMF,  Tim Akreditasi,  Ka Ruang,  Ka Program Study  Chief Resident

d) Surveior : Seluruh Surveior e) Standard Terkait :

Perkenalan oleh Surveior, Direksi dan Ketua Tim Akreditasi f) Penjelasan acara :

(1) Perkenalan Surveyor oleh Ketua Tim Surveyor.

(2) Perkenalan Unsur Pimpinan RSUP Dr Kariadi oleh Direktur Utama

(3) Penjelasan tentang agenda survey oleh Koordinator Survey, direview atau dimodifikasi sesuai kebutuhan. Surveior akan menjawab seluruh pertanyaan tentang Agenda Survei (4) Surveyor akan menjelaskan batas-batas larangan yang diberlakukan oleh JCI

(5) Surveyor akan menyampaikan kepada Rumah Sakit bahwa presentasi yang hanya akan dibawakan oleh Rumah sakit selama survey untuk sesi berjudul “ Orientation to the Hospital’s Services and the Quality Improvement Program”. Sesi ini berjalan kurang

(19)

19

dari 30 menit dan dimaksudkan untuk memberi para surveyor perkenalan tentang rumah sakit dan untuk memperbarui data yang diasampaikan pada saat aplikasi pendaftaran. Topik- topik yang yang dibahas dalam peresentasi meliputi hal- hal berikut:

 Sejarah rumah sakit (1 atau2 slide)  Misi dan visi rumah sakit

 Struktur Organisasional (bagan)

 Jumlah gedung, luas area (meter persegi)

 Jumlah total Tempat Tidur dan jenis unit ( ICU, CCU, bangsal umum, dan lain- lain)

 Jumlah karyawan, staff kontrak, dokter, dokter mitra (visiting physician), residen, mahasiswa kedokteran, dan magang

 Lima besar prosedur dan diagnosis  Length of Stay pasien rawat inap  Jumlah kunjungan pasien rawat jalan

 Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di Kamar Operasi  Jumlah kunjungan di IGD

 Area-area dimana anestesi dan sedasi diberikan diluar kamar Opearsi  Jenis kontrak yang ada

 Clinical Guideline, Clinical Pathway dan Protokol yang diimplementasikan  Rencana strategis (pelayanan-pelayanan atau area rumah sakit yang

direncanakan akan ditingkatkan atau dibuka dalam waktu tiga tahun ke depan)  Strutur komite dan hubungannya dengan komite lainnya ( 1 atau 2 slide)

(6) Surveyor akan menjelaskan konsep “drilling down” yang merupakan sebuah tehnik/ pendekatan wawancara untuk mengumpulkan informasi spesifik tentang sebuah proses atau hasil. Anggota staff yang terkait dalam “drilling down” tidak seharusnya melihat pendekatan ini secara pribadi sebagai sebuah indikasi ketidaksesuaian. Hal ini merupakan sebuah indikasi bahwa surveyor sedang menilai penerapan sistem untuk mendukung sebuah proses.

g) Bagaimana Mempersiapkan :

(1) Persiapkan sebuah ruang pertemuan yang cukup luas bagi surveyor untuk bertemu dengan Direksi dan koordinator survey.

(2) Persiapkan sebuah ruang dengan sebuah komputer dan dengan akses internet untuk masing-masing surveyor, dan satu printer untuk berbagi

(3) Siapkan salinan-salinan agenda survey untuk semua peserta.

(4) Sebelum survey, tetapkan pemimpin atau anggota staff rumah sakit yang akan bertugas mendampingi masing-masing surveyor sepanjang hari survey.

(5) Siapkan makan siang untuk para surveyor. (6) Beritahu staff rumah sakit tentang agenda survey.

(7) Surveyor akan memakai Tanda Pengenal yang akan mengidentifiksi mereka sebagai surveyor JCI..

3) Orientation to Hospital’s Services and Quality Improvement Plan a) Tujuan :

Rumah sakit mengorientasikan kepada surveyor tentang pelayanan-pelayanan, program-program, dan aktivitas-aktivitas strategis yang disediakan oleh rumah sakit dan proses peningkatan kualitasnya. Informasi ini memberikan surveyor informasi dasar tentang rumah sakit dan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien agar fokus aktivitas-aktvitas survey yang berikutnya menjadi fokus

b) Tempat : Aula Diklat RSUP Dr Kariadi c) Peserta : ± 200 orang , sesuai jadwal

(20)

20

d) Standar/ Masalah yang Dibahas

1. Pelayanan rumah sakit

2. Program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Pendidikan medis

4. Program penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis)

e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

1. Salinan presentasi rumah sakit untuk masing-masing surveyor (Direktur Utama) 2. Bagan organisasi untuk pelayanan klinis (Bidang Pelayanan Medik)

3. Contoh peningkatan kualitas (Komite Mutu)

4. Bagan organisasional untuk penelitian dan pendidikan medis (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis) (Bidang Diklit)

f) Bagaimana Mempersiapkannya

 Rumah sakit menyampaikan uraian tentang struktur, pelayanan, dan aktivitas strategisnya.

 Rumah sakit menyampaiakan presentasi singkat tentang struktur dan metode program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 Presentasi harus menunjukkan bagaimana informasi tentang mutu dan keselamatan diinformasikan melalui struktur rumah sakit/ komite

 Presentasi sebaiknya menggambarkan hal berikut:

o Bagaimana indikator mutu dan keselamatan dipilih

o Bagaimana pengukuran diprioritaskan untuk pengumpulan data

o Bagaimana data dikumpulkan, diagregasi, dan dianalisa

o Bagaimana temuan-temuan dari analisis data digunakan dan dikomunikasikan untuk rencana peningkatan

 Rumah sakit boleh memilih untuk mempresentasikan sebuah contoh peningkatan mutu untuk mendemonstrasikan metodologi dan peningkatan yang berkelanjutan.

 Surveyor akan bertanya, apabila diperlukan, untuk mengklarifikasi informasi atau untuk meminta informasi tambahan untuk digunakan nanti.

4) DOCUMENT REVIEW a) Tujuan

Tujuan dari sesi Review Dokumen adalah untuk melihat standar-standar yang memerlukan beberapa bukti tertulis dari kepatuhan, seperti dokumen program tanggap darurat atau dokumen tentang hak-hak pasien. Dan, sesi ini juga memberikan gambaran kepada tim surveyoror terhadap struktur dan manajemen rumah sakit.

b) Tempat

(21)

21

c) Peserta dari Rumah Sakit

Tim Akreditasi

(Peserta harus mencakup staff rumah sakit yang paham dengan dokumen yang akan direview, bisa menerjemahkannya, dan mampu merespon pertanyaan dari surveyor yang mungkin Terjadi selama sesi review dokumen. Berdasarkan kebijakan tim surveyoror, surveyor mungkin akan membatasi jumlah staff yang menghadiri atau berpartisipasi dalam sesi review dokumen ini. Sesi ini mungkin akan dilakukan dengan cara wawancara kepada staff tentang dokumen)

d) Surveyor Semua surveyor

e) Standar/ masalah yang Dibahas Lihat Lampiran ( halaman 81)

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan Daftar dokumen meliputi berikut ini:

 Daftar Indikator Kunci tingkat rumah sakit (Komite Mutu)  Daftar Indikator Mutu Pelayanan Unit Kerja (Komite Mutu)

 Library of Measures JCI sesuai yang diminta (lihat halaman 129 Buku Survey Process Guide) (Komite Mutu)

 Semua data pengukuran meliputi data 4 bulan sebelumnya (Komite Mutu)  Daftar Pedoman Praktek Klinis (Bidang Pelayanan Medik)

 Program rumah sakit yang disyaratkan (masing2 Tim)

 Kebijakan dan prosedur, dokumen tertulis, atau bylaws yang disyaratkan (Bagian Umum)  Notulen dari komite/tim selama setahun sebelumnya, seperti tentang Peningkatan Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pertemuan Tim Manajemen / Kepemimpinan, dan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat (Komite Mutu, Tim Patient Safety, Tim PPI, Tim MMU)

 Daftar pasien yang sedang menerima perawatan di dalam rumah sakit (Ka Instalasi SIRS)

 Daftar prosedur bedah dan tindakan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu, meliputi tindakan di IBS, ODS, Ruang Kateterisasi Jantung, Endoskopi/ kolonoskopi, dan ruang fertilisasi in vitro (Ka IBS, Ka Inst Jantung)

 Contoh program dari sebuah analisis akar masalah untuk satu Kejadian Sentinel atau satu Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Ka Tim Patient Safety)

 Contoh program tindak lanjut dari sebuah kajian Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) (komite Mutu)

 Sebuah contoh indikator dari Library of Measurer yang pernah dilakukan validasi (komite Mutu)

(22)

22

 Peta rumah sakit terbaru sesuai kondisi terkini (Ka Bag Umum)

 Contoh seluruh berkas rekam medis rumah sakit (Ka Inst Rekam Medis)

 Daftar lima Pedoman Praktek Klinis dan tool terkait, misalnya Clinical Pathway dan/atau Protokol Klinis yang rumah sakit pilih untuk memandu perawatan klinis (Ka Bidang yan Medik)

Selain itu, rumah sakit harus melengkapi Worksheet Undang-Undang dan Regulasi (lihat halaman 145 Survey Guide) dan menyediakannya untuk tim surveyoror (Ka Bagian Huk Mas)

g) Dokumen-Dokumen yang Tersedia dalam Bahasa Inggris Sesuai Lampiran 1

h) Hal-hal Yang Akan Terjadi

 Dokumen-dokumen harus tersedia untuk tim surveyoror dalam ruang pertemuan yang sudah direncanakan untuk digunakan oleh surveyor selama durasi survey.

 Pada permulaan sesi, seorang staff harus memberikan orientasi secara singkat pada tim surveyoror tentang pengaturan dokumen-dokumen.

 Kemudian sepanjang sesi, seorang staff yang dapat menjawab setiap pertanyaan surveyor harus ada (hadir atau via telepon).

 Seluruh dokumen / materi-materi harus tetap tersedia untuk tim surveyoror selama masa survey untuk referensi. Akan tetapi, jika dokumen diperlukan untuk digunakan oleh staff rumah sakit, dokumen tersebut dapat diambil. Surveyor bisa menjadwalkan adanya sesi review dokumen kedua selama masa survey. Review kedua biasanya dijadwalkan bagi rumah sakit yang dilakukan survey lebih lama dari tiga hari tetapi mungkin bisa dijadwalkan pada survey yang berdurasi lebih pendek sesuai yang dibutuhkan. Tim surveyoror juga bisa meminta dokumen tambahan sepanjang survey untuk mengklarifikasi atau menambah pengetahuan tentang kebijakan-kebijakan dan prosedur-prosedur atau kinerja rumah sakit. Staff rumah sakit harus bisa seproaktif mungkin dalam memenuhi permintaan dokumen.

 Beberapa dokumen mungkin butuh untuk diterjemahkan ke bahasa inggris, sedangkan dokumen lain membutuhkan adanya penerjemah.

i) Bagaimana Mempersiapkannya

Hal yang sangat mungkin terjadi adalah, bahwa terdapat dokumen yang dibutuhkan merupakan bagian dari dokumen-dokumen yang lebih besar. Rumah sakit - rumah sakit tidak perlu memisahkan atau melakukan foto copy bagian yang terkait dari dokumen besar tersebut. Namun, rumah sakit dapat mengidentifikasi bagian-bagian ini menggunakan penanda halaman atau etiket/label. Pedoman untuk melakukan referensi silang ini tersedia dalam sesi berikutnya.

(23)

23

Dokumen lain, seperti notulen dan laporan, mungkin berdiri sendiri atau berupa dokumen-dokumen individual. Rumah sakit harus memutuskan apakah akan menyediakan dokumen-dokumen asli atau foto copy. Akan sangat bermanfaat untuk memiliki beberapa contoh dari dokumen-dokumen ini, seperti notulen beberapa rapat terakhir dari komite.

Jika rumah sakit memiliki contoh materi pada topik yang diberikan dalam jumlah / volume yang besar, rumah sakit harus memilih contoh-contoh yang paling representatif dan paling berkaitan. Tidak akan ada waktu bagi para surveyor untuk meninjau materi dengan topik yang diberikan dalam jumlah besar.

j) Pengaturan Dokumen / Materi

Karena hal-hal yang diidentifikasi dalam Review Dokumen mungkin dibahas dalam dokumen-dokumen yang berbeda tergantung pada rumah sakit, panduan berikut ini dapat digunakan untuk mengelola dokumen yang dibutuhkan oleh surveyor.

Kelompokkan dokumen yang berdiri sendiri atau individual sesuai tiga daftar berikut yang tersedia dalam pedoman ini:

 Membutuhkan data mutu

 Membutuhkan program-program rumah sakit  Membutuhkan kebijakan

 Dokumen pelayanan dalam lingkup rumah sakit

Catatan: Bila mungkin, dapat ditunjukkan standar-standar yang dimaksud oleh dokumen. Dokumen-dokumen tersebut dapat dikelompokkan dalam binder atau folder, atau alat lain yang bisa digunakan untuk memisahkan area-area topik utama.

Kumpulkan dokumen dalam satu tempat. Tunjukkan lokasi dalam dokumen dimana informasi spesifik yang diperlukan oleh standar dapat ditemukan. Rumah sakit dapat menggunakan metode-metode seperti berikut untuk mengidentifikasi informasi:

 Petunjuk  Indeks

 Pembatas Buku  Etiket / Label

Catatan: ketika informasidisedikan dengan menggunakan monitor komputer bukan kertas, syarat-syarat berikut harus terpenuhi:

 Masing-masing anggota tim surveyor harus disediakan satu monitor.

 Printer harus tersedia seandainya seorang anggota tim surveyoror ingin mencetak salinan tertulis dari dokumen yang diberikan.

 Staff mungkin dibutuhkan untuk membantu surveyor dalam mencari letak dokumen dalam komputer.

(24)

24

Salinan tercetak dari bylaws dan dokumen-dokumen yang panjang dan membutuhkan pembacaan atau scanning oleh surveyor harus tersedia.

Evaluasi Kebijakan dan Prosedur oleh Tim surveyoror

Dokumen-dokumen yang direview oleh tim surveyor menyediakan sebuah gambaran tentang apa yang mereka akan lihat di lapangan selama proses survey. Sebagai contoh, mereka akan mengharapkan untuk menemukan hal-hal berikut ketika sebuah prosedur baru tentang pembuangan limbah infeksius dikembangkan:

 Bahwa staff yang sesuai telah dididik tentang prosedur baru tersebut  Bahwa keahlian khusus dan pelatihan lain yang dibutuhkan telah dilakukan  Bahwa limbah memang dibuang berdasarkan prosedur baru tersebut

 Bahwa dokumen apapun yang didbutuhkan oleh prosedur tersedia untuk ditinjau Sesi “Manajemen dan Implementasi Dokumen” dalam bab MOI di Buku Standar Akreditasi akan digunakan untuk mengevaluasi kepatuhan rumah sakit terhadap pengembangan dan implementasi kebijakan dan prosedur yang ada. Adanya regulasi berupa kebijakan atau prosedur sendiri tidak menentukan skor nilai dari standar. Tetapi, skor ditentukan oleh praktek harian (implementasi) kebijakan atau prosedurnya. Tim surveyor akan mencari bukti bahwa praktek yang terkait dengan kebijakan dan prosedur diimplementasikan dengan baik, sesuai, di seluruh rumah sakit dan oleh hal tersebut dapat dipertahankan. Jika pada saat implementasi Terjadi ketidaksesuaian menurut tim surveyor, atau implementasi dilakukan dalam cara yang tidak dapat dipertahankan, tim surveyor akan membuat sebuah rekomendasi bahwa akan diberikan waktu lebih untuk bukti yang lebih baik untuk implementasi yang bisa dipertahankan, dan memberikan rekomendasi kedalam syarat survey lanjutan.

Karena sekarang terdapat satu standar yang membahas pengembangan dan implementasi kebijakan-kebijakan untuk semua standar yang memerlukan sebuah kebijakan, tim surveyor akan mencari keberadaan dan bukti implementaasi semua kebijakan secara keseluruhan. Tidak adanya satu kebijakan atau kurangnya implementasi penuh pada satu kebijakan kemungkinan tidak akan dinilai. Meskipun begitu, jika surveyor mengidentifikasi beberapa kebijakan yang hilang atau apabila terdapat bukti bahwa beberapa kebijakan tidak diimplementasikan secara penuh, ini bisa menjadi sebuah indikasi sebuah masalah dari sistem keseluruhan yang terkait dengan manajemen kebijakan. Pemberian skor standar MOI.9.1 akan didasarkan pada persentase kebijakan yang hilang dan/ atau yang tidak diimplementasikan secara penuh.

Secara umum, lamanya waktu sebuah kebijakan telah diimplementasikan disebut sebagai “rekam jejak”. Tim surveyor akan mencari rekam jejak 4 bulan untuk kebijakan terkait

(25)

25

standar-standar dalam survey awal dan rekam jejak 12 bulan selama survey tiga tahunan. Untuk kebijakan terkait standar-standar yang bisa dinilai “terpenuhi seluruhnya”, persyaratan rekam jejak harus dipenuhi. Ketika periode rekam jejak belum terpenuhi, tetapi tim surveyor menemukan bahwa kebijakan telah diimplementasikan secara berkelanjutan, tim mempunyai hak prerogatif untuk memberi nilai standar “terpenuhi seluruhnya.”

Rekam jejak untuk standar-standar baru akan berasal dari “tanggal efektif” sampai tanggal survey terjadi. Sebagai contoh, jika sebuah standar elemen pengukur (ME) baru efektif pada 1 januari, dan survey dilakukan pada tanggal 1 Juni pada tahun yang sama, rekam jejak yang diperlukan untuk standar/ME baru adalah 5 bulan untuk dinilai sebagai “terpenuhi seluruhnya.”

5) Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning) a) Tujuan

Saat sesi ini, surveyor meninjau data dan informasi tentang rumah sakit dan merencanakan agenda survey. Surveyor juga memilih penelusuran awal pasien/ residen/ klien.

b) Lokasi

Flamboyant 4, harus dipersiapkan :  Meja konferensi

 Stop kontak  Telephone

 Koneksi/ akses internet berkecepatan tinggi  Printer

 Shredder dokumen c) Peserta dari Rumah sakit

 Ka Tim Akreditasi  Ka Sekretariat Akreditasi

d) Surveyor Semua surveyor

Surveyor akan mereview daftar referensi dan sumber daya berikut (materi ini harus tetap tersedia untuk surveyor selama survey berlangsung)

 Data peningkatan kinerja, meliputi (Komite Mutu)

o Daftar indikator kunci RS (system-wide quality improvements / Indikator Kunci);

o Daftar indikator mutu departemen / pelayanan (indikator mutu) ; dan

(26)

26

 Data surveillance pencegahan dan pengendalian infeks (Infection prevention and control surveillance data) , meliputi notulen Pertemuan Tim PPI selama 12 bulan sebelum survey (Tim PPI)

 Review rencana Manajemen dan Keamanan fasilitas (Facility management and safety plan annual reviews). Surveyor akan meninjau dokumen- dokumen ini untuk menyiapkan sesi Tur Fasilitas (Tim FMS)

 Notulen Pertemuan antara tim FMS multi disipliner selama 12 bulan sebelum survey. Surveyor akan meninjau dokumen-dokumen ini untuk menyiapkan sesi Tur Fasilitas (Tim FMS)

 Daftar departemen/ unit/ area/ program/ pelayanan dalam rumah sakit (Bidang Pelayanan Medik)

 Bagan dan peta Rumah Sakit (Bagian Umum)

 Daftar pasien rawat inap, meliputi nama, diagnosa, umur, tanggal masuk, dokter, dan unit/ pelayanan. (Instalasi SIRS)

 Daftar harian prosedur operatif dan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu, meliputi bedah dalam ruang operasi, hari pembedahan, katerisasi jantung, endoskopi/ kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro (IBS, Instalasi Jantung)

 Data Nama Penghubung yang bisa membantu surveyor dalam rencana pemilihan penelusuran (Sekretariat Akreditasi)

 Daftar nomor telepon jika surveyor membutuhkan untuk bertemu staff yang menjadi kunci penentu keputusan (Sekretariat Akreditasi)

 Daftar seluruh karyawan (yang menyediakan perawatan pasien langsung dan tak langsung), dengan nama, tanggal mulai kerja, jabatan, dan lokasi kerja utama di rumah sakit (Bag SDM)

 Daftar semua praktisi klinis independen (dokter dan lain-lain, seperti dokter gigi, psikolog, dan lainnya) yang diberikan previllage staff medis, dengan nama, departemen klinis atau spesialis dan tanggal penunjukkan atau penunjukkan ulang pada staff medis (Bag SDM)

 Daftar Joint Commission International Library of Measures yang dipilih (Komite Mutu)

 Daftar Clinical Pathway (Bidang Yan Med)  Contoh Rekam medis (Instalasi Rekam Medis)

 Daftar singkatan (satu daftar untuk masing-masing surveyor) (Sekrt Akreditasi)

 Daftar peserta didik/ magang yag yang bertugas ke rumah sakit dan program akedemik terkait mereka (Bidang Diklit)

 Daftar semua mahasiswa kedokteran, trainee, program pelatihan gabungan oleh spesialis, dengan jumlah individu dalam tiap program (Bidang Diklit)

(27)

27

 Daftar mahasiswa kedokteran saat ini, trainee, dan rekan-rekan spesialis, dan tahun pelatihan (Bidang Diklit)

 Dafar Dokter Spesilais sebagai Dokter Pendidik Klinis per spesialisasi (Bidang Diklit)  Matriks kewenangan pengisian rekam medis oleh peserta didik (Instalasi Rekam

Medik)

 Daftar protokol penelitian dibagi menjadi a) protokol penelitian yang telah disetujui dalam waktu 12 bulan sebelum survey dan b) semua protokol terbuka lain saat survey (Bagian Diklat)

f) Pemilihan Penelusuran Individual (Patient Tracer)

 Surveyor meninjau daftar pasien yang saat ini sedang menerima perawatan dalam rumah sakit (Ka Instalasi SIRS)

 Surveyor menggambarkan pada rumah sakit jenis pasien yang sedang dia cari untuk ditelusuri dam meminta bantuan staff dalam mengidentifikasi

 Sebagai contoh, surveyor mungkin memilih untum menelusuri jenis-jenis pasien berikut ini:

o pasien bedah ortopedi yang sedang menerima terapi fisik

o pasien rawat jalan yang mengunjungi klinik penyakit dalam dan menjalani layanan laboratorium

o pasien yang memiliki mobilitas terbatas, yang merokok, yang menggunakan oksigen, atau yang mempunyai gangguan kognitif

o pasien perawatan intensif yang sedang menerima pengujian gas darah

o pasien dengan cacat perkembangan

o pasien yang sedang menerima sedasi dan/ atau anestesi

o pasien pada sebuah protokol penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis)

o pasien yang sedang dirawat oleh siswa kedokteran dan trainee (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis)

 Surveyor akan menelusuri pasien dalam semua unit perawatan intensif dan area sedasi/ anestesi rumah sakit, dan juga semua situs/ bangunan dimana perawatan pasien dilakukan.

 Dalam survey tim, pemilihan penelusuran harus dikoordinasikan bila mungkin untuk menghindari tumpang tindih kunjungan ke berbagai macam unit.

6) Ledership for Quality & Patient Safety Interview a) Tujuan

Tujuan dari sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan

(28)

28

keselamatan pasien dan proses untuk menentukan prioritas strategis perbaikan di seluruh rumah sakit.

b) Lokasi R Anggrek 4

c) Peserta dari rumah sakit  Direksi

 Dekan ???  Dewas

 Ketua Komite Mutu  Ketua Komite Medik  Ketua Komite Etika  Ketua Komite keperawatan  Ka ULP

 Ka Tim GLD  Ka Tim MPE - HRP  Ka Bag PE

 Ka Bid Yan Med  Ka Bidang Yankep

d) Surveyor Seluruh surveyor

e) Standar/ Masalah yang dibahas  GLD.1; 1.1  GLD.4; 4.1  GLD.5  GLD.6; .6.1dan .6.2  GLD.11; 11.1  MPE.1  MPE.6  HRP.1

f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

 Dokumen-dokumen yang mengidentifikasi prioritas perbaikan sistem secara menyeluruh (RENSTRA) ( Ka Bag PE)

(29)

29

 Laporan-laporan terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Dewas (Komite Mutu)

 Rencana-rencana tindak lanjut untuk perbaikan yang merupakan hasil dari prioritas strategis pengukuran (Komite Mutu)

 Notulen dari pertemuan pimpinan terkait laporan-laporan mutu (Komite Mutu)

 Informasi tentang dampak perbaikan rumah sakit secara menyeluruh dalam hal efisiensi dan penggunaan sumber daya (Komite Mutu)

g) Apa yang akan Terjadi

Sesi ini disusun untuk lebih memahami bagaimana pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung suatu komitmen organisasi terhadap program PMKP dan memastikan bahwa program tersebut memiliki sumber daya yang cukup dan efektif.

Pimpinan rumah sakit juga mengimplementasikan struktur dan proses untuk memonitor dan koordinasi secara keseluruhan dari program di seluruh rumah sakit. Hal ini penting agar dapat dipahami bagaimana koordinasi terjadi diantara seluruh Unit Kerja dalam usaha pengukuran dan perbaikan.

Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang terkait dengan aktivitas kepemimpinan dan keputusan-keputusan yang sudah dibuat terkait perkembangan program PMKP Setiap orang yang hadir harus berpartisipasi dalam menjawab pertanyaan. Ini dirancang untuk menjadi sebuah sesi interaktif.

Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari bab “Tata Kelola Kepemimpinan” (GLD), khususnya yang berkaitan dengan perkembangan dan dukungan yang terus menerus akan program PMKP. Bab terkait lainnya mungkin juga dibahas. Selama wawancara kepemimpinan mengenai PMKP, surveyor juga akan mengidentifikasi issue2 yang akan mereka cari pada kegiatan survey selanjutnya.

h) Bagaimana Mempersiapkannya

Rumah sakit harus megidentifikasi para partisipan dalam wawancara Kepemimpinan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. Walaupun, pimpinan rumah sakit sudah memahami dengan semua standar, pimpinan harus membaca dengan cermat bab GLD sebelum survey. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaan-pertanyaan yang ada.

Sampel pertanyaan meliputi sebagai berikut:

 GLD.1: Siapa yang diangkat sebagai Dewas dan bagaimana mereka dievaluasi dan bagaimana mereka dievaluasi?

(30)

30

 Dalam HBL tercantum siapa saja yang dapat menjadi Dewas. Evaluasi kinerja Dewas

o HBL ps 17 : Dewas dibentuk SK Menkes atas persetujuan Menkeu, t.d 5 orang salah satu Ketua

o Ps (18) : Anggota Dewas td unsur dari pejabat Depkes, depkeu dan tenaga ahli sesuai kegiatan RS

o Ps 22 : Pemberhentian Dewas  Evaluasi Kinerja Dewas :

-- GLD.1.1: Proses apa yang digunakan untuk menyetujui Renstra & RBA ? Jawaban :

 Dirut menyampaikan Draft dan presentasi pada rapat Dewas  Dewas memberikan arahan & catatan2 perbaikan

 Dewas tandatangan pada Dokumen RENSTRA dan RBA

 GLD.1.1, ME4: Apa strategi dan program Anda untuk pendidikan dan penelitian bagi pelayanan kesehatan profesional?

Jawaban :

 Program Diklit 2014

 GLD.4: Struktur dan proses apa yang dikembangkan untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan bagaimana ini dikembangkan?

Jawaban :

 Struktur dan proses yang dikembangkan untuk Program PMKP dan bagaimana hal tsb dikembangkan

 GLD. 4.1: Sediakan sebuah contoh kejadian sentinel yang membawa pada suatu perbaikan dalam masalah keselamatan. Bagaimana informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada para staff?

Jawaban :

 Rapat2 pleno RS, rapat mutu, website (belum)

 GLD. 5: Apa prioritas kolektif seluruh rumah sakit untuk perbaikan sistem? Berikan contoh tentang bagaimana Anda menilai dampak dari perbaikan ini pada efisiensi dan atau penggunaan sumber daya.

Jawaban : • ---

 GLD.6: Proses-proses apa yang Anda gunakan untuk mengidentifikasi, secara tertulis, pelayanan-pelayanan yang disediakan oleh setiap departemen? Bagaimana Anda tahu bahwa dokumen-dokumen tersebut aktual?

Jawaban :

(31)

31

 GLD.6.1: Bagaimana Anda melibatkan pelayanan-pelayanan kontrak dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?

Jawaban :

 ...

 GLD.6.2: Bagaimana pelayanan-pelayanan dari praktisi independen dimonitoring mutunya sebagai bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?

Jawaban :

 Proses Kredensial

 GLD. 11: Bagaimana prioritas sistem pada seluruh rumah sakit dipilih? Pengukuran dari ‘Library Measure’ yang dipilih terkait dengan prioritas prioritas seluruh sistem?

Jawaban :

 ...

 GLD.11.1: Keterlibatan apa yang dimiliki oleh kepemimpinan dalam seleksi ukuran di departemen/pelayanan? Bagaimana hasil perbaikan mutu departemen/layanan dikomunikasikan pada pimpinan?

Jawaban :

 ...

 MPE.1: Peluang perbaikan mutu yang mana yang dapat ditunjukkan dalam monitoring data pada program pendiddikan medis yang sedang berlangsung?

Jawaban :

 ...

 MPE.6: Bagaimana mahasiswa kedokteran dan trainee terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?

Jawaban :

 ...

 HRP.1: Bagaimana para pemimpin telah berkomunikasi dengan rumah sakit tentang komitmen Anda untuk melindungi manusia subyek penelitian dan mendukung kode etik perilaku profesional?

Jawaban :

 ...

7) Patient Tracer Activity a) Tujuan

Sebuah penelusuran pasien secara individu mengikuti pengalaman dari seorang pasien untuk mengevaluasi pelayanan rumah sakit terhadap pemenuhan standar internasional. Salah satu pendekatan untuk melakukan penelusuran adalah secara berurutan mengikuti program perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang diterima oleh sang pasien dari sebelum admisi sampai setelah pemulangan.

(32)

32

Selama Penelusuran individu, surveyor akan melakukan hal berikut:

 Mengikuti program perawatan, pengobatan, dan layanan yang diberikan kepada pasien oleh dan di dalam rumah sakit menggunakan catatan saat ini bilamana mungkin

 Menilai kesinambungan antar disiplin ilmu dan instalasi, program, pelayanan, atau unit dan fungsi penting dalam perawatan, pengobatan, dan layanan yang disediakan

 Mengevaluasi kinerja dari proses yang relevan, dengan fokus khususnya pada proses integrasi dan koordinasi yang berbeda tetapi terkait

 Mengidentifikasi potensi masalah dalam proses yang terkait

b) Peserta dari Rumah Sakit

Selama penelusuran, surveyor akan berkomunikasi dengan berbagai staf yang terlibat dalam perawatan, pengobatan, dan pelayanan pasien. Staf mencakup perawat, dokter, siswa kedokteran, trainee, terapis, manajer kasus, pembantu umum, staf farmasi dan laboratorium, dan staf pendukung.

c) Surveyor

Surveyor Perawat, Dokter, atau Administrator

d) Standar/ Masalah yang Dibahas

Semua bab standar mungkin dapat dibahas selama kunjungan ini

Rekam medis pasien yang baru-baru ini menerima perawatan dalam unit pelayanan.

f) Hal-hal yang Akan Terjadi

Surveyor akan memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka di seluruh rumah sakit. Pasien yang biasanya dipilih adalah mereka yang telah menerima beberapa pelayanan atau pelayanan kompleks dan karenanya memiliki lebih banyak kontak dengan berbagai unit di rumah sakit. Kontak ini akan memberikan kesempatan untuk menilai masalah dalam kesinambungan pelayanan. Sedapat mungkin, surveyor akan membuat segala upaya untuk menghindari penelusuran yang terjadi pada saat yang sama dan yang mungkin tumpang tindih terkait lokasi di dalam rumah sakit.

Surveyor akan menelusur pengalaman pasien, melihat pelayanan yang diberikan oleh berbagai individu dan unit pelayanan di dalam rumah sakit, serta saat serah terima antar unit-unit. Jenis review ini dirancang untuk mengungkap masalah-masalah sistem, melihat baik terhadap komponen individual rumah sakit maupun bagaimana antar komponen berinteraksi untuk memberikan perawatan pasien yang aman dan berkualitas tinggi.

(33)

33

Jumlah pasien yang dirunut sesuai metodologi penelusuran akan tergantung pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit, jumlah surveyor, dan lama survei on-site. Penelusuran dimulai di lokasi atau unit perawatan pasien di mana pasien dan rekam medisnya saat ini berada. Di sinilah surveyor mulai menelusuri keseluruhan perawatan, pengobatan, atau proses pelayanan dari preadmisi sampai pasca kepulangan. Surveyor memiliki sekitar dua jam untuk melakukan penelusuran, meskipun mungkin lebih pendek atau lebih lama tergantung pada kompleksitas dan kondisi lainnya. Beberapa rekam medis pasien dapat direview selama dilakukannya satu aktivitas penelusuran.

Sesuai dengan perawatan yang sedang ditinjau, penelusuran akan mencakup unsur-unsur berikut:

 Peninjauan rekam medis dengan staf ruangan yang bertanggung jawab untuk perawatan, pengobatan, dan pelayanan pasien.

 Jika staf yang bertanggung jawab tidak tersedia, surveyor dapat berbicara dengan staf lain.

 Partisipasi staf supervisor (Kepala ruang / Koordinator / Kepala Instalasi) dalam sesi penelusuran ini harus dibatasi.

 Staf tambahan yang terlibat dalam perawatan pasien akan bertemu dengan surveyor sebagai penelusuran tambahan. Sebagai contoh, surveyor akan berbicara dengan ahli gizi jika pasien yang sedang ditelusuri memiliki masalah gizi.

 Observasi langsung perawatan pasien  Observasi proses pemberian obat-obatan

 Observasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi  Observasi proses perencanaan perawatan

 Diskusi tentang data yang digunakan dalam unit / pelayanan masing-masing. (data indikator peningkatan mutu yang digunakan, analisis data yang mengidentifikasi peluang peningkatan mutu, informasi yang telah dipelajari, perbaikan yang telah dibuat menggunakan data, dan penyebaran data)

 Pengamatan dampak lingkungan terhadap keselamatan  Peran staf dalam meminimalkan risiko lingkungan  Review peralatan, logistik, dan proses kegawat daruratan

 Wawancara dengan pasien dan / atau keluarga (jika diizinkan oleh pasien dan / atau keluarga). Diskusi akan fokus pada program perawatan dan, yang sesuai, akan berusaha untuk memverifikasi masalah yang diidentifikasi selama penelusuran.

 Ketika mengunjungi unit gawat darurat, surveyor juga akan membahas manajemen kegawatdaruratan dan mengeksplorasi masalah alur pasien.

 Masalah alur pasien juga dapat dieksplorasi di area perawatan tambahan dan unit perawatan pasien lainnya yang relevan dengan pasien yang sedang ditelusuri. Sebagai

(34)

34

contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveyor dapat mengunjungi bank darah, atau jika pasien dikirim ke ruang transit menunggu untuk masuk ruang rawat inap, surveyor dapat mengunjungi ruang transit.

 Para surveyor mungkin meminta dan mereview 2-3 rekam medis tambahan untuk memverifikasi masalah yang mungkin telah diidentifikasi. Surveyor dapat menanyakan kepada staf di unit, tentang program atau pelayanan untuk membantu mereview rekam medis tambahan. Kriteria berikut ini dapat digunakan untuk memandu pemilihan rekam medis tambahan tergantung pada situasi :

 Diagnosis atau pemeriksaan serupa atau sama  Pasien yang direncanakan pulang

 Diagnosis yang sama tapi dokter / praktisi yang berbeda  Pemeriksaan yang sama tetapi lokasi yang berbeda  Sama umur atau jenis kelamin

 Lama rawat di rumah sakit  Wawancara dengan staf

 Melakukan review notulen dan prosedur apabila diperlukan

Di rumah sakit pusat pendidikan di mana penelusuran pasien akan mencakup pasien yang menerima perawatan oleh tim yang termasuk mahasiswa kedokteran / trainee,:  surveyor akan meminta menyertakan mahasiswa dan / atau trainee dalam kajian rekam

medis pasien dan perawatan yang diberikan mereka.

 Diskusi mungkin termasuk meninjau entri yang dibuat oleh mahasiswa / trainee, para pemberi tanda tanfan verifikasi yang diperlukan, serta perawatan dan intervensi yang mungkin bisa lakukan secara mandiri oleh mahasiswa / trainee dan semua yang membutuhkan supervisi.

 Surveyor juga dapat bertanya pada staf ruangan bagaimana mereka tahu para mahasiswa / trainee yang seperti apa yang diizinkan untuk melakukan dan siapa yang akan mereka hubungi jika ada pertanyaan tentang kinerja siswa / peserta pelatihan.

Di rumah sakit pusat pendidikan :

 surveyor akan menyertakan para mahasiswa / trainee yang mampu memberikan informasi tentang protokol penelitian tersebut. Ini mungkin termasuk peneliti utama atau yang ditunjuk, staf terlatih dan berpartisipasi pada tim pelaksana protokol pelatihan, dan staf perawatan lain untuk pasien dengan protokol penelitian. Diskusi dapat mencakup sebagai berikut:

 Bagaimana staf dilatih mengenai protokol

 Bagaimana pasien dengan protokol penelitian diidentifikasi  Apa yang staf ketahui tentang proses informed consentnya

(35)

35

 Apa yang terjadi ketika pasien meminta untuk keluar dari penelitian  Proses ketika protokol berubah

 Jika sebuah protokol berubah, bagaimana pasien terdaftar kembali dan menandatangani informed consent kembali

 Proses ketika sebuah kejadian yang tidak diinginkan terjadi

Surveyor akan ingin mereview rekam medis pasien bersama dengan staf yang bertanggung jawab untuk perawatan dan pengobatan pasien, dan mewawancarai pasien dan / atau keluarga (jika sesuai dan izin diberikan oleh pasien dan / atau keluarga).

Surveyor mungkin akan datang di unit perawatan pasien atau unit dan mungkin perlu menunggu staf hingga hadir. Dalam kasus-kasus seperti ini, surveyor akan menggunakan waktu ini secara produktif (misalnya, untuk tur unit, program, atau pelayanan; untuk mengetahui masalah lingkungan, atau untuk mengamati perawatan / pengobatan / proses pelayanan). Surveyor akan menghindari mengunjungi suatu daerah pada waktu yang sama dan akan meminimalkan beberapa kunjungan ke lokasi yang sama.

g) Kriteria Pemilihan Pasien dalam Telusur

Pemilihan penelusuran pasien mungkin didasarkan, namun tidak terbatas pada, kriteria berikut:

 Pasien dengan dialisis  Pasien psikiatri

 Pasien pediatrik dan / atau neonatus  Pasien Kebidanan

 Pasien menerima layanan radiologi imaging  Pasien menerima pelayanan rehabilitasi

 Pasien yang berkaitan dengan sistem penelusuran, seperti pencegahan dan pengendalian infeksi atau manajemen pengelolaan obat

 Pasien lintas program (misalnya, pasien dijadwalkan untuk tindak lanjut perawatan di rawat jalan atau perawatan di rumah)

 Para Pasien yang diterima dari rumah sakit lain, para pasien dengan perawatan jangka panjang yang ditransfer dari organisasi lain, para pasien perawatan kesehatan mental yang menerima layanan di rawat jalan, dan para pasien yang menerima pelayanan perawatan di rumah

 Pasien yang pulang hari itu atau hari berikutnya

Di rumah sakit pusat akademik medis, penelusuran pasien tambahan akan meliputi:

 Pasien yang menerima perawatan oleh tim yang mencakup mahasiswa kedokteran atau trainee.