Demam Dengue/ Demam Berdarah Dengue
Demam Dengue/ Demam Berdarah Dengue
Etiologi
Etiologi
Demam Dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk group B Arthropod borne Demam Dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk group B Arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Plavivirus dan mempunyai 4 jenis virus (arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Plavivirus dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu DEN!, DEN", DEN#, dan DEN4$
serotype, yaitu DEN!, DEN", DEN#, dan DEN4$ %n&eksi dengan salah satu serotype%n&eksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap serotype yang bersangkutan tetapi akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap serotype yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype yang lain$ 'eseorang yang tinggal di daerah tidak ada perlindungan terhadap serotype yang lain$ 'eseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terin&eksi dengan # atau 4 serotipe selama hidupnya, dan keempat endemis dengue dapat terin&eksi dengan # atau 4 serotipe selama hidupnya, dan keempat jenis serotipe ini semuanya dapat ditemukan di berbagai daerah di %ndonesia$
jenis serotipe ini semuanya dapat ditemukan di berbagai daerah di %ndonesia$
Cara penularan
Cara penularan
eerdapat # &aktor yang memegang rdapat # &aktor yang memegang peran pada penularan in&eksidengue, peran pada penularan in&eksidengue, yaitu manusia,yaitu manusia, virus, dan vetor perantara$ *irus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan virus, dan vetor perantara$ *irus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti setelah melalui masa inkubasi dalam tubuhnya selama +! hari$ nyamuk Aedes aegypti setelah melalui masa inkubasi dalam tubuhnya selama +! hari$ Pada manusia diperlukan -aktu 4. hari$ Pada manusia , penularan hanya terdapat pada Pada manusia diperlukan -aktu 4. hari$ Pada manusia , penularan hanya terdapat pada saat tubuh dalam keadaan viremia yaitu antara #/ hari, sedangkan nyamuk dapat
saat tubuh dalam keadaan viremia yaitu antara #/ hari, sedangkan nyamuk dapat menularkan virus selama hidupnya$
menularkan virus selama hidupnya$
Patogenesis
Patogenesis
*irus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup, maka demi *irus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup, maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu
kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu terutama dalam hal kebutuhan protein$Patogenesis DBD dan ''D masih merupakan terutama dalam hal kebutuhan protein$Patogenesis DBD dan ''D masih merupakan tanda tanya$ Ada dua teori yang umum dipakai
tanda tanya$ Ada dua teori yang umum dipakai dalam menjelaskan perubahan patogenesisdalam menjelaskan perubahan patogenesis pdad DBD dan ''D, yaitu0
pdad DBD dan ''D, yaitu0
!$1ipotesis in&eksi sekunder 2 hipotesis immune enhanement$ Pada
!$1ipotesis in&eksi sekunder 2 hipotesis immune enhanement$ Pada hipotesis inihipotesis ini
menyatakan seara tidak langsung bah-a pasien yang mengalami in&eksi kedua kalinya menyatakan seara tidak langsung bah-a pasien yang mengalami in&eksi kedua kalinya dengan virus dengue serotipe yang heterolog mempunyai resiko lebih besar untuk
dengan virus dengue serotipe yang heterolog mempunyai resiko lebih besar untuk
mendapatkan DBD2''D $Antibodi heterolog yang telah ada di dalam tubuh sebelumnya mendapatkan DBD2''D $Antibodi heterolog yang telah ada di dalam tubuh sebelumnya akan mengenali virus lain yang mengin&eksi kemudian dan membentuk kompleks antigen akan mengenali virus lain yang mengin&eksi kemudian dan membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan 3 reseptor membran sel leukosit terutama antibodi yang kemudian berikatan dengan 3 reseptor membran sel leukosit terutama makro&ag$ leh karena antibodi adalah
makro&ag$ leh karena antibodi adalah heterolog, maka virus tidak dinetralisasikan olehheterolog, maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh dan bebas melakukan replikasi di dalam sel makro&ag$Dihipotesiskan juga
tubuh dan bebas melakukan replikasi di dalam sel makro&ag$Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhanement (ADE), suatu proses yang akan mengenai antibody dependent enhanement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan in&eksi dan replikasi virus dengue
meningkatkan in&eksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear$ 'ebagaidi dalam sel mononuklear$ 'ebagai tanggapan terhadap in&eksi tersebut terjadi sekresi mediator vasoakti& yang kemudian tanggapan terhadap in&eksi tersebut terjadi sekresi mediator vasoakti& yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan vasodilatasi dan shok$
"$1ipotesis kedua menyatakan virus dengue seara genetik dapat berubah dan ada beberapa strain yang mempunyai kemampuan menimbulkan -abah yang lebih besar$
Ekspresi &enotipik dari perubahan genetik di dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, virulensi, dan potensi terjadinya -abah$'ebagai
tanggapan terhadap in&eksi tersebut terjadi0 !$aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan 5at ana&ilatoksin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskuler ke ek stravaskuler6 "$ agregasi
trrombosit sehingga jumlah trombosit menurun, dan6 #$ kerusakan sel endotel pembuluh darah yang akan mengaktivasi &aktor pembekuan$
'pektrum 7linis
Perjalanan penyakit in&eksi virus di dalam tubuh manusia sngat tergantung dari interaksi antara kondisi imunologik dan umur seseorang$ leh karena itu in&eksi virus dengue dapat tidak bergejala ataupun bermani&estasi ringan yaitu demam tanpa penyebab yang jelas, demam dengue, ataupun bermani&estasi berat yaitu demam berdarah dengue
(DBD), atau sindrom syok dengue (''D)$
Spektrum Klinik
Asymptomatic Symptomatic
(Silent Dengue Infection)
Demam Berdarah Dengue (DBD) Demam (Kausa?) Demam Dengue Perembesan plasma
(Sindrom Penyakit irus) (DD)
!ndiff" #ebrile Illness Syok ($) Syok ⊕
(SSD)
Perdarahan ($) Perdarahan
⊕
DD DBD
Demam Dengue (DD)
Demam akut 0 " 8 9 hariDengan≥ " mani&estasi 0 nyeri kepala retroorbital, mialgia, ruam kulit, perdarahan, leukopenia$
Demam Berdarah Dengue (DBD)
A-al perjalanan penyakit≈ DD:enderung perdarahan dengan≥ ! mani&estasi 0 ;ji tourni<uet⊕
Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)
1ematemesis atau melena
rombositopenia (= !$2 mm#)
1emokonsentrasi dengan≥ ! mani&estasi 0
> 1t ? "@ standar (sesuai umur, jenis kelamin) > 1t≥ "@ setelah pengobatan airan
> Perembesan plasma e&usi pleura, asites Sindrom Shock Dengue (SSD)
7riteria DBD mani&estasi gagal sirkulasi yaitu0
Nadi lemah, epat, tekanan nadi (= " mm1g), hipotensi, kulit dingin2 lembab, dan pasien tampak gelisah$
Perjalanan Penyakit DD/ DBD
'ulit diramalkan
3ase demam 0 " 8 9 hari
3ase kritis 0 " 8 # hari suhu, risiko ''D
Perdarahan, shok segera pengobatan epat2 tepat
Pengobatan adekuat menurunkan angka kematian
Pato&isiologi 0
Cangguan hemostasis perembesan permeabilitas vaskuler plasma
Cambaran klinis DBD 0 dia-ali demam tinggi mendadak, diatesis hemoragik (terutama kulit), hepatomegali, gangguan sirkulasi (kasus berat syok)
Prognosis DBD 0 tergantung saat diagnosis perembesan plasma ( trombosit, 1t)
Derajat Penyakit DD/ DBD
Klasifkasi Derajat untuk tatalaksana
DD%DBD Dera&at 'e&ala Keterangan
DD Demam≥ ge&ala *
+yeri kepala, nyeri retro$orbita, mialgia, arthralgia
-a.at &alan
DBD I 'e&ala tersebut di atas u&i tourni/uet ⊕ 0bser1asi ra.at puskesmas% -S
tipe D%2 DBD II% III 'e&ala tersebut di atas perdarahan
spontan
-a.at inap di puskesmas% -S tipe D%2
DBD I Syok berat, tekanan darah nadi tak terukur
Diagnosis
Demam Dengue (DD)
asa inkubasi 0 4 8 . hari (rentang 0 # !4 hari)
Cejala Prodromal yaitu0 nyeri kepala, sakit tulang belakang, dan perasaan lelah$
o 7has 0 ♣ suhu mendadak (menggigil, sakit kepala) o &lushed &ae (muka merah)
o Dalam "4 jam 0 nyeri belakang mata, &oto&obia, nyeri otot2 sendi
o ainlain 0 anoreFia, konstipasi, nyeri perut2 kolik, nyeri tenggorok,
depresi (menetap bbrp hr)
o Demam 0 #GH 4H:
o A-al ruam muka, leher, dada yang menyerupai urtikaria
o Akhir &ase demam2 a-al suhu ruam jadi makulopapular, petehiae
tangan dan kaki, gatal
o Perdarahan kulit uji tourni<uet dengan2 tanpa petehiae (trombosit N, &aktor
pembekuan N)
o ani&estasi klinis DD menyerupai berbagai penyakit virus, bakteri, riketsia dan
in&eksi parasit$, isolasi virus2 serologis dapat membantu di dalam menegakkan diagnosis$
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Perubahan pato&isiologis in&eksi dengue menentukan perbedaan perjalanan penyakit antara DBD dengan DD$ Perubahan tersebut adalah kelainan hemostasis dan perembesan plasma yang dapat diketahui dengan adanya trombositopenia dan peningkatan hematokrit$
erdapat 4 gejala utama DBD 0 !$ Demam
endadak terus menerus 0 " 8 9 hari epat
7adangkadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 4H: dan dapat dijumpai kejang demam$
Akhir &ase demam merupakan &ase kritis karena bisa merupakan a-al penyembuhan ataupun a-al &ase syok$
"$ anda perdarahan
Penyebab 0 vasulopathy, trombositopenia, gangguan &ungsi trombosit, D%:
7ulit uji tourni<uet 8 rumple leede J uji bendung &ragilitas kapiler namun hal ini dapat juga dijumpai pada penyakit virus (ampak, demam hikungunya), in&eksi bakteri (ti&us abdominalis),dan lainlain$ ;ji ourni<uet pada 9$" @ kasus DBD sehingga bisa menjadi salah satu ara pemeriksaan di dalam menegakkan diagnosis DBD$
#$ 1epatomegali
Dapat diraba (just palpable) 8 " 8 4 m ba-ah arus aorta Nyeri tekan, kadangkadang ikterus
4$ 'yok (kegagalan sirkulasi)
7asus ringan sedang 0 demam , gejala klinis hilang berkeringat, perubahan denyut nadi dan tekanan darah, akral (ujung) ektremitas dingin,
kongesti kulit$
Beri %*3D sembuh spontan
7asus berat 0 kulit dingin2 lembab, sianosis sekitar mulut, gelisah, nadi epat2 lemah2 keil ( tak teraba), tekanan nadi (≤ " mm1g)
3ase kritis J syok berat (pro&ound shok) 0 nadi, tek darah tak dpt diukur lagi
eninggal dalam !" 8 "4 jam2 sembuh epat setelah %*3D 7omplikasi 0
Asidosis metabolik prognosis
Perdarahan saluran erna buruk
Perdarahan intraserebral kejang, koma Ense&alopati
Penyembuhan 0 sinus bradikardi, denyut nadi tak teratur (aritmia), ruam petehiae daerah distal (kaki, tangan, kadangkadang muka)$
Kriteria Diagnosis DBD berdasarkan !" #$%& terbagi secara klinis
dan secara lab
7riteria klinis
a$
Demam tinggi 0 mendadak, tanpa sebab jelas, terus menerus " 8 9 hari
b$ ani&estasi perdarahan 0 uji tourni<uet (), petehiae, ehimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis2 melena
$
1epatomegali
d$ 'yok 0 nadi epat, lemah, tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit
lembab, gelisah 7riteria laboratoris
e$ rombositopenia 0 kurang dari !$2 mm# &$ 1emokonsentrasi 0 1t lebih dari "@
Diagnosis klinis DBD 0 " kriteria klinis pertama
" kriteria laboratoris emperkuat diagnosis 0
E&usi pleura
1ipoalbuminemia
Klasi'ikasi DBD dalam derajat (!" #$*+)
o Derajat % 0 demam, gejala tak khas, uji tourni<uet
o Derajat %% 0 seperti %, perdarahan spontan kulit, perdarahan lain
o Derajat %%% 0 kegagalan sirkulasi nadi epat, lembut, tekanan nadi (≤
" mm1g), hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin2 lembab, anak gelisah
o Derajat %* 0 syok berat , nadi tak teraba, tekanan darah tak terukur$
Adanya trombositopenia dan hemokonsentrasi membedakan DBD derajat %2%% dengan DD$
Diagnosis ,aboratorium
Diagnosis de&initi& in&eksi virus hanya dapat dilakukuan di laboratorium dengan ara, isolasi virus, deteksi antigen virus atau KNA dalam serum2 jaringan tubuh manusia2 nyamuk dan P:K antibodi spesi&ik dalam serum$
Diagnosis Serologis
Dikenal / jenis uji serologik yang biasa dipakai untuk menentukan adanya in&eksi virus dengue, yaitu0
!$ ;ji hemaglutinasi inhibisi (1% test) baku emas Paling sering dipakai
'ensiti&, tidak spesi&ik tipe virus L
Antibodi 1i tahan dalam tubuh ? 4+ tahun
Diagnosis 0 titer konvalesens 4F titer akut (?!"+) "$ ;ji komplemen &iksasi (:3 test)
Iarang untuk uji diagnosis rutin Prosedur pemeriksaan sulit Bertahan " 8 # tahun
#$ ;ji netralisasi (N)
Paling spesi&ik dan sensiti& Bertahan ? 4+ tahun
Prosedur pemeriksaan rumit, tidak rutin 4$ %g E%'A
Cara diagnostik baru
Akhirakhir ini dengan berkembangnya ilmu biologi molekuler, diagnosis in&eksi virus dengue dapat dilakukan dengan suatu uji yang disebutreverse transcriptase polymerase chain reaction (PTPCR).:ara ini merupakan ara diagnosis yang sangat sensiti& dan spesi&ik terhasap serotipe tertentu, dengan hasil yang epat dan dapat diulang dengan mudah$ :ara ini dapat mendeteksi virus KNA dari spesimen yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia dan nyamuk$
Diagnosis Banding
o Demam &ase akut 0 in&eksi virus, bakteri, in&eksi proto5oa$ Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain$
o DBD harus dibedakan dengan demam hikungunya (D:)$ Pada D: biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan &lu$ Bila dibandingkan dengan DBD, D: memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi$Proporsi uji tourni<uet , petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD$ Pada D: tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok$
o %diopati hromboytopeni Purpura (%P) sulit dibedakan dengan DBD derajat %%, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan diba-ah kulit$ Pada hari hari pertama diagnosis sulit dibedakan tetapi pada %P demam epat menghilang, tidak dijumpai hemokonsentrasi, dan pada &ase penyembuhan DBD jumlah trombiosit lebih epat kembali normal
daripada %P$
o Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik$ Pada leukemia demam tidak teratur, kelenjar lem&e dapat teraba dan anak sangat anemis$ Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagtnosis leukemia$ Pada anemia aplastik anak sangat anemik, demam timbul karena in&eksi sekunder$ Pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia$Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan &oto toraks dapat membantu menegakkan diagnosis di mana pada DBD ditemukan e&usi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma$
DA3AK P;'A7A
!$ Dengue 1aemorrhagi 3ever$ Diagnosi, treatment, prevention, and ontrol$'eond edition$Ceneva, M1,!GG9$
"$ 'ri Ke5eki 1adinegoro$ atalaksana demam berdarah dengue pada anak #$ A$C$ Andjaparid5e$ Cuidelines &or treatment o& dengue &ever2 dengue
haemorrhagi &ever in small hospital$ Mho Kegional &&ie &or 'outhEast Asia, 'eptember !GG+$
4$ Ditjen PP PP, Dep 7es K%$ Pengelolaan pasien demam berdarah dengue$ Departemen 7esehatan K%, Iakarta !GG.$$
