KONSEP TETANUS DAN KONSEP
KONSEP TETANUS DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN TETANUS
TETANUS
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah II Bedah II
Disusun
Disusun Oleh Oleh :: Nama
Nama : Kurniahasmita: Kurniahasmita NIM
NIM : 171440111: 171440111 Mata
Mata Kuliah Kuliah : : Keperawatan Keperawatan Medikal Medikal Bedah Bedah IIII Jurusan/Tingkat
Jurusan/Tingkat : : Keperawatan/IIKeperawatan/II Dosen Pengampu : Ns. Heri
Dosen Pengampu : Ns. Heri Isyanto, S.KepIsyanto, S.Kep
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES RI PANGKALPINANG POLTEKKES KEMENKES RI PANGKALPINANG
TAHUN 2019 TAHUN 2019
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas ridho rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ridho rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul “
yang berjudul “TenatusTenatus”. Guna untuk memenuhi tugas”. Guna untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II.
Medikal Bedah II.
Kami mengucapkan terima kasih banyak yang sebesar-besarnya kepada Kami mengucapkan terima kasih banyak yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam menyusun makalah ini. Ucapan semua pihak yang telah membantu kami dalam menyusun makalah ini. Ucapan terimakasih ini juga disampaikan kepada yang terhormat,
terimakasih ini juga disampaikan kepada yang terhormat, 1.
1. Bapak Ns. Heri Isyanto, S.Kep sebagai dosen pengampu mata kuliahBapak Ns. Heri Isyanto, S.Kep sebagai dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II.
Keperawatan Medikal Bedah II. 2.
2. Orang tua dan sahabat serta rekan-rekan yang telah membantu dalamOrang tua dan sahabat serta rekan-rekan yang telah membantu dalam penyusunan
penyusunan makalah makalah sehingga sehingga dapat dapat terselesaikan terselesaikan makalah makalah yang yang kamikami kerjakan.
kerjakan.
Kami menyadari bahwa dalam penyusnan makalah ini banyak terdapat Kami menyadari bahwa dalam penyusnan makalah ini banyak terdapat kekurangan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran yang kekurangan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini pada masa bersifat membangun dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini pada masa
yang akan datang. yang akan datang.
Akhir kata kami berharap dalam penyusunan makalah ini dapat berguna Akhir kata kami berharap dalam penyusunan makalah ini dapat berguna bagi
bagi semua semua pihak pihak khususnya khususnya bagi bagi mahasiswa/i mahasiswa/i Poltekkes Poltekkes KemenkesKemenkes Pangkalpinang. Pangkalpinang. Pangkalpinang, 14 Maret 2019 Pangkalpinang, 14 Maret 2019 Penyusun, Penyusun,
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
KATA
KATA PENGANTAR ...PENGANTAR ... ... ii DAFTAR
DAFTAR ISI ...ISI ... ii... ii BAB
BAB I I PENDAHULUAN ..PENDAHULUAN ... 1... 1 A.
A. Latar Latar Belakang ...Belakang ... ... 11 B.
B. Rumusan Rumusan Masalah Masalah ... 2... 2 C.
C. Tujuan Tujuan ... . 22 BAB
BAB II II PEMBAHASAN ...PEMBAHASAN ... 3... 3 A.
A. Definisi Definisi ... ... 33 B.
B. Etiologi Etiologi ... ... 33 C.
C. Anatomi Anatomi dan dan Fisiologi ...Fisiologi ... 4... 4 D.
D. Manifestasi Manifestasi Klinis Klinis ... 6. 6 E.
E. Komplikasi Komplikasi ... ... 88 F.
F. Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang...Penunjang... 9... 9 G.
G. Penatakaksanaan...Penatakaksanaan... ... 99 H.
H. Konsep Konsep Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan ... 11... 11 I.
I. Kasus Kasus ... ... 1616 BAB
BAB III III PENUTUP ...PENUTUP ... 25... 25 A.
A. Simpulan...Simpulan... ... 2525 B.
B. Saran Saran ... ... 2626 DAFTAR
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A.
A. Latar BelakangLatar Belakang
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan
meningkatnya tonus otot dan spasme spasme, yang disebabkan oleh, yang disebabkan oleh tetanospasmintetanospasmin,, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh
suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani.Clostridium Tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnya tetanus Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnya tetanus neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis lokal. Menurut neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis lokal. Menurut Saraswita 2014 Di negara berkembang, mortalitas tetanus melebihi 50% Saraswita 2014 Di negara berkembang, mortalitas tetanus melebihi 50% dengan perkiraan jumlah kematian 800.000-1.000.000 orang per tahun.
dengan perkiraan jumlah kematian 800.000-1.000.000 orang per tahun. Tetanus di sebabkan oleh toksin yang di hasilkan
Tetanus di sebabkan oleh toksin yang di hasilkan oleh Clostridiumoleh Clostridium tetani
tetani yang terdapat pada tempat luka ( Schwartz, 2000 : 85). Tetanus yangyang terdapat pada tempat luka ( Schwartz, 2000 : 85). Tetanus yang tidak tertangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi yang terjadi tidak tertangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi yang terjadi akibat penyakitnya, seperti laringospasme, atau sebagai konsekuensi dari terapi akibat penyakitnya, seperti laringospasme, atau sebagai konsekuensi dari terapi sederhana, seperti sedasi yang mengarah pada koma, aspirasi atau apnea, atau sederhana, seperti sedasi yang mengarah pada koma, aspirasi atau apnea, atau konsekuensi dari perawatan intensif, seperti pneumonia berkaitan dengan konsekuensi dari perawatan intensif, seperti pneumonia berkaitan dengan ventilator. Kemampuan respirasi yang berukang berakibat terjadinya apnea dan ventilator. Kemampuan respirasi yang berukang berakibat terjadinya apnea dan mengancam jiwa.
mengancam jiwa.
Menurut Saraswita 2014 Tetanus adalah penyakit yang dapat dicegah. Menurut Saraswita 2014 Tetanus adalah penyakit yang dapat dicegah. Menurut kementrian kesehatan Republik Indonesia dalam rangkaian PID, Menurut kementrian kesehatan Republik Indonesia dalam rangkaian PID, Kemenkes bersama
Kemenkes bersama stakeholder stakeholder lain menggelar seminar dengan tema Imunisasilain menggelar seminar dengan tema Imunisasi untuk Masa Depan Lebih Sehat, diJakarta mei 2014. Imunisasi pencegahan untuk Masa Depan Lebih Sehat, diJakarta mei 2014. Imunisasi pencegahan dengan toksoid tetanus merupakan pencegahan tetanus terbaik. Imunisasi dasar dengan toksoid tetanus merupakan pencegahan tetanus terbaik. Imunisasi dasar di berikan pada usia 7 tahun dan di ulangi sampai tiga kali. Penatalaksanaan di berikan pada usia 7 tahun dan di ulangi sampai tiga kali. Penatalaksanaan untuk pasien tetanus bermula dengan pembersihan secara seksama dan untuk pasien tetanus bermula dengan pembersihan secara seksama dan debriden luka untuk membuang jaringan nekrotik dan benda asing. Penisilin debriden luka untuk membuang jaringan nekrotik dan benda asing. Penisilin merupakan antibiotic terpilih. Tetrasiklin dapat di gunakan untuk mereka yang merupakan antibiotic terpilih. Tetrasiklin dapat di gunakan untuk mereka yang alergi terhadap penisilin. Pemberian relaksan otot dan pentotal sistemik di alergi terhadap penisilin. Pemberian relaksan otot dan pentotal sistemik di gunakan untuk spasme yang berat. Kontrol pernapasan dan pembersihan paru gunakan untuk spasme yang berat. Kontrol pernapasan dan pembersihan paru
pemulihan
pemulihan kesehatan kesehatan di di lakukan lakukan rehabilitasi rehabilitasi fisik, fisik, mental, mental, vokasional, vokasional, dandan aesthetic. Pemulihan membutuhkan tumbuhnya ujung saraf yang baru yang aesthetic. Pemulihan membutuhkan tumbuhnya ujung saraf yang baru yang menjelaskan mengapa tetanus berdurasi lama.
menjelaskan mengapa tetanus berdurasi lama.
B.
B. Rumusan MasalahRumusan Masalah 1.
1. Apa yang dimaksud dengan penyakit tetanus?Apa yang dimaksud dengan penyakit tetanus? 2.
2. Apa saja etiologi penyakit tetanus?Apa saja etiologi penyakit tetanus? 3.
3. Bagaimana anatomi dan fisiologi penyyakit tetanus?Bagaimana anatomi dan fisiologi penyyakit tetanus? 4.
4. Bagaimana manifestasi klinis penyakit tetanus?Bagaimana manifestasi klinis penyakit tetanus? 5.
5. Apa saja komplikasi penyakit tetanus?Apa saja komplikasi penyakit tetanus? 6.
6. Apa saja pemeriksaan penunjang penyakit tetanus?Apa saja pemeriksaan penunjang penyakit tetanus? 7.
7. Bagaimana penatalaksanaan penyakit tetanus?Bagaimana penatalaksanaan penyakit tetanus? 8.
8. Bagaimana asuhan keperawatan penyakit tetanus?Bagaimana asuhan keperawatan penyakit tetanus? 9.
9. Kasus penyakit tetanus?Kasus penyakit tetanus? C.
C. TujuanTujuan 1.
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan penyakit tetanus.Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan penyakit tetanus. 2.
2. Untuk mengidentifikasi apa saja etiologi penyakit tetanus.Untuk mengidentifikasi apa saja etiologi penyakit tetanus. 3.
3. Untuk mengetahui bagaimana anatomi dan fisiologi penyakit tetanus.Untuk mengetahui bagaimana anatomi dan fisiologi penyakit tetanus. 4.
4. Untuk mengidentifikasi bagaimana manifestasi klinis penyakit tetanus.Untuk mengidentifikasi bagaimana manifestasi klinis penyakit tetanus. 5.
5. Untuk mengetahui apa saja komplikasi penyakit tetanus.Untuk mengetahui apa saja komplikasi penyakit tetanus. 6.
6. Utuk mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang penyakit tetanus.Utuk mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang penyakit tetanus. 7.
7. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan penyakit tetanus.Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan penyakit tetanus. 8.
8. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan penyakit tetanus.Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan penyakit tetanus. 9.
BAB II BAB II PEMBAHASAN PEMBAHASAN A. A. DefinisiDefinisi
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh
yang dihasilkan oleh C. TetaniC. Tetani ditandai dengan kekakuan otot dan spasme yangditandai dengan kekakuan otot dan spasme yang periodik dan berat. Tetanus dapat didefinisikan sebagai keadaan hipertonia akut periodik dan berat. Tetanus dapat didefinisikan sebagai keadaan hipertonia akut atau kontraksi otot yang mengakibatkan nyeri (biasanya pada rahang bawah atau kontraksi otot yang mengakibatkan nyeri (biasanya pada rahang bawah dan leher) dan spasme otot menyeluruh tanpa penyebab lain, serta terdapat dan leher) dan spasme otot menyeluruh tanpa penyebab lain, serta terdapat riwayat luka ataupun kecelakaan sebelumnya.
riwayat luka ataupun kecelakaan sebelumnya.
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh
suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridum tetani.Clostridum tetani.
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Nurarif dan Kusuma, 2015)
(Nurarif dan Kusuma, 2015)
B.
B. EtiologiEtiologi
C Tetani
C Tetani adalah bakteri Gram positif anaerob yang ditemukan di tanah adalah bakteri Gram positif anaerob yang ditemukan di tanah dan kotoran binatang. Bakteri ini berbentuk batang dan memproduksi spora, dan kotoran binatang. Bakteri ini berbentuk batang dan memproduksi spora, memberikan gambaran klasik seperti stik drum, meski tidak selalu terlihat. memberikan gambaran klasik seperti stik drum, meski tidak selalu terlihat. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun.
Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun. C. TetaniC. Tetani merupakan bakteri yang motil karena memilki flagella, dimana menurut merupakan bakteri yang motil karena memilki flagella, dimana menurut antigen flagellanya, dibagi menjadi 11 strain dan memproduksi neurotoksik . antigen flagellanya, dibagi menjadi 11 strain dan memproduksi neurotoksik . yang sama. Spora yang diproduksi oleh bakteri ini tahan terhadap banyak agen yang sama. Spora yang diproduksi oleh bakteri ini tahan terhadap banyak agen desinfektan bik agen fisik maupun agen kimia. Spora
desinfektan bik agen fisik maupun agen kimia. Spora C. TetaniC. Tetani dapat bertahan dapat bertahan dari air mendidih selama beberapa menit (meski hancur dengan autoclave pada dari air mendidih selama beberapa menit (meski hancur dengan autoclave pada
atau bersamaan dengan benda lain, bakteri ini akan memasuki tubuh penderita atau bersamaan dengan benda lain, bakteri ini akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin.
tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin.
Spora atau bakteri masuk ke dalam tubuh melalui luka terbuka. Ketika Spora atau bakteri masuk ke dalam tubuh melalui luka terbuka. Ketika menepatitempat yang cocok (anaerob) bakteri akan berkembang dan menepatitempat yang cocok (anaerob) bakteri akan berkembang dan melepaskan toksin tetanus. Dengan konsentrasi sangat rendah, toksin ini dapat melepaskan toksin tetanus. Dengan konsentrasi sangat rendah, toksin ini dapat mengakibatkan penyakit tetanus (dosis letal minimum adalah 2,5 ng/kg).
mengakibatkan penyakit tetanus (dosis letal minimum adalah 2,5 ng/kg).
C.
C. Anatomi dan FisiologiAnatomi dan Fisiologi
Sistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan Sistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan jaringan penunjang
jaringan penunjang yang disebut yang disebut neuroglia . neuroglia . Tersusun membentuk Tersusun membentuk sistem sistem sarafsaraf pusat
pusat (SSP) (SSP) dan dan sistem sistem saraf saraf tepi tepi (SST). (SST). SSP SSP terdiri terdiri atas atas otak otak dan dan medulamedula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan berfungsi membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan berfungsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui berbagai mekanisme dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui berbagai mekanisme sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan. Stimulasi yang diterima oleh sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan. Stimulasi yang diterima oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksternal tubuh baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksternal menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadaptasi menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadaptasi sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan berlangsung melalui
berlangsung melalui kegiatan sarakegiatan saraf f yang dikenal yang dikenal sebagai kegiatan sebagai kegiatan refleks. refleks. BilaBila tubuh tidak mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak tubuh tidak mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak seimbang atau sakit.
seimbang atau sakit.
Fungsi saraf : Fungsi saraf : 1.
1. Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tubuhMenerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori . Saraf sensori disebut juga Afferent Sensory Pathway. melalui saraf sensori . Saraf sensori disebut juga Afferent Sensory Pathway.
2.
2. Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem sarafMengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat.
pusat. 3.
3. Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis maupun diMengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis maupun di otak untuk selanjutnya menentukan jawaban atau respon.
otak untuk selanjutnya menentukan jawaban atau respon. 4.
4. Mengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke organ-organMengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke organ-organ tubuh sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan. Saraf motorik disebut tubuh sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan. Saraf motorik disebut juga Efferent Motorik Pathway.
juga Efferent Motorik Pathway.
Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah kaudal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I kaudal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31 memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari bagian thorakal 12 medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari bagian thorakal 12 pasang, dari
pasang, dari bagian lumbal 5 bagian lumbal 5 pasang dan pasang dan dari bagian dari bagian sakral 5 sakral 5 pasang serta pasang serta daridari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinal. Salah satu fungsi medula spinalis coxigeus keluar 1 pasang saraf spinal. Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai pusat refleks. Fungsi tersebut sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia grisea medula spinalis. Refleks adalah diselenggarakan oleh substansia grisea medula spinalis. Refleks adalah jawaban
jawaban individu individu terhadap terhadap rangsang, rangsang, melindungi melindungi tubuh tubuh terhadap terhadap pelbagaipelbagai perubahan
perubahan yang yang terjadi terjadi baik baik dilingkungan dilingkungan internal internal maupun maupun di di lingkunganlingkungan eksternal. Kegiatan refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut eksternal. Kegiatan refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung refleks. Fungsi medula spinalis :
lengkung refleks. Fungsi medula spinalis : 1.
1. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornuPusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu ventralis.
ventralis. 2.
2. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tuMengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai.ngkai. 3.
3. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum.Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum. 4.
D.
D. ManifestasManifestasi i KlinisKlinis
Masa tunas biasanya 5-14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa Masa tunas biasanya 5-14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh antiserum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot antiserum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher.
yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam
Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan :waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan : 1.
1. Keluhan dimulai dengan kaku otot, disusul dengan kesukaran untukKeluhan dimulai dengan kaku otot, disusul dengan kesukaran untuk membuka mulut (trismus) karena spasme otot-otot mastikatoris.
membuka mulut (trismus) karena spasme otot-otot mastikatoris. 2.
2. Diikuti gejala risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik keDiikuti gejala risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke atas),sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi atas),sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi ,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas (fleksi pada lengan bawah, ,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas (fleksi pada lengan bawah, ekstensi pada telapak kaki)
ekstensi pada telapak kaki) 3.
3. Pada keadaan berat, dapat terjadi kejang spontan yang makin lam makinPada keadaan berat, dapat terjadi kejang spontan yang makin lam makin seinrg dan lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, seinrg dan lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, hiperhidrosis,kelainan irama jantung dan akhirnya hipoksia yang berat
4.
4. Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akanBila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan
berkembang menjadi berat berkembang menjadi berat 5.
5. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki)Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki) 6.
6. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornuKejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior.
anterior. 7.
7. Kesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan seringKesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering marupakan gejala dini.
marupakan gejala dini. 8.
8. Spasme yang khas , yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitasSpasme yang khas , yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior
inferior dalamdalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat.keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat.
kadang terjadi perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat. 9.
9. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan danAsfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fraktur laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
kuat. 10.
10. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir. 11.
11. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggianBiasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak.
tekanan cairan otak.
Ada 3 bentuk klinik dari tetanus, yaitu: Ada 3 bentuk klinik dari tetanus, yaitu: 1.
1. Tetanus local : otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme padaTetanus local : otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian
bagian paroksimal paroksimal luak. luak. Gejala Gejala itu itu dapat dapat menetapmenetap dalam dalam beberapa beberapa mingguminggu dan menghilang tanpa sekuele.
dan menghilang tanpa sekuele. 2.
2. Tetanus general merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak denganTetanus general merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal.
merupakan manifestasi awal. DalamDalam waktu singkat konstruksi otot somatikwaktu singkat konstruksi otot somatik
—
— meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsuang
berlangsuang beberapa beberapa detik detik sampai sampai beberapa beberapa menit menit dan dan terpisah terpisah oleholeh periode relaksasi.
3.
3. Tetanus segal : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2Tetanus segal : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering adalah menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering adalah saraf otak VII diikuti tetanus umum.
saraf otak VII diikuti tetanus umum.
Untuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi : Untuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi : 1.
1. Ringan ; hanya trismus dan kejang localRingan ; hanya trismus dan kejang local 2.
2. Sedang ; mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yangSedang ; mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yang tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh.
tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh.
Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran ketegangan otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke
berlanjut ke kuduk (opistotonus) kuduk (opistotonus) dinding perut dadinding perut da n sepanjang n sepanjang tulang belakang.tulang belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapal epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran
biasanya kesadaran tetap tetap baik. Serangan baik. Serangan timbul paroksimal, timbul paroksimal, dapat dicetus dapat dicetus oleholeh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasan
Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium akhir.ya pada stadium akhir.
E.
E. KomplikasiKomplikasi
Komplikasi yang berbahaya dari tetanus adalah hambatan pada jalan Komplikasi yang berbahaya dari tetanus adalah hambatan pada jalan napas sehingga pada tetanus yang berat, terkadang memerlukan bantuan napas sehingga pada tetanus yang berat, terkadang memerlukan bantuan ventilator. Sekitar kurang lebih 78% kematian tetanus disebabkan oleh ventilator. Sekitar kurang lebih 78% kematian tetanus disebabkan oleh komplikasinya. Kejang yang berlangsung terus menerus dapat mengakibatkan komplikasinya. Kejang yang berlangsung terus menerus dapat mengakibatkan fraktur dari tulang spinal dan tulang panjang, serta rabdomiolisis yang sering fraktur dari tulang spinal dan tulang panjang, serta rabdomiolisis yang sering diikuti oleh gagal ginjal akut.
Infeksi nasokomial umum sering terjadi karena rawat inap yang Infeksi nasokomial umum sering terjadi karena rawat inap yang berkepanjangan.
berkepanjangan. Infeksi Infeksi sekunder sekunder termasuk termasuk sepsis sepsis dari dari kateter, kateter, pneumoniapneumonia yang didapat di rumah sakit, dan ulkus dekubitus. Emboli paru sangat yang didapat di rumah sakit, dan ulkus dekubitus. Emboli paru sangat bermasalah
bermasalah pada pada pengguna pengguna narkoba narkoba dan dan pasien pasien usia usia lanjut. lanjut. Salah Salah satusatu komplikasi yang sulit ditangani adalah gangguan otonom karena pelepasan komplikasi yang sulit ditangani adalah gangguan otonom karena pelepasan katekolamin yang tidak terkontrol. Gangguan otonom ini meliputi hipertensi katekolamin yang tidak terkontrol. Gangguan otonom ini meliputi hipertensi dan takikardi yang kadang berubah menjadi hipotensi
dan takikardi yang kadang berubah menjadi hipotensi dan bradikardi.dan bradikardi.
F.
F. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang 1.
1. EKG: EKG: interval CT interval CT memanjang memanjang karena karena segment segment ST. ST. Bentuk Bentuk takikarditakikardi ventrikuler (Torsaderde pointters).
ventrikuler (Torsaderde pointters). 2.
2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendahPada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.
kadar fosfat dalam serum meningkat. 3.
3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringanSinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
G.
G. PenatalaksanaanPenatalaksanaan 1.
1. UmumUmum
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran
peredaran toksin, toksin, mencegah mencegah spasme spasme otot otot dan dan memberikan memberikan bantuanbantuan pernafasan sampai pulih
pernafasan sampai pulih a.
a. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkanMerawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda
benda asing asing dalam dalam luka luka serta serta kompres kompres dengan dengan H2O2, H2O2, Dalam Dalam hal hal ini,ini, penatalaksanaan
penatalaksanaan terhadap terhadap luka luka tersebut tersebut dilakukan dilakukan 2-2 2-2 jam jam setelah setelah ATSATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.
dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS. b.
b. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuanDiet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut
membuka mulut dan menelan. dan menelan. Bila ada tismus, makanan Bila ada tismus, makanan dapat diberikandapat diberikan personde atau parenteral.
personde atau parenteral. c.
d.
d. Oksigen, pernapasan buatan dan trachcostomi bila perluOksigen, pernapasan buatan dan trachcostomi bila perlu e.
e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. 2.
2. Obat-obatanObat-obatan a.
a. AntibiotikaAntibiotika
Diberikan parenteral Penicilline 1,2 juta unit/ hari selama 10 hari, IM. Diberikan parenteral Penicilline 1,2 juta unit/ hari selama 10 hari, IM. Sedangkan, tetanus pada anak dapat diberikan Penicilline dosis 50.000 Sedangkan, tetanus pada anak dapat diberikan Penicilline dosis 50.000 Unit/ kgBB/ 12 jam, terapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan Unit/ kgBB/ 12 jam, terapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia Penicilline intravena, dapat dalam dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia Penicilline intravena, dapat digunakan dosis 200.000 unit/ kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 digunakan dosis 200.000 unit/ kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya.
C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. b.
b. AntitoksinAntitoksin
Antitoksin dapat d igunakan Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) Antitoksin dapat d igunakan Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemebrian saja secara IM, tidak dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemebrian saja secara IM, tidak boleh
boleh diberikan diberikan secara secara intravena intravena karena karena TIG TIG mengandungmengandung antianti comlementary aggregates of globulin,
comlementary aggregates of globulin, yang mana ini dapat mencetuskan yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk reaksi alergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan dengan dosis menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaCl fisiologis dan diberikan secara dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaCl fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.
pada sebelah luar. c.
c. Tetanus ToksoidTetanus Toksoid
Pemberian tetanus toksoid (TT) yang pertama, dilakuakan bersamaan Pemberian tetanus toksoid (TT) yang pertama, dilakuakan bersamaan dengan emberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat dengan emberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemeberian dilakukan secara IM. Pemberian TT suntik yang berbeda. Pemeberian dilakukan secara IM. Pemberian TT harus dilanjutkan samapai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.
harus dilanjutkan samapai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai. d.
d. AntikonvulsanAntikonvulsan
Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang klonik Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang klonik
Dengan penggunaan obat-obatan sedasi/ muscle relaxans, diharapkan Dengan penggunaan obat-obatan sedasi/ muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.
kejang dapat diatasi.
(Nurarif dan Kusuma, 2015) (Nurarif dan Kusuma, 2015)
H.
H. Konsep Asuhan Konsep Asuhan KeperawataKeperawatann 1.
1. PengkajianPengkajian a.
a. IdentitasIdentitas b.
b. Keluhan UtamaKeluhan Utama
Adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat. Adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat. c.
c. Riwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan : Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan : 1)
1) Apakah disertai demam ?Apakah disertai demam ?
Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam.
demam. 2)
2) Lama seranganLama serangan
Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung
berlangsung lama. lama. Lama Lama bangkitan bangkitan kejang kejang kita kita dapat dapat mengetahuimengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.
kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan. 3)
3) Pola seranganPola serangan a)
a) Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai polaPerlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?
serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ? b)
b) Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaranApakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ?
seperti epilepsi mioklonik ? c)
c) Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertaiApakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ?
gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ? d)
d) Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexiApakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile? Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum. infantile? Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.
Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
umur muda dan bangkitan kejang sering timbul. d.
d. Keadaan sebelum, selama dan sesudah seranganKeadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ?
kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ? e.
e. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai kejang :Riwayat penyakit sekarang yang menyertai kejang :
Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita
penderita epilepsi), epilepsi), gagal gagal ginjal, ginjal, kelainan kelainan jantung, jantung, DHF, DHF, ISPA, ISPA, OMA,OMA, Morbili dan lain-lain.
Morbili dan lain-lain. f.
f. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit dahulu 1)
1) Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakahSebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita
penderita pernah pernah mengalami mengalami kejang kejang sebelumnya, sebelumnya, umur umur berapa berapa saatsaat kejang terjadi untuk pertama kali ?
kejang terjadi untuk pertama kali ? 2)
2) Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanyaApakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda
benda asing asing dalam dalam luka luka yang yang menyembuh menyembuh , , otitis otitis media, media, dan dan cairiescairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.
endotoksin. g.
g. Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit keluarga
Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.
aseptik. h.
h. Riwayat Tumbuh KembangRiwayat Tumbuh Kembang 1)
1) Riwayat PertumbuhanRiwayat Pertumbuhan 2)
2) Riwayat PerkembanganRiwayat Perkembangan 3)
3) Riwayat ImunisasiRiwayat Imunisasi 4)
a)
a) Untuk mengUntuk mengetahui asupan kebetahui asupan kebutuhan gizi utuhan gizi Ditanyakan bagaimanaDitanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ? kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ? b)
b) Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana seleraMakanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ? makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ? i.
i. Pemeriksaan PersistemPemeriksaan Persistem 1)
1) Sistem Pernafasan : Dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi ototSistem Pernafasan : Dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan.
pernafasan. 2)
2) Sistem kardio vaskuler : Disritmia, takikardia, hipertensi danSistem kardio vaskuler : Disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh
perdarahan, suhu tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C.awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C. 3)
3) Sistem Neurolgis : (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi,Sistem Neurolgis : (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.
kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak. 4)
4) Sistem perkemihan : Retensi urine (distensi kandung kencing danSistem perkemihan : Retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada/oliguria)
urine out put tidak ada/oliguria) 5)
5) Sistem pencernaan : Konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.Sistem pencernaan : Konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus. 6)
6) Sistem integumen dan muskuloskletal : Nyeri kesemutan tempat luka,Sistem integumen dan muskuloskletal : Nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan
berkeringan (hiperhidrasi). (hiperhidrasi). Pada Pada awalnya awalnya didahului didahului trismus, trismus, spasmespasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
terjadi status konvulsi dan kejang umum. 2.
2. Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan a.
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan terkumpulnyberhubungan dengan terkumpulnyaa liur di dalam rongga mulut (adanya spasme pada otot faring)
liur di dalam rongga mulut (adanya spasme pada otot faring) b.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengn jalan napas tergangguKetidakefektifan pola napas berhubungan dengn jalan napas terganggu akibat spasme otot-otot pernapasan.
akibat spasme otot-otot pernapasan. c.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer. d.
d. Pennurunan kapasitas adaptif intrakranialPennurunan kapasitas adaptif intrakranial e.
e. Gangguaun ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan ototGangguaun ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernafasan karena adanya obstruksi trakea brachial.
pernafasan karena adanya obstruksi trakea brachial. f.
f. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan efek toksinKetidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan efek toksin (bakterimia)
g.
g. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (indikasiResiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (indikasi trakeostomi)
trakeostomi) h.
h. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunanKetidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi (hipoksia berat).
sirkulasi (hipoksia berat). i.
i. Resiko cidera berhubungan dengan kejang spontan yang terus-menerusResiko cidera berhubungan dengan kejang spontan yang terus-menerus (kurang suplai oksigen karena adanya edema laring).
(kurang suplai oksigen karena adanya edema laring). j.
j. Nyeri Nyeri akut akut berhubungan berhubungan dengan dengan injuri injuri fisik, fisik, spasme spasme otot, otot, gerakangerakan fragmen tulang.
fragmen tulang. k.
k. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, imobilitas.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, imobilitas. 3.
3. Intervenai KeperawatanIntervenai Keperawatan a.
a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukanKebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan.
sputum pada trakea dan spame otot pernafasan. Tujuan : Jalan nafas efektif
Tujuan : Jalan nafas efektif Kriteria :
Kriteria : 1)
1) Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak adaKlien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada 2)
2) Pernafasan 16-18 kali/menitPernafasan 16-18 kali/menit 3)
3) Tidak ada pernafasan cuping hidungTidak ada pernafasan cuping hidung 4)
4) Tidak ada tambahan otot pernafasanTidak ada tambahan otot pernafasan 5)
5) Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batasHasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)
mmHg) Intervensi: Intervensi: 1)
1) Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensiBebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi 2)
2) Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas.Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas. 3)
3) Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir denganBersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction
melakukan suction 4)
4) OksigenasiOksigenasi 5)
5) Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jamObservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 6)
6) Observasi timbulnya gagal nafas.Observasi timbulnya gagal nafas. 7)
b.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibatterganggu akibat spasme otot-otot pernafasan.
spasme otot-otot pernafasan.
Tujuan : Pola nafas teratur dan normal Tujuan : Pola nafas teratur dan normal Kriteria :
Kriteria : 1)
1) Hipoksemia teratasi, mengalami Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahnperbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen
oksigen 2)
2) Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menitTidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit 3)
3) Tidak sianosis.Tidak sianosis. Intervensi:
Intervensi: 1)
1) Monitor irama pernafasan dan respirati rateMonitor irama pernafasan dan respirati rate 2)
2) Atur posisi luruskan jalan nafas.Atur posisi luruskan jalan nafas. 3)
3) Observasi tanda dan gejala sianosisObservasi tanda dan gejala sianosis 4)
4) OksigenasiOksigenasi 5)
5) Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jamObservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 6)
6) Observasi timbulnya gagal nafas.Observasi timbulnya gagal nafas. 7)
7) Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah. c.
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksinPeningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) putih lebih dari 10.000 /mm3
(bakterimia) putih lebih dari 10.000 /mm3 Tujuan Suhu tubuh normal
Tujuan Suhu tubuh normal
Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3
10.000/mm3 Intervensi: Intervensi: 1)
1) Atur suhu lingkungan yang nyamanAtur suhu lingkungan yang nyaman 2)
2) Pantau suhu tubuh tiap 2 jamPantau suhu tubuh tiap 2 jam 3)
3) Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequatBerikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat 4)
4) Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka. 5)
5) Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang. 6)
6) Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. 7)
7) Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. d.
Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria:
Kriteria: 1)
1) BB optimalBB optimal 2)
2) Intake adekuatIntake adekuat 3)
3) Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg % Intervensi dan rasional
Intervensi dan rasional 1)
1) Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan danJelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan bagi tubuh
pentingnya makanan bagi tubuh 2)
2) Kolaboratif :Kolaboratif : a)
a) Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar. b)
b) Pemberian carian per IV linePemberian carian per IV line c)
c) Pemasangan NGT bila perluPemasangan NGT bila perlu
I. I. KasusKasus 1. 1. PengkajianPengkajian a. a. IdentitasIdentitas Nama
Nama : Ny.U: Ny.U Umur
Umur : : 55th55th Jenis
Jenis kelamin kelamin : : perempuanperempuan Suku/bangsa
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia: Jawa/Indonesia Agama
Agama : : IslamIslam Pekerjaan
Pekerjaan : : PetaniPetani Pendidikan
Pendidikan : : SDSD Alamat
Alamat : : Kamulyan Kamulyan Rt Rt 02 02 Rw Rw 0404 Tgl
Tgl pengkajian pengkajian : : 17 17 Maret Maret 20192019 2.
2. Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan a.
a. Keluhan utamaKeluhan utama
Keluarga kliem mengatakan klien sesak dan badan kaku. Keluarga kliem mengatakan klien sesak dan badan kaku. b.
b. Riwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakansesa badan kaku sudah 2 hari,kejang (+),1 Keluarga klien mengatakansesa badan kaku sudah 2 hari,kejang (+),1
Mulut susah membuka terasa kaku,perut keras seperti papan. Bekas Luka Mulut susah membuka terasa kaku,perut keras seperti papan. Bekas Luka sudah
sudah kering. Pasien kering. Pasien datang ke Pdatang ke Puskesmas Gandrung mangu uskesmas Gandrung mangu 1 tanggal1 tanggal 17 Maret
17 Maret 2019 2019 pkl 08pkl 08.00wib..00wib. c.
c. Riwayat penyakit sebelumnyaRiwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang harus Keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang harus dirawat di rumah sakit. Hanya batuk pilek biasa dan di periksakan di dirawat di rumah sakit. Hanya batuk pilek biasa dan di periksakan di mantri desa dan sembuh.
mantri desa dan sembuh. d.
d. Riwayat kesehatan keluargaRiwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien dan keluarga belum pernah Keluarga pasien mengatakan pasien dan keluarga belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Persepsi keluarga terhadap mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang dialami pasien diperlukan perawatan yang baik kondisi penyakit yang dialami pasien diperlukan perawatan yang baik supaya cepat sembuh.Keluarga menyetujui terhadap tindakan apa saja supaya cepat sembuh.Keluarga menyetujui terhadap tindakan apa saja yang akan dilakukan yang berhubungan dengan pengobatan pasien demi yang akan dilakukan yang berhubungan dengan pengobatan pasien demi kesembuhan pasien setelah pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan kesembuhan pasien setelah pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan dari petugas.keluarga mengatakan tidak akan mempermasalahkan dari petugas.keluarga mengatakan tidak akan mempermasalahkan masalah biaya yang penting pasien segera ditangani.Selama dalam masalah biaya yang penting pasien segera ditangani.Selama dalam perawatan
perawatan keluarga keluarga menyadari menyadari dan dan menerima menerima proses proses pengobatanpengobatan termasuk menunggui dalam ruangan yang gelap.
termasuk menunggui dalam ruangan yang gelap. 3.
3. Observasi dan pemeriksaan fisikObservasi dan pemeriksaan fisik a.
a. Sistem pernafasanSistem pernafasan
Dada simetris,retraksi (+), RR 16 x/mnt, pernafasan vesikuler, suara Dada simetris,retraksi (+), RR 16 x/mnt, pernafasan vesikuler, suara tambahan (+), ronchi (+), whezing (-), inspirasi ekspirasi simetris, tambahan (+), ronchi (+), whezing (-), inspirasi ekspirasi simetris, pernafasan
pernafasan cuping cuping hidung hidung (+), (+), secret/lender secret/lender (+), (+), terpasang terpasang canule canule O2 O2 33 l/mnt dan terpasang sonde.
l/mnt dan terpasang sonde. b.
b. sistem cardiovaskulersistem cardiovaskuler
Tekanan darah 130/100 mmHg,nadi 88 x/mnt ,suhu 37
Tekanan darah 130/100 mmHg,nadi 88 x/mnt ,suhu 3700C,anemis (-)suaraC,anemis (-)suara
jantung gallop dan
jantung gallop dan murmur (-),terpasang murmur (-),terpasang infuse RL drip infuse RL drip diazepam 2 diazepam 2 ampamp 20tpm.
20tpm. c.
c. Sistem persarafanSistem persarafan
GCS 15 , kejang (+),reflek mata (+) Persepsi sensori:pendengaran GCS 15 , kejang (+),reflek mata (+) Persepsi sensori:pendengaran
(+)opistotonus kaku kuduk (+)perabaan peka rangsangan (rangsangan (+)opistotonus kaku kuduk (+)perabaan peka rangsangan (rangsangan eksternal)
eksternal) d.
d. System perkemihanSystem perkemihan Terpasang DC
Terpasang DC dengan prodengan produksi duksi jam 08.0jam 08.00 s/d 0 s/d 09.00 09.00 sebanyak 1sebanyak 10000 cc,warna kuning pekat,bau khas.Infeksi saluran kencing ),oedem cc,warna kuning pekat,bau khas.Infeksi saluran kencing ),oedem (-),scrotum (+),pubis (+)
),scrotum (+),pubis (+) e.
e. Sistem pencernaanSistem pencernaan
Trismus (+),mulut kotor,kumis dan jenggot (-),abdomen keras seperti Trismus (+),mulut kotor,kumis dan jenggot (-),abdomen keras seperti papan.nyeri
papan.nyeri telan,kejang telan,kejang bila bila menelan menelan air air atau atau makanan.mulut makanan.mulut tampaktampak kaku menutup kuat
kaku menutup kuat f.
f. Sistem musculoskeletalSistem musculoskeletal
Tonus otot kaku, pada sela jari kaki kiri terdapat bekas luka,oedema Tonus otot kaku, pada sela jari kaki kiri terdapat bekas luka,oedema ekstremitas atas (-),turgor kulit baik (elastis),kulit sawo matang,sianosis ekstremitas atas (-),turgor kulit baik (elastis),kulit sawo matang,sianosis (-)
(-) g.
g. PsikososialPsikososial
Pasien saat ini terpisah dengan keluarga karena proses pengobatan di Pasien saat ini terpisah dengan keluarga karena proses pengobatan di ruang isolasi,waktu sehat pasien biasa berkumpul dengan anak istri ruang isolasi,waktu sehat pasien biasa berkumpul dengan anak istri ,aktifitas sehari-hari dengan bekerja di sawah,harapan keluarga agar ,aktifitas sehari-hari dengan bekerja di sawah,harapan keluarga agar penyakitnya segera sembuh dan
penyakitnya segera sembuh dan cepat pulang ke cepat pulang ke rumah.Hubungan pasienrumah.Hubungan pasien dan keluarga baik begitu juga dengan tetangga sekitar.
dan keluarga baik begitu juga dengan tetangga sekitar. h.
h. SpiritualSpiritual
Pasien beraga islam,keluarga yakin bahwa semua yang telah terjadi Pasien beraga islam,keluarga yakin bahwa semua yang telah terjadi sudah ada yang mengatur kita hanya berusaha semaksimal mungkin sudah ada yang mengatur kita hanya berusaha semaksimal mungkin untuk mengatasi semua kesulitan.keluarga yakin dengan berdoa kepada untuk mengatasi semua kesulitan.keluarga yakin dengan berdoa kepada Tuhan YME bisa membantu proses kesembuhan pasi
Tuhan YME bisa membantu proses kesembuhan pasien.en. 4.
4. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal Pemeriksaan laboratorium tanggal a. a. Al Al : : 11,7 11,7 /m3/m3 b. b. Erytrosit Erytrosit :5,14/m3:5,14/m3 c. c. Hb Hb :16,1 :16,1 gr%gr%
e. e. Mcv Mcv :92,2 :92,2 %% f. f. Mch Mch :31,3%:31,3% g. g. Mcac Mcac : : 34,4%34,4% h. h. Trombosit Trombosit :316 :316 %% i.
i. Gol Gol darah darah : : BB j.
j. GDS GDS : : 103 103 mg/dlmg/dl
5.
5. Analisa DataAnalisa Data No.
No. Data Senjang Data Senjang Etiologi Etiologi MasalahMasalah Keperawatan Keperawatan 1. 1. DS: DS: klienklien mengatakan sesak mengatakan sesak napas napas
DO: kaku kuduk DO: kaku kuduk (opistotonus) , otot (opistotonus) , otot pernafasan
pernafasan kaku,kaku, tampak adanya tampak adanya secret, suara napas secret, suara napas ronchi, pernafasan ronchi, pernafasan cuping hidung
cuping hidung
Spasme
Spasme jalan jalan napas napas ketidakefektifanketidakefektifan bersihan jalan napas bersihan jalan napas
2.
2. DS: DS: keluarga keluarga klienklien mengatakan klien mengatakan klien sulit untuk berbicara. sulit untuk berbicara. DO: tampak kesulitan DO: tampak kesulitan mengucapkan kata-mengucapkan kata-kata, suara mendesah kata, suara mendesah
Kaku
Kaku otot otot mulut mulut HambatanHambatan
komunikasi verbal komunikasi verbal
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan : 1.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napasKetidakefektifan bersihan jalan napas 2.
2. Hambatan komunikasi verbalHambatan komunikasi verbal Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme jalanKetidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme jalan napas
napas 2.
19 19 6.
6. IntervensiIntervensi No.
No. Diagnosa KeperawataDiagnosa Keperawatan n NOC NOC NICNIC 1.
1. Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihanbersihan jalan
jalan napas napas berhubunganberhubungan dengan spasme jalan dengan spasme jalan napas
napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan jalan napas klien 2x24 jam diharapkan jalan napas klien kembali berfungsi normal dengan kriteria kembali berfungsi normal dengan kriteria hasil:
hasil: 1.
1. Tidak ada secretTidak ada secret 2.
2. Tidak Tidak menggunakan menggunakan otot otot bantubantu pernapasan
pernapasan 3.
3. Tidak terdapat suara tambahanTidak terdapat suara tambahan
1.
1. Bebaskan jalan nafas dengan menatur possisiBebaskan jalan nafas dengan menatur possisi kepala ekstensi
kepala ekstensi 2.
2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasiPemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali.
tiap 2-4 jam sekali. 3.
3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dariBersihkan mulut dan saluran nafas dari secret dan lendir dengan melakukan suction. secret dan lendir dengan melakukan suction. 4.
4. Terapi OTerapi O22 5.
5. Obsevasi timbulnya gagal nafas.Obsevasi timbulnya gagal nafas. 2.
2. Hambatan Hambatan komunikasikomunikasi verbal berhubungan verbal berhubungan dengan kaku otot maseter. dengan kaku otot maseter.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan ADL terpenuhi diharapkan kebutuhan ADL terpenuhi dengan kriteria hasil :
dengan kriteria hasil : 1.
1. Menjunkan perasan puas dan tenang.Menjunkan perasan puas dan tenang. 2.
2. Kebutuhan ADL terpenuhi.Kebutuhan ADL terpenuhi.
1.
1. Kaji tingkat kemampuan klien dalamKaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
berkomunikasi 2.
2. Sediakan media tulis untuk pengantiSediakan media tulis untuk penganti komunikasi
komunikasi 3.
3. Libatkan keluarga atau orang terdekatLibatkan keluarga atau orang terdekat 4.
4. Gunakan bahasa isyaratGunakan bahasa isyarat 5.
20 20
7.
7. Implementasi KeperawatanImplementasi Keperawatan No.
No. Hari/Tanggal Hari/Tanggal Diagnosa Diagnosa Jam Jam Implementasi Implementasi Respon Respon TTDTTD
1. Senin, 18 1. Senin, 18 maret 2019 maret 2019 Ketidaefektifan Ketidaefektifan bersihan
bersihan jalanjalan napas napas berhubungan berhubungan dengan spasme dengan spasme jalan jalan 08.30 1.
08.30 1. Membersihakan jalanMembersihakan jalan nafas dengan mengatur nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi posisi kepala ekstensi 2.
2. MelakukanMelakukan pemeriksaan
pemeriksaan fisikfisik dengan cara auskultasi dengan cara auskultasi
mendengarkan suara
mendengarkan suara
nafas (adakah ronchi) nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali. tiap 2-4 jam sekali. 3.
3. Membersihkan mulutMembersihkan mulut dan saluran nafas dari dan saluran nafas dari
secret dan lendir
secret dan lendir
dengan melakukan
dengan melakukan
suction. suction. 4.
4. Memberikan terapi OMemberikan terapi O22
1.
1. Pasien tampakPasien tampak nyaman, nafas nyaman, nafas tidak berat. tidak berat. 2. 2. TerdengarTerdengar ronchi,wheezi ronchi,wheezi ng (-) ng (-) 3.
3. Pasien tampakPasien tampak nyaman tidak nyaman tidak berontak berontak saatsaat pemasanga O pemasanga O22 4. 4. PasienPasien kooperatif saat kooperatif saat mulut mulut dibersihakan dibersihakan dengan tissue dengan tissue kurniahasmita kurniahasmita
21 21
5.
5. Obsevasi Obsevasi timbulnyatimbulnya gagal nafas. gagal nafas. 2. Senin, 18 2. Senin, 18 maret 2019 maret 2019 Hambatan Hambatan komunikasi verbal komunikasi verbal berhubungan berhubungan
dengan kaku otot dengan kaku otot maseter
maseter
09.00 1.
09.00 1. mengkaji mengkaji tingkattingkat kemampuan klien kemampuan klien dalam berkomunikasi dalam berkomunikasi 2.
2. menyediakan menyediakan mediamedia tulis untuk penganti tulis untuk penganti komunikasi
komunikasi 3.
3. melibatkan melibatkan keluargakeluarga atau orang terdekat atau orang terdekat 4.
4. menggunakan bahasamenggunakan bahasa isyarat
isyarat 5.
5. menggunakan bahasamenggunakan bahasa yang sederhana dan yang sederhana dan mudah
mudah
1.
1. Klien tampakKlien tampak tidak dapat tidak dapat berkomunikasi berkomunikasi verbal verbal 2. 2. KeluargaKeluarga membantu membantu pasien
pasien dalamdalam aktivitas aktivitas 3. 3. KlienKlien mengerti saat mengerti saat perawat perawat menggunakan menggunakan bahsa isyarat bahsa isyarat Kurniahasmita Kurniahasmita 1. Selasa, 19 1. Selasa, 19 maret 2019 maret 2019 Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan
bersihan jalanjalan napas
napas
08.00 1.
08.00 1. Membersihakan jalanMembersihakan jalan nafas dengan mengatur nafas dengan mengatur possisi kepala ekstensi possisi kepala ekstensi
1.
1. Pasien tampakPasien tampak nyaman, nafas nyaman, nafas tidak berat. tidak berat. kurniahasmita kurniahasmita
22 22 berhubungan berhubungan dengan spasme dengan spasme jalan napas jalan napas 2. 2. MelakukanMelakukan pemeriksaan
pemeriksaan fisikfisik dengan cara auskultasi dengan cara auskultasi mendengarkan suara mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali. tiap 2-4 jam sekali. 3.
3. Memberikan terapi OMemberikan terapi O22..
2. 2. TerdengarTerdengar ronchi,wheezi ronchi,wheezi ng (-) ng (-) 3.
3. Pasien tampakPasien tampak nyaman nyaman memakai O memakai O22 4. 4. PasienPasien kooperatif saat kooperatif saat mulut mulut dibersihakan dibersihakan dengan tissue dengan tissue 2. Selasa, 19 2. Selasa, 19 Maret 2019 Maret 2019 Hambatan Hambatan komunikasi verbal komunikasi verbal b/d
b/d kaku kaku otototot maseter.
maseter.
09.00 1.
09.00 1. mengkaji mengkaji tingkattingkat kemampuan klien kemampuan klien dalam berkomunikasi dalam berkomunikasi 2.
2. menyediakan menyediakan mediamedia tulis untuk penganti tulis untuk penganti komunikasi
komunikasi 3.
3. melibatkan melibatkan keluargakeluarga atau orang terdekat atau orang terdekat
1.
1. Klien tampakKlien tampak tidak dapat tidak dapat berkomunikasi berkomunikasi verbal verbal 2. 2. KlienKlien mengerti saat mengerti saat perawat perawat menggunakan menggunakan kurniahasmita kurniahasmita
23 23
4.
4. menggunakan bahasamenggunakan bahasa isyarat
isyarat
bahsa isyarat bahsa isyarat
8.
8. Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan No.
No. Hari/Tanggal Hari/Tanggal Diangnosa Diangnosa Jam Jam Catatan perkembanganCatatan perkembangan 1. Senin, 18 1. Senin, 18 Maret 2019 Maret 2019 Ketidakefektifan bersihan Ketidakefektifan bersihan jalan
jalan napas napas berhubunganberhubungan dengan spasme jalan napas dengan spasme jalan napas
10.00
10.00 S S : : keluarga keluarga klien klien mengatakan mengatakan nafas nafas klien klien tidak tidak berat.berat. O : tidak ada bunyi ronchi
O : tidak ada bunyi ronchi A : secret berkurang A : secret berkurang
P : teruskan perawatan bersihkan jalan nafas P : teruskan perawatan bersihkan jalan nafas I : bersihkan dengan tisu
I : bersihkan dengan tisu E : secret masih ada sedikit E : secret masih ada sedikit R :
R : 1.
1. Membersihakan jalan nafas dengan mengaturMembersihakan jalan nafas dengan mengatur possisi kepala ekstensi
possisi kepala ekstensi 2.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan caraMelakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali.
ronchi) tiap 2-4 jam sekali. 3.
3. Memberikan terapi OMemberikan terapi O22..
2.
24 24
Maret
Maret 2019 2019 verbal verbal berhubungan berhubungan dengandengan kaku otot maseter.
kaku otot maseter.
O : klien tidak mampu berkomunikasi verbal O : klien tidak mampu berkomunikasi verbal A : tidak dapat berkomunikasi verbal A : tidak dapat berkomunikasi verbal
P : teruskan perawatan dengan menggunakan bahasa P : teruskan perawatan dengan menggunakan bahasa isyarat
isyarat
I : menggunakan bahasa isyarat I : menggunakan bahasa isyarat E : masih belum
E : masih belum bisa berkomunikasi secara bisa berkomunikasi secara verbalverbal R :
R : 1.
1. Kaji Kaji tingkat tingkat kemampuan kemampuan klien klien dalamdalam berkomunikasi
berkomunikasi 2.
2. Sediakan Sediakan media media tulis tulis untuk untuk pengantipenganti komunikasi
komunikasi 3.
3. Libatkan keluarga atau orang terdekatLibatkan keluarga atau orang terdekat 4.
4. Gunakan bahasa isyaratGunakan bahasa isyarat 1. 1. Selasa, Selasa, 1919 Maret 2019 Maret 2019 Ketidakefektifan bersihan Ketidakefektifan bersihan jalan
jalan napas napas berhubunganberhubungan dengan spasme jalan napas dengan spasme jalan napas
10.00
10.00 S S : : keluarga keluarga klien klien mengatakan mengatakan nafas nafas klien klien tidak tidak berat.berat. O : tidak ada bunyi ronchi
O : tidak ada bunyi ronchi A : tidak ada secret A : tidak ada secret P : perawatan dihentikan P : perawatan dihentikan I :
I :
-E : secret masih ada sedikit E : secret masih ada sedikit
25 25
R : di hentikan maslah teratasi R : di hentikan maslah teratasi 2. 2. Selasa, Selasa, 1919 Maret 2019 Maret 2019 Hambatan komunikasi Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan verbal berhubungan dengan kaku otot maseter.
kaku otot maseter.
10.30
10.30 S S : : klien klien tidak tidak dapat dapat berkomunikasi berkomunikasi verbalverbal O : klien tidak mampu berkomunikasi verbal O : klien tidak mampu berkomunikasi verbal A : tidak dapat berkomunikasi verbal A : tidak dapat berkomunikasi verbal
P : teruskan perawatan dengan menggunakan bahasa P : teruskan perawatan dengan menggunakan bahasa isyarat
isyarat
I : menggunakan bahasa isyarat I : menggunakan bahasa isyarat E : masih belum
E : masih belum bisa berkomunikasi secara bisa berkomunikasi secara verbalverbal R : di hentikan klien pulang
