Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) RSUD Kota Tanjungpinang BAB I PENDAHULUAN

(1)

LAMPIRAN

PERATURAN WALIKOTA TANJUNGPINANG NOMOR 25 TAHUN 2014

TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANJUNGPINANG

Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) RSUD Kota Tanjungpinang

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Sebagai Badan Layanan Umum (BLU), diharapkan rumah sakit dapat meningkatkan mutu pelayanan, meningkatkan efisiensi dan dapat memberikan aksesibilitas yang cukup baik kepada masyarakat. Pada akhirnya status rumah sakit sebagai Badan Layanan Umum (BLU), dapat dimanfaatkan oleh masyarakat dalam memperoleh jasa layanan kesehatan yang lebih terjangkau, lebih baik dan lebih meningkatkan kesejahteraan bagi

provider internal karena fleksibilitas pengelolaan rumah sakit menggunakan

kaidah-kaidah bisnis yang sehat.

Percepatan Implementasi Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) bagi rumah sakit daerah saat ini sangat tergantung pada multistakeholder rumah sakit itu sendiri. Lahirnya Permendagri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) telah cukup untuk memberikan gambaran teknis pekerjaan yang perlu dilakukan dalam memenuhi kriteria yang dipersyaratakan dalam Peraturan Perundang-undangan.

Sesuai dengan Permendagri Nomor 61 Tahun 2007, disebutkan bahwa persyaratan administratif yang harus dipenuhi apabila ORGANISASI PERANGKAT DAERAH akan menerapkan PPK-BLUD adalah sebagai berikut :

a. surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat;

b. pola tata kelola;

c. rencana strategis bisnis; d. standar pelayanan minimal;

(2)

e. laporan keuangan pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan; dan

f. laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.

Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan tersebut diperlukan upaya pihak rumah sakit untuk memenuhi kelengkapan persyaratan administratif seperti yang dipersyaratkan diatas sebagai dasar penetapan apakah rumah sakit layak, tidak layak, BLUD penuh atau BLUD bertahap.

Salah satu dokumen yang harus dipenuhi sebagai kelengkapan seperti tertuang di atas adalah dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM). Standard Pelayanan Minimal adalah spesifikasi teknis tentang tolok ukur layanan minimal yang diberikan oleh BLUD kepada masyarakat (Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007, Ketentuan Umum). Sedangkan berdasarkan Pasal 15 dijelaskan sebagai berikut : “Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud, memuat batasan minimal mengenai jenis dan mutu layanan dasar yang harus dipenuhi oleh Organisasi Perangkat Daerah atau Unit Kerja.

RSUD Tanjungpinang Kota Tanjungpinang sebagai rumah sakit kelas C merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Kota Tanjungpinang serta Kabupaten Bintan dan sekitarnya. Dalam perjalanannya berbagai upaya telah dilakukan untuk merubah citra pelayanan RSUD Tanjungpinang. Suatu hal yang masih dianggap cukup berat dalam pemenuhan persyaratan rumah sakit menjadi BLU yaitu dalam pemenuhan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

Berbagai acuan dapat digunakan untk menyusun SPM di RSUD Tanjungpinang, antara lain mengikuti bentuk SPM bidang kesehatan yang memiliki indikator kinerja yang sangat rinci dan mencakup seluruh aspek yaitu 47 (empat puluh tujuh) indikator wajib dan 7 (tujuh) indikator sesuai kebutuhan) seperti Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457 Tahun 2003, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228 Tahun 2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang mencakup Standar Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen Rumah Sakit, Pelayanan Medik, Pelayanan Penunjang dan Pelayanan Keperawatan.

(3)

B. MAKSUD DAN TUJUAN (1.) Maksud :

Standar Pelayanan Minimal ini dimaksudkan guna memberikan pelayanan atau kegiatan minimal yang harus dilakukan rumah sakit sebagai tolok ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan kesehatan rujukan di RSUD Tanjungpinang

(2.) Tujuan :

a. Terlaksananya peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan rumah sakit yang bermutu dan terjangkau;

b. Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu berkelanjutan yang sesuai standar berbasis profesionalisme dengan tetap mengedepankan masalah aksesibilitas masyarakat; dan

c. Telaksananya pelayanan rujukan yang tepat guna dan berjalan lancar sesai dengan tuntutan masyarakat diwilayah cakupannya.

C. KERANGKA PIKIR

Kerangka Penyusunan SPM

Dasar Yuridis

Prakondisi

Penyesuaian

• Content Analysis • Lesson Learned • Assasement gaps • Standar & Indikator

• Penyesuaian Standar & Indikator • Akuntabilitas Sitem Analysis Yuridis

SPM & Penyesuaian

SPM RS

Berikut adalah gambaran kerangka pikir dalam penyusunan Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSUD Tanjungpinang sebagai kerangka kerja operasional yang dipedomani dalam pemenuhan standar yang ditetapkan. Gambar di atas menunjukkan bagaimana perpaduan antara analisis dasar yuridis, analisis prakondisi dan penyesuaian dengan kemampuan RSUD Tanjungpinang dalam rangka pemenuhan standar yang ditetapkan.

(4)

D. DEFINISI OPERASIONAL/PENGERTIAN-PENGERTIAN (1.) Umum :

a. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;

b. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanankesehatan yang meliputi promitif, preventif, kuratif dan rehabilitatif;

c. Standar Pelayanan Minimal adalah tolok ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan dasar dan lanjutan yang merupakan urusan wajib daera; dan

d. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengvaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu.

(2.) Khusus :

a. Dimensi kinerja adalah dimensi-dimensi yang digunakan sebagai dasar penyusunan standar pelayanan minimal yang meliputi: akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan/keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia;

b. Indikator adalah latar belakang / alasan mengapa suatu kinerja tersebut perlu diukur;

c. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator;

d. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator tersedia;

e. Priode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan;

f. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja;

g. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja;

h. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan personal; dan

i. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai.

(5)

E. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 1258 Tahun 2005 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2004 tentang Rencana Kinerja Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4405);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4570);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4585);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan Dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4614);

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/MenKes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan Daerah;

10. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;

(6)

BAB II

SISTEMATIKA PENYUSUNAN SPM

Sistematika dokumen SPM RSUD Tanjungpinang disusun dalam bentuk sebagai berikut :

1. Bab I Pendahuluan yang terdiri dari: a. Latar Belakang

b. Maksud dan tujuan c. Kerangka Pikir d. Definisi Operasional e. Landasan Hukum

2. Bab II Sistematika Dokumen Standar Minimal Rumah Sakit 3. Bab III Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

a. Kebijakan

b. Jenis-Jenis Pelayanan Rumah sakit c. SPM Jenis Pelayanan, Indikator, Standar 4. Bab IV Uraian Indikator & Formula Pengukuran 5. Bab IV Penutup

(7)

BAB III

STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD TANJUNGPINANG

A. KEBIJAKAN

Kebijakan RSUD Tanjungpinang dalam menyusun Standar Pelayanan Minimal adalah penetapan Standar Pelayanan Minimal Unit Kerja sebagai Sasaran Mutu Unit Kerja yang terdiri dari Paling sedikit 2 (dua) jenis standar yang merupakan core product dari unit kerja tersebut dan satu standar sebagai representatif dari perspektif kepuasan pelanggan.

Sasaran mutu unit kerja yang selanjutnya ditetapkan sebagai Standar Pelayanan Minimal merupakan sesuatu yang harus dicapai oleh unit kerja dan harus dijadikan dasar penetapan rencana manajemen mutu sebagai suatu parameter yang dilengkapi oleh dokumen mutu pendukung.

B. JENIS-JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT

Berdasarkan Perda Kota Tanjungpinang Nomor 5 tahun 2009, tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Organisasi Perangkat Daerah maka ditetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan adalah:

1. pelayanan gawat darurat; 2. pelayanan rawat jalan; 3. pelayanan rawat inap; 4. pelayanan bedah; 5. pelayanan intensif; 6. pelayanan Rehab Medis;

7. pelayanan ambulance / jenazah;

8. pelayanan laboratorium patologi klinik; 9. pelayanan radiologi;

10. pelayanan Farmasi; 11. pelayanan gizi;

12. pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit; 13. pelayanan luandry;

14. pelayanan rekam medis;

15. pelayanan persalinan dan perinatologi; 16. pelayanan administrasi dan manajemen; 17. pelayanan Hemodialisa;

18. pelayanan Pengelolaan limbah

19. pelayanan Panitia Penangangan Infeksi (PPI) 20. pelayanan Transfusi

(8)

C. SPM Jenis Pelayanan, Indikator dan Standar

No. Jenis

Pelayanan Indikator Standar

1.

2.

Gawat darurat

Rawat Jalan

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 2. Jam buka Pelayanan Gawat

Darurat

3. Pemberian Pelayanan Kegawat daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

6. Kepuasan Pelanggan

7. Kematian pasien ≤ 24 (Dua Puluh Empat) Jam

8. Khusus untuk RS Jiwa Pasien dapat ditenangkan dalam Waktu 48 (Empat Puluh Delapan) Jam 9. Tidak adanya pasien yang

diharuskan membayar uang muka 1. Dokter pemberi Pelayanan di

Poliklinik Spesialis 2. Ketersediaan Pelayanan

1. 100 % (Seratus Persen)

2.24 Jam (Dua Puluh Empat Jam) 3.100 % (Seratus Persen) 4.1 (Satu) Tim 5.≤ 5 (Lima) Menit Setelah terlayani pasien datang 6.≥ 70 % (Tujuh Puluh Persen)

7.≤ dua per seribu (pindah ke

pelayanan rawat inap setelah Delapan jam) 8.100 % (Seratus Persen) 9.100 % (Seratus Persen) 1. 100 % (Seratus Persen) Dokter Spesialis 2. a.Klinik Anak b. Klinik Penyakit Dalam c. Klinik Kebidanan d. Klinik Bedah

(9)

3. Rawat Inap

3. Ketersediaan Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa

4. Jam Buka Pelayanan

5. Waktu Tunggu di Rawat Jalan 6. Kepuasan Pelanggan

7. a. Penegakan diagnosis Tubercolosis (TB) melalui pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan

Pencatatan dan pelaporan Tubercolosis (TB) di Rumah Sakit

1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

2. Dokter Penanggungjawab pasien rawat inap

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

4. Jam Visite dokter Spesialis

3. a. Anak Remaja b. NAPZA c. Gangguan Psikotik d. Gangguan Neurotik e. Mental Retardasi f. Mental Organik g. Usia Lanjut 4. 08.00 s/d 13.00

WIB Setiap hari kerja kecuali Jumat : 08.00 s/d 11.00 WIB 5. ≤ 60 (enam puluh) menit 6. ≥ 90 % (Sembilan Puluh Persen) 7. a. ≥ 60 % (Enam Puluh persen) b. ≥ 60 % (Enam Puluh persen) 1. a. Dokter. Spesialis b.Perawat Minimal Pendidikan DIII 2. 100 % (Seratus Persen) 3. a. Anak b. P. Dalam c. Kebidanan d. Bedah 4. 08.00 s/d 14.00

(10)

4. Bedah Sentral

5. Kejadian Infeksi pasca operasi 6. Kejadian Infeksi Nosokomial 7. Tidak adanya kejadian Pasien

jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

8. Kefmatian Pasien ≥ 48 (Empat Puluh Delapan) Jam

9. Kejadian Pulang Paksa 10.Kepuasan Pelanggan

11.Rawat Inap Tubecolosis (TB): a. Penegakan diagnosis TB

melalui pemeriksaan mikroskopis TB

b. Terlaksananya kegiatan

pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

12.Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa

13.Tidak adanya kejadian kematian pasien, gangguan jiwa karena bunuh diri

14.Kejadian re – admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan.

15. Lama Hari Perawatan Pasien gangguan jiwa

1. Waktu tunggu operasi efektif 2. Kejadian kematian di meja operasi

WIB Setiap Hari Kerja 5. ≤ 1,5 % (Satu Koma Lima persen) 6. ≤ 1,5 % (Satu Koma Lima persen) 7. 100 % (Seratus Persen) 8. ≤ 0,24 % (Nol koma dua puluh empat persen) 9. ≤ 5 % (Lima Persen) 10. ≥ 90 % (sembilan puluh persen) 11. a. 100 % (Seratus Persen) b. 100 % (seratus persen) 12. Napsa, Gangguan Psikotik, Gangguan Nerotik dan Gangguan Mental Organik 13. 100 % (seratus persen) 14. 100 % (seratus persen) 15. ≤ 6 (enam) minggu 1.≤ 2 (dua) hari 2.≤ 1 % (satu persen)

(11)

5. 6. (Bedah saja) Perawatan Intensif Rehabilitasi Medik

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

6. Tidak adanya kejadian

tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi 7. Komplikasi anestesi karena

overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

1. Rata–rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 (tujuh puluh dua) jam

2. Pemberi pelayanan Unit Intensif

1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

3.100 % (seratus persen) 4.100 % (seratus persen) 5.100 % (seratus persen) 6.100 % (seratus persen) 7.≤ 6 % (enam persen) 1.≤ 3 % (tiga persen) 2. a. Dokter Spesialis Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b. 100 % (seratus persen) Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU/setara (D4) 1.≤ 50 % (lima puluh persen) 2.100 % (seratus persen)

(12)

7. 8. 9. 10. 7. Ambulance dan pemulasaran Jenazah Lab Patologi Klinik Radiologi Farmasi 3. Kepuasan Pelanggan

1. Waktu pelayanan ambulance/ Kereta Jenazah

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit

3. Response time pelayanan

ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan

4. Waktu tanggap pemulasaraan jesazah

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

2. Pelaksanaan Ekspertisi

3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorak foto

2. Pelaksanaan ekspertisi

3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

4. Kepuasan Pelanggan 1. Waktu tunggu pelayanan

a.Obat jadi; dan b.Obat racikan 3.≥ 80 % (delapan puluh persen) 1.24 (dua puluh empat) Jam 2.≤ 30 (tiga puluh menit) Menit 3.Sesuai ketentuan daerah 4.≤ 2 (dua) jam 1.≤ 140 (seratus empat puluh) menit 2.Dokter Spesialis Pataologi Klinis (Sp.PK) 3.100 % (seratus persen) 4.≥ 80 % (delapan puluh persen) 1.≤ 3 (tiga) Jam 2.Dokter Spesialis Radiologi (Sp.Rad) 3.Kerusakan foto ≤ 2 % (dua persen) 4.≥ 80 % (delapan puluh persen) 1. a.≤ 30 (tiga puluh) menit b.≤ 60 (enam puluh) menit

(13)

11. 12. 13. 14. Gizi Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit Pelayanan Laundry Rekam Medik

2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat

3. Kepuasan Pelanggan 4. Penulisan resep sesuai

formularium

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2. Sisa makanan yang tidak

termakan oleh pasien

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

3. Peralatan Laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 1. Tidak adanya kejadian linen yang

hilang

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 (dua puluh empat) jam setelah selesai pelayanan

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat

2.100 % (seratus persen) 3.≥ 80 % (delapan puluh persen) 4.100 % (seratus persen) 1.≥ 90 % (sembilan puluh persen) 2.≤ 20 % (dua puluh persen) 3.100 % (seratus persen) 1.≤ 80 % (delapan puluh persen) 2.100 % (seratus persen) 3.100 % (seratus persen) 1.100 % (seratus persen) 2.100 % (seratus persen) 1.100 % (seratus persen) 2.100 % (seratus persen) 3.≤ 10 (sepuluh) menit 4.≤ 15 (lima belas) menit

(14)

15. Persalinan dan

perinatologi

inap

1. Kejadian kematian ibu kerena persalinan

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

3. Pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit

4. Pemberian pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

5. Kemampuan menanggani BBLR 1500 gr – 2500 gr

6. Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria

7. Keluarga Berencana :

a.Presentase Keluarga Berencana (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga kompeten Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan (dr.SpOG), Dokter Spesialis Bedah (dr.Sp.B),Dokter Spesilais 1. a. Perdarahan ≤ 1 % (satu persen) b. Pre-eklampsia ≤ 30 % (tiga puluh persen) 2. a. Dokter Spesialis kebidanan dan kandungan (Sp.OG) b. Dokter umum terlatih (APN) c. Bidan

3.Tim PONEK yang terlatih 4. a. Dokter Kebidanan kandung (dr.SpOG) b. Dokter Spesialis Anak (Sp.A) c. Dokter Spesialis Anastesi (Sp. An) 5. 100% (seratus persen) 6.≤ 20 % (dua puluh persen) 7.KB a.100 % (seratus persen)

(15)

16. 17. 18. Administrasi dan Manajemen Hemodialisa Pengelolaan Limbah

Urologi (dr.Sp.U), dokter umum terlatih

b.Presentasi peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja.

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 (dua puluh) jam setahun

6. Cost recorvery

7. Kecepatan waktu penyusunan 8. Kecepatan waktu pemberian

informasi tentang tagihan pasien rawat inap

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

1. Pencapaian Hemodialisa (HD) adekuat minimal 60 % (enam puluh persen)

2. Kecepatan penanganan komplikasi maksimal 5 (lima) menit

1. Baku mutu limbah cair

b.100 % (seratus persen) 8.≥ 80 % (delapan puluh persen) 1.100 % (seratus persen) 2.100 % (seratus persen) 3.100 % (seratus persen) 4.100 % (seratus persen) 5.≥ 60 % (enam puluh persen) 6.≥ 40 % (empat puluh persen) 7.100 % (seratus persen) 8.≤ 2 (dua) jam 9.100 % (seratus persen) 1.80 % (delapan puluh persen) 2.80 % (delapan puluh persen) 1.a. BOD < 30 mg/I b. COD < 80 mg/I

(16)

19. 20. 21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Transfusi Darah Pelayanan Gakin

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 1. Ada anggota tim Pencegah

pengendalian Infeksi (PPI) yang terlatih

2. Tersedia Alat Pelindung diri (APD) di setiap instalasi/department 3. Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi nosikomial/HAI (health care associated infections) di rumah sakit (minimum satu parameter)

1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

2. Kejadian Reaksi transfusi

Pelayanan terhadap pasien Keluatga Miskin (GAKIN) yang datang ke rumah sakit pada setiap unit pelayanan c. TSS < 30 mg/I d. H 6 – 9 2.100 % (seratus persen) 1.≥ 75 % (tujuh puluh lima persen) 2.≥ 60 % (enam puluh persen) 3.≥ 75 % (tujuh puluh lima persen) 1.100 % (seratus persen) terpenuhi 2.≤ 0,01 % (nol koma nol satu) 100 % (seratus persen) terpenuhi

(17)

BAB IV

URAIAN INDIKATOR DAN FORMULA PENGUKURAN 1. Pelayanan Gawat Darurat.

(1.) Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat

standar 100% (seratus persen)

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat

Definisi Operasional

Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia

dengan urutan

Airway, Breath, Circulation Frekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa 3 (Tiga) bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan

life saving di Gawat Darurat

Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving

Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat Target 70 % (tujuh puluh persen)

Penanggung jawab

pengumpul data

(18)

(19)

(2.) Jam buka pelayanan gawat darurat

(3.)Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat Advanced Trauma Life Support (ATLS)/Basic Trauma Life Support (BTLS) /Advanced Cardioviscular Life Support (ACLS)/Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)

Judul

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat Advanced Trauma Life Support (ATLS)/Basic Trauma Life Support (BTLS) /Advanced Cardioviscular Life Support

(ACLS)/Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat standar 24 (dua

puluh empat) jam

Dimensi Mutu Keterjangkauan

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 (dua puluh empat) Jam di setiap Rumah Sakit

Jam buka 24 (dua puluh empat) jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 (dua puluh empat) jam penuh.

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode

Analisa 3 (Tiga) bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber data Laporan Bulanan

Target 80% (delapan puluh persen) Penanggung

jawab pengumpul data

(20)

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Tujuan

Menunjukkan tersedianya Pelayanan Gawat Darurat yang ditangani oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan

Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan Advanced

Trauma Life Support (ATLS)/Basic Trauma Life Support

(BTLS) /Advanced Cardioviscular Life Support

(ACLS)/Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD) Frekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode

Numerator

Jumlah tenaga yang bersertifikat Advanced Trauma Life

Support (ATLS)/Basic Trauma Life Support (BTLS)

/Advanced Cardioviscular Life Support

(ACLS)/Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD) Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

daruratan Sumber data Kepegawaian

Target 70 % (tujuh puluh persen) Penanggung

Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

(4.) Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana standar I

Tim

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Menunjukkan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana

(21)

Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan

pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi.

3 (Tiga) bulan sekali

Periode

Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Instalasi Gawat Darurat (IGD) Target 100% (seratus persen)

Penanggung jawab

pengumpul data

Kepala Instalasi Gawat Darurat

(5.)Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

standar ≤ 5 (lima) menit terlayani setelah pasien datang Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan

Menunjukkan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi

Operasional

Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat adalah waktu yang dihitung sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter

Setiap bulan

(22)

Analisa

Numerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) Sumber data Sample

Target 70% (tujuh puluh persen) Penanggung

Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu/Panitia Mutu

(6.) Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat standar ≥

70 % (tujuh puluh persen)

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi

Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survei

Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survei (minimal n=50)

Sumber data Survei

(23)

pengumpul data

Mutu

(7.) Kematian Pasien ≤ 24 (dua puluh empat) jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 (dua puluh empat) jam di Gawat

Darurat standar ≤2 perseribu

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Kematian ≤ 24 (dua puluh empat) jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 (dua puluh empat) jam sejak pasien datang

3 (Tiga) bulan

Periode

Analisa 3 (Tiga) bulan

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 (dua puluh empat jam) jam sejak pasien datang

Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Sumber data Rekam Medik

(8.) Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 (empat puluh delapan) Jam (khusus untuk rumah sakit dengan pelayanan jiwa)

Judul Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48

(empat puluh delapan) Jam

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

(24)

menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa

Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan

gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita.

3 (Tiga) bulan

Periode

Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan

Denominator

Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang

menunjukkan gejala dan tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber data Rekam Medik

Standar 100 % (seratus persen) Penanggung

(9.) Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

standar 100% (seratus persen)

Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat

Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan

(25)

3 (tiga) bulan

Periode

Analisa 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka

Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Sumber data Survei

Target 80 % (delapan puluh persen) Penanggung

Sumber data Rekam Medis

Standar 100% (seratus persen) Penanggung

jawab Komite Medik/ Mutu

2. Pelayanan Rawat Jalan

(1.) Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten

Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan).

(26)

Periode

Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh Dokter Spesialis dalam waktu 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis Target 70 % (tujuh puluh persen)

Penanggung jawab

pengumpul data

Kepala instalasi rawat jalan

(2.) Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit.

Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tersebut. Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan Periode Analisa 3 (tiga) bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

(27)

Target Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah Penanggung jawab pengumpul data

Kepala instalasi Rawat Jalan

(3.) Buka pelayanan sesuai ketentuan

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit

Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 13.00 WIB setiap hari kerja kecuali Jum’at

1 (satu)bulan

Periode

Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam 1 (satu) bulan

Sumber data Register rawat jalan

(28)

(4.) Waktu tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses

Tujuan

Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh Dokter Spesialis. Frekuensi Pengumpulan Data 1(satu) bulan Periode Analisa 3 (tiga)bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei Sumber data Survei Pasien rawat jalan

Target 75% (tujuh puluh lima persen) Penanggung

Kepala Instalasi Rawat Jalan/Komite Mutu/Tim Mutu

(5.) Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi

(29)

Data Periode

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survei

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei (minimal n=50)

Sumber data Survei

Target ≥70 % (tujuh puluh persen) Penanggung

Kepala Instalasi rawat jalan / Tim Mutu/Panitia Mutu

(6.)Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi Directly Observed Treatment, Short-Course (DOTS)

Judul

Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi Directly Observed Treatment, Short-Course (DOTS)

Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS

Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 (Lima) strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengeobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar

penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional

(30)

Pengumpulan Data

Periode

Analisa Tiap 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu 3 (tiga) bulan Sumber data Register rawat jalan, register TB 03 UPK

Kepala Instalasi rawat jalan

3. Pelayanan Rawat Inap

(1.) Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Judul Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten minimal Diploma tiga (D3)

6 (enam) bulan

Periode

Analisa 6 (enam) bulan

Numerator

Jumlah tenaga Dokter dan Perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan

Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

(31)

Sumber data Kepegawaian

Target 80% (delapan puluh persen) Penanggung

Kepala Instalasi Rawat Inap

(2.) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan Periode

Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Rekam medik

(32)

(3.) Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit

Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut. Frekuensi Pengumpulan Data 3 (tiga) bulan Periode

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)

Sumber data Register rawat inap Target

Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah (kecuali rumah sakit khusus sesuai dengan spesifikasi rumah sakit tsb)

Penanggung jawab

pengumpul data

(4.) Jam visite dokter spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Visite Dokter Spesialis adalah kunjungan Dokter Spesialis

(33)

setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 WIB Frekuensi

Pengumpulan Data

tiap bulan Periode

Analisa tiap 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 WIB yang disurvei

Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei Sumber data Survei

Standar 80 % (delapan puluh persen) Penanggung

(5.) Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi operasional

infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (colour), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi

pengumpulan data

tiap bulan Periode

analisis tiap bulan

Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam 1 (satu) bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan

(34)

Sumber data rekam medis

jawab Ketua Komide Medik/Komite Mutu/Tim Mutu

(6.) Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa

tiap 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam 1 (satu)bulan

Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Panitia Mutu

(7.) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian

Dimensi

(35)

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dan sebagainya, yang berakibat kecacatan atau kematian Frekuensi pengumpulan data tiap bulan Periode

analisis tiap bulan Numerator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian

Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien Target 80 % (delapan puluh persen)

Penanggung

jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

(8.) Kematian pasien > 48 (empat puluh delapan) jam

Judul Kematian pasien > 48(empat puluh delapan jam), target

≤ 25m (dua puluh lima) permil

Dimensi

mutu keselamatan dan efektivitas

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif

Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Frekuensi pengumpulan data 1 (satu)bulan Periode

analisis 1 (satu) bulan

Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 (empat puluh delapan) jam dalam 1 (satu) bulan

(36)

Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data rekam medis

(9.) Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa Standar ≤5 % (lima persen) Dimensi

mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit

pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh Dokter Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode

analisis 3 (tiga) bulan

Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber data rekam medis

(10.) Kepuasan pelanggan rawat inap

Judul Kepuasan pelanggan rawat inap

Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi pengumpulan data

(37)

Periode analisis 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal lima puluh)

Sumber data Survei

Standar ≥90 % (Sembilan puluh persen) Penanggung

jawab Ketua komite Mutu/Tim Mutu

(11.) Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi Direct Observed Treatmen Short-course (DOTS)

Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan

strategi Direct Observed Treatmen Short-course (DOTS)

Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi Direct Observed Treatmen

Short-course (DOTS)

Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi Direct

Observed Treatmen Short-course (DOTS) adalah pelayanan

tuberculosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengeobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional

Tiap 3 (tiga) bulan

Periode

Analisa Tiap 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi Direct Observed Treatmen

(38)

Short-course (DOTS)

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Sumber data Register rawat inap, formulir register TB 03 UPK (Unit

Pelayanan Kesehatan) Target 70 % (tujuh puluh persen)

Penanggung jawab

pengumpul data

4. Bedah Sentral

(1.) Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif standar ≤2 (dua) hari

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

1 (satu) bulan Periode analisis 3 (tiga) bulan

Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Sumber data Rekam Medis

(39)

(2.) Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi Standar ≤1 % (satu

persen)

Dimensi mutu keselamatan, efektifitas

Tujuan tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Definisi

operasional

kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan

tiap bulan dan sentinel event Periode analisis tiap bulan dan sentinel event

Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1 (satu) bulan

Denominator jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam 1 (satu) bulan

Sumber data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasien Target 70% (tujuh puluh persen)

Penanggung

jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medis

(3.) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi standar 100%

(seratus persen)

Dimensi mutu keselamatan pasien

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya semestinya

dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

(40)

1 (satu) bulan dan sentinel event Periode analisis 1 (satu) bulan dan sentinel event Numerator

jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien

jawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medis

(4.) Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang standar

100% (seratus persen)

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah

jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 (satu) bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien

(41)

(5.) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi standar 100% (seratus persen)

Dimensi mutu keselamatan pasien Tujuan

tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaianya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien Target 80 % (delapan puluh persen)

Penanggung

jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medis

(6.) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Judul

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi standar 100% (seratus persen)

Tujuan tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi

kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan

(42)

jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien

jawab Kepala Intalasi Bedah Sentral/Komite Medis

(7.) Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube standar ≤6 % Dimensi mutu keselamatan pasien

Tujuan

tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan

berlangsung Definisi

operasional

Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak

diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.

1 (satu) bulan dan sentinel event Periode analisis 1 (satu) bulan dan sentinel event

Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data rekam medis

target 70% (Tujuh puluh persen) Penanggung

jawab

(43)

5. Pelayanan Intensif

(1.) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama < 72 (tujuh puluh dua) jam

Dimensi mutu Efektifitas

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi

operasional

Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 (tujuh puluh dua) jam Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode

analisis 3 (tiga) bulan Numerator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 (tujuh puluh dua) jam dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 (satu) bulan

Sumber data Rekam medis Standar ≤3 % (tiga persen) Penanggung

jawab Komite Medik/Mutu

(2.) Pemberi pelayanan unit intensif

Judul Pemberi pelayanan unit intensif

Dimensi mutu Kompetensi tekhnis

Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten

Pemberi Pelayanan intensif adalah Dokter Spesialis Anastesi (Sp.An) dan Dokter Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat Diploma Tiga (D3) dengan sertifikat perawat mahir Intensive Care Unit (ICU)/setara

(44)

Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode analisis 3 (tiga)bulan Numerator

Jumlah tenaga Dokter Spesialis Anastesi dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat Diploma Tiga (D3) dengan sertifikat perawat mahir Intensive Care Unit (ICU)/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani _{perawatan intensif} Sumber data Kepegawaian

jawab Komite Medik/Mutu

6. Rehabilitasi Medik

(1.) Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan

3 (tiga) bulan Periode

analisis 6 (enam) bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 (tiga) bulan Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik

(45)

Sumber data Rekam medis

Standar ≤50 % (lima puluh persen) Penanggung

jawab

Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

(2.) Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi

medik

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan

dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode

Numerator

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 (satu) bulan dikurangi jumlah pasien yang

mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 (satu) bulan

jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

(3.) Kepuasan pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan

(46)

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik

1 (satu) bulan Periode

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei

Standar ≥80 % (delapan puluh persen) Penanggung

jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

7. Pelayanan ambulan dan Pemulasaran jenazah (1.) Waktu pelayanan ambulan/kereta jenasah

Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang

dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan

Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah

ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien

Setiap bulan

Periode

Analisa 3 (tiga) bulan sekali

Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan

(47)

Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut Sumber data Instalasi gawat darurat

Standar 24 (dua puluh empat) jam Penanggung

Penanggung Jawab Ambulance/Kereta Jenazah

(2.) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah di rumah sakit

Dimensi

mutu kenyamanan, keselamatan

Tujuan

Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya

ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 (tiga puluh) menit Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode

Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan

(48)

Sumber data catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah Standar 100 % (seratus persen)

Penanggung jawab

Penanggung Jawab Ambulance

(3.) Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Dimensi

mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan

meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode

Numerator Total komulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam 1 (satu) bulan

Denominator Total pasien yang diamati dalam 1 (satu) bulan Sumber data hasil pengamatan

Standar ≤2 (dua) jam Penanggung

jawab

(49)

8. Laboratorium Patologi Klinik

(1.) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤140 menit (manual)

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi standar Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah

diekspertisi Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode analisis 3 (tiga) bulan

Numerator jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang disurvei dalam 1 (satu) bulan Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei

dalam bulan tersebut Sumber data Survei

jawab Kepala instalasi Laboratorium

(2.) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dokter Spesialis Patologi Kilinis (dr.Sp.PK)

Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

(50)

Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk

melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode

Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh Dokter Spesialis Patologi Klinik dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 (satu) bulan

Sumber data Register di instalasi laboratorium Target 70 % (tujuh puluh persen)

Penanggung

jawab Kepala Instalasi Laboratorium

(3.) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium standar 100% (seratus persen)

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi

operasional

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

(51)

Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Target 70 % (tujuh pulu persen) Penanggung

jawab Kepala instalasi Laboratorium

Judul Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium

Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode analisis 3 (tiga)bulan

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei

Standar ≥80 % (delapan puluh persen) Penanggung

jawab Kepala Instalasi Laboratorium

9. Pelayanan Radiologi

(1.) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto stándar ≤3

jam

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

(52)

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam 1 (satu) bulan

Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut Sumber data rekam medis

jawab Kepala Instalasi Radiologi

(2.) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen standar

Dokter Spesialis radiologi (Sp.Rad) 100% (seratus persen)

Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan radiologi . Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Frekuensi

pengumpulan data

Numerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiology dalam satu bulan

(53)

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan Sumber data Register di instalasi radiologi

jawab Kepala Instalasi Radiologi

(3.) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen standar ≤2 % (dua persen)

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi

operasional

Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca

Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode analisis 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Sumber data Register radiologi

jawab

Kepala Instalasi Radiologi

Judul Kepuasan pelanggan standar ≥80 %

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi