(1)PE,NATALAKSANAAN frujuan penatalaksaan pada PPoK stabil: I

PE,NATALAKSANAAN

frujuan

penatalaksaan pada PPoK stabil:

I . Mengurangi gejala

a.

Menghilangkan gejala

' _b.

Memperbaiki toleransi latihan

c.

Memperbaiki kualitas hidup 2. Mengurasi risiko

a.

Mencegah progresifitas penyakit

b.

Mencegah dan mengobati eksaserbasi

c.

Mengurangi kernatian

Penatalaksanaan PPOK secara umurn meliputi :

.

Edukasi

.

Berhenti rnerokok

.

Obat-obatan

.

Rehabilitasi

.

Terapi oksigen

.

Ventilasi mekanis

.

Nutrisi

1.

Edukasi'

Edukasi merupakan

hal

penting dalam pelgelolaan _.jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit

kronik

yang ireve.rsibel darr, progresifl,

inti dari

edukasi adalah rnenyesuaikan keterbatasan aktivitas dan rnencegah kecepatan pelburukan fung-

Penlqkit Palu Obstruklif Kro,lik ^(PPOK)

D i ti|l1a sis &. Pe fi n t al a ksan nat t 39

si paru.

Berbeda dengan asma

yang masih

bersifat reversibel.

rnenghindari pencetus dan mernperbaiki derajat penl,akit adalah inti dari edukasi atau tu.iuan pengobatan aslna.

Tujuan edukasi pada pasien ppOK:

.

Mengenal pe{alanan penyahit dan pengobatan

.

Melaksanakan pengobatan yang rnaksimal

.

Mencapai aktivitas optimal

.

Meningkatkan kualitas hidup

Edukasi tentang PPOK diberikan.sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara berulang pada setiap kunjungan,

baik

bagi pasien sendiri maupun bagi keluarganya. Eduftasi dapat diberikan di poliklinik, _{ruang rawat, bahkan} di unit gawat darurat ataupun di ICU dan di rumah. Secara intensifedukasi diberikan di

klinik

rehabilitasi atau

klinik

konseling, karena memerlukan waktu yang khusus dan memerlukan

alat

peraga. Edukasi

yang tepat

diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien ppOK, nremberikan _semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktivitas. penyesuaian aktivitas dan pola hidup merupakan salah satu cara untuk rneningkatkan kualitas

hidup

pasien PPOK. Bahan

dan

cara pemberian edukasi harus disesuaikan dengan derajat berat penyakit,

tingkat

pendidikan, lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi pasien.

Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah:

.

Pengetahuan _dasar tentang ppOK

.

Obat-obatan, manfaat dan efek sarrpingnya

.

Cara pencegahan perburukan penyakit

.

Menghindar.i pencetus (berhenti merokok)

.

Penyesuaian _akt ir itas

Agar edukasi dapat diterima dengan rnudah dan dapat dilak_

sanakan ditentukan skala prioritas bahan edukasi sebagai berikut:

.

Berhenti rnerokok

Disampaikan pertama kali kepada pasien pada waktu diagnosis PPOK ditegakkan.

40 Pettyokit Poru _Dingnosis Obst rtl,t,/ L rrr;* ,nf Of r

ffi

& pt, tlRloksonaon

W

.

Penggunaanobat-obatan

-

^Macam obat dan jenisnya

-

Cara penggunaannya yang benar (oral atau inhalasi (obat hirup dan nebuliser))

-

Waktu penggunaan yang tepat (rutin dengan selang waktu tertentu atau kalau perlu saja)

-

^{Dosis obat yang} tepat dan efek sampingnya

.

Penggunaan oks igen

-

Kapan oksigen harus digunakan

-

^Berapa dosisnya

-

Mengetahuiefek samping kelebihan dosis oksigen

-'

Mengenal dan mengatasi

efek

samping obat atau terapi oksigen

.

Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya Tanda eksaserbasi :

-

Batuk dan atau sesak beltambah

-

Sputurn beltarnbah

-

Sputum berubah u arna

-

Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaser.basi

- Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan

keterbatasan aktiv itas.

Edukasi diberikan berdasar derajat penyakit dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterirna, langsung ke pokok permasalahar.r

yang

ditemukan pada

waktu itu.

Pernberian edukasi sebaiknl,a diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyal<

pada setiap

kali

pertemuan. Edukasi merupakan hal penting dalanr pengelolaan

jangka

panjang pada

PPOK stabil,

karena PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel.

I

Penlfikit Pnr Ohslt ktif konik ^(PPOK)

D iag nosi s & Petlat al akso n an,1 41

2.

Berhenti

Merokok

Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling efektif dalam mengurangi risiko berkembangnya ppOK _dan memperlambat progresiv itas penyakit (Bukti A).

Selain berhenti merokok, penatalaksanaan

non

farmakologi yang lain adalah rehabilitasi paru, latihan fisis dan vaksinasi dapat dilihat pada tabel 13.,,

Tabel 13. Terapi non farmakologi pada PPOK

Grup

Pasien Utama Direkomen-

Tergantung pada

,pof dasikin

pedoman seternpat

A

^Berhenti

merokok

Aktivitas

fisis

Vaksinasi flu (tennasuk terapi

farmakologi)

Vaksinasi pncumokokus B -

D

^Berhenti

merokok

Aktivitas

nsis

^Vaksinasi flu

(termasuk terapi farmakologi) Rehabilitasi paru

Vaksinasi pneumokokus

Dikutip dari (22)

Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok 5A:

a.

Ask (Tanyakan)

Mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan.

D.

Advise (Nasihati)

Dorongan kuat pada semua perokok untuk berhenti rnerokok.

c.

^{Assess (Nilai)}

Keinginan untuk usaha berhenti merokok (misal: dalarn 30 hari ke depan ).

d.

Assist (Bimbing)

Bantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan konseling

praktis,

merekomendasikan penggunaan farmako- terapi.

e.

Arrange (Atur)

Buat jadwal kontak lebih lanjut.

42

3.

Obat-Obatan Bronkodilator:21

Diberikan

secara tunggal atau kombinasi

dari

ketiga ^jenis bronkodilator

dan

disesuaikan dengan

klasifikasi derajat

berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan dalam bentuk inhalasi.

Saat

pemberian

terapi inhalasi

sebaiknya

tidak

rnenggunakan oksigen 100% karena pada pasien PPOK yang stimulasi napasnya terjadi karena hipoksemia dapat terjadi depresi pernapasan.

Terapi inhalasi pada PPOK harus

diperhatikan terutama saat. menggunakan nebuliseq disamping kombinasi

jenis

_obat,

juga

peilu diperhatikan bentuk terapi inlralasinya, alat bantu serta pemilihan sumber tenaga dari nebulisernya (tekanan aliran oksigen atau kompresor). Pernilihan sumber tenaga

terapi

inhalasi harus berdasarkan pemerikaan analisis gas darah, karena pada PPOK sudah terjadi retensi CO, sebelum pemberian terapi inhalasi dengan nebuliser.

Penggunaan nebuliser tidak dianjurkan untuk jangka panjang.

Obat bronkodilator diberikan sebagai basis

jika

diperlukan atau

reguler untuk

mencegah

atau

mengurangi

gejala.

Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow _release) atau obat kerja lama (long acting). Kornbinasi bronkodilator dari kelas farmakologi berbeda dapat mernperbaiki efikasi dan menurunkan risiko efek samping dibandingkan dengan meningkatkan satu dosis bronkodilator. Pemakaian obat nebulisasi tidak dianjurkan dicampur dengan NaCl atau obat nebulisasi lainnya karena dapat mengurangi konsentrasi

obat,

memperlama waktu nebulisasi dan menarnbah gejala seperti batuk.

Pellllakit Plrlt Obstr ktiJ Kronik (PPaK)

Di agnosis & P eM t nl aksalfi drl 43

Ma c a m- ma c u m B r o n ko d i lat o

r

Golongan Antikol inergik

Antikolinergik kerja

singkat digunakan pada derajat ringan sarnpai berat, disamping sebagai bronkodilator

juga

mengurangi sekresi lendir (maksinral 4 kali perhari). Tiotropium yang diberikan jangka _panjang terbukti mengurangi frekuensi eksaserbasi (pOET Study). Tiotropium

juga

memperbaiki gejala dan status kesehatan

(Bukti A)

sefta meningkatkan efektivitas rehabilitasi paru (Bukti

B).

Terdapat obat antikolinergik lainnya yaitu glicopyronium dan acclidinium.

Golongan Agonis ^p-2

Golongan agonis p-2 kerja singkat bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, dan peningkatan

jumlah

penggunaannya dapat sebagai

monitor timbulnya

eksaserbasi. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka _panjang. Bentuk injeksi subkutan atau

drip

untuk mengatasi eksaserbasi berat. penggunaan bronkodilator

kerja

singkat

(SABA)

_{secara reguler}

_dan

_saat diperlukan akan mernperbaiki VEP, dan gejala (Bukti _B). penggunaan bronkodilator

kerja lama (formoterol dan

salmeterol) secara bermakna akan memperbaiki

VEP, ,volume paru,

sesak napas, kualitas hidup dan angka eksaserbasi

(Bukti A).

Golongan bronkodilator

LABA

dengan durasi 24 dengan onset cepat yang pada saat

ini

diberikan tunggal pada pasien PPOK adalah indacaterol dan olodaterol.2lra Indacaterol merupakan bronkodilator kerja lama dengan durasi 24

jarn

mempunyai

elek

yang _bermakna

lebih tinggi

dibandingkan formoterol dan salmeterol sefta setara dengan

tiotropium

(Bukti A).22 Pemberian indacaterol selama

6

bulan mernperbaiki kualitas hidup pasien PPOK stabil.,3

44 ^{P? lakil} Part Ob-tntkry'Kron;f rl,POf

t ffi

Diarnosis & Pcnatnloksannnn

W

Kombinasi Antikolinergik dan Agonis _B-2-

Kombinasi kedua golongan obat

ini

akan memperkuat elek bronkodilatasi, karena keduanya merrpunyai

terrpat kerja

yang berbeda serta

efek

samping

yang lebih sedikit. Disamping

itu penggunaan obat kombinasi

lebih

sederhana dan mempermudah pasien.

Golongan Xantin

Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Sediaan bentuk tablet biasa atau puyer digunakan untuk mengatasi sesak (pelega napas) dan bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Untuk menghindari efek samping pada penggunaan jangka panjang sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar aminofilin

dalam darah.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Diag osis & Penatnlakafiaan 45

Tabel 14. Pengobatan berdasarkan kelompok PPOK (GOLD 2016) Kelompok Obat pilihan

pasicn

^pertama

Obat pilihan alternatif Obat yang lain

Antikolinergik kerja singkat, bila perlu

atau

Beta 2 agonis kcrja singkat, bila perlu

Antikolinergik kerja

lama

^Teofilin

atau

Beta 2 agonis keda lama atau

Beta 2 agonis keria singkat dan antikolinergik kerja singkat

Antikolinergik

Antikolinergikke{alama kerja

lama

^dan beta 2 agonis kerja lama atau

B<ra 2 agonis kerja lamr

Bcta 2 agonis keria singkat dan/atau Antikolinergik keria singkat 'Itofilin Kortikosteroid

inhalasi + beta 2 agonis kerja lama atau

Antikolinergik kerja lama

Antikolincrgik kerja larna dan bcta 2 agonis kcria lama alau

Antikolinergik keria lama dan PDE4 inhibitor atau

Beta 2 agonis keria lama dan PDE4 inhibitor

Beta 2 agonis kcria singkal

dao/atau Anlikolinergik keria singkat Teofilin

Kortikosteroid inhalasi + beta 2 agonis kerja lama dan /atau A.ntikolinergik kcria lama

Kortikosteroid inhalasi + beta 2 agonis kerja lama dan antikolinergik kerja lama atau

Kortikosleroid inhalasi + beta 2 agonis keria lama dan PDE4 inhibitor atau

Antikolinergik ke{a Iama dan beta 2 agonis keria lama alau

Antikolinergik keria lama dan PDE 4 inhibitor

Carbocystein

Bcta 2 agonis kerja singkar

dan/atau Antikolinergik kcria singkat

Tcolilin

Dikutip

da

⁽²²⁾

Petlynkit Par Obslruktif Krotik (PPOK) Diagnosis & Penatildksat nan

46

ffi)

_\er-

Tabel 15. Formulasi dan Dosis Obat-obatan PPOK

Fornrulations and Typical Doses ofCOPD Medicalions*

:rlb!tamol (!lbulerol)

-ihcop\rronnun bro,nidc

( ombinrlion short-.ctin!l ' enotcrol/lpmlropiurn*

Sr b!tanrollllnalropiunr *

,gonis plus rnticholi.crqjc in one inhaler

lnhalcd Co(icosl.roid

0t,0tl

51ns (Pjll) 0 021% (StruD)

ll0'50 _LDPI)

100-600 mg (ln]ll

l0q,l00 rLrO (DPrl 0 to.n.2j lE

50-500 (MDI & Dl,l)

47

Pcnyakit Pnrtr Abstn*tiJ Kronik (PPOK)

D i a gt.io sis & Petn t nlaksa na a tl

Tabel 15. (Lanjuron)

! ,'mbiDarDn lone.i(rins bcra,-agunis _Dlus cosrrco\lemiJ in onc inhah' 4.5/160 (MDI) 9/:r20 (DPl)

50/t00,250,500 (DPr) 25/50.125.250 (MDl) Slstcmic Corticostcmids

Phosphodi.stcmsea inhibitors

Keterangan.- Tanda * menerangkan obat-obat yang belum/tidak ada di Indonesia.

Dikutip dari (22)

.

Antiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau

injeksi

intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi,

dipilih

golongan metilprednisolon atau prednison

(Bukti

A).

Digunakan pada PPOK stabil mulai Kelompok C dan D dalam bentuk glukokorlikoid, kombinasi LABACs (BuktiA) dan PDE4I

(Bukti

B). Penambahan kortikosteroid inhalasi jangka panjang direkomendasikan pada PPOK derajat berat dan sangat berat sefta eksaserbasi yang tidak bisa dikontrol dengan bronkodilator

kerja lama (Bukti A).

Penggunaan

monoterapi oral

^dan

inhalasi korlikosteroid tidak direkomendasikan (Bukti

A).

Pada kelompok

A

dan

B risiko

rendah, penggunaan kortikosteroid inhalasi secara reguler

tidak

direkomendasikan karena akan meningkatkan kejadian pneumonia dan osteoporosis.22

. _Antibiotik

Hanya diberikan bila terdapat eksaserbasi (Bukti A).

.

Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup, digunakan N-asetilsistein

(Bukti B).

Dapat

diberikan

^pada PPOK dengan eksaserbasi yang seriag, tidak dianjurkan sebagai.

r

pemberian yang rutin.

48

Peuyakit Paru Obsttukl4 frori[' rPfOKt

ffi

Diagnosis & Peuatalaksanaot

W

Nlukolitik

Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akau mempercepat perbaikan eksaserbasi, terLltama pada brorrkitis

kronik

dengan sputum

yang

viscous (misalnya antbroksol, erdostein dan carbocystein) (Bukti D). Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi

tidak

dianlurkan sebagai pernberian rutin.

Antitusif

Diberikan dengan hatiJrati (Bukti D).

Phosphodiesterase-4 inhibitor

Diberikan kepada pasien Kelornpok

C

atau

D

^{yang telah}

nrEndapat inhalasi kortikosteroid namun belum rnerrberikan hasil yang optimal. Phosphodiesterase-4 inhibitor (r'oflumilasr) dapat mengurangi eksaserbasi pada pasien yang telah menda- patkan LABACs. ^2r

4.

Rehabilitasi PPOK

Tujuan program rehabilitasi untuk menurunkan gejala, rne- ningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualitas hidup pasien PPOK. Pasien yang dirr.rasukkan ke dalam prograrr rehabilitasi dapat sejak group B.

Program dilaksanakan

di

dalam maupun

di

luar rurnah sakit oleh suatu

tirr rrultidisiplin

yang terdiri dari dokter, ahli

gizi,

ahli

fi sioterapi dan psikolog.

Prograrr rehabilitasi

terdili

dari

3

komponen

yaitu :

^latihan

fisis, psikososial dan latihan pernapasan.

Latihan Fisis

Ditu.iukan untuk l.nemperbaiki efisiensi dan kapasitas sistenl transportasi oksigen. Latihan fisis yang baik akan menglrasilkan:

-.

Peningkatan VO,

max .. ,

-

^{Perbaikan kapasitas} kerja aerobik maupun anaerobik

Petryokit Pnru Obstruktif Kronik (PPOK)

Di agtlosis & Pen atnlnksilq all 49

-

Perringkatan curah jantung dan isi sekuncup

-

Peningkatan efisiensi distribusi darah

-

Pemendekkan waktu yang diperlukan untuk pernulihan.

Latihan jasmani pada PPOK terdiri dari dua kelompok:

-

Latihan untuk meningkatkan kemanrpuan otot ^pernapasan

-

Latihan ketahanan (endurance exercise).

Latihan untuk Meningkotkan Kemampuan Otot Pernapasan

Latihan

ini

diprogramkan bagi pasien PPOK yang mengalami kelelahan

otot

pernapasan sehingga

tidak dapat

menghasilkan tekanan inspirasi yang cukup untuk melakukan ventilasi maksimal

yang

dibutuhkan.

Latihan

khusus

pada otot

pernapasan akan mengakibatkan bertambahnya kemampuan

ventilasi

maksimal, mernperbaiki kualitas hidup dan mengurangi sesak napas.

Pada pasien yang tidak mampu melakukan Iatihan ketahanan, latihan otot pernapasan

ini

akan besar manfaatnya. Apabila kedua bentuk latihan tersebut bisa dilaksanakan

oleh

pasien, hasilnya akan lebih baik. Oleh karena itu bentuk latihan pada pasien ppOK bersifat individual. Apabila ditemukan kelelahan otot pernapasan, maka porsi latihan otot pernapasan diperbesar, sebaliknya apabila didapatkan

kadar CO, dalam darah tinggi

(hiperkapnia) dan peningkatan ventilasi pada waktu latihan maka latihan ketahanan yang diutamakarr.

Lalihan Ketohonan (Endurance exercise)

Respons kardiovaskuler

tidak

seluruhnyir ^' dapat

terjadi

^pada

pasien PPOK. Bertambahnya curahjantung maksimal dan transportasi oksigen tidak sebesar pada orang sehat. Latihanjasmani pada pasien PPOK meningkatkan toleransi latihan karena peningkatan kapasitas kerja maksimal dengan rendahnya konsumsi oksigen. Perbaikan

toleransi latihan

merupakan

hasil dari

efisiensinya

pemakaian !

oksigen dijaringan dan toleransi terhadap asam laktat.

50

l'e ynktl lnru Obstrutfy'Kroart TPPOAt

ffi

Dinyrcsis & lonloloksntnar

\#

Sesak napas bukan satu-satunya keluhan yang menyebabkan pasien PPOK menghentikan latihanny:i,

faktor lain

yang mempe- ngaruhi ialah kelelahan otot kaki. Pada pasien PPOK berat, kele- lahan kaki mungkin merupakan faktor yang dorninan untuk meng- hentikan latihannya. Berkurangnya aktivitas sehari-hari akan me- nyebabkan penurunan fungsi otot skeletal. Imobilisasi selama 4-6 minggu akan menyebabkan penurunan kekuatan otot, diameter serat otot, penyimpangan energi dan aktivitas enzim metabolik. Berbaring

di

tempat

tidur

dalam

jangka waktu yang

Iama menyebabkan menurunnya ambilan oksigen dan kontrol kardiovaskuler.

'

Latihan fisis bagi pasien PPOK dapat dilakukarr di duatempat:

-

Di rumah

*

_{Latihan dinamik}

+

Menggunakan otot secara

ritmis,

misal: jalan, jogging, sepeda, latihan ekstremitas atas. Latihan rehabilitasi paru selama 8-12 minggu meningkatkan

ujijalan

6 menit dan kualitas

hidup

secara bermakna dibandingkan dengan mereka yang hanya mendapatkan pengobatan saja pada pasien PPOK stabil.2"'R

-

Di Rumah sakit

Program latihan setiap harinya l5-30 menit selama 4-7 hari per minggu. Tipe latihan diubah setiap hari. Pemeriksaan denyut nadi, lama latihan dan keluhan subyektif dicatat. Pernyataan keberhasilan latihan

oleh

pasien

lebih

penting

dari

pada

hasil

pemeriksaaan subjektif atau

objektif.

Pemeriksaan ulang setelah 6-8 minggu di laboratori.um dapat memberikan informasi yang

objektif

tentang beban latihan yang sudah dilaksanakan.

Dua

bentuk latihan

dinamik

yung turnp{knyu

cocok

untuk pasien

di

rumah adalah ergometri dan walking-joggfug Ergornetri

lebih baik

daripada walking-jogging. Begitu

jenis

latihan sudah ditentukan, latihan

dimulai

selama

2-3

menit, yang cukup untuk menaikkan denyut nadi sebesar

40o

maksimal. Setelah

itu

dapat

Penrlakit Partr Obstruktif Kronik (PPOK)

D i agnosis & P e n atal aksannnt t 51

ditingkatkan sampai mencapai denyut jantung 60%-70% maksimal selama

l0

^menit. Selanjutnya

diikuti

dengan

2-4 menit

istirahat.

Setelah beberapa minggu latihan ditambah sampai 20-30 menit/hari selama 5 hari per minggu. Denyut rradi maksimal adalah

220

umur (dalarn tahun) dan diarrbil 80%nya untuk n ilai nadi maksimal pasien PPOK yang diberikan latiharr.

Apabila petunjuk umum

sudah dilaksanakan,

risiko

untuk menderita dapat diperkecil. Walaupun demikian latihan jasrnani berpotensial menimbulkan aritmia atau iskemi jantung.

Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum Iatihan:

-

Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihan

-

Berhenti merokok 2-3 jam sebeluni latiham

-

^{Apabila selama} latihan dijumpai angina, ^gangguan mental.

gangguan koordinasi atau pusing latihan segera dihentikan

-

Pakaian longgar dan ringan Psikososial:

Status psikologi ^pasien perlu diamati dengan cermat dan apabila

d iperlukan dapat diberikan obat

Lalihan Pernapasan

Tujuan latihan

ini

adalah untuk mengurangi dan mongontrol

sesak napas. Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed lips breathing guna memperbaiki ventilasi dan rnensinkronkan kerja otot abdomen dan torak. Penelitian pada pasien PPOK sedang dan berat yang dilakukan latihan pernapasan didapatkan peningkatan

VEPl

secara bermakna dan perbaikan kualitas hidup.2e

Koenzirn Ubiquinon

Disfungsi otot perifer merupakan salah satu penyebab utarra kelainan sistemik pada PPOK yang menyebabkan intoleransi latihan sehingga menurunkan

kualitas hidup

^pasien

PPOK.

Koenzim Q10 (ubiquinon) terdapat didalarn tubuh nlanusia yang digunakan

52

Pcnyakit Paru Obstrukry' Krorrrk rPPOI<r

ffi

Diognosis & Petntolaksanaart

W

mengubah zat nulrisi menjadiATP (adenosine triphosphate) sebagai sumber energi untuk metabolisme. Pemberian ubiquinon 2x60 ^{r': r-r.l/}

hari

selama

l2

minggu pada pasien PPOK stabil menurunkan kadar asam laktat darah dan rneningkatkan toleransi tarnpilan latihan yang diukur ^dengan

ujijalan

6 menit.ro

Dukungan emosi dan spiritual pada pasien PPOK sebaiknya diberikan sejak

awal

terdiagnosis

untuk

mengatasi progresifitas penyakitnya. Dukungan

ini

meningkatkan semangat untuk tetap beraktivitas dan menggunakan obat secara tepat dan teratur sefta menerima

kondisi

penyakitnya secara

ikhlas. Bentuk

dukungan lainnya dapat dilakukan

juga

dengan bersosialisasi dengan pasien PPOK lainnya. Pasien juga dianjurkan untuk meningkatkan ibadah sebagai bagian dari pengobatan.

5.

Terapi Oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen rnerupakan hal yang sangat penting untuk nrempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ lainnya.

Manfaat terapi oksigen:

.

Mengurangi sesak

.

Memperbaikiaktivitas

.

Mengurangi hipertensi pulmoner

.

Mengurangi vasokonstriksi

.

Mengurangihematokrit

.

Memperbaiki fungsi neuropsikiatri

.

Meningkatkan kualitas

hidup I

Indikasi Terapi Oksigen:

.

_Apabila PaO,

<

55 mmHg atau Sat O.

<

₈₈ ⁰⁶ dengarr atau

.

^tanpa hiperkapnia yang dikonfirrnasi ^dua kali selama periode tiga minggu (Bukti B).

Penyakit Parr Obstrltktif Ktotlik (PPOK)

Dinxnosis & Penntalaksanndn 53

. _Apabila

PaO, diantara 55-59 mnrHg atau Sat

O.,,

^89yo

disertai cor pulmonale, perubahan P pulmonal, Hr

>

₅₅ ^yo

dan tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain.

Macam terapi oksigen:

.

Pemberian oksigen

jangka

_panjang

(Long

Term Oxygen Therapy

:

_LTOT)

.

Pernberian oksigen pada waktu aktivitas

.

Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak rnendadak

.

Pemberian oksigen secara intensifpada waktu gagal napas Terapi oksigen dapat dilaksanakan di,.rumah maupun di rumah sakit. Terapi oksigen

di

rurnah diberikan kepada pasien PpOK stabil derajat berat dengan gagal napas kronik. Sedangkan di rumalr sakit oksigen diberikan pada PPOK eksaserbasi akut

di

unit gawat darurat, ruang rawat ataupun ICU. Terapi oksigen jangka _parrjang yang diberikan

di

rumah pada keadaan stabil terutarra

bila

tidur atau sedang aktivitas, lama pemberian l5 jam _{setiap hari,} pernberian oksigen dengan

nasal kanul l-2 Llmnt. Terapi oksigen

pada waktu

tidur

bertujuan mencegah hipoksemia yang sering terjadi

bila

pasien

tidur.

Terapi oksigen pada waktu aktivitas ber.tujuan menghilangkan sesak napas dan rneningkatkan kernampuan akti- vitas. Sebagai parameter digunakan analisis gas darah atau pulse oximetrlt. Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen 90o%.

Cara pemberian oksigen:

.

Kanula lridung

.

Sungkup Venturi

.

_Sungkup rebreathing

.

S urrgk up nont('brcdthing

Pernilihan alat harus dilakukan secara hati-hati. disesuaikan dengan tujuan telapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada

waktu

tersebut. Pemberian

oksigen yang terlalu tinggi

dapat menyebabkan peningkatan kadar COr. Bil4 terdapat kenaikan PCO,

d

ipilih

sungkup nonr. brcathing

Petryakit Paru Obsh'uktif Kra ik (PPOK)

Dingllosis & Pett al alaksa nno n

fim _\s/

54

6.

Ventilasi Mekanis

Ventilasi mekanis pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik.

Ventilasi mekanis dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah. Ventilasi mekanis dapat dilakukan dengan cara:

.

Ventilasi mekanis tanpa intubasi

o

Ventilasi mekanis dengan intubasi

Ventilasi Mekanis Tanpa Inlubo.si

Ventilasi mekanis tanpa intubasi digunakan pada PPOK dengan gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di rumah. Ventilasi mekanis tanpa

intubasi

adalah noninvasive intermitten positiye prasszre (NIPPV) atat Negative pressure Ventilation (NPV).

NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi:

-

^Volume control

-

Pressure control

-

Bilevel posilive ainuqt pressure (BiPAP)

-

Continous positive aitwoy presszre (CPAP)

NIPPV bila digunakan bersamaan dengan terapi oksigen terus menerus (LTOT/Long Term Oxygen Therapy) akan memberikan perbaikan yang signifikan ^pada:

-

Analisis gas darah

-

^{Kualitas dan kuantitas tidur}

-

Kualitas hidup

Indikasi penggunaan NIPPV:

-

^Sesak napas sedang sampai berat dengan peng respirasi dan abdominal

paradoksal I

gunaan muskulus

-

^Asidosis sedang sampai berat pH < 7

.30

^{7 .35}

-

Frekuensi napas > 25 kali per menit.

.NPV ^tidak

dianjurkan kalena dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas, disamping harus menggunakan perlengkapan yang tidak sederhana.

Penvakit Palu Obstruktif Kronik (PPOK)

D i a gfi os is & ^P efi at al aksdfi a dft 55

Ventilasi Mekanis dengan Intubasi

Pasien PPOK dipertimbangkan untuk menggunakan ventilasi mekanis di rumah sakit bila di temukan keadaan sebagai berikut ^:

.

_Gagal napas yang pertama kali

.

Perburukan yang belum lama terjadi dengan penyebab yangjelas dan dapat diperbaiki. misalnya pneumonia

.

_Aktivitas sebelumnya tidak terbatas

Indikasi penggunaan ventilasi mekanis invasif:

.

Sesak napas

berat

dengan penggunaan muskulus respirasi tambahan dan pergerakan abdominal paradoksal

.

Frekuensi napas > 35 kali per menit

.

Hipoksemia yang mengancam

jiwa

(PaO, < 40 mmHg)

.

Asidosis berat pH < 7 ,25 ^dan hiperkapnia (PCO, > 60 mmHg)

.

_Gagal napas

.

Somnolen, gangguan kesadaran

.

_Aspirasi masif

.

Komplikasi kardiovaskuler (hipotensi, syok, ^gagal jantung)

. Komplikasi lain

(gangguan metabolisme, sepsis, pneumonia, emboli paru, barotrauma, efusi pleura masif)

.

Telah gagal dalam penggunaan NIPPV.

Ventilasi mekanis sebaiknya tidak diberikan ^pada pasien PPOK dengan kondisi sebagai berikut:

.

PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal ^se- belumnya.

.

Terdapat ko-rnorbid yang berat, misalnya edema paru. kega- nasan-

.

Aktivitas sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal.

Kornplikasi penggunaan ventilasi mekanis:

.

Ventilator-acquired pneumonia (VAP)

.

_Barotrauma

.

Kesukaran penyapihan (weaning)

, " ^{rO rO, r} r rr;

r?rf ::lO

{ f:::;tt:#fl m

56

Kesukaran dalarn proses penyapihan dapat diatasi dengan:

.

Keseimbangan antara kebutuhan respirasi dan kapasitas mus- kulus respirasi

.

Bronkodilator dan obat-obatan lain adekuat

.

_{Nutrisi seimbang}

.

_Dibantu dengan NIPPV

7. Nutrisi

Malnutrisi

sering

terjadi

pada PPOK, kernungkinan karena bertarnbahnya kebutuhan energi akibat

kerja

rnuskulus respirasi

yang meningkat karena hipoksemia kronik dan

hiperkapnia menyebabkan

terjadi

hipermetabolisme.

Kondisi

malnutrisi akan menambah mortalitas

PPOK

karena berkorelasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah.

Malnutrisi dapat dievaluasi dengan:

.

Penurunan berat badan

.

_{Kadar albumin} darah

.

Antropometri

.

Pengukuran kekuatan

otot (MVV

tekanan diafragma, ke- kuatan otot pipi).

Gizi

^penting sebagai penentu gejala, cacat

dan

^prognosis

dalam PPOK, baik kelebihan maupun kekurangan berat badan ^bisa menjadi masalah. Khusus rekomendasi

gizi

untuk pasien PPOK didasarkan pada pendapat

ahli. Kira-kira

25Yo clari pasien PPOK derajat

II

^sampai derajat

IV

menunjukkan penurullan baik indeks massa tubuh dan massa lemak bebas. Pengurangan indeks ^massa tubuh merupakan faktor

risiko

independen untuk rnoltalitas PPOK (Bukti

A).

Dianjurkan pemberian nutrisi datarn

pfrsi

kecil dengan waktu pemberian yang lebih sering. Peningkatan pernberian nutrisi harus disertai dengan latihan fisis yang seirnbang. Pemberian nutrisi rnenlberikan efek yang bermakna dalam meningkatkan berat ^badan dan fat free mass pada pasien PPOK dengan tnalnutrisi. Perbaikan

PetlyakiL Paru Obstr ktif Ktonik (PPOK)

D i fi gt tosis & P ent nl oksafi a nt ¹ 57

status nutrisi terbukti dapat meningkatkan kekuatan otot pernafasan dan kualitas hidup yang diukur dengan SGRQ.

PPOK merupakan penyakit paru

kronik

^progresif dan tidak sepenuhnya reversibel, sehingga penatalaksanaan PPOK terbagi atas

(l)

penatalaksanaan pada keadaan stabil dan

(2)

penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.

A. PENATALAKSANAAN

PADA

KEADAAN STABIL

Kriteria PPOK stabil adalah:

.

Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik

.

Dapat dalam

kondisi

gagal napas

]ronik

stabil,

yaitu

hasil analisis gas darah menunjukkan pH normal, PCO, > _{60 mmHg} dan PO, < 60 mmHg

.

_Dahak tidak berwama atau jernih

.

_Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri)

.

Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan

.

_{Tidak ada} penggunaan bronkodilator tambahan.

Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil ^:

.

Mempertahankan fungsi paru

.

Meningkatkan kualitas hidup

.

Mencegaheksaserbasi.

Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan

di poliklinik

se- bagai evaluasi berkala atau di rumah untuk mempertahankan PPOK yang stabil dan mencegah eksaserbasi.

Penatalaksanaan di rumah:

Penatalaksanaan

di

rumah ditujukan untuk mempertahankan PPOK stabil. Beberapa hal harus diperhatikan selama di rumah, baik oleh pasien sendiri maupun keluarganya. Penatalaksanaan di rumah ditujukan _}uga bagi pasien PPOK berat yang harus menggunakan oksigen atau ventilasi mekanis.

Penyahit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatal. ^.,sanaafi

58

@

Tujuan penatalaksanaan di rumah:

.

Menjaga PPOK tetap stabil

.

Melaksanakan pengobatan pemeliharaan jangka panjang

.

Mengevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dini

.

Mengevaluasi dan mengatasi efek samping pengobatan

.

_Menjaga penggunaan ventilasi mekanis

.

Meningkatkan kualitas hidup.

Penatalaksanaan di rumah meliputi:

.

Penggunaan obat-obatan dengan tepat

Obat-obatan sesuai klasifikasi. Pemilihan

obat

dapat dalam

.

bentuk handihaler, diskhaler,

nebuhaler,

turbuhaler

atau breezhaler

karena pasien FPOK

biasanya

berusia

lanjut,

koordinasi

neurologis

dan

kekuatan

otot

sudah berkurang sehingga penggunaan

bentuk IDT menjadi kurang

efektif.

Nebuliser sebaiknya

tidak

digunakan secara terus menerus, hanya bila timbul eksaserbasi.

.

Terapi oksigen

Dibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada PPOK derajat sedang oksigen hanya digunakan

bila timbul

sesak

yang disebabkan pefiambahan aktivitas. Pada PPOK derajat berat yang menggunakan terapi oksigen

di

rumah pada waktu aktivitas atau terus menerus selama l5 jam terutama pada waktu tiriur. Dosis oksigen tidak lebih dari 2 liter per menit.

.

Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya

Beberapa pasien PPOK dapat menggunakan mesin bantu napas di rumah.

.

Rehabilitasi

-

Menyesuaikanaktivitas

-

Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektrf thuff cough)

-

^Lrtihan eksrremitas atas dan otot banru nafias.

.

_{Evaluasi dan pemantauan}

-

Tanda eksaserbasi

.-

Efek samping

obat ^..

^,.

-

^{Kecukupan dan} efek samping penggunaan oksigen.

Penyakit Pafu Obstruktif Kronik (PPOK)

Diugnosis & Penat alaksan aan 59

B. PENATALAKSANAAN

PADA EKSASERBASI

AKUT

Eksaserbasi

akut

pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan

kondisi

sebelumnya

yang

mengakibatkan perubahan terapi. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi.

Gejala eksaserbasi:

.

Sesak bertambah

.

Produksi sputum meningkat

.

Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulen).

Eksaserbasi

akut

menurut kriteria .Anthonisen 1987, dibagi menjadi tiga:

.

_Tipe I (eksaserbasi berat), merniliki 3 gejala di ^atas

.

_Tipe

_II

(eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di ^atas

.

_Tipe

_III

(eksaserbasi ringan), memiliki

I

gejala di ^atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari ⁵ hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 207o dari nilai dasar, atau frekuensi nadi

> 20Vo dari nilai dasar.

Penatalaksanaan eksaserbasi dibagi menjadi:

.

Eksaserbasi

ringan:

meningkatkan pemakaian bronkodilator (dapat dilakukan di rumah atau

poliklinik)

.

Eksaserbasi sedang: menambahkan antibiotik atau kortikoste-

roid

sistemik atau keduanya (dapat dilakukan

di

^puskesmas,

poliklinik

atau praktek dokter)

.

Eksaserbasi berat: perawatan di rumah sakit.

Penyebab paling umum dari suatu eksaserbasi adalah infeksi trakeobronkial dan

polusi

udara,

l/3

penyebab

dari

eksaserbasi berat

tidak

dapat diidentifikasi

(Bukti B).

Peran

infeksi

bakteri masih kontroversial, tetapi baru-baru

ini

penelitian menggunakan teknik baru telah memberikan informasi penting, yaitu penelitian dengan bronkoskopi yang menunjukkan bahwa sekitar 50% dari

.,

pasien eksaserbasi terdapat bakteri dalam konsentrasi

tinggi

^pada

Penyakit Patu Obstruktif Kronik (PPOK)

Diagfiosis & Penatnl.rksanaan

ffi _\w

60

saluran ^napas bawah, hal

ini

menunjukkan bukti kolonisasi bakteri' Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan

di

rumah (untuk eksaserbasi yang ringan) atau

di

rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat).

Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan

di

^rumah

oleh ^pasien yang telah diedukasi dengan cara:

.

Menambahkan

dosis

bronkodilator

atau

dengan ^mengubah bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler' oral menjadi bentuk nebuliser.

.

Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur

.

Menarnbahkanmukolitik

.

MenambahkaneksPektoran.

Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan pasien harus ^{segera ke} dokter.

Penatalaksanaan eksaserbasi

akut di rumah sakit

^dapat

dilakukan ^{secara rawat} jalan atau rawat inap dan dilakukan

di

^:

.

Poliklinik rawat jalan

.

Unit gawat darurat

.

Ruang rawat

.

_{Ruang ICU.}

Penatalaksanaan di

poliklinik

rawat jalan, indikasi:

.

Eksaserbasi ringan sampai ^sedang

.

Gagal ^naPas kronik

.

Tidak ^ada gagal napas akut ^pada gagal napas kronik

.

Sebagai evaluasi rutin meliPuti:

-

^Pemberian obat-obatan yang optimal

-

Evaluasi progresifitas penyakit

-

^Edukasi.

Penatalaksanaan ra\^at inap. indikasi

rauat:

_r

.

Terdapat kornPlikasi

.

_tnfeksi saluran naPas berat

.

^.Gagal napas akut pada gagaltrapas kronik

.

Gagal jantung kanan

Pellydki t Parl Obsltuktif Kronik (PPOK)

D i ag1los is & Pen at al oksafi oarl 61

Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan:

. Menghindari intubasi dan

penggunaan

mesin bantu

napas dengan cara evaluasi klinis yang ketat dan terapi adekuat

.

Terapi oksigen dengan cara yang tepat

.

Obat-obatan maksimal, diberikan _dengan

drip,

intravena dan nebuliser

.

Perhatikan keseimbangan _{asam basa}

.

_{Nutrisi enteral atau} parenteral yang seimbang

.

Rehabilitasi awal

.

Edukasi untuk pasca rawat.

Penanganan di gawat darurat:

.

_{Tentukan masalah} yang menonjol misalnya :

.

Infeksi saluran napas

.

Gangguan keseimbangan asam basa

.

_{Gawat napas}

.

Triase untuk ke ruang rawat atau ICU.

Penanganan

di

ruang rawat

untuk

eksaserbasi sedang dan berat (belum memerlukan ventilasi mekanis):

.

Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser

.

Terapi oksigen dengan dosis

yang

tepat, gunakan _sungkup Venturi

.

Evaluasi ketat tanda{anda gagal napas

.

_{Segera pindah ke}

_{ICU bila}

ada indikasi penggunaan ventilasi mekanis.

Indikasi perawatan ICU:

.

_{Sesak berat} setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat

.

_Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot_otot respirasi

.

Menetap atau perburukan hipoksemia (paO2

<

5,3

kpa,

40 mmHg) dan/atau asidosis respiratorik

(pH <

7,25) meskipun dengan suplementasi oksigen _dan ventilasi non invasif.

62

" * ^*- ";,:;;::lr* f#:l :#:;l @

Memerlukan ventilasi mekanis (invasif atau non invasif) Hemodinamik tidak stabil yang menierlukan vasopresor.

Tuj uan perawatan ICU:

.

Pengawasan dan terapi intensif

.

Hindari intubasi, bila diperlukan intubasi ^gunakan pola ventilasi mekanis yang tepat

.

Mencegah kematian.

Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut ^adalah rurengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah ter.iadinya gagal napas. Bila telah terjadi gagal napas segera atasi untuk men- cegah kernatian. Beberapa hal harus diperhatikan rneliputi ^:

.

Diagnosis beratnya eksaserbasi

-

Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal

-

^Kesadaran

-

Tanda vital

-

Analisis ^gas darah

-

^Pneumonia

.

Terapi oksigen adekuat Tbrapi oksigen

Oksigenasi merupakan terapi utama pada pasien yang dirawat akibat eksaserbasi. Suplementasi oksigen untuk memperbaiki kondisi hipoksemia sebaiknya dititrasi dengan target saturasi oksigen 88-92%. Setelah oksigenasi diberikan, pemeriksaan an'alisa gas darah harus dilakukan 30-60 menit sesudahnya untuk memastikan terpenuhinya kebutuhan oksigenasi tanpa ^adanya retensi karbondioksida atau asidosis. Pemberian oksigen dengan aliran rendah

(low flow)

dapat diberikan dalam bentuk kanula hidung, sungkup rebreathing ataupun nonre6reathing. Sungkup Venturi lebih akurat dan dapat mengontrol pemberian ^oksigerr dibandingkan kanula hidung, tetapi lebih sulit ditoleransi oleh

.

pasien. Cunakan sungkup Vonturi yang sudah ditentukan yaitu 74oh,28o/o alau 32Vo tergantung pada kadar PaCO, dan PaO,.

Pentlakit Pnrr Ol:sLrtrktif Krcnik (PPOK)

D i a gt ,osi s & ^{Pena t a} laksat natl 63

Untuk pemberian oksigen pada eksaserbasi akut dapat diiihat pada lampiran.3r

.

Bronkodilator

Pengobatan

yang efektif untuk PPOK

eksaserbasi adalah

inhalasi beta-2

agonis

kerja singkat (Short Acting

Beta-2 Agonist

- SABA)

dengan ataupun tanpa antikolinergik _kerja singkat diberikan pada kondisi eksaserbasi

(Bukti

C). Belum ada studi klinis mengenai penggunaan bronkodilator

ke{a

lama (beta agonis maupun

antikolinergik)

dengan ataupun tanpa inhalasi kortikosteroid pada kondisi eksaserbasi.z2 Namun bila tidal< tersedia

bronkodilator

inhalasi

maka

dapat diberikan bronkodilator

oral

(beta

2

agonis keq'a singkat _dengan atau tanpa golongan metilxantin).

Tidak ada perbedaan VEPr yang bermakna antara penggunaan

IDT

(dengan atau

tanpa

spacer) dengan nebulizer, namun nebulizer lebih mudah bagi pasien dengan kondisi yang lemah.

Pemberian golongan metilxantin intravena seperti

teofilin

dan

aminofilin

dipertimbangkan sebagai terapi

lini

kedua, terkait dengan efek samping dan keuntungannya terhadap fungsi paru yang masih

tidak

konsisten. Golongan

ini

hanya digunakan

apabila tidak

didapatkan respons

yang

adekuat terhadap bronkodilator kerja singkat. ²²

.

Kortikosteroid

Pemberian

kortikosteroid

sistemik pada kondisi eksaserbasi dapatmempercepatpemulihan, memperbaiki fungsi paru(VEP,) serta

kondisi

hipoksemia

arteri (Bukti A),

serta mengurangi

risiko

kambuh, kegagalan terapi, dan lama perawatan. Disa- rankan pemberian oral prednison 40 mg per hari selama 5 hari

(Bukti B)

atau triamsinolon 40 mg, atau metilprednisolon 32 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Bila diberikan secara

intravena

maka dapat diberikan metilprednisolon

3 x

30 mg per hari sampai bisa disulih ke oral. Namun durasi pemberian kortikosteroid

yang optimal

untuk

?POK

ekiaserbasi

masih ' '

belum jelas diketahui. Korlikosteroid inhalasi misalnya nebu-

64 ^{Pcnuakil Ptltu Obclrukf}

I

^{Kronik TPPOK)}

@,

Diagnosis & Penalalaksanaan

Y

lisasi budesonid setiap 6

jam

_{dapat menjadi terapi altematif,}

namun harganya lebih mahal. Nebulisasi inagnesium sebagai

terapi

ajuvan pada

kondisi PPOK

eksaserbasi

tidak

^beqoe-

ngaruh terhadap VEP,.:':

Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup, digunakan N-asetilsistein

(lt{AC) (Bukti B).

Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin. Pemberian

NAC

1200 mg/hari intravena selama 5 hari dapat meningkatkan perubahan skala

klinis

dan CRP pasien PPOK eksaserbasi.s2 Sedangkan pada 'penggunaan erdostein 2x300 mg/hari selama 7 hari pada pasien PPOK eksaserbasi menunjukkan hasil perbaikan

klinis

yang bermakna dan menurunkan kebutuhan bronkodilator.33

Mukolitik

Pada eksaserbasi, mukolitik dapat diberikan.

Imunomodulator

Pemberian kombinasi echinacea purpurea 500mg dan vitamin

C

50mg serta mikronutrien (selenium

l5ug

dan

zinc l0

mg) satu kali sehari selama 2 minggu pada pasien PPOK eksaserbasi dapat mengurangi gejala eksaserbasi yang disebabkan infeksi saluran napas atas.sa

.

Nutrisi

Pemantauan nutrisi dan keseimbangan cairan

Penurunan berat badan dilaporkan

terjadi

pada

50%

^pasien

PPOK

berat

dan

10-15% pasien

PPOK

derajat

ringan

dan sedang. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara malnutrisi dengan gangguan paru, yaitu peningkatan air trapping, penurunan kapasitas difusi dan penurunan kemampuan aktivitas dibandingkan pasien dengan status nutrisi

png

baik.r5 Pasien PPOK dengan kondisi kakeksia mengalami penurunan fungsi paru yang lebih bermakna dibandingkan pasien non kakeksia.36

Perbaikan

nutrisi pada pagien PPOK dapat

memperbaiki 'kekuatan otot dan pengukuran antropometri sehingga tercapai

Penyakit Paru Obsftuktif Ktonik (PPOK)

D ia gnosis & Penatalaks anaan 65

kualitas hidup dan ketahanan hidup yang lebih baik.r5 Pemberran suplementasi nutrisi yang adekuat memberikan dampak positif,

baik bila diberikan

sebagai

terapi non

farmakologi secara terpisah, maupun bersamaan dengan latihan. Perbaikan nutrisi

terbukti

meningkatkan berat badan dan

fat

free mass secara bermakna pada pasien PPOK, terutama dengan rralnutrisi.

Perubahan bermakna sesudah pemberian nutrisi

juga

tampak pada perbaikan uj i jalan 6 menit, kekuatan otot pernapasan serta kualitas hidup yang diukur dengan SGRQ. Tetapi

jumlah

dan durasi suplementasi nutrisi yang optirral hingga saat

ini

masih belurn ^jelas.22

Pemberian

Antibiotik Optimal

Pada eksaserbasi antibiotik diberikan dan disesuaikarr dengan pola kuman setempat. Terapi empiris awal yang biasa digunakan adalah golongan aminopenisilin dengan atau tanpa asam klavulanat, nrakrolid, quinolon respirasi. Beberapa penelitian tentang pemberian antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi menunjukkan hasil yang berbeda. Pen.rberian

antibiotik

pada pasien PPOK yang rnerniliki dua atau tiga dari gejala gejala kardinal (peningkatan sesak napas, peningkatan

jumlah

sputurn, purulensi sputum) pada penelitian terkontrol secara acak rnenunjukkan hasil yang cukup bermakna.

Penelitian pada pasien PPOK eksaserbasi lawat jalan menunjukkan hubungan antara purulensi

sputurr

dengan terdapatnya bakteri.

Penelitian PPOK

eksaserbasi menggunakan

ventilasi

rnekanis yang tidak diberikan antibiotik akan meningkatkan mortalitas ^dan meningkatnya angka kejadian pneumonia nosokomial.r

Antibiotik diberikan ^pada:

.

Pasien PPOK eksaserbasi dengan semua gejala kaldinal (sesak napas

yang

bertarnbah, meningkatnya

jumlah

_sputum dan bertarr.rbahnya purulensi sputum) (Bukti _B).

.

Pasien

PPOK

eksaserbasi dengan

dda dari

^gejala kardinal,

66

Pc lynkit lnnt L)b-lruklil krouik

tllO*, m

Ding'n'is & n:,mlolol-,1nno,t

\g

apabila salah satunya adalah bertambahnya purulensi sputum (B u kti C.t.

Pasien PPOK eksaserbasi berat yang membutuhkan ventilasi mekanis (invasifatau non-invasil) (Bukti B).

Agen penyebab PPOK eksaserbasi adalah virus atau bakterial.

Bakteri

yang

sering ditemukan

dari

saluran napas bawah pada pasien PPOK eksaserbasi adalah

H.

influenzo, S, pnettmonia dan

M. catarrhalis.

Dapat

juga

ditemukan pathogen

atipik

seperti Myc op I os ma pne umo n ia dan C h I a mydi a pne u mo n i ae.

Pasien

PPOK berat yang

memerlukan

ventilasi

^rnekanis seringditqmukan bakteri patogen Gram negatifdan P. aeruginosa.

Berat ringannya derajat PPOK berhubungan dengan pola kuman.

Pada pasien PPOK eksaserbasi ringan ditemukan S. pneumoniae.

Seiring dengan menurunnya

VEP,,

eksaserbasi akan bertarrbah sering dan atau disertai penyakit komorbid maka akan lebih sering dijumpai

H.

infiuenza dan

M.

catarrhalrs. Apabila pasien dengan fungsi paru yang buruk maka akan sering dijumpai P. aeruginosa.

Irrfeksi saluran irapas bagian bawah yang disebabkan P. aeruginosa lebih sering dijumpai pada pasien PPOK dengan riwayat ^perawatan

di

lurnah sakit, penggunaan antibiotik

(4 kali

pemberian

di

tahun sebelumnya), PPOK eksaserbasi berat, ditemukannya P. aeruginosa pada eksaserbasi sebelumnya alar P. aeruginosa merupakan kolo-

n isasi selama stabil.

Keputusan

untuk memilih

penggunaan

antibiotik oral

^atau

intravena berdasarkan kemampuan pasien untuk makan dan farnra-

kokinetik antibiotik

tersebut. Disarankan adalah pemakaian oral.

Apabila digunakan antibiotik intravena maka segera lakukan sulih terapi apabila kondisi pasien membaik. Lama pemberian antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi adalah 5-

l0

hari (B$kti D).r

Pe|yakit PnrL! Obstruktif Kronik (PPOK)

Dio gt rosis & Penat alnksnt ntt t 67

Tabel 16. Pembagian kelompok derajat PPOK berdasarkan ^patogen penyebab potensial

Kelompok

Definisi Kuman pathogen Kelompok

A

Eksaserbasi

ringan

H. infuenza

. Tidak memiliki faktor

risiko

^{S. pneumo ia}

untuk prognosis

buruk

^{M. catathalis}

Chlamydia pneumonia Virus

Kelompok

B

^. Eksaserbasi

sedang

^{Kuman patogen}

. Memiliki faktor risiko

untuk

kelompok A ^{+ patogen} prognosis buruk resisten (P-lactamase

producing p€nicillin-

'

resistant S. pneumonia), entercbactericeae (E.coli, protus, entercbacter) Kelompok

C

Eksaserbasi

berat

Kelompok B dengan P

. _Dengan faktor risiko

P

^aeruginosa

aeruginosa

(Dikutip dari: Soepandi dkk, Pola Kuman PPOK RS Persahobcttan 2007 dan GOLD 2013)

68

Penylli! faru ()bstruktil Xroni*

tet

OKt

ffi

Diagnosis & P?naldlaksanaan

Y

Tabel 17. Pemilihan antibiotik pada PPOI( eksaserbasi Pengobata[ oral

Altematif

^Pengobatan

pengobatanoral parcnteral KelompokA Pasien dengan satu

gejala kardinal sebaiknya tidak mendapatkan antibiotik

Bila ada indikasi dapat diberikan:

B-lactam (penisilin, ampisilin,

amoksilin) Tetrasiklin Trimetoprim sulfametoksasol

. PJactam./B- lactamase inhibitor (co-amoxyclav) . _Makrolid

(azitromisin, claritromisin) . Sefalosporin

generasi 2 dan 3 . Ketolid

(telitromisir)

Kelompok B

. plactan

p-

^. Flurokuinolon lactamaseinhibitor (levofloxacin,

(co-amoxyclav)

moxifloksasin)

. _Blactam/P- lactamase inhibitor (co-amoxyclan ampisilir/

sulbaktam) . Sefalosporin

generasi 2 dan 3

. FluorokuiIlolon (ciprofloxacin, levofloxacin dosis tinggi)

Kelompok C

Pasien dengan risiko infeksi pseudomotas:

fluorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin dosis tinggi

. Fiuorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin dosis tinggi)

. B-lactam dengan aktivitas P aeruginosa

(Dikutip dari: Soepandi dkk, Pola Kuman PPOK RS Persahabatan 2007)

I

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Diagnosis & Peflatalaksanaan 69

Penelitian Setiyanto dkk.37 menemukan pola kuman pada pa_

sien PPOK eksaserbasi dengan hasil sebagai

berikut:

.

Streptococcuspyogenes

.

Streptococcuspneumonio

.

_S.b haemolyticus

.

Pseudomonasaeruginosa

.

Klebsiela pneumoniae

.

Acinetobacterbaumannii

37.5%

18.8%

15.6%

14.6%

7.8%

6.250/.

s0%

l5.4yo

t3j%

11.5%

9.6%

Penelitian Usyinara dkk.38 pada pasien

ppOK

eksaserbasi hasil isolasi kuman dari 87 spesimen sputum yang dilakukan biakan secara kual itatif didapatkan :

.

Streptococcuspyogenes

.

Pseudomonasaeruginosa

.

_S.b haemolyticus

Sl re p t o c o c c us pne _{umo ni} a Klebsiela pneumonia

Berdasarkan hasil diatas, infeksi pada ppOK tidak hanya di_

sebabkan oleh kuman Grarn positif tetapijuga kurnan Grarn rregatif (dengan prognosis

risiko

buruk). Pengobatan pada pasien ppOK bisa diberikan secara oral maupun parenteral.

Pengobatan secara oral:

-

p-lactam/B-lactarnase inhibitor(co-amoxyclav)

- Alternatif:

Flurokuinolon(levofloxacin,moxifloksasin)

-

p-lactarn/p-lactamase

inhibitor

(co-amoxyclav, arnpisilin/sul- baktam).

Pengobatan perenteral :

-

Sefalosporin generasi 2 dan 3

-

Fluorokuinolon (ciprofloxacin, Ievofloxacin dosis tinggi, rnoxi- floksasin)

Petltakif Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Dilgltosis & Pefi nl nlaksan nn

ffi _\v

70

Ventilasi Mekanis

Penggunaan ventilasi mekanis pada PPOK eksaserbasi berat

akan

mengurangi mortalitas

dan

morbiditas,

dan

memperbaiki gejala. Ventilasi dapat dilakukan secara non invasif

lNon

^Invasive Ventilation-NIV) dan invasif, tertap i disarankan untuk rnendahulukan penggunaan

NIV

dan

bila

gagal baru kemudian dipertimbangkan penggunaan ventilasi mekanis dengan intubasi.

Ventilasi mekanis non invasif pada PPOK eksaserbasi tnemi-

Iiki

tingkat keberhasilan 80-85% dengan memperbaiki asidosis res- piratorik (meningkatkan pH dan menurunkan PaC02), menurunkan

. _frekuensi

nafas dan beratnya sesak, mengurangi kebutuhan untuk

intubasi

endotrakeal, mengurangi

komplikasi seperti

Ventilator Associated Pneumonia (YAP), serta mengurangi lama perawatan dan

kematian (Bukti A).

Indikasi penggunaarr

NIV

pada eksaserbasi PPOK antara lain adalah salah satu dari:

-

Asidosis respiratolik (pH < 7,35 dan/atau PaCO2 > 45 mmHg)

-

Sesak berat dengan tanda-tanda kelelahan

otot

pernapasan.

peningkatan usaha bernapas, serta penggunaan otot bantu napas.

pergerakan abdomen paradoksal, atau retraksi interkosta.

Ventilasi mekanis secara invasif atau intubasi diindikasikan pada pasien yang

tidak

berhasil menunjukkan perbaikan dengan NlV, atau ada berikut, yaitu:

-

Gagal napas

-

Gagal napas dengan penurunan kesadaran atau megap megap

-

Penurunan kesadaran dan agitasi yang tidak terkontrol dengan sedasi

-

Aspirasi masif

-

Ketidakmampuan untuk rnengeluarkan

lekret

saluran napas

-

Denyutjantung < 50x/;nenit dengan penurunan kesadaran

-

Ketidakstabilan hernodinamik

yang tidak

berespons dengan

.

pemberian cairan dan zal vasoaktif

-

Aritmia ventrikular

Pelyakit Partr Obstruktif Kronik (PPOK)

D iagnosis & P an talnksanaan 71.