DRAFT KOSONG PROFILE KESEHATAN

(1)

©

RIWAYAT KESEHATAN ( MEDIS )

Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :

No Penyakit/Kondisi Ket No Penyakit/Kondisi Ket

1 Cedera Kepala / gegar Otak 2020 16 Asma / Mengi / kesulitan bernapas 2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi ( kejang ) 17 Alergi / Riwayat alergi

3 Penurunan Penglihatan (Penglihatan buram) 18 Tuberkulosis ( sakit paru - paru) 4 Gangguan Pendengaran / tuli 19 Gangguan psikiatri ( halusinasi,

gangguan tidur, ilusi) 5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan,

suara lebih dari 4 minggu 20 Penyakit menular seksual ( Sipilis,dll) 6 Pekerja atau istri pekerja dalam keadaan

hamil 21 Penurunan berat badan > 5 kg/Bulan

7 Masalah kronik kulit( Gatal - Gatal) 22 Tekanan darah Tinggi (Hipertensi ) 8 Diare lebih dari 1 minggu √ 23 Nyeri dada/penyakit jantung 9 Sulit makan ( anoreksia ) lebih dari 4

minggu 24 Malaria/penyakit tropis

10 Sakit Lambung ( Gastritis ) 25 Riwayat operasi/bedah 11 Ikterus/hepatitis/ Kuning pada kulit atau

selaput mata

26 Nyeri pada punggung > 4 Minggu 12 Batuk kronis lebih dari 2 minggu 27 Benjolan pada bagian perut /buah

zakar

13 Ambeien / benjolan pada bagian Anus 28 Benjolan pada bagian tubuh lainnya 14 Riwayat Anemia atau kelainan darah lainnya 29 Masalah Ginjal / Batu Ginjal

15 Kencing Manis ( Diabetes Melitus ) 30 Riwayat patah tulang /jatuh/kecelakaan 2021

ANAMNESIS( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

DM (IBU)

RIWAYAT ALERGI ^-

GAYA HIDUP ^MEROKOK ^{: -}

MULAI MEROKOK PADA USIA : MULAI BERHENTI MEROKOK :

MINUM ALKOHOL : -

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) :

Photo

1 Nama Lengkap MUHAMMAD RENDI 2 Tanggal Lahir 26-11-1998

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3 4 Jabatan ASISSTEN AFDELING 5 Perusahaan SCP 2

(2)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

ORGAN DESKRIPSI LENGKAP HASIL PEMERIKSAAN

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.8˚C

TEKANAN DARAH 120/80 Mmhg

NADI 88 x/ menit

LAJU PERNAPASAN 20 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 168 Cm

BERAT BADAN 72Kg

LINGKAR PERUT 84Cm

BMI 25.53

KEPALA

BENTUK KEPALA DALAM BATAS NORMAL

MATA DALAM BATAS NORMAL

HIDUNG DALAM BATAS NORMAL

MULUT DALAM BATAS NORMAL KARIES

TELINGA DALAM BATAS NORMAL

THORAX

BENTUK THORAX SIMETRIS

JANTUNG S1S2 REGULER

PARU VESIKULER

ABDOMEN ^ABDOMEN DALAM BATAS NORMAL

EKSTIMITAS ^TANGAN DALAM BATAS NORMAL

KAKI DALAM BATAS NORMAL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH( Tanggal pemeriksaan )

PEMERIKSAAN HASIL

GULA DARAH PUASA 112

ASAM URAT 7.4

KOLESTEROL

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

PT BEST AGRO INTERNATIONAL (Group)

(3)

1 Cedera Kepala / gegar Otak 16 Asma / Mengi / kesulitan bernapas 2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi ( kejang ) 17 Alergi / Riwayat alergi

7 Masalah kronik kulit( Gatal - Gatal) 22 Tekanan darah Tinggi (Hipertensi ) 8 Diare lebih dari 1 minggu 23 Nyeri dada/penyakit jantung 9 Sulit makan ( anoreksia ) lebih dari 4

10 Sakit Lambung ( Gastritis ) 25 Riwayat operasi/bedah 2022

11 Ikterus/hepatitis/ Kuning pada kulit atau

selaput mata 26 Nyeri pada punggung > 4 Minggu HNP

12 Batuk kronis lebih dari 2 minggu 27 Benjolan pada bagian perut /buah zakar

15 Kencing Manis ( Diabetes Melitus ) 30 Riwayat patah tulang /jatuh/kecelakaan

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK) -

GAYA HIDUP ^MEROKOK ^{: YA}

MULAI MEROKOK PADA USIA :16 THN

MULAI BERHENTI MEROKOK :SD SEKARANG

MINUM ALKOHOL : -

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) :-

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

SUHU TUBUH 36.6˚C

Photo

² Tanggal Lahir 03-01-1989

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan ASKEP

5 Perusahaan SCP 2

(4)

TANDA VITAL

NADI 96 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 170 Cm

BERAT BADAN 69 Kg

LINGKAR PERUT 81 Cm

BMI 23.88

KEPALA

MATA

THORAX

PARU VESIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 5.4

KOLESTEROL 288

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(5)

suara lebih dari 4 minggu

20 Penyakit menular seksual ( Sipilis,dll) 6 Pekerja atau istri pekerja dalam keadaan

10 Sakit Lambung ( Gastritis ) √ 25 Riwayat operasi/bedah 11 Ikterus/hepatitis/ Kuning pada kulit atau

selaput mata 26 Nyeri pada punggung > 4 Minggu

12 Batuk kronis lebih dari 2 minggu √ 27 Benjolan pada bagian perut /buah zakar

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

-HYPERTENSI (IBU)

GAYA HIDUP ^MEROKOK ^{: TIDAK}

MINUM ALKOHOL : -

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan) Photo

1 Nama Lengkap ^ZULMAN 2 Tanggal Lahir 23-09-1974

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan KEPALA KEBUN

5 Perusahaan SCP 2

(6)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.5˚C

NADI 80 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 162 Cm

BERAT BADAN 61 Kg

LINGKAR PERUT 86 Cm

BMI 23.24

KEPALA

MATA PTERYGIUM (+) OS

MULUT DALAM BATAS NORMAL KARIES (+)

THORAX

PARU VESIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 6,3

KOLESTEROL 249

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(7)

3 Penurunan Penglihatan (Penglihatan buram) √ 18 Tuberkulosis ( sakit paru - paru) 4 Gangguan Pendengaran / tuli 19 Gangguan psikiatri ( halusinasi,

hamil 21 Penurunan berat badan > 5 kg/Bulan √

7 Masalah kronik kulit( Gatal - Gatal) √ 22 Tekanan darah Tinggi (Hipertensi ) 8 Diare lebih dari 1 minggu 23 Nyeri dada/penyakit jantung 9 Sulit makan ( anoreksia ) lebih dari 4

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

-DM (IBU)

MULAI MEROKOK PADA USIA :32 TAHUN MULAI BERHENTI MEROKOK : SD SEKARANG

MINUM ALKOHOL : YA

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan) Photo

1 Nama Lengkap JUANDA E.SIPAYUNG

2 Tanggal Lahir 04-07-1979

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan MILL MANAGER

5 Perusahaan SCP 2

(8)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.7˚C

NADI 92 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 169 Cm

BERAT BADAN 78 Kg

LINGKAR PERUT 97 Cm

BMI 23.24

KEPALA

MULUT DALAM BATAS NORMAL

THORAX

PARU VESIKULER

ABDOMEN ^ABDOMEN BENJOLAN DI PUSAR (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 5.9

KOLESTEROL 299

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(9)

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

GAYA HIDUP ^MEROKOK ^:

MINUM ALKOHOL :

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan) Photo

1 Nama Lengkap TUNGGUL SOUBAON SIDABALOK

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan DOKTER KEBUN

5 Perusahaan SCP 2

(10)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.6˚C

NADI 84 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 167 Cm

BERAT BADAN 62 Kg

LINGKAR PERUT 81 Cm

BMI 22,2

KEPALA

MATA DALAM BATAS NORMAL MEMAKAI KACA MATA

(+)

THORAX

PARU VESIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 7,5

KOLESTEROL 184

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(11)

13 Ambeien / benjolan pada bagian Anus √ 28 Benjolan pada bagian tubuh lainnya 14 Riwayat Anemia atau kelainan darah lainnya 29 Masalah Ginjal / Batu Ginjal

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

-STROKE (AYAH) JANTUNG (IBU)

MINUM ALKOHOL :

Photo

1 Nama Lengkap ^{IMAM HADI} 2 Tanggal Lahir 10-04-1970

(12)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.7˚C

NADI 80 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 165 Cm

BERAT BADAN 75 Kg

LINGKAR PERUT 92 Cm

BMI 22,2

KEPALA

MATA PTERIGIUM

THORAX

PARU VESIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 7,3

KOLESTEROL 230

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(13)

1 Cedera Kepala / gegar Otak 16 Asma / Mengi / kesulitan bernapas

2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi ( kejang ) 17 Alergi / Riwayat alergi √ 3 Penurunan Penglihatan (Penglihatan buram) √ 18 Tuberkulosis ( sakit paru - paru)

4 Gangguan Pendengaran / tuli 19 Gangguan psikiatri ( halusinasi, gangguan tidur, ilusi)

5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan,

15 Kencing Manis ( Diabetes Melitus ) 30 Riwayat patah tulang /jatuh/kecelakaan √

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

RIWAYAT ALERGI -PARACETAMOL YBS

MULAI BERHENTI MEROKOK : SD SEKARANG

MINUM ALKOHOL :

Photo

1 Nama Lengkap ABDUL WAHID

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

5 Perusahaan SCP 2

(14)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.7˚C

NADI 84 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 172 Cm

BERAT BADAN 84 Kg

LINGKAR PERUT 106 Cm

BMI 23,75

KEPALA

MATA PTERIGIUM

THORAX

PARU VESIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 5.4

KOLESTEROL 266

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(15)

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK) RIWAYAT ALERGI ^-

MINUM ALKOHOL :

Photo

1 Nama Lengkap ^KOMARUDIN 2 Tanggal Lahir 11-07-1993

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan ASISSTEN MAINTENANCE 5 Perusahaan SCP 2

(16)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.9˚C

NADI 80 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 170 Cm

BERAT BADAN 60 Kg

LINGKAR PERUT 71 Cm

BMI 20.76

KEPALA

THORAX

PARU VESIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 8,1

KOLESTEROL 225

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(17)

minggu

24 Malaria/penyakit tropis

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

MULAI BERHENTI MEROKOK : 2021 BERHENTI

MINUM ALKOHOL :

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) :-YA 1X SEBULAN

Photo

1 Nama Lengkap PANGKY FAUZI

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan KASIE PKS

5 Perusahaan SCP 2

(18)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.6˚C

NADI 96 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 165 Cm

BERAT BADAN 60 Kg

LINGKAR PERUT 47 Cm

BMI 17.26

KEPALA

MATA DALAM BATAS NORMAL PAKAI

KACAMATA,3,25/3.50

THORAX

PARU VESIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 5,4

KOLESTEROL 186

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(19)

hamil

21 Penurunan berat badan > 5 kg/Bulan

minggu

24 Malaria/penyakit tropis

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

MULAI BERHENTI MEROKOK : MASIH MEROKOK

MINUM ALKOHOL :

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) :TIDAK

Photo

1 Nama Lengkap ^SUPRIYANTO 2 Tanggal Lahir 15-12-1982

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan ASISSTEN PROSES

5 Perusahaan SCP 2

(20)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 37.˚C

NADI 79 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 159 Cm

BERAT BADAN 50 Kg

LINGKAR PERUT 77 Cm

BMI 19.78

KEPALA

THORAX

JANTUNG DALAM BATAS NORMAL

PARU DALAM BATAS NORMAL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 5,5

KOLESTEROL 255

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(21)

1 Cedera Kepala / gegar Otak 16 Asma / Mengi / kesulitan bernapas

2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi ( kejang ) 17 Alergi / Riwayat alergi √ 3 Penurunan Penglihatan (Penglihatan buram) 18 Tuberkulosis ( sakit paru - paru)

4 Gangguan Pendengaran / tuli 19 Gangguan psikiatri ( halusinasi,

gangguan tidur, ilusi) √ 5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan,

hamil

√ 21 Penurunan berat badan > 5 kg/Bulan

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

MULAI MEROKOK PADA USIA : 17 THN

MINUM ALKOHOL :

Photo

1 Nama Lengkap ^SUHENDRI 2 Tanggal Lahir 15-12-1988

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan ASISSTEN PROSES

5 Perusahaan SCP 2

(22)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.4˚C

NADI 92 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 169 Cm

BERAT BADAN 71 Kg

LINGKAR PERUT 87 Cm

BMI 24.86

KEPALA

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 5,9

KOLESTEROL 188

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(23)

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

GAYA HIDUP ^MEROKOK : YA 1 BUNGKUS SEHARI MULAI MEROKOK PADA USIA : 17 THN

MINUM ALKOHOL :

Photo

1 Nama Lengkap HARI MUJIONO

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan ASISSTEN KCP

5 Perusahaan SCP 2

(24)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.4˚C

NADI 84 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 177 Cm

BERAT BADAN 66 Kg

LINGKAR PERUT 80 Cm

BMI 21.07

KEPALA

THORAX

PARU EXPIRASI MENONJOL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 6,7

KOLESTEROL 216

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(25)

DATA MEDIS

10 Sakit Lambung ( Gastritis ) 25 Riwayat operasi/bedah √

15 Kencing Manis ( Diabetes Melitus ) 30 Riwayat patah tulang /jatuh/kecelakaan √

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

MINUM ALKOHOL :

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) : 1X SEBULAN

Photo

IDENTITAS

No Data Keterangan

1 Nama Lengkap DWIKI IMAM DARMAWAN

(26)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.6˚C

NADI 88 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 168 Cm

BERAT BADAN 67 Kg

LINGKAR PERUT 85 Cm

BMI 23.76

KEPALA

MULUT KARIES DENTIS

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 4,8

KOLESTEROL 220

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(27)

DATA MEDIS

selaput mata

zakar

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

JANTUNG (AYAH)

MINUM ALKOHOL :

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) : 1X SEBULAN

Photo

IDENTITAS

1 Nama Lengkap ^WINARSO 2 Tanggal Lahir 03-08-1979

(28)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.8˚C

NADI 77x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 170 Cm

BERAT BADAN 65 Kg

LINGKAR PERUT 78 Cm

BMI 22.49

KEPALA

MULUT KARIES DENTIS

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 13.6

KOLESTEROL 111

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(29)

Human Resources Department

DATA MEDIS

1 Cedera Kepala / gegar Otak √ 16 Asma / Mengi / kesulitan bernapas

2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi ( kejang ) √ 17 Alergi / Riwayat alergi √ 3 Penurunan Penglihatan (Penglihatan buram) 18 Tuberkulosis ( sakit paru - paru)

4 Gangguan Pendengaran / tuli 19 Gangguan psikiatri ( halusinasi, gangguan tidur, ilusi)

5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan, suara lebih dari 4 minggu

selaput mata

zakar

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

JANTUNG,STROKE,HYPERTENSI (AYAH)

RIWAYAT ALERGI -ALERGI SEAFOOD (UDANG ,KEPITING)

MINUM ALKOHOL :

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) : 5 X SEBULAN

Photo

IDENTITAS

1 Nama Lengkap ASRIAN HADI

(30)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.6˚C

NADI 80 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 162 Cm

BERAT BADAN 63 Kg

LINGKAR PERUT 71 Cm

BMI 24.05

KEPALA

MULUT KARIES DENTIS

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 8,2

KOLESTEROL 292

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(31)

Human Resources Department

DATA MEDIS

10 Sakit Lambung ( Gastritis ) 25 Riwayat operasi/bedah √

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK) RIWAYAT ALERGI

MULAI BERHENTI MEROKOK : 25 THN BERHENTI MEROKOK

MINUM ALKOHOL :

MINUM MINUMAN BERPENGAWET / MENGANDUNG PEWARNA BUATAN ( EKSTRAJOSS, M150, DAN SEJENISNYA) : 1 X SEBULAN

Photo

IDENTITAS

1 Nama Lengkap ^TONO 2 Tanggal Lahir 06-08-1972

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

5 Perusahaan SCP 2

(32)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.4˚C

NADI 92 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 165 Cm

BERAT BADAN 84 Kg

LINGKAR PERUT 103 Cm

BMI 30.85

KEPALA

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 8,3

KOLESTEROL 281

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(33)

DATA MEDIS

selaput mata

zakar

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

STROKE (IBU)

RIWAYAT ALERGI

MINUM ALKOHOL : YA

Photo

IDENTITAS

1 Nama Lengkap JONA MANAHAN PARULIAN S.

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3 4 Jabatan ASISSTEN TEHNIK 5 Perusahaan SCP 2

(34)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36.4˚C

NADI 88 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 175 Cm

BERAT BADAN 90 Kg

LINGKAR PERUT 99 Cm

BMI 29.41

KEPALA

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 12,1

KOLESTEROL 314

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(35)

Human Resources Department

DATA MEDIS

selaput mata

zakar

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK) RIWAYAT ALERGI

MINUM ALKOHOL : YA

Photo

IDENTITAS

1 Nama Lengkap JONOK SIMARMATA

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3 4 Jabatan ASISSTEN WORK SHOP 5 Perusahaan SCP 2

(36)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36,6˚C

NADI 92 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 164 Cm

BERAT BADAN 83 Kg

LINGKAR PERUT 98 Cm

BMI 30,97

KEPALA

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 7,1

KOLESTEROL 209

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(37)

Human Resources Department

DATA MEDIS

minggu 24 Malaria/penyakit tropis 1997

selaput mata 1994 26 Nyeri pada punggung > 4 Minggu 12 Batuk kronis lebih dari 2 minggu 27 Benjolan pada bagian perut /buah

zakar

15 Kencing Manis ( Diabetes Melitus ) 30 Riwayat patah tulang /jatuh/kecelakaan SMA

ANAMNESIS ( Tanggal pemeriksaan)

RIWAYAT

PENYAKIT

KELUARGA (RPK)

GINJAL (BAPAK)

RIWAYAT ALERGI SEAFOOD (BAPAK)

MINUM ALKOHOL :

Photo

IDENTITAS

1 Nama Lengkap LUHUR BUDI LEKSONO

3 Status Lj / K0 / K1 / K2 / K3

4 Jabatan GENERAL MANAGER

5 Perusahaan SCP 2

(38)

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal pemeriksaan)

TANDA VITAL

SUHU TUBUH 36,9˚C

NADI 76 x/ menit

INDEX MASA TUBUH

TINGGI BADAN 168 Cm

BERAT BADAN 67 Kg

LINGKAR PERUT Cm

BMI 23.75

KEPALA

MATA

THORAX

PARU VERTIKULER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( Tanggal pemeriksaan )

ASAM URAT 9.2

KOLESTEROL

KESIMPULAN DAN CATATAN

1

2

(39)