1 BAB III
PENATALAKSANAAN STUDI KASUS
LEMBAR STATUS PASIEN
Nomer : ---
Tanggal : 11 Maret 2011 Nama : Nn.E
Jenis kelamin : Perempuan Usia :17 th
Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sidodadi, Karang Tengah, Sragen
A. PENGAMATAN 1. Shen
a. Semangat : cukup bersemangat b. Ekspresi umum : Agak kelelahan c. Sinar mata : Fokus
d. Kesadaran : Sadar Penuh 2. Se
a. Warna kulit : Tidak menunjukkan kelainan b. Ekspresi umum : Agak kelelahan
3. Sing tay
a. Bentuk tubuh : Ideal
b. Gerak- gerik :tidak ada hambatan c. Sikap/ posisi : Tegak
d. Keadaan 5 indera :
1) Mata : Simetris
2) Hidung : Simetris, tidak ada sekret 3) Telinga : Simetris, tidak ada serumen 4) Mulut : Simetris
5) Kulit : Kelembaban cukup 6) Rambut : Hitam
7) Keringat : Tidak berkeringat 4. Pemeriksaan lidah
a. Selaput lidah
1) Ketebalan : Tipis
2) Warna : Putih kekuningan 3) Kelembaban : Cukup lembab
4) Letak kelainan : Limpa lambung b. Otot
1) Warna : Merah muda
2) Gerak : Tidak ada hambatan 3) Bentuk : Ada tapak gigi 4) Kelembaban : Cukup
B. PENDENGARAN/ PENCIUMAN 1. Pendengaran
a. Suara bicara : Pelan
b. Suara nafas : Tidak terdengar suara nafas c. Suara batuk : Tidak terdengar suara batuk d. Suara dahak : Tidak terdengar suara dahak e. Suara cegukan : Tidak terdengar suara cegukan 2. Penciuman
a. Bau mulut : Tidak ada bau mulut b. Bau keringat : Tidak tercium bau keringat c. Bau riak : Tidak di evaluasi
d. Bau air seni : Tidak di evaluasi e. Bau tinja : Tidak di evaluasi
C. ANAMNESA/WAWANCARA/WUN
1. Keluhan utama : Jerawat di wajah sejak 1 tahun yang lalu 2. Keluhan tambahan : sulit BAB dan badan mudah lelah 3. Riwayat penyakit dulu : Tidak ada
4. Riwayat penyakit sekarang : Jerawat di wajah mulai usia 16 tahun. Jerawat kadang hilang lalu tumbuh lagi secara terus menurus selama 1 tahun belakangan ini. Apabila berkendara sepeda motor tidak pakai helm jerawat akan tampak radang kemerah-merahan.
5. Hal- hal khusus :
a. Suka panas/ dingin : Suka minum hangat b. Keringat : Tidak berkeringat c. Keluhan bagian tubuh :
1) Kepala : Tidak ada keluhan 2) Dada : Tidak ada keluhan
3) Pinggang : Tidak ada keluhan 4) Perut : Tidak ada keluhan
5) Anggota gerak : Tidak ada hambatan d. BAB : tidak lancar,2/3 hari sekali e. BAK : Lancar,sedikit dan kekuningan
f. Makanan/ minuman : makan 3 kali sehari,minum air putih 5 gelas sehari . g. Kehausan : Tidak ada kehausan
h. Fungsi 5 indera : Tidak ada kelainan i. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada j. Olahraga : Jarang
k. Emosi : Berfikir
l. Kebiasaan : Suka makan- makanan yang pedas
m. Khusus :
1) Wanita
a. Haid : teratur, sakit pada hari pertama, lamanya 5 hari dan banyak, warna darah haid merah tua kadang ada gumpalan.
2) Penyakit keturunan : Tidak ada penyakit keturunan 6. Sindroma patologi organ Zhang Fu
a. Paru : Tidak ada batuk,tidak ada sesak b. Jantung :Tidak sulit tidur, tidak palpitasi c. Pericard : tidak terasa sesak di dada
d. Limpa : Lidah gemuk ada tapak gigi,mudah lelah e. Ginjal : tidak ada keluhan nyeri di pinggang f. Hati : Hipokondrium tidak sakit
g. Lambung : Epigastrik tidak sakit h. Usus besar : sulit BAB
i. Usus kecil : Tidak ada keluhan saat BAK j. Kandung kemih : Tidak ada rasa panas di uretra k. Kandung empedu : Tidak ada rasa pahit di mulut l. Sanjiao : Tidak ada odema
D. CIE / PERABAAN
1. Lokal/ daerah kelainan :
a. Nyeri tekan/ enak : tidak di lakukan penekanan.
b. Ketegangan otot : Tidak ada ketegangan otot c. Panas : Tidak ada panas
d. Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan e. Kelainan fungsi : Tidak ada kelainan fungsi 2. Organ zhang fu
Organ Shu (belakang) Mu (depan) Yen
Titik Reaksi Titik Reaksi Titik Reaksi 1. Paru Feishu ( BL 13) Enak Zhongfu Taiyuan
2. Jantung Xinshu (BL 14) Juque Shenmen
3. Pericard Jueyinshu Tanzhong Daling
4. Limpa Pishu(BL 20) Enak Zhangmen Taibai
5. Ginjal Shenshu Jingmen Taixi
6. Hati Ganshu Qimen Taichong
7. Lambung Weishu Zhongwan Chongyang
8. Usus Besar Dachangshu Tianshu Hegu
9. Usus Kecil Xiaochangshu Guanyuan Wangu
10.K.Kemih Pangguangshu Zhongji Jinggu
11.K.Empedu Danshu Riyue Qiuxu
12.Sanjiao Sanjiaoshu Shimen Yangchi
Reaksi perabaan/ Penekanan : a. Enak
Perabaan nadi a. Umum :
Mengambang,cepat dan lemah.
b. Pemeriksaan Tambahan
1) Tekanan darah : 120 / 80 mmhg 2) TB / BB : 160 cm / 48 kg 3) Gula darah : Tidak di lakukan 4) Asam urat : Tidak di lakukan 5) Temperatur tubuh : Tidak di lakukan 6) Frekuensi nadi : 80 kali / menit
E. ANALISA TANDA DAN GEJALA 1. Wang / Pengamatan
a. Semangat : cukup bersemangat menunjukkan YangQi masih kuat .
b. Ekspresi umum : Terlihat agak kelelahan menunjukkan defisiensi Qi. Limpa menguasai otot. Sehingga menyebabkan pasien terlihat agak kelelahan
c. Rambut : Hitam menunjukkan Jing yang masih kuat dan baik
d. Selaput lidah : selaput putih tipis lembab kekuningan menunjukkan sindrom lembab panas.
e. Bentuk lidah : Ada tapak gigi menunjukkan defisiensi limpa lambung, adanya tapak gigi juga menunjukkan keadaan pasien sudah masuk ke organ limpa.
2. Wen / Pendengaran , penciuman
a. Suara bicara : Pelan menunjukkan defisiensi 3. Wun / Anamnesa , wawancara
a. Jerawat di wajah sejak usia 16 tahun b. BAB 2 /3 hari sekali
Karena adanya Lembab Panas di Limpa Lambung sehingga menjadi sulit BAB.
c. Suka makan – makanan yang pedas dapat menyebabkan paru menjadi Defisiensi Yin Paru karena fungsinya dalam dispersing dan descending terganggu sehingga Qi menjadi tidak lancar dan menyebabkan jerawat di wajah.Juga akan menyebabkan fungsi limpa menjadi terganggu.
d. Badan mudah lelah dikarenakan fungsi limpa dalam transportasi dan transformasi terganggu dan juga limpa menguasai otot. Apabila limpa defisien maka badan terlihat mudah lelah.
4. Cie / Perabaan
a. Nyeri tekan : Pada titik pishu di tekan enak menunjukan sindrom defisiensi limpa dan titik feishu di tekan enak menunjukkan sindrom defisiensi paru.
b. perabaan nadi umum : Mengambang menunjukkan adanya sindrom luar Lemah menunjukkan adanya sindrom defisiensi Cepat menunjukkan adanya sindrom panas
F. RINGKASAN STATUS (Hal-hal yang menunjang diagnosa) A. Tinjauan secara wu sing / 5 unsur
B. Delapan dasar diagnosa
NO Wang Wen Wun Cie
1. Yin V
2. Yang V V
3. Panas V V
4. Dingin 5. Ekses
KAY U
API
TANAH
AIR LOGAM
Defisien
Defisien
6. Defisiensi V V V V
7 Luar V V
8. Dalam V
G. DIAGNOSA/ KESIMPULAN
Px bernama Nn E, usia 17 tahun dengan keluhan utama jerawat di wajah sejak 1 tahun yang lalu dan disertai keluhan tambahan sulit BAB disebabkan karena Defisiensi Yin Paru dan Defisiensi Qi Limpa oleh karena PP III suka makan- makanan pedas dan PPD suka berpikir.
1. Diagnosa akupunktur
a. letak kelainan :
1) Organ : limpa dan paru 2) Meridian : -
b. Jenis kelainan :Yang, Dalam,Panas,Defisien
c. Etiologi : PP III ( suka makan-makanan pedas ) dan PPD ( berfikir)
H. TERAPI
1. Prinsip terapi
Menguatkan fungsi limpa dan paru
Mengeluarkan panas
Mengencerkan lembab
Memupuk Yin
Menenangkan pikiran
Melancarkan sirkulasi darah 2. Alat terapi :
Jarum akupunktur dan elektrostimulator
3. Pemilihan Titik
No Nama titik Untuk Letak anatomi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Quchi (Li 11)
Xue hai(Sp10)
Pishu (Bl 20)
Neiguan (Pc 6)
Sanyinjiao (Sp 6)
Hegu ( LI 4)
Feishu ( BL 13 )
Sibai (St 2)
Jiache ( St 6)
Dicang (St 4)
Memgeluarkan panas
Titik dominan darah
Menguatkan limpa
Menenangkan pikiran
Memupuk yin
Melancarkan aliran Qi dan memecahkan massa jerawat Menguatkan paru
Titik local daerah wajah
Titik daerah wajah
Titik lokal
Siku flexi, pada lekuk di ujung radial lipat siku.
Di atas epikondilus medial femoralis, 2 cun cranial dari tepi patella Antara thoracal 9-10, 1,5 cun lateral meridian Du.
2 cun dari lipat pergelangan tangan 3 cun di atas malleolus medialis
Antara metacarpal I dan II ,pertengahan tepi os.
Metacarpal II
Antara thorakal 3 dan 4,2 jari lateral dari meridian DU.
Pada lekukan dari foramen infraorbitalis,1 cun di bawah pupil.
Pada anterior dan superior angulus mandibula ,bila
menggigit dengan kuat maka timbullah
benjolan otot.
Setinggi dan horizontal dengan sudut mulut ,0,4
11
12
13.
Zanzhu (BL 2)
Fenglong (St 40)
Yinlingquan (Sp 9)
Titik lokal
Mengencerkan lembab
Menguatkan limpa
cun lateral sudut bibir.
Pada margo kranialis orbita dan pada ujung medial alis mata.
Pertengahan garis penghubung Dubi (St 35) dan Jiexi (St 41),1 jari lateral dari Tiaokou (ST 38).
Di bawah kondilus medialis tibia dalam lekukan yang terletak medial dari tibia pada origo m.sartorius.
4. Pelaksanaan terapi
a. Mempersiapkan alat yaitu : jarum 0,5 cun dan 1 cun, kapas, alkohol 70% dan elektrostimulator.
b. Posisi pasien :pertama tidur dalam posisi terlentang untuk kenyamanan pasien dan mempermudah mengambil titik bagian depan dan setelah itu ganti posisi untuk titik bagian punggung (shu belakang).
c. Teknik penusukan :
Pilih titik yang akan digunakan, kemudian dilakukan sterilisasi dengan kapas dan alkohol. Pada titik Li 4, Li 11, Sp 6,Sp 9, Sp 10,St 40 penusukan tegak lurus dengan jarum 1 cun, pada titik Pc 6, Bl 13, Bl 20 penusukan miring dengan jarum 1 cun, pada titik BL 2 penusukan miring dengan jarum 0,5 cun, pada titik St 2 penusukan tegak lurus dengan jarum 0,5 cun, pada titik St 6 dan St 4 penusukan miring dengan jarum 0,5 cun.Pada pemasangan elektostimulator, titik Li 4 (+)
dengan Li 11 (-), titik Sp 9 (+) Sp 10 (-), titik Sp 6 (+) dengan St 40 (-), Bl 13 (+) dengan Bl 20 (-), St 4( - ) dengan St 6 (+) dan St 2, BL 2, Pc 6 tidak di aliri stimulator. Kemudian diatur pada gelombang adjustable, frekuensi tinggi ( 80 Hz) dengan waktu 20 menit untuk memberikan prinsip terapi sedasi/pelemahan.
Setelah selesai, cabut jarum dengan kapas dan alkohol (- menunjukan elektroda negatif, + menunjukan elektroda positif).
5. Frekuensi pengobatan : Seminggu 2 X dalam 6 kali 6. Dasar pertimbangan / penjelasan penentuan terapi
Mempercepat penyembuhan pasien dan mengurangi jerawat yang di keluhkan pasien
7. Nasehat/ anjuran :
a. Mengurangi makan-makanan yang pedas dan berminyak b. Minum air putih 8 gelas sehari
c. Hindari stress
d. Olahraga secara teratur minimal seminggu 3 kali e. Mencuci muka dengan sabun dua kali sehari
f. Menghindari pemakaian kosmetika yang berlebihan 8. Istirahat yang cukup
I. EVALUASI KUNJUNGAN PASIEN
No Kunjungan Tgl Evaluasi
1. Ke II 13-3-11 Keluhan utama jerawat di wajah belum berkurang,keluhan tambahan badan masih terlihat agak lelah dan sulit BAB belum ada perbaikan.Selaput lidah : putih tipis
kekuningan.Nadi;mengambang,lemah dan cepat. Tensi 120 / 70 mmHg
2. Ke III 18-3-11 Keluhan utama jerawat di wajah agak sedikit berkurang, keluhan tambahan badan
sudah tidak terlihat agak lelah,sulit BAB belum lancar. Selaput
lidah:kekunungan.Nadi:Mengambang,lemah ,cepat Tensi 120 / 70 mmHg
3. Ke IV 20-3-11 Keluhan utama jerawat di wajah semakin berkurang, keluhan tambahan badan sudah tidak mudah lelah lagi dan BAB
sudah baik. Selaput lidah kekuningan sudah tak terlihat.nadi:moderat dan cukup
bertenaga.Tensi 120 / 80 mmHg 4 Ke V 25-3-11 Keluhan utama jerawat di wajah sudah
Berkurang banyak, keluhan tambahan badan sudah tidak mudah lelah lagi dan BAB juga sudah lancar. Selaput lidah putih tipis dan nadi:moderat dan cukup bertenaga.Tensi 110 / 80 mmHg
5 Ke VI 27-3-11 Keluhan utama jerawat di wajah sangat Berkurang,Keluhan tambahan Badan sudah segar dan tidak mudah lelah dan BAB sudah lancar.Selaput lidah:putih tipis dan
nadi:moderat,halus dan cukup bertenaga.
Tensi 120 / 80 mmHg
