LAPORAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(1)

LAPORAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

TRIWULAN I

BULAN JANUARI – MARET 2020

RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2020

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode Januari-Maret tahun 2020 ini dapat disusun dan dilaporkan kepada Direktur RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto.

Laporan ini berisikan kumpulan kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto yang menjangkau ke seluruh unit kerja di RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto yang meliputi capaian mutu pelayanan prioritas, indikator mutu unit, surveilen PPI serta kepatuhan terhadap 5 CP bedah sarah.

Untuk melaksanakan program tersebut memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/bagian, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi pelayanan.

Berdasarkan hasil pantauan, sebagian besar indikator mutu sudah mencapai target yang diharapkan. Namun masih ada beberapa hal yang masih perlu ditingkatkan. Hal ini memerlukan kerjasama dari berbagai pihak mulai dari Dirretur sampai unit kerja serta membutuhkan komitmen yang tinggi untuk senantiasa menjaga kualitas pelayanan.

Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto sehingga kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari-Maret 2020 dapat terlaksana dengan baik. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu layanan RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto

Penyusun

Tim PMKP

(3)

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN... 1

Latar Belakang... 1

Uraian Kegiatan Pokok... 1

Pencatatan dan Pelaporan... 5

BAB II HASIL KEGIATAN Pemantauan Indikator Area Klinis (IAK)... 6

Pemantauan Indikator Area Manajerial (IAM)... 11

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)... 13

Indikator Mutu Nasional... 19

Indikator Mutu Unit Kerja... 28

Analisis hasil Surveilence PPI... 62

Pemantauan Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)... 64

BAB III PENUTUP... 78

Kesimpulan... 78

Rekomendasi... 78

(4)

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan misi RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto yaitu rumah sakit pilihan masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang berstandar internasional, untuk itu RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan SNARS Edisi I. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari SNARS Edisi 1, RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto membuat program dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan menetapkan indikator berdasarkan prioritas Rumah Sakit yaitu Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta Indikator Mutu Unit. Indikator tersebut telah dilakukan survei oleh KARS pada tanggal 11-15 Februari 2019 serta telah dinyatakan memenuhi syarat kelulusan dengan skore 96,8. Namun begitu masih ada beberapa rekomendasi yang harus dipenuhi antara lain integrasi PPI dan PMKP sehingga PMKP dan PPI menindaklanjuti dengan mengadakan pertemuan dalam rangka koordinasi dan menentukan indikator mutu. Laporan trimester IV 2019 masih mengacu pada Indikator prioritas yang ditetapkan pada tahun 2019.

B. Uraian Kegiatan Pokok

Setelah melalui proses pemilihan indikator prioritas dan indikator mutu unit, mulai bulan Juli 2019 dimulai pemantauan indikator mutu. Daftar indikator tersebut adalah :

1. Indikator area klinik

No Indikator Judul Indikator Penanggung

Jawab(PJ) 1 Penatalaksanaan

emergency

Kepatuhan dokter umum dalam penatalaksanaan emergency kasus bedah saraf.

Kepala Instalasi Gawat Darurat

2 Kepatuhan CP Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf terhadap Clinical Pathway (CP)

Bidang Pelayanan

(5)

3 Respon time konsultasi dokter

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf maksimal 30 menit

Bidang Pelayanan

4 Kapatuhan

pemberian informed consent

Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf dalam memberikan informed consent.

Kepala Bidang Diklat

2. Indikator area manajerial

No Indikator Judul Indikator Penangggung

jawab 1 Layanan Radiologi Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari

3 jam

Instalasi radiologi

2 Update penatalaksanaan kasus

bedah saraf untuk semua PPA di IGD.

Kepala Instalasi Maternal Perinatal

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) :

No Indikator Judul Indikator Penanggung

jawab 1 Kepatuhan Petugas

melakukan Identifikasi Pasien

Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf di IGD

Ka Bidang Pelayanan

2 Peningkatan Komunikasi

yang Efektif Kepatuhan petugas melakukan

konfirmasi perintah dokter secara lisan atau media komunikasi lain.

Ka Bidang Pelayanan

3 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu

diwaspadai

Kepatuhan pelabelan obat high allert. Ka Instalasi Farmasi

4 Kepastian lokasi operasi Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf.

Bidang Pelayanan

5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien di rawat inap

PPI

6 Pengurangan Risiko

Pasien Jatuh Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Ka Bidang Pelayanan

(6)

4. Indikator Mutu Unit Kerja

No Unit Kerja Judul Indikator Penanggung jawab

1 Instalasi Gawat Darurat Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam jam

Kepala Instalasi Gawat Darurat 2 Instalasi Rawat Jalan Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam

08.00

Kepala Instalasi Rawat Jalan 3 Instalasi Rawat Inap Ketepatan jam visite dokter < 14.00 Kepala Instalasi

Rawat Inap 4 Instalasi Rawat Inap Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh

DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Kepala Instalasi Rawat Inap 5 Instalasi Rawat Inap Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1

x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Kepala Instalasi Rawat Inap 6 Intalasi Maternal

Perinatal Kepatuhan visite dokter kurang dari jam 14.00 di IMP

Kepala Instalasi Maternal Perinatal 7 Intalasi Maternal

Perinatal Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Instalasi Maternal Perinatal

8 Intalasi Maternal

Perinatal Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Instalasi Maternal Perinatal

9 Intalasi Maternal

Perinatal Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria < 20%

Kepala Instalasi Maternal Perinatal 10 Intalasi Maternal

Perinatal Keterlambatan operasi sectio caesarea

>30 menit

Kepala Instalasi Maternal Perinatal 11 Instalasi Bedah Sentral Kelengkapan pengisian surgical safety

ceklist di IBS

Kepala Instalasi Bedah Sentral 12 Instalasi Bedah Sentral Kepatuhan Penandaan Lokasi

Operasi/site marking

Kepala Instalasi Bedah Sentral 13 Instalasi Bedah Sentral Kelengkapan dokumen asuhan

perioperatif

Kepala Instalasi Bedah Sentral

14 Instalasi Rawat

Intensive Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di IRI

Kepala Instalasi Rawat Intensive

15 Instalasi Rawat

Intensive Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di IRI

16 Instalasi Rawat

Intensive Waktu tunggu konsul DPJP maksimal 2 jam

17 Instalasi Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan CITO laboratorium ≤ 90 menit

Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik 18 Instalasi Laboratorium Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Kepala Instalasi

Laboratorium Patologi Klinik 19 Instalasi Tranfusi Darah Kesesuaian jumlah permintaan dengan

penggunaan darah untuk pasien dengan kasus bedah saraf

Kepala Instalasi Tranfusi Darah

(7)

20 Instalasi Radiologi Waktu tunggu foto thorak kurang dari 3 jam Kepala Instalasi Radiodiagnostik

21 Instalasi Gizi Pantauan kesalahan diit pasien Kepala Instalasi Gizi

22 Instalasi Farmasi Kepatuhan Pelaksanaan skrining resep maksimal 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Kepala Instalasi Farmasi

23 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit Kepala Instalasi Farmasi

24 Instalasi Farmasi Ketersediaan obat Nimodipine oral di Instalasi farmasi

Kepala Instalasi Farmasi

25 nstalasi Rehabilitasi Medis

Waktu tunggu konsul Rehabilitasi Medik maksimal 24 jam

Ka Instalasi Rehabilitasi Medis

26 Instalasi Pengolah Limbah Rumah Sakit (IPLRS)

Tidak tercampurnya sampah umum dan medis Instalasi Pengolah Limbah Rumah Sakit (IPLRS)

27 IPSRS Kepatuhan petugas dalam pengisian kartu kendali pemeliharaan alat kedokteran 100% di IMP

Ka IPSRS

28 IPSRS Ketepatan waktu konfirmasi tentang kerusakan alat 1 jam

Ka IPSRS

29 Pelayanan laundry/ICPH

Kepatuhan petugas melakukan verifikasi serah terima instrumen

Kepala ICPH

30 Pelayanan laundry/ICPH

Proses cuci ulang tidak kurang dari 5 % dalam 1 bulan

Kepala ICPH

31 Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi

Waktu tunggu pemeriksaan histopatologi kurang dari 6 hari

Ka Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi 32 Instalasi Hemodialisis Ketepatan jam visite dokter < 14.00 di Instalasi

Hemodialisis

Ka Instalasi Hemodialisis 33 Bidang Pendidikan dan

Pelatihan

Ketepatan waktu pertanggung jawaban kegiatan pelatihan paling lambat 15 hari

Ka Bidang Pendidikan dan Pelatihan 34 Instalasi Anestesi dan

Terapi Intensif (IATI)

Interval waktu antara 2 fraksinasi brachi kurang dari 2 minggu

Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif (IATI)

35 Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif (IATI

Kepatuhan pemeriksaan HB setiap 2 minggu untuk pasien tele terapi.

Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif (IATI)

36 Instalasi Forensik Waktu tunggu penjemputan jenazah maksimal 2 jam

Ka Instalasi Forensik

(8)

5. Pemantauan Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP) a. Cidera otak ringan

b. Sub dural hematoma c. Fraktur impresi

d. Sun araknoid hemoragea non trauma e. Tumor serebri.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data PIC), kemudian dientry ke dalam SISMADAK. Data kemudian di rekap oleh TIM PMKP melalui sistem dan dilakukan analisis.

Data hasil analisis kemudian dilakukan validasi oleh validator sehingga ditentukan apakah data tersebut valid atau tidak. Hasil analisis kemudian di tindak lanjut dengan teknik PDSA baik untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan maupun yang sudah. Permasalahan yang menghambat belum tercapaianya indikator mutu sesuai standar dibahas dalam pertemuan kepala bidang dan unit terkait untuk dievaluasi dan dicarikan solusi untuk perbaikan. Hasil pengolahan, analisa data dan PDSA dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali.

(9)

BAB II

HASIL KEGIATAN

a. Pemantauan Indikator Area Klinis (IAK)

1) Kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan gudeline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

Berdasarkan rerata capaian data kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan guideline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

bulan Januari-Maret 2020 mencapai 93.92 %.

Analisis :

Hal ini bisa tercapai karena adanya beberapa upaya antara lain pembuatan kriteria yang jelas tentang poin-poin penting yang dimasukkan dalam penilaian serta adanya pemahaman yang baik dari dokter umum di IGD

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

0

52.64

60.46

71.46

85.26 90.51 93.22 91.82 96.73

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Juli Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar

Kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan gudeline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP

prioritas periode Jan-Mar 2020

Kepatuhan dokter umum dalam melaksanakan gudeline emergency kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

Target

(10)

2) Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf terhadap Clinical Pathway (CP) sesuai 5 CP prioritas

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf terhadap Clinical Pathway (CP) sesuai 5 CP prioritas bulan periode Januari-Maret 2020 rata-rata sebesar 34.37%. capaian ini belum mengalami perbaikan dibanding periode Oktober-Desember 2019 dengan rata-

rata sebesar 35.22%. Capaian tersebut masih dibawah standar 80%

Analisis :

1. Berdasarkan hasil kajian, prosentasi kepatuhan tertinggi adalah pemberian terapi pada pasien COR dimana dari 52 pasien selama periode Januari- Maret 2020, sebanyak 42 pasien sudah mendapatkan terapi sesuai CP.

2. Kepatuhan hari rawat paling baik pada kasus fraktur impresi sebesar 28.57% dan terendah pada kasus tumor serebri sebesar 7.14%. hal-hal yang mempengaruhi hari rawat diantaranya adanya diagnosa tambahan yang memerlukan penatalaksanaan bidang lain misalnya orthopedi.

3. Kepatuhan pemeriksaan laboratorium ada pemeriksaan laboratorium masih variatif, tertinggi pada kasus tumor serebri sebesar 52.38%. hal-hal yang mempengaruhi antara lain pemeriksaan tidak lengkap sesuai CP serta pada pasien rujukan, pasien sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium di rumah sakit sebelumnya dan belum terbaca disistem

4. Terkait pemeriksaan CT Scan, sebagian dokter masih berbeda pandangan tentang perlunya pemeriksaan CT Scan pada pasien COR sehingga kepatuhan tindakan CT Scan pada pasien COR hanya 5.77 %, tertinggi pada kasus SAH sebeasar 75%. Hasil penelusuran menunjukkan adanya beberapa sebab antara lain adanya pemeriksaan penunjang lain diluar CP yaitu MRI dan CT Scan dengan Bone Windows. Selain itu pada kasus SDH,

40.00%

30.71% 34.95% 35.05% 34.98% 33.07%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Okt Nov Des Jan Feb Mar

Tingkat kepatuhan terhadap CP (bedah saraf) Periode Januari-Maret 2020

Tingkat kepatuhan terhadap CP Target

(11)

pemeriksaan radiologi yag diminta adalah Thorak dan CT scan, namun sebagian hanya dilakukan CT Scan saja.

5. Pemberian terapi pada kasus bedah saraf antara lain Injeksi Ranitidin, manitol, dexametason, ceftriakson dan nimodipine. Sebagian ketidaksesuaian terapi karena terapi tidak lengkap misalnya pada kasus SDH memerlukan Penitoin, Manitol dan ranitidin namun dalam pelaksanaanya masih ada salah satu obat yabg tidak diberikan sehingga terbaca tidak patuh.

6. Pada kasus SDH tindakan utama adalah Placement of Intra Cerebral Cateter via Burr Hole (01.28), namun dalam prakteknya ditemukan varian tindakan operasi misalnya other craniotomy dengan kode 01.24 selain itu masih ada tindakan lain yang berbeda dengan CP sehingga terbaca tidak patuh.

Rencana tindak lanjut :

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP)

terhadap hari rawat

Melakukan kajian rentang dan rata-rata hari rawat

Melakukan kajian penyebab hari rawat memanjang

CP sudah

disosialisasikan ke semua DPJP bedah saraf namun hari rawat namun kepatuhan hari rawat belum meningkat Hasil kajian menunjukkan hari rawat yang

menanjang disebabkan adanya diagnosa lain misalnya orthopedi, mata dll

Melakukan review ulang CP secara periodik

Melakukan evaluasi capaian kepatuhan CP Membuat dan

menyediakan selebaran/leaflet diruang rawat bedah saraf sebagi pengingat Kerjasama dengan perawat primer untuk mengingatkan DPJP jika ada pasien yang melebihi hari rawat Meningkatkan

kepatuhan pemeriksaan laboratorium sesuai CP

Mengkaji penyebab ketidakpatuhan pemeriksaan laboratorium yang sesuai CP

Menyampaikan hasil kajian ke DPJP

Pemeriksaan laboratorium masih belum lengkap sesuai CP Pemeriksan

laboratorium yang dilakukan di RS lain belum terbaca di sistem

Melakukan sosialisasi ulang pemeriksaan lab sesuai CP

Koordinasi dengan SIM untuk

menambahkan fasilitas di rekam medik

elektronik guna menginput hasil lab luar

Meningkatkan kepatuhan pemeriksaan radiologi sesuai CP

Mengkaji penyebab ketidakpatuhan pemeriksaan

radiologi yang sesuai CP

Menyampaikan hasil kajian ke DPJP

Masih ditemukan varian

pemeriksaan ct scan yang tidak sesuai CP Belum semua

Melakukan sosialisasi ulang ke DPJP agar menginstruksikan pemeriksaan CT Scan sesuai CP

Melakukan sosialisasi

(12)

dokter umum menginstruksikan CT scan pada pasien baru di IGD dengan COR Masih ditemukan pemeriksaan CT scan yang tidak terbaca di sistem CT Scan luar belum terekam di CP

ulang ke dokter umum di IGD

Koordinasi dengan SIM agar bisa menginput CT scan dari luar rumah sakit Koordinasi dengan SIM untuk

menambahkan kode CT scan

3) Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit

Berdasarkan rerata capaian data Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit bulan Jan-Mar 2020 mencapai 83.74%, meningkat dari periode sebelumnya

sebesar 82,09 %. Capaian tersebut masih dibawah standar 100%

Analisis :

Capaian respon time waktu konsul sudah cukup baik. Hal ini berkat kerjasama antara dokter jaga dengan DPJP. Berdasarkan hasil analisis, masih ada DPJP yang masih memberikan respon belum sesuai standar terutama saat jam tertentu. Jika hal demikian terjadi, dokter jaga akan menghubungi DPJP melalui telepon.

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit

0

11.11

55.56

71.05

84.31 90.91

69.7

93.75

87.76

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30

menit periode Jan-Mar 2020

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit

Target

(13)

PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan

Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit dengan cara

memberikan surat edaran dari direktur

Surat edaran diberikan oleh wadir pelayanan kepada DPJP

DPJP sudah menerima surat edaran tetapi belum bisa memenuhi target

Sudah dilakukan monitoring respon time konsul DPJP bedah saraf

Alur Konsul Masih melalui Coas

Evaluasi kepatuhan Respon time konsul Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas maksimal 30 menit

Evaluasi masing- masing dokter by name

Menghubungi DPJP lewat telepon

Khusus 5 CP konsul harus melalui dokter umum, tidak melalui coas

4) Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan informed consent

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan informed consent bulan Januari-Maret 2020 sudah mencapai standar 100 %.

Analisis :

Indikator ini bisa mencapai standar karena dengan adanya pemahaman yang baik tentang pentingnya informed consent bagi pasien bedah saraf.

0% 0%

63%

100% 100% 99% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan

informed consent periode Jan-Mar 2020

Kepatuhan Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP) Bedah Saraf sesuai 5 CP prioritas dalam memberikan informed consent

Target

(14)

b. Pemantauan Indikator Area Manajerial (IAM) 1) Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam

Berdasarkan rerata capaian data Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam bulan Januari-Maret 2020 sudah mencapai 100%.

Analisis :

Indikator ini dapat mencapai standar berkat adanya kerjasama yang baik dengan radiologi serta pemahaman dari staff radiologi tentang adanya kasus-kasus yang memerlukan prioritas.

0

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam periode Jan-Mar 2020

Waktu tunggu CT scan tidak lebih dari 3 jam Target

(15)

2) Update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD

Berdasarkan rerata capaian update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD periode Januari-Maret 2020 sudah mencapai 100%.

Analisis :

Indikator ini dapat tercapai berkat upaya yang dilakukan KSM bedah saraf dalam melaksanakan pemahaman PPA di IGD tentang penatalaksanaan kasus bedah saraf yang dilaksanakan secara berkala mencapai 3 kali pertemuan.

0

46.34 46.34 46.34 46.34

100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD periode Jan-Mar 2020

Update penatalaksanaan kasus bedah saraf untuk semua PPA di IGD Target

(16)

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP):

1) Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS

Berdasarkan rerata capaian data Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS bulan

Januari-Maret 2020 sudah mencapai 100 %.

Analisis :

Identifikasi pasien sebelum operasi merupakan upaya untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Sampel adalah seluruh pasien di IGD yang masuk dalam 5 CP dan dilakukan tindakan operasi. Dari 9 pasien selama periode Januari-Maret 2020 semua dilakukan penandaan sesuai standar

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

0

100 91.67

85.71

100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS periode Jan-Mar 2020

Identifikasi sebelum tindakan operasi pasien kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di IGD dan IBS Target

(17)

2) Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter secara lisan atau media komunikasi lain

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter ke perawat secara lisan atau media komunikasi lain periode

Januari-Maret 2020 sebesar 93.70%, meningkat sedikit dibanding periode sebelumnya sebesar 93,16 %

Analisis :

Sesuai dengan standar, verifikasi perintah dokter dilakukan maksimal 24 jam sejak isntruksi diberikan. Pengambilan sampel dimulai sejak pasien dikonsulkan ke DPJP di IGD, jika pasien dilanjutkan rawat inap, maka verifikasi dilakukan di ruang rawat inap. Dari jumlah pasien 135 orang selama periode Januari-Maret 2020, sebesar 93.70% sudah dilakukan verifikasi.

Masih ada 6.3% yang perlu ditingkatkan. Masih adanya perintah yang belum diverifikasi disebabkan dokter tidak visit hari berikutnya atau ada tindakan operasi sehingga verifikasi yang dilakukan sudah melewati 24 jam dan masuk dalam kategori tidak patuh.

0.00% 0.00% 0.00%

92.50% 94.12% 92.86% 94.22% 92.32% 94.57%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter ke perawat secara lisan atau media komunikasi lain

pariode Jan-Mar 2020

Kepatuhan dokter melakukan verifikasi perintah dokter ke perawat secara lisan atau media komunikasi lain

Target

(18)

3) Kepatuhan pelabelan obat high alert

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan pelabelan obat high alert pariode Januari-Maret 2020 sudah mencapai standar 100 %

Analisis :

Beberapa obat yang masuk high allert dan memerlukan penandaan adalah manitol, penitoin, Nacl 3% dan beberapa obat lain. Penandaan dilakukan oleh instalasi farmasi. Berdasarkan hasil pengamatan, semua obat tersebut sudah diberikan penandaan dan indikator ini dianggap tercapai

0

100 100

67.82

100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kepatuhan pelabelan obat high alert

Kepatuhan pelabelan obat high alert Target

(19)

4) Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf sesuai 5 CP prioritas periode Januari-Maret 2020 sudah mencapai 100 %.

Analisis :

Penandaan lokasi dilakukan oleh DPJP sebelum pasien operasi. Indikator ini tercapai disebabkan oleh kepatuhan DPJP dalam menjalankan prosedur. Dari jumlah 29 pasien selama periode januari-Maret 2020, seluruhnya sudah dilakukan penandaan.

0.00% 0.00%

84.00% 86.67%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf

Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien bedah saraf Target

(20)

5) Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di rawat inap

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di

rawat inap bulan Januari-Maret 2020 sudah mencapai standar 100 % Analisis :

Kepatuhan cuci tangan petugas saat sebelum kontak dengan pasien sidah memenuhi standar. Hal ini bisa tercapai setelah dilakukan sosialisasi ke semua oetugas yang terlibat dalam merawat pasien bedah saraf sesuai 5 CP prioritas

0 0

100 100 100 100

100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Juli Agust Sept Okt Nov Des

Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di

rawat inap periode Jan-Mar 2020

Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien dengan kasus bedah saraf sesuai 5 CP prioritas di rawat inap

Target

(21)

6) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian data Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap bulan Januari-maret

2020 sudah mencapai 100 %.

Analisis :

Sebagian pasien kasus 5 CP bedah saraf memilik risoko jatuh sedang sampai tinggi. Hal ini disebabkan pasien mengalami penuruna kesadaran.

Berdasarkan hasil pemantauan, upaya pencegahan sudah dilakukan sesuai standar meliputi asesment dan upayayang dilakukan sesuai skor risiko jatuh.

0

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap periode Januari-

Maret 2020

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Target

(22)

d. Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Berdasarkan rerata Kepatuhan Petugas melakukan Identifikasi Pasien pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan produk darah,

pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic periode Januari-Maret 2020 sudah memenuhi standar dengan capaian 100%

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien serta adanya supervisi dari kepala bidang dan kepala bagian yang dilakkan secara rutin.

100.00 100.00 99.89 99.94 100.00 100.00 100.00 100.00 99.97

100 100 100 100 100 100 100 100 100

90.00 91.00 92.00 93.00 94.00 95.00 96.00 97.00 98.00 99.00 100.00

Juli Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Maret

Kepatuhan Identifikasi Pasien Jan-Mar 2020

Kepatuhan Identifikasi Pasien Standar

(23)

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit).

Berdasarkan rerata emergency respon time periode Januari-Maret 2020 sudah mencapai standar 100 %.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melaksanakan komunikasi secara efektif dilakukan dengan tertib sesuai dengan standar serta adanya supervisi dari kepala bidang dan kepala bagian yang dilakkan secara rutin.

100.00 100.00 99.63 100.00 100.00 100.00 100.00 99.94 100.00

100 100 100 100 100 100 100 100 100

90.00 91.00 92.00 93.00 94.00 95.00 96.00 97.00 98.00 99.00 100.00

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) Jan-Mar 2020

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).

Standar

(24)

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Berdasarkan rerata capaian waktu tunggu rawat jalan pada periode Januari-Maret 2020 mencapai 58.17, menurun dari periode sebelumnya sebesar 49,36 %.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen dokter dalam menjalankan tugas di poliklinik cukup baik sehingga waktu tunggu rawat jalan dapat mencapai standar.

29.80

59.17 59.13 57.21 56.49

60.81

60 60 60 60 60 60

0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00

Waktu Tunggu Rawat Jalan (menit) Jan-Mar 2020

Waktu Tunggu Rawat Jalan Standar

(25)

4. Penundaan Operasi Elektif

Berdasarkan Rerata capaian penundaan operasi elektif pada periode Januari- Maret 2020 mencapai 0 %. Hasil tersebut sudah sesuai standar 5%.

Analisa : Kepatuhan dokter dan kru IBS dalam melaksanakan program operasi elektif cukup baik dan konsisten, sehingga penundaan dapat dikendalikan.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Berdasarkan rerata Ketepatan jam visite dokter< 14.00 periode Januari-Maret 2020

relatif stabil dengan rata-rata sebesar 88.57%, meningkat sedikit dari periode sebelumnya sebesar 87.91 %. Capaian ini sudah sesuai standar sebesar 80%

8.59 9.22

10.44

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 5 5 5 5 5 5 5 5

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

Penundaan Operasi Elektif Jan-Mar 2020

Penundaan Operasi Elektif Standar

90.21

88.67 88.42 88.93

87.46 87.36 88.4 88.65 88.67

80 80 80 80 80 80 80 80 80

60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Jan-Mar 2020

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Standar

(26)

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen dokter dalam melaksanakan visite dapat berjalan dengan baik dengan diantu notifikasi untuk mengingatkan dokter oleh perawat.

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Berdasarkan Rerata capaian waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada periode Januari-Maret 2020 sebesar 94.19%, meningkat dari periode

sebelumnya sebesar 85,16 %.

Analisis :

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melaksanakan pelaporan hasil tes kritis laboratorium dapat tercapai sesuai standar

71.5

63.83 67.08

84.34 86.98 84.17

91.62 95.43 95.53

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Jan-Mar 2020

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Standar

(27)

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Berdasarkan rerata kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS pada periode Januari-Maret 2020 sebesar 94.87, meningkat sedikit dari periode sebelumnya sebesar 94,56%. Hasil ini memenuhi standar yang ditetapkan

yaitu 80%.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen doker dalam penggunaan formularium obat nasional mencapai standar, hal ini di dukung oleh sistem peresepan secara elektronik dan larangan resep keluar.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.

8. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Berdasarkan rerata kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Non provider BPJS periode Januari-Maret 2020 sebesar 99.97, meningkat

94.69 94.77 94.73 94.18 94.6 94.91 95.41 94.94 94.26

80 80 80 80 80 80 80 80 80

50 60 70 80 90 100

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS Jan-Mar 2020

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS Standar

99.95 99.97 99.96 99.98 99.61 99.91 99.98 99.98 99.96

80 80 80 80 80 80 80 80 80

50 60 70 80 90 100

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS Jan-Mar 2020

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS Standar

(28)

sedikit dari periode sebeumnya sebesar 99.83%. Hasil ini memenuhi standar yang ditetapkan yaitu 80%.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen doker dalam penggunaan formularium obat nasional mencapai standar, hal ini di dukung oleh sistem peresepan secara elektronik dan larangan resep keluar.

9. Kepatuhan Cuci Tangan

Berdasarkan rerata kepatuhan cuci tangan pada periode Januari-Maret 2020 mencapai 91.00%, meningkat dari periode sebelumnya sebesar 86,83 %.

Capaian ini memenuhi standar yang ditetapkan 85 %.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melakukan upaya pencegahan dan pngendalian infeksi mencapai standar, hal ini menunjukkan kedisiplinan petugas terhadap pemtingnya cuci tangan..

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

88.76

84.65

88.52

85.41 86.62 88.48 89.99 91 92.02

85 85 85 85 85 85 85 85 85

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kepatuhan Cuci Tangan Jan-Mar 2020

Kepatuhan Cuci Tangan Standar

(29)

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap pada periode Januari-Maret 2020 mencapai 92.08%, meningkat dari periode sebelumnya sebesar 86.83 %.

Analisa:

Kepatuhan dan komitmen petugas dalam melakukan upaya pencegahan resiko jatuh mencapai standar, hal ini menunjukkan kedisiplinan ertugas terhadap pencegahan pasien berisiko jatuh.

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

88.76

84.65 88.52

85.41 86.62 88.48 89.99 91.00 92.02

100 100 100 100 100 100 100 100 100

50 60 70 80 90 100

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Jan-Mar 2020

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Standar

84.13 85.12 84.87 85.41 84.78 84.79 85.82 85.66 86.29

80 80 80 80 80 80 80 80 80

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kepuasan Pasien dan Keluarga Jan-Mar 2020

Kepuasan Pasien dan Keluarga Standar

(30)

Berdasarkan rerata angka kepuasan pasien dan keluarga periode Januari- Maret 2020 sebesar 85.92, meningkat dari periode sebelumnya sebesar

84,99%. Hasil tersebut mencapai standar yang ditetapkan yaitu 80 %.

Analisa:

Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan RS dapat mencapai setandar, katrns di sebabkan oleh pelayanan yg diberikan oleh petugas sangat baik dan memuaskan.

12. Kecepatan respon Terhadap Komplain

Berdasarkan rerata capaian data Kecepatan respon terhadap complain periode Januari-Maret 2020 mencapai 100%, sudah melebihi standar yang ditetapkan

yaitu 75%

Analisa:

Kecepatan respon terhadap complain dapat tercapai, hal ini de sebabkan oleh petugas yang tanggap dan empati serta adanya sistem pengaduan secara elektronik, sehingga mempercepat penanganan.

Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan capaian serta lakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

100 100 100 100 100 100 100 100 100

75 75 75 75 75 75 75 75 75

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kecepatan respon Terhadap Komplain Jan-Mar 2020

Kecepatan respon Terhadap Komplain Standar

(31)

e. Indikator Mutu Unit Kerja yang terkait dengan prioritas dan yang diperbaiki 1. Instalasi Gawat Darurat

Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam

Berdasarkan rerata capaian data Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam periode Januari-Maret 2020 mencapai 65.80%, meningkat sedikit dibanding

periode sebelumnya namun masih dibawah standar 100%

Analisis :

Beberapa hal yang mempengaruhi waktu tunggu antara lain :

1. Waktu pemeriksaan penunjang (laboratorium) yang belum optimal.

Berdasarkan hasil kajian, di periode Januari-Maret 2020 terjadi penggantian alat pemeriksaan sehingga diperlukan penyesuaian bagi staff. Dalam proses transisi dari alat lama ke alat baru sering terjadi permasalahan teknis sehingga menghambat pemeriksaan dan mengakibatkan waktu pemeriksaan lebih lama. Beberapa DPJP belum mau menjawab konsul jika belum ada hasil pemeriksaan penunjang.

Proses pengiriman sampel dan pengambilan hasil laboratorium msih manual menggunakan tenaga manusia

Sebenarnya rumah sakit sudah memiliki alat untuk mengirim sampel dan hasil menggunakan “Aerocom”, namun saat ini dalam kondisi rudak dan tidak bisa dipergunakan. Hal ini mengakibatkan pengiriman sampel dan pengambilan sampel harus dilakukan secara manual oleh perawat sehingga lurang efisien dari sisi tenaga dan waktu.

2. Pemahaman staff IGD dan DPJP terhadap indikator mutu belum merata.

Hasil telaah menunjukkan belum semua DPJP memiliki pemahaman yang sama terkait lama waktu konsul maksimal 2 jam. Hal ini ditunjukkan

93.95

74.08

46.56

71.52

56.29 60.16 65.13

60.81

71.45

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam Periode Jan-Mar 2020

Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam Target

(32)

dangan adanya DPJP yang menerapkan konsul harus satu-satu. Jika pasien sebelumnya belum selesai maka data pasien berikutnya belum boleh dikirim. Hal ini mengakibatkan waktu tunggu konsul menjadi lebih lama dan dapat merugikan tatkala terdapat pasien gawat yang memerlukan istruksi secepatnya.

3. Belum ada kesepahaman tentang definisi operasional dan waktu kapan mulai dihitung konsul. Perlu dilihat secara rinci data mentah waktu tunggu konsul agar data yang didapatkan betul-betul valid dan dapat dipertanggungjawabkan.

Dengan kondisi demikian, perlu upaya dari berbagai pihak terkait agar waktu tunggu konsul tercapai sesuai standar yang ditetapkan.

PDSA, Waktu tunggu konsul DPJP di UGD maksimal 2 jam

Peningkatan pemahaman staff IGD dan DPJP tentang indikator mutu waktu tunggu konsul DPJP maksimal 2 jam

Melakukan analisis waktu tunggu konsul DPJP per KSM Memastikan semua DPJP mengetahui standar waktu tunggu konsul maksimal 2 jam

Ada beberapa klinisi yg konsulnya hrs melalui Coas Ada beberapa klinisi yang tidak tau waktu

konsulnya kurang dr 2 jam

Penyampaian hasil ke forum klinisi oleh Ka.

IGD

Identifikasi data per KSM

Sosialisasi ulang standar waktu tunggu konsul maksimal 2 jam

Peningkatan pemahaman Staff/PIC IGD tentang definisi operasional indikator mutu waktu tunggu konsul DPJP maksimal 2 jam

Melakukan analisis tentang data yang diambil untuk

memastikan apakah data sudah diambil dengan cara yang benar

Masih terdapat perdebatan kapan penghitungan waktu tunggu dimulai, apakah sejak pesan dikirim atau blangko konsul dibuat

Melakukan

pengecekan ulang data manual Sosialisasi ulang definisi operasional Membuat kesepakatan antara staff dan PIC tentang pengambilan data yang sesuai DO

(33)

2. Instalasi Rawat Jalan

Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00 periode Januari-Maret 2020 mencapai 84.80%, menurun dari periode

sebelumnya sebesar 87,44 %.

Analisis :

Penurunan ketepatan waktu jam buka poliklinik dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain adanya dokter yang merangkap tugas di poliklinik, visit di rawat inap dan operasi. Selain itu dengan adanya wabah Covid 19, dokter melakukan efisiensi waktu pemeriksaan di poliklinik dengan menyelesaikan pemeriksaan sekaligus dalam satu waktu untuk meminimalkan kontak dengan pasien dengan cara memulai pemeriksaan agak siang.

PDSA, Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00

Meningkatkan kepatuhan agar memulai pemeriksaan di poliklinik

sesuai waktu yang

ditentukan

Melakukan analisis terhadap penyebab

keterlambatan jam buka poliklinik

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik merangkap

dengan rawat inap Poliklinik sudah memberikan informasi kepada dokter spesialis tentang jadwal jaga poliklinik tapi belum semua informasi ditinndaklanjuti sesuai harapan

Menginformasikan dan mengingatkan dokter yang bertugas di poliklinik melalui telepon maupun jalur komunikasi lain (SMS/Whatsapp) Memberikan surat himbauan

Melakukan

pendekatan secara personal guna meningkatkan kesadaran indivisu masing-masing dokter

83.16

90.38 88.63 88.3 87.91 86.12 87.89 84.76 81.75

100 100 100 100 100 100 100 100 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00 Periode Jan-Mar 2020

Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik jam 08.00 Standar

(34)

3. Instalasi Rawat Inap

a. Ketepatan jam visite dokter < 14.00

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan jam visite dokter < 14.00 periode Januari-Maret 2020 mencapai 87.73%, menurun sedikit dari

periode sebelumnya sebesar 88,05 %.

Analisis :

Kepatuhan jam visit dokter spesialis dirawat inap secara umum sudah baik, namun masih ada beberapa dokter yang tingkat kepatuhannya belum sesuai standar. Beberapa disebabkan jumlah dokter tertentu yang jumlahnya terbatas misalnya spesialis paru. Selain itu untuk KSM Bedah, ketidakpatuhan jam visit dokter disebabkan karena berbarengan dengan jadwal operasi. Namun masih ada juga dokter yang menganggap pasien tidak perlu di visit karena terapi sudah diprogramkan saat tindakan operasi.

PDSA, Ketepatan jam visite dokter < 14.00

Meningkatkan kepatuhan agar visit di rawat inap tepat waktu sebelum jam 14.00

Melakukan analisis terhadap penyebab dokter visit dirawat inap tidak sesuai standar

Beberapa dokter yang hari itu memiliki jadwal operasi di IBS terlambat visit di rawat inap

Ada dokter yang tidak melakukan visit

terutama untuk pasien post operasi karena program terapi sudah direncanakan saat selesai operasi Jumlah dokter terbatas

Memberitahukan dokter lebih awal tentang

keberadaan pasien ditiap ruangan sehingga dokter dapat mengatur waktu lebih baik Memberikan surat himbauan kepada DPJP

88.15

85.91 89.03

86.47 90.17

87.51 88.41 87.05 87.72

100 100 100 100 100 100 100 100 100

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Ketepatan Jam visite dokter spesialis di Rawat Inap Periode Jan-Mar 2020

Ketepatan Jam visite dokter spesialis di Rawat Inap Standar

(35)

b. Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan waktu pengkajian awal pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap periode Januari-Maret 2020 mencapai 83.79%,menurun sedikit dibanding periode

sebelumnya sebesar 85.58%.

Analisis :

Capaian ketepatan pengkajian oleh DPJP pada bulan maret cenderung mengalami penurunan. Hal ini disebabkan waktu DPJP yang terbatas saat visit. Sejak tanggal 20 Maret 2020 semua koas di tarik oleh insttitusi masing-masing, padahal selama ini asesmen medis dibantu oleh koas dan DPJP melakukan koreksi dan verifikasi.

merupakan salah satu imbas dari adanya

82.76 84.89 89.09 86.98 86.89

77.49

100 100 100 100 100 100

0 20 40 60 80 100

Ketepatan waktu pengkajian awal Medis pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Periode Jan-Mar 2020

Ketepatan waktu pengkajian awal Medis pasien oleh DPJP 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Target

(36)

c. Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap

Berdasarkan rerata capaian data Ketepatan waktu pengkajian awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk di Rawat Inap periode Januari-

Maret 2020 sebesar 98.73%, meningkat sedikit dari periode sebelumnya sebesar 98,20 %.

Analisis :

Berdasarkan hasil pantauan, pengkajian awal keperawatan sudah sampir memenuhi standar 100% meskipun pada bulan Maret ada sedikit penurunan. Hal ini tidak lepas dari peran PP dan PA di ruang rawat inap dengan supervisi kepala ruang masing-masing.

98.68 98.05 98.19 97.29 98.72 98.6 98.66 99.61 97.93

100 100 100 100 100 100 100 100 100

50 60 70 80 90 100

Ketepatan waktu pengkajian keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk Rawat Inap Periode Jan-Mar 2020

Ketepatan waktu pengkajian keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien masuk Rawat Inap Standar