PROFIL PASIEN KANKER KOLOREKTAL DI RSUP ADAM MALIK PERIODE JANUARI 2018 – DESEMBER 2018
SKRIPSI
Oleh :
NAMIRA LARASSATI PULUNGAN 160100171
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
PROFIL PASIEN KANKER KOLOREKTAL DI RSUP ADAM MALIK PERIODE JANUARI 2018 - DESEMBER 2018
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
NAMIRA LARASSATI PULUNGAN 160100171
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Penelitian : Profil Pasien Kanker Kolorektal di RSUP Adam Malik periode Januari 2018 – Desember 2018 Nama Mahasiswa : Namira Larassati Pulungan
Nomor Induk (NIM) : 160100171
Program Studi : Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Komisi Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pembimbing
(dr. Imelda Rey, M.Ked(PD)., Sp.PD, KGEH) NIP. 197710142009122002
Ketua Penguji Anggota Penguji
NIP. 197801072005011001 NIP. 197701262001122002
Medan, Desember 2019
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) NIP: 196605241992031002 dr. Pimpin Utama Pohan, Sp.B (K)
Onk
NIP. 197801072005011001
dr. Mega Sari Sitorus, M.Kes, SpPA
NIP. 197801072005011001
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarokatuh
Puji dan syukur kehadirat Allah subhanahu wa ta’ala Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan kasih sayang-Nya kepada kita, sehingga penulis bisa merampungkan penyusunan skripsi ini tepat pada waktunya, yang berjudul “Profil Pasien Kanker Kolorektal di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari 2018 – Desember 2018”. Tujuan dari penyusunan proposal ini guna memenuhi persyaratan untuk selanjutnya dapat mulai dilakukan penelitian menjadi hasil dalam penyusunan skripsi.
Terselesaikannya proposal ini tidak terlepas dari bantuan banyak pihak, sehingga pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati dan penuh rasa hormat penulis menghaturkan terima kasih yang sebesar - besarnya bagi semua pihak yang telah memberikan baik langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan proposal ini hingga selesai, terutama kepada yang saya hormati:
1. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran USU
2. Dr. dr. Imam Budi Putra, Sp.KK selaku Wakil Dekan I Fakultas Kedokteran USU
3. dr. Zaimah Z. Tala, M.S., Sp.GK selaku Wakil Dekan II Fakultas Kedokteran USU
4. Dr. dr. Dina Keumala Sari, M.Gizi, Sp.GK selaku Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran USU
5. dr. Imelda Rey, M.Ked(PD)., Sp.PD, KGEH selaku dosen pembimbing yang telah memberikan arahan, kritik, dan saran bimbingan yang sangat berguna dalam penyusunan skripsi ini
6. dr. Yuke Sarastri, M.Ked., Sp. JP yang telah menjadi dosen penasehat akademik
7. Rasa hormat yang sangat istimewa pada Orang Tua penulis H. Faisal Iskandarsyah Pulungan dan drg. Susanti Bismar serta adik-adik penulis Nafissa Maharani Pulungan dan Nadhira Rosalind Kheisa Pulungan
baik dari segi moril maupun materil kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal ini
8. Teman-teman seperjuangan yang selalu memberikan saran, bantuan, dukungan, dan semangat, terutama kepada sahabat penulis Muhammad Khairi Akbar Fikar Siregar.
9. Terima kasih juga kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian proposal ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.
Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dan penulis berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan menjadi bahan masukan dalam dunia pendidikan.
Medan, Januari 2020 Penulis,
Namira Larassati Pulungan NIM. 160100171
DAFTAR ISI
PROFIL PASIEN KANKER KOLOREKTAL DI RSUP ADAM MALIK
PERIODE JANUARI 2018 – DESEMBER 2018 ... i
ABSTRAK ... ix
BAB I ... 11
PENDAHULUAN... 11
LATAR BELAKANG ... 11
1.1 RUMUSAN MASALAH ... 13
1.2 TUJUAN PENELITIAN ... 13
1.3 1.3.1 Tujuan Umum ... 13
1.3.2 Tujuan Khusus ... 13
MANFAAT PENELITIAN ... 14
1.4 1.4.1 Bidang Penelitian ... 14
1.4.2 Pelayanan Masyarakat ... 14
1.4.3 Institusi Pendidikan ... 15
BAB II ... 16
TINJAUAN PUSTAKA... 16
ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI KOLON ... 16
2.1 2.1.1 Anatomi ... 16
2.1.2 Histologi ... 17
2.1.3 Fisiologi Kolon ... 19
KANKER KOLOREKTAL ... 20
2.2 2.2.1 Definisi ... 20
2.2.2 Epidemiologi ... 21
2.2.3 Etiologi ... 22
2.2.4 Faktor Risiko ... 23
2.2.5 Lokasi Kanker ... 26
2.2.7 Manifestasi Klinis ... 28
2.2.8 Diagnosis ... 31
2.2.9 Stadium ... 34
2.2.10 Histopatologi ... 37
2.2.11 Tatalaksana ... 40
2.2.12 Pencegahan ... 41
KERANGKA TEORI ... 43
2.3 KERANGKA KONSEP ... 44
2.4 BAB III... 45
METODE PENELITIAN ... 45
JENIS PENELITIAN ... 45
3.1 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN ... 45
3.2 3.2.1 Lokasi Penelitian ... 45
3.2.2 Waktu Penelitian ... 45
POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN ... 45
3.3 3.3.1 Populasi ... 45
3.3.2 Sampel ... 45
3.3.3 Besar Sampel ... 46
3.3.4 Pengumpulan Data ... 46
3.3.5 Metode Analisis Data ... 46
DEFINISI OPERASIONAL ... 47
3.4 BAB IV ... 51
HASIL DAN PEMBAHASAN ... 51
Hasil Penelitian ... 51
4.1 4.1.1 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Usia ... 52
4.1.2 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Jenis Kelamin ... 53
4.1.3 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Riwayat Keluarga 54 4.1.4 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Keluhan Utama 54 4.1.5 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Faktor Risiko ... 55
4.1.6 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Lokasi Kanker .. 56
4.1.7 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Gambaran
Histopatologi ... 56 4.1.8 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Stadium ... 57 4.1.9 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Grading ... 58 4.1.10 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Tumor Marker .. 58 BAB V ... 60 KESIMPULAN DAN SARAN ... 60 Kesimpulan ... 60 5.1
Saran... 62 5.2
DAFTAR PUSTAKA ... 63
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Makroskopik karakteristik kolon ... 16
2.2 Histologi usus besar ... 17
2.3 Histologi Rektum ... 19
2.4 Risiko Relatif untuk faktor risiko kanker kolorektal... 25
2.5 Jalur gen-gen dan faktor pertumbuhan yang mengontrol progresi dari kanker ... 28
2.6 Klasifikasi stadium kanker usus besar menurut Dukes. ... 36
2.7 Sistem klasifikasi berdasarkan tumor, nodus, dan metastasis ... 37
2.8 Histopatologi adenokarsinoma kolon. ... 39
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1 Stadium dan survival rate kanker kolorektal ... 35
Tabel 2.2 Klasifikasi kanker kolorektal menurut WHO ... 38
Tabel 3.1 Definisi Operasional ... 49
Tabel 4.1 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Riwayat Keluarga, dan Keluhan Utama ... 52
Tabel 4.2 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Faktor Risiko ... 55
Tabel 4.3 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Lokasi Kanker ... 56
Tabel 4.4 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Gambaran Histopatologi ... 56
Tabel 4.5 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Stadium ... 57
Tabel 4.6 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Grading ... 58
Tabel 4.7 Distribusi Pasien Kanker Kolorektal Berdasarkan Tumor Marker ... 58
ABSTRAK
Latar Belakang. Kanker merupakan masalah kesehatan yang masih ditakuti oleh sebagian besar masyarakat dunia termasuk Indonesia. Menurut WHO, pada tahun 2012 diperkirakan terdapat 14 juta kasus baru kanker dan pada tahun 2012 terdapat 8,8 juta kasus kematian akibat kanker di dunia. Kanker kolorektal merupakan salah satu kasus kanker yang sering terjadi dan menduduki peringkat ketiga penyebab kematian di dunia akibat penyakit kanker. Berdasarkan data Departemen Kesehatan tahun 2006 insidensi kanker kolorektal di Indonesia adalah 1.736 penduduk. Tujuan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik penderita kanker kolorektal berdasarkan usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, keluhan utama, tingkat konsumsi daging merah, gambaran histopatologi, biomarker, grading, stadium, dan lokasi kanker di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2018 - Desember 2018. Metode. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain cross sectional. Data yang digunakan adalah data sekunder yang diperoleh dari pencatatan rekam medis pasien kanker kolorektal yang rawat inap di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2018 - Desember 2018. Sampel penelitian menggunakan total sampling, dimana seluruh jumlah sampel yang sesuai dengan kriteria diambil untuk menjadi sampel penelitian. Hasil. Dari penelitian ini diperoleh bahwa dari 41 sampel pasien karsinoma kolorektal lebih banyak ditemukan pada laki-laki (63,4%), usia 30 - 39 tahun, 50 - 59 tahun, dan 60 - 69 tahun (24,4%), pasien yang tidak mempunyai riwayat keluarga (97,6%), keluhan utama berupa hematokezia (39,0%), stadium 4 (46,3%), well differentiated (51,2%), gambaran histopatologi adenocarcinoma (85,4%), rektum (78,0%), tumor marker yang terdeteksi CEA (95,1%), dan tidak ditemukan faktor risiko (97,6%). Kesimpulan. Karsinoma kolorektal lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut dan pasien yang datang kebanyakan telah terkena stadium lanjut, oleh karena itu sangat disarankan untuk melakukan deteksi dini dimulai dari usia 50 tahun ke atas.
Kata kunci : Biomarker, grading, kanker kolorektal, usia
ABSTRACT
Background. Cancer is a health problem that is still feared by most of the world society including Indonesia. According to WHO, in 2012 there are estimated 14 million new cases of cancer and in 2012 there are 8.8 million cases of cancer deaths in the world. Colorectal cancer is one of the most common cancer cases and the third most common cause of death in the world due to cancer.
Based on the Indonesian Ministry of Health data in 2006 the incidence of colorectal cancer in Indonesia is 1,736 inhabitants. Goal. This study aims to determine the characteristics of colorectal cancer patients based on age, gender, family history, chief complaint, red meat consumption level, histopathology overview, biomarkers, grading, staging, and location of cancer in H. Adam Malik Medan General Hospital in January 2018-December 2018 period. Method. This research is a descriptive study with cross sectional design. The data used is secondary data derived from the medical record of colorectal cancer patients hospitalized in the RSUP H. Adam Malik Medan Period of January 2018-December 2018. The research samples use a total sampling, whereby the entire number of samples corresponding to the criteria was taken to become a research sample.
Results. From the study it was obtained that from 41 samples of colorectal carcinoma patients were found more in males (63.4%), aged 30-39 years, 50-59 years, and 60-69 years (24.4%), patients who had no family history (97.6%), a major complaint in the form of Hematokezia (39.0%), Stage 4 (46.3%), well differentiated (51.2%), overview of histopathology adenocarcinomas (85.4%), rectum (78.0%), tumor marker detected CEA (95.1%), and no risk factor found (97.6%). Conclusion. Colorectal carcinoma is more common in elderly patients and most patients have progressed to advanced stages, therefore it is strongly advised to perform early detection starting from the age of 50 years and above.
Keywords:age, biomarkers, colorectal cancer, grading,
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG 1.1
Kanker merupakan masalah kesehatan yang masih ditakuti oleh sebagian besar masyarakat dunia termasuk Indonesia. Di Indonesia kematian akibat kanker berada di urutan ketujuh setelah stroke, TBC, hipertensi, kecelakaan, kematian perinatal, dan diabetes melitus (Riskesdas, 2007). Prevalensi penyakit kanker di Indonesia secara keseluruhan persentasenya berada pada 0,18%. Prevalensi penyakit kanker tertinggi terdapat di provinsi D.I. Yogyakarta dengan persentase 0,49%, selanjutnya berada di provinsi Sumatera Barat dengan 0,25%, dan prevalensi penyakit kanker di provinsi Gorontalo dengan persentase 0,24%
(Riskesdas, 2018)
Menurut WHO, pada tahun 2012 diperkirakan terdapat 14 juta kasus baru kanker dan pada tahun 2012 terdapat 8,8 juta kasus kematian akibat kanker di dunia. Lima jenis kanker terbanyak yang ditemukan pada laki-laki di duniayaitu:
kanker paru, kanker prostat, kanker kolorektal, kanker lambung dan kanker hati.
Sedangkan pada perempuan yang terbanyak adalah kanker payudara, kanker kolorektal, kanker paru, kanker serviks, serta kanker lambung.
Kanker kolorektal adalah kanker yang berada pada usus besar atau rektum.
Kanker ini juga bisa diberi nama kanker usus besar atau kanker rektum, tergantung di mana tumor berada. Kanker usus besar dan kanker rektum sering dikelompokkan bersama karena keduanya memiliki banyak ciri yang sama(American Cancer Society, 2017). Kanker kolorektal merupakan salah satu kasus kanker yang sering terjadi dan menduduki peringkat ketiga penyebab kematian di dunia akibat penyakit kanker (Li and Lai, 2009). Di Indonesia sendiri, angka insidensi terjadinya kanker kolorektal tahun 2018 pada laki-laki terdapat 19.113 kasus serta pada wanita terdapat 10.904 kasus. Dan angka mortalitas
keseluruhan mencapai 9.207 kasus (Globocan, 2018) Sementara berdasarkan data Departemen Kesehatan tahun 2006 insidensi kanker kolorektum di Indonesia adalah 1.736 penduduk.
Faktor risiko penyebab penyakit ini antara lain adanya peningkatan intensitas kontak zat- zat toksik dengan kolon. Selain itu, gaya hidup yang tidak sehat seperti kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, dan obesitas juga dapat meningkatkan insidensi penyakit ini (DeVita et al, 2011). Induk dari kanker kolorektal berasal dari polip, individu dengan polip beresiko paling tinggi mengalami kanker kolorektal (American Cancer Society, 2017).
Berdasarkan persentase kasus baru kanker kolorektal pada kelompok usia kurang dari 20 tahun sampai lebih dari 84 tahun, persentase kanker kolorektalyang terbanyak adalah pada usia 65-74 tahun, yaitu sebesar 23,9% (SEER, 2013).
Risiko terkena keganasan kolorektal pada umumnya dimulai pada usia 40 dan meningkat dengan tajam pada dekade selanjutnya, dan terus meningkat secara eksponensial (Rudiman et al, 2012). Gejala yang timbul pada pasien kanker kolorektal tidak terlalu spesifik dan timbul secara perlahan-lahan, sehingga tidak disadari oleh pasien, seperti: buang air besar berdarah dan berlendir, kontipasi, nyeri perut, lemah lesu dan penurunan berat badan (Japaries, 2017). Banyaknya penderita kanker kolorektal yang terdiagnosis pada late stage disebabkan karena pada early stage biasanya tidak muncul gejala pada penderita (American Cancer Society, 2017).
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Florensia (2014) mendapatkan bahwasanya jumlah pasien kanker kolorektal di RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2011-2013 sebanyak 110 orang. Hal ini merupakan peningkatan dari penelitian tahun sebelumnya yang dilakukan oleh Lubis (2014) yang mendapatkan jumlah pasien kanker kolorektal di RSUP. H. Adam Malik tahun 2009-2011 hanya sebanyak 35 orang.
Berdasarkan latar belakang yang diuraikan, dan melihat tingginya angka mortalitas penderita kanker kolorektal di Indonesia, peneliti tertarik untuk meneliti gambaran penderita kanker kolorektal di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2018 hingga Desember 2018. Serta peneliti bermaksud untuk melanjutkan penelitian yang telah dilakukan sebelumnya.
RUMUSAN MASALAH 1.2
Berdasarkan masalah di atas, peneliti ingin merumuskan masalah pada penelitian ini adalah: Bagaimanakah profil pasien kanker kolorektal di RSUP. H.
Adam Malik Medan Januari 2018 - Desember 2018?
TUJUAN PENELITIAN 1.3
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran pasien kanker kolorektal di RSUP. H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2018 hingga Desember 2018.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui jumlah penderita kanker kolorektal periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP H.Adam Malik Medan.
2. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP H.Adam Malik Medan.
3. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan jenis kelamin periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP. H. Adam Malik Medan
4. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan status pekerjaan periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP. H. Adam Malik Medan
5. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan riwayat keluarga periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP. H. Adam Malik Medan
6. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan keluhan utama periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP. H. Adam Malik Medan
7. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan stadium periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP. H. Adam Malik Medan.
8. Mengetahui jenis dan frekuensi gambaran histopatologi penderita kanker kolorektal periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP.
H.Adam Malik Medan.
9. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan derajat diferensiasi periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP. H. Adam Malik Medan
10. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan lokasi kanker periode Januari 2018 - Desember 2018 di RSUP. H. Adam Malik Medan.
MANFAAT PENELITIAN 1.4
1.4.1 Bidang Penelitian
1. Penelitian ini dapat digunakan sebagai salah satu bahan pembelajaran mahasiswa tentang kanker kolorektal
2. Penelitian ini memberikan informasi mengenai faktor resiko kejadian kanker kolorektal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan
1.4.2 Pelayanan Masyarakat
1. Diharapkan penelitian ini dapat membantu masyarakat untuk mengatur dan mengubah gaya hidup sehat guna pencegahan dan penurunan angka kejadian kanker kolorektal.
2. Menambah wawasan masyarakat tentang resiko, dampak dan akibat dari kanker kolorektal.
1.4.3 Institusi Pendidikan
Penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber referensi untuk bahan penelitian berikutnya dan menjadi sumber bacaan yang baru di Perpustakan Universitas Sumatera Utara
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI KOLON 2.1
2.1.1 Anatomi
Usus besar adalah struktur tubular yang berukuran sekitar 30 hingga 40 cm saat lahir dan berukuran sekitar 150 cm pada orang dewasa, atau sekitar seperempat panjang usus kecil. Usus besar dimulai pada katup ileocecal dan berakhir di bagian distal di lubang anus (Gambar 2.1). Usus besar terdiri dari 4 segmen: caecum dan appendix vermiform, kolon (bagian menaik, melintang, dan menurun), rectum, dan lubang anus. Diameter usus besar terbesar di caecum (7,5 cm) dan tersempit di sigmoid (2,5 cm) dan mengembang di bagian rectum, bagian proksimal dari lubang anus (Feldman dan Brandt, 2016).
Gambar 2.1 Makroskopik karakteristik kolon (Sumber : www.netterimages.com)
2.1.2 Histologi
Dinding kolon memiliki lapisan-lapisan dasar yang serupa dengan lapisan yang ada di usus halus. Mukosa terdiri atas epitel selapis silindris, kelenjar intestinal, lamina propria, dan muskularis mukosa. Submukosa di bawahnya mengandung sel dan serat jaringan ikat, berbagai pembuluh darah dan saraf.
Muskularis eksterna dibentuk oleh dua lapisan otot polos. Serosa (peritoneum viscerale dan mesenterium) melapisi kolom transversum dan kolom sigmoid.
Kolon tidak memiliki vili atau plika sirkularis, dan permukaan luminal mukosa licin. Di kolon yang tidak melebar, mukosa dan submukosa memperlihatkan banyak lipatan temporer. Di lamina propria dan submukosa kolon dijumpai nodulus limfoid.
Gambar 2.2 (a) Histologi usus besar: Kolon dan mesenterium (pandangan menyeluruh, potongan transversal). (b) Histologi usus besar: dinding kolon (potongan transversal). Pulasan: Hematoksilin
dan eosin. Pembesaran lemah (sumber: diFiore).
Lapisan otot polos di muskularis eksterna kolon mengalami modifikasi.
Lapisan sirkular alan terlihat utuh di dinding kolon, sedangkan lapisan longitudinal luar otot polos dibagi menjadi tiga pita memanjang yang lebar yaitu taenia coli. Lapisan otot longitudinal luar yang sangat tipis, yang sering terputus- putus, dijumpai di antara taenia coli. Sel-sel ganglion parasimpatis pleksus saraf mienterikus (Auerbach) terdapat di antara kedua lapisan otot polos muskularis
a .
b a
eksterna. Kolon transversum dn kolon sigmoid melekat pada dinding tubuh melalui mesenterium. Oleh karena itu, serosa menjadi lapisan terluar.
Fungsi utama usus besar adalah mengabsorbsi air dan mineral (elektrolit) dari bahan makanan tidak tercerna yang diangkut dari ileum usus halus dan memadatkan menjadi feses untuk dikeluarkan dari tubuh. Sehubungan dengan fungsi ini, epitel usus besar mengandung sel absorptif kolumnar dan sel goblet penghasil mukus, yang menghasilkan mukus untuk melumasi lumen usus besar agar feses mudah lewat.
Histologi rektum bagian atas mirip dengan kolon. Epitel permukaan lumen dilapisi oleh sel selapis silindris dengan limbus striatus dan sel goblet. Kelenjar intestinal, sel adiposa, dan nodulus limfoid di dalam lamina propria serupa dengan yang ada di kolon. Kelenjar intestinal lebih panjang, lebih rapat, dan terisi oleh sel goblet. Di bawah lamina propria adalah muskularis mukosa. Lipatan longitudinal di rektum bagian atas dan kolon temporer. Lipatan ini memiliki bagian tengah submukosa yang dilapisi oleh mukosa.
Taenia coli di kolon berlanjut ke dalam rektum, tempat muskularis eksterna terdiri atas lapisan otot polos sirkular dalam dan longitudinal luar. Di antara kedua lapisan otot polos terdapat ganglion parasimpatis pleksus mienterikus (Auerbach). Adventisia menutupi sebagian rektum, dan serosa menutupi sisanya. Banyak pembuluh darah ditemukan di submukosa dan adventitia
Gambar 2.3 Histologi Rektum (pandangan menyeluruh, potongan transversal). Pulasan:
hematoksilin dan eosin. Pembesaran lemah.
2.1.3 Fisiologi Kolon
Usus besar terdiri dari kolon, sekum, apendiks, dan rektum. Sekum membentuk kantong buntu di bawah pertemuan antara usus halus dan usus besar di katup ileocaecum. Tonjolan kecil seperti jari di dasar sekum adalah apendiks, suatu jaringan limfoid yang mengandung limfosit. Kolon, yang membentuk sebagian besar usus besar, tidak bergelung seperti usus halus tetapi terdiri dari tiga bagian yang relatif lurus kolon asenden, kolon transversum, dan kolon desenden.
Bagian terakhir kolon desenden berbentuk S, membentuk kolon sigmoid (sigmoid artinya berbentuk S), dan kemudian melurus untuk membentuk rektum (berarti lurus) (Sherwood, 2001).
Fungsi utama dari kolon adalah menyerap air dan elektrolit dari kimus menjadi bentuk padat feses dan menyimpan feses sampai bisa dieksresikan.
Sekitar 1500 ml kimus biasanya melewati katub iliosaekal menuju usus besar setiap hari. Kebanyakan air dan elektrolit dalam kimus ini diserap di dalam kolon, biasanya hanya meninggalkan sekitar 100ml dari cairan yang akan dieksresikan ke dalam feses. Pada pokoknya semua ion diserap dan hanya meninggalkan 1 hingga
5 miliequivalen setiap ion sodium dan klorida di dalam feses. Kebanyakan penyerapan di usus besar terjadi di pertengahan proksimal dari kolon, sehingga dapat disebut juga kolon penyerapan (Guyton, 2006).
Defekasi biasanya dibantu oleh gerakan mengejan volunteer yang melibatkan kontraksi otot abdomen dan ekspirasi paksa dengan glottis tertutup secara bersamaan. Tindakan ini sangat meningkatkan tekanan intraabdomen yang membantu mendorong tinja. Jika defekasi ditunda terlalu lama dapat terjadi konstipasi. Ketika isi kolon tertahan lebih lama daripada normal, H2O yang diserap dari tinja meningkat sehingga tinja menjadi kering dan keras. Variasi normal frekuensi defekasi di antara individu berkisar dari setiap makan hingga sekali seminggu. Ketika frekuensi berkurang melebihi apa yang normal bagi yang bersangkutan dapat terjadi konstipasi. Gejala-gejala yang terkait mencakup rasa tidak nyaman di abdomen, nyeri kepala tumpul, hilangnya nafsu makan yang kadang disertai mual dan depresi mental.
Kemungkinan penyebab tertundanya defekasi yang dapat menimbulkan konstipasi mencakup (1) mengabaikan keinginan untuk buang air besar; (2) berkurangnya motilitas kolon karena usia, emosi atau diet rendah serat; (3) obstruksi pergerakan massa oleh tumor lokal atau spasme kolon; dan (4) gangguan refleks defekasi, misalnya karena cedera jalur-jalur syaraf yang terlibat
KANKER KOLOREKTAL 2.2
2.2.1 Definisi
Kanker kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri dari kolon (bagian terpanjang dari usus besar) dan atau rektum (bagian kecil terakhir dari usus besar sebelum anus) (IKABDI, 2014). Kanker kolorektal adalah neoplasma yang berasal dari permukaan luminal usus besar. Lokasi termasuk kolon desenden (40% hingga 42%), rektosigmoid dan rektum (30%
hingga 33%), sekum dan kolon asenden (25% hingga 30%), dan kolon transversal (10% hingga 13%) (Ferri, 2018).
Menurut American Cancer Society (2017), kanker kolorektal adalah kanker yang dimulai di usus besar atau rektum. Kanker ini juga bisa dinamakan kanker usus besar atau kanker rektum, tergantung darimana kanker berasal.
Kanker usus besar dan kanker rektum sering dikelompokkan bersama karena keduanya memiliki banyak ciri yang sama.
Ada beberapa betuk adaptasi sel terhadap stres, yang dimaksud diantaranya adalah Hipertrofia: Meningkatnya ukuran sel yang mengakibatkan organ bertambah besar. Hiperplasia: Penambahan jumlah sel untuk merespons hormon dan faktor pertumbuhan lain; terjadi pada jaringan yang memunyai sel yang mampu membela atau mempunyai persediaan cukup sel punca. Atrofia : Menurunnya ukuran sel akibat hilangnya substansi sel. Metaplasia: perubahan reversibel yaitu satu jenis sel dewasa digantikan oleh sel dewasa jenis lain (Kumar et al, 2012).
Suatu tumor dikatakan jinak (benign) apabila tumor tersebut akan tetap terlokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan pada umumnya dapatdikeluarkan dengan tindakan bedah lokal; pasien umumnya selamat. Namun, perlu dicatat bahwa tumor jinak dapat menimbulkan kelainan yang lebih dari sekadar benjolan lokal, dan kadang-kadang tumor jinak menimbulkan penyakit serius. Tumor ganas (malignant) disebut juga kanker. Ganas, apabila diterapkan lesi dapat menyerbu dan merusak struktur di dekatnya dan menyebar ke tempat jauh (metastasis) serta menyebabkan kematian. (Kumar et al, 2012).
2.2.2 Epidemiologi
Secara epidemiologis kejadian kanker kolorektal di dunia mencapai urutan ketiga, dimana jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan, dengan perbandingan insidensi 23,6 per 100.000 orang untuk laki-laki dan 16,3 per 100.000 orang untuk perempuan ( Globocan, 2018)
Pada tahun 2019 diestimasikan bahwa sekitar 145.600 kasus baru dan 51.020 kematian terjadi akibat kanker kolorektal di Amerika Serikat. Sekitar 72%
kasus tersebut terjadi pada bagian kolon dan 28% pada rektum (SEER, 2019).
Dari data yang dikeluarkan oleh International Agency for research on Cancer pada tahun 2019, berdasarkan GLOBOCAN 2018 terjadi peningkatan sebanyak 18,08 juta kasus baru kanker di dunia dengan 1,85 juta atau 10,2%
didiagnosis sebagai kanker kolorektal.
2.2.3 Etiologi
Etiologi kanker usus besar sama seperti kanker lain belum jelas hingga kini, tapi sudah diperhatikan adanya kaitan dengan faktor berikut ini.
1. Hereditas
Risiko terkena kanker usus besar untuk masyarakat umum adalah 1/50, risiko terkena kanker bagi generasi pertama pasien meningkat 3 kali menjadi 1/17, jika dalam keluarga generasi pertama terdapat 2 orang penderita, risikonya naikmenjadi 1/6. Sifat herediter familial ini pada kanker kolon lebih sering ditemukandibandingkan kanker rektum.
2. Faktor Diet
Umumnya dianggap tingginya masukan protein hewani, lemak dan rendanya serat makanan merupakan faktor insiden tinggi kanker usus besar. Masukan tinggi lemak, sekresi empedu juga banyak, hasil uraian asam empedujuga banyak, aktivitas enzim bakteri anaerob dalam usus juga meningkat, sehingga karsinogen, pemacu karsinogenesis dalam usus juga bertambah mengarah ke timbulnya kanker usus besar. Misalnya bakteri anaerob Bacillus fusiformis dapat mengubah asam deoksikolat menjadi 3- metilkolatren yang sudah terbukti merupakan karsinogen.
3. Kelainan non-karsinoma
Seperti kolitis ulseratif kronis, poliposis, adenoma, dan lainnya.
Diperkirakan sekitar 3-5% pasien kolitis ulseratif setelahnya timbul kanker usus besar. Riwayat kolitis ulseratif 20 tahun, probabilitas kejadian kanker 12,5%; 30 tahun mencapai 40%. Ada yang berpendapat sekitar 15-40%
karsinoma kolon berawal dari poliposis kolon, riwayat penyakit prekanker selama 5-20 tahun. Adenoma dapat berubah ganas, adenoma berdiameter 1
cm berubah ganas 0,9%, bila diameter 2,5cm ke atas terdapat 12% berubah ganas.
4. Parasitosis
Data dari China menunjukkan sekitar 10,8-14,5% penyakit skistomiasis lanjut berkomplikasi menjadi kanker usus. Di Mesir, kanker usus besar disertai skistosomiasis mansoni menempati 12,5-17,34%.
5. Lainnya
Misalnya faktor lingkungan berkaitan dengan kanker usus besar, di daerah defisiensi molibdenum kejadian kanker usus besar banyak, pekerja asbes juga banyak menderita kanker usus besar. Kebiasaan defekasi, volume fekal, bakteri usus dan hubungannya dengan kanker usus besar dicurigai dapat berpengaruh (Japaries, 2017)
2.2.4 Faktor Risiko
Terdapat banyak faktor yang dapat meningkatkan atau menurunkan risiko terjadinya kanker kolorektal; faktor risiko dibagi menjadi dua yaitu faktor yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Termasuk di dalam faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah riwayat kanker kolorektal atau polip adenoma individu dan keluarga, dan riwayat individu penyakit inflamasi kronis pada usus. Yang termasuk di dalam faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah inaktivitas, obesitas, konsumsi tinggi daging merah, merokok dan konsumsi alkohol sedang-sering.
Faktor genetik
Sekitar 20% kasus kanker kolorektal memiliki riwayat keluarga. Anggota keluarga tingkat pertama (first-degree) pasien yang baru didiagnosis adenoma kolorektal atau kanker kolorektal invasif memiliki peningkatan risiko kanker kolorektal. Kerentanan genetik terhadap kanker kolorektal meliputi sindrom Lynch (atau hereditary nonpolpyposis colorectal cancer [HNPCC]) dan familial adenomatous polyposis. Oleh karena itu, riwayat keluarga perlu ditanyakan pada semua pasien kanker kolorektal.
Keterbatasan aktivitas dan obesitas
Aktivitas fisik yang tidak aktif atau “physical inactivity” merupakan sebuah faktor yang paling sering dilaporkan sebagai faktor yang berhubungandengan kanker kolorektal. Aktivitas fisik yang reguler mempunyai efek protektif dan dapat menurunkan risiko kanker kolorektal sampai 50%.
American Cancer Society menyarankan setidaknya aktivitas fisik sedang (misal:
jalan cepat) selama 30 menit atau lebih selama 5 hari atau lebih setiap minggu.
Selain itu, kurangnya aktivitas fisik dapat menyebabkan kelebihan berat badan yang juga merupakan sebuah faktor yang meningkatkan risiko kanker kolorektal.
Diet
Beberapa studi, termasuk studi yang dilakukan oleh American Cancer Society menemukan bahwa konsumsi tinggi daging merah dan/atau daging yang telah diproses meningkatkan risiko kanker kolon dan rektum. Risiko tinggi kanker kolorektal ditemukan pada individu yang mengonsumsi daging merah yang dimasak pada temperatur tinggi dengan waktu masak yang lama. Selain itu, individu yang mengkonsumsi sedikit buah dan sayur juga mempunyai faktor risiko kanker kolorektal yang lebih tinggi.
Merokok dan alkohol
Banyak studi telah membuktikan bahwa merokok tobako dapat menyebabkan kanker kolorektal. Hubungan antara merokok dan kanker lebih kuat pada kanker rektum dibandingkan dengan kanker kolon. Konsumsi alkohol secara sedang dapat meningkatkan risiko karsinoma kolorektal. Individu dengan rata-rata 2-4 porsi alkohol per hari selama hidupnya, mempunyai 23% risiko lebih tinggi karsinoma kolorektal dibandingkan dengan individu yang mengkonsumsi kurang dari satu porsi alkohol per hari (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2017).
Menurut Arifputera et al (2014) faktor resiko terjadinya kanker kolorektal, seperti berikut.
• Usia : insidensi meningkat setelah usia 50 tahun
• Jenis kelamin: karsinoma rektum lebih banyak terjadi pada laki-laki, sedangkan karsinoma kolon lebih banyak pada perempuan
• Genetik : 80% kanker kolorektal terjadi sporadis dan 20% terjadi pada pasien dengan riwayat keluarga kanker kolorektal
• Lingkungan dan makanan: konsumsi tinggi lemak hewani (polyunsaturated fats) dan rendah serat, obesitas, gaya hidup sedenter.
• Riwayat kolitis : pankolitis ulseratif, penyakit Chron.
• Faktor risiko lain : merokok, ureterosigmoidostomi, akromegali.
Gambar 2.4 Risiko Relatif untuk faktor risiko kanker kolorektal. (sumber: colorectal cancer facts and figures 2017-2019, American Cancer Society).
2.2.5 Lokasi Kanker
Embriologi usus besar berasal dari usus tengah dan usus belakang. Bagian traktus digestivus yang berasal dari usus tengah dimulai dari duodenum tepat di sebelah distal muara duktus biliaris dan berlanjut ke tautan dua pertiga proksimal kolon trasnversum dengan sepertiga distalnya. Bagian traktus digestivus yang embriologinya berasal dari usus tengah mendapatkan perdarahan yang berasal dari arteri mesenterika superior. Sepertiga distal kolon transversum, kolon descenden, kolon sigmoid, rektum dan bagian atas kanalis analis berasal dari usus belakang dan mendapatkan perdarahan dari arteri mesenterika inferior. Berdasarkan embriologi inilah kolon dapat dibagi menjadi 2, yaitu kolon kanan yang terdiri dari caecum, kolon ascenden, fleksura hepatika dan dua pertiga proksimal kolon transversum serta kolon kiri yang terdiri dari sepertiga distal kolon transversum,fleksura lienalis, kolon descenden, kolon sigmoid dan rektum (Sadler, 2012).
Menurut lokasi, kanker kolorektal dapat diklasifikasikan menjadi kanker kolon kanan, kanker kolon kiri, dan kanker rektum. Lokasi tumor pada kanker kolorektal mempengaruhi gejala klinis pada pasien (Riwanto et al, 2012).
2.2.6 Patogenesis
Perjalanan penyakit dari kanker kolorektal terjadi akibat perubahan pada gen kunci pengatur pertumbuhan, yaitu APC, tp53, TGF-β Tumor-Suppressor Pathway (gen penekan tumor).
1. APC
Kanker kolorektal terjadi akibat banyak perubahan genetik, tetapi jalur sinyal tertentu telah secara jelas dipilih sebagai faktor kunci dalam pembentukan tumor. Aktifasi dari jalur sinyal Wnt menjadi awal dari kejadian kanker kolorektal. APC merupakan komponen dari kompleks degradasi protein β-catenin yaitu proteolisis. Mutasi kanker kolorektal yang paling sering adalah menginaktifasi gen-gen yang mengkode protein APC. Akibat ketidakberadaan fungsi APC, Wnt memberi sinyal secara
familial, hampir 100% karier dari gen ini merupakan resiko dari kanker kolorektal pada usia 40 tahun.
2. Tp53
Inaktifasi dari jalur p53 akibat mutasi dari TP 53 merupakan kunci genetik kedua dari tahapan kanker kolorektal. Pada kebanyakan tumor, dua alel Tp53 diinaktifasi, biasanya oleh kombinasi dari mutasi missense yang menginaktifasi aktivitas transkripsi p53 dan delesi kromosom 17p yang mengeliminasi alel kedua Tp53. Inaktifasi dari TP53 sering terjadi dengan transisi dari adenoma besar menjadi karsinoma invasif. Pada kebanyakan kanker kolorektal dengan mismatch dan kerusakan proses perbaikan, aktivitas dari jalur p53 berkurang oleh mutasi pada BAX yang merupakan penginduksi dari apoptosis.
3. TGF-β Tumor-Suppressor Pathway
Mutasi dari sinyal TGF-β merupakan tahap ketiga dari progresi kanker kolorektal. Mutasi somatik menginaktifasi TGFBR2 sekitar sepertiga dari kanker kolorektal. Kurang lebih setengah dari semua kanker kolorektal dengan gangguan perbaikan tipe wild, sinyal dari TGF-β dihancurkan oleh inaktifasi mutasi missense pada domain TGFBR2 kinase.
Mutasi yang menginaktifasi jalur TGF-β terjadi dengan transisi dari adenoma ke high grade dysplasia atau karsinoma (Markowitz dan Bertagnolli, 2009).
Berikut merupakan jalur-jalur gen pengatur pertumbuhan yang ditunjukkan oleh gambar berikut.
Gambar 2.5 Jalur gen-gen dan faktor pertumbuhan yang mengontrol progresi dari kanker kolorektal (Molecular Basis of Colorectal, N Engl J Med).
2.2.7 Manifestasi Klinis
Menurut Japaries (2017) kanker kolorektal dibagi menjadi dua stadium yaitu:
1. Stadium dini
a. Tanda iritasi usus dan perubahan kebiasaan defekasi: sering buang air besar, diare atau obstipasi, kadang kala obstipasi dan diare bergantian, tanesmus, anus turun tegang, sering terdapat nyeri samar pada abdomen. Pada pasien lansia, hal ini sukar disadari karena tubuh mulai kurang sensitif terhadap nyeri.
Sehingga kadang kala setelah terjadi perforasi tumor, peritonitis baru merasakan nyeri dan berobat.
b. Hematokezia: pasien sering mengeluhkan adanya bercak darah saat buang air besar, berwarna merah segar atau merah gelap, biasanya tidak banyak dan intermitten.
c. Ileus: Merupakan tanda lanjut dari kanker kolon. Ileus kolon sisi kiri sering ditemukan. Kanker kolon tipe ulseratif atau hiperplastik menginvasi ke sekitar dinding usus membuat lumen usus menyempit hingga ke ileus, sering berupa ileus mekanik nontotal kronis, mula-mula timbul perut kembung,
rasa tak enak perut, lalu timbul sakit perut intermitten, borborigmi, obstipasi atau feses menjadi kecil-kecil bahkan tak dapat buang angin atau feses. Sedangkan ileus akut umumnya disebabkan karsinoma kolon tipe infiltratif. Tidak jarang terjadi intussusepsi dan ileus karena tumor pada lansia, maka pada lansia dengan intususepsi harus memikirkan kemungkinan karsinoma kolon. Pada ileus akut maupun kronik, gejala muntah tidak menonjol, bila terdapat muntah, mungkin usus kecil (khususnya proksimal) sudah terinvasi tumor.
d. abdomen dapat diraba adanya massa, sering diemukan pada kolon belahan kanan. Pasien lansia umumnya berat badan menurun, dinding abdomen relatif longgar, massa mudah diraba. Pada awalnya massa bersifat mobile, setelah menginvasi sekitar menjadi terfiksasi.
e. Anemia, berat badan menurun, demam, astenia dan gelaja toksik sistemik lain. Karena pertumbuhan tumor menghabiskan nutrisi tubuh, perdarahan kronis jangka panjang menyebabkan anemia, dan infeksi sekunder tumor menyebabkan demam dan gejala toksik.
2. Stadium lanjut
Selain gejala lokal tersebut di atas, pada fase akhir progresi kanker usus besar timbul gejala stadium lanjut yang sesuai. Misal, invasi luas tumor dalam kavum pelvis menimbulkan nyeri daerah lumbosakral, iskialgia dan neuralgia daerah obturatoria; ke anterior menginvasi mukosa vagina dan vesika urinaria menimbulkan perdarahan per vaginam atau hematuria, bila parah dapat timbul fistel rektovaginal, fistel rektovesikal; obstruksi ureter bilateral menimbulkan anuria, uremia; tekanan pada uretra menimbulkan retensi urin; asites, hambatan saluran limfatik atau tekanan pada vena iliaka menimbulkan udem tungkai, skrotal, labial; perforasi menimbulkan peritonitis akut, abses abdomen; metastasis jauh seperti ke hati
menimbulkan hepatomegali, ikterus, asites; metastasis ke paru menimbulkan batuk, nafas memburu, hemoptisis; metastasis ke otak dapat menyebabkan koma. Akhirnya dapat timbul kakeksia, kegagalan sistemik (Japaries, 2017).
Gejala klinis kanker kolorektal pada lokasi tumor di kolon kiri berbeda dengan kanan. Tumor di kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi karena feses sudah menjadi padat. Tumor pada kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmi, semakin distal letak tumor feses semakin menipis atau seperti kotoran kambing atau lebih cair disertai darah atau lendir.
Pada kanker kolon kanan jarang terjadi stenosis karena feses masih cair. Gejala umumnya adalah dispepsia, kelemahan umum penurunan berat badan dan anemia.
Pada kanker di kolon kanan didapatkan massa di perut kanan bawah. Selain itu, nyeri pada kolon kiri lebih nyata daripada kolon kanan. Tempat yang dirasa nyeri berbeda karena asal embriogenik yang berlainan. Nyeri dari kolon kiri bermula di bawah umbilikus, sedangkan dari kolon kanan di epigastrium (Riwanto et al) berlainan. Nyeri dari kolon kiri bermula di bawah umbilikus, sedangkan dari kolon kanan di epigastrium (Riwanto et al).
Menurut American Cancer Society (2017) beberapa gejala klinis kanker kolorektal, yaitu:
Pendarahan dari rektum
Darah pada tinja
Kotoran hitam atau gelap
Perubahan kebiasaan buang air besar atau bentuk tinja (misalnya, ukuran lebih kecil dari biasanya)
Kram atau ketidaknyamanan di perut bagian bawah
Dorongan untuk buang air besar ketika usus kosong
Konstipasi atau diare yang berlangsung lebih dari beberapa hari
Nafsu makan menurun
Penurunan berat badan yang tidak disengaja
2.2.8 Diagnosis
Diagnosis untuk kanker kolorektal dapat ditegakkan dengan cara berikut ini:
1. Keluhan utama dan pemeriksaan klinis:
Perdarahan per-anum dengan peningkatan frekuensi defekasi dan/atau diare selama ≥6 minggu;
Perdarahan per-anum tanpa gejala anal pada usia ≥60 tahun;
Peningkatan frekuensi defekasi atau diare selama ≥6 minggu pada usia ≥60 tahun;
Teraba masa pada fossa iliaka dekstra;
Ada massa intra-luminal di dalam rektum;
Terdapat tanda-tanda obstruksi mekanik usus;
Setiap pasien dengan anemia defisiensi besi dengan hemoglobin <
11g% pada pria dan hemoglobin <10g% pada wanita pascamenopause
2. Pada pemeriksaan colok dubur yang harus dinilai adalah:
Keadaan tumor: Lesi pada dinding rektum dan letak bagian terendah tumor terhadap cincin anorektal, serviks uteri, bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Pada wanita sebaiknya juga dilakukan
palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau ada perlekatan dan ulserasi untuk menilai batas atas dari lesi anular. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur.
Mobilitas tumor: Penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini umumnya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum, sedangkan lesi yang sudah lebih lanjut umumya terfiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur seperti kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.
Ekstensi dan ukuran tumor dengan menilai batas atas, bawah, dan sirkuler (IKABDI, 2014).
3. Endoskopi
Sekitar 70-75% kanker usus besar terletak di dalam jarak 25% dari tepi anus, dapat dibantu dengan pemeriksaan sigmoidoskopi. Pada waktu pemeriksaan dapat dilakukan pula biopsi dan juga apusan untuk sediaan bagi pemeriksaan sitologi.
4. USG
Lesi metastatik hati di atas 1 cm dapat ditemukan lewat pemeriksaan USG, pemeriksaan ini harus dijadikan salah satu pemeriksaan rutin dalam tindak lanjut sebelum dan pasca operasi. USG intraoperatif untuk menemukan lesi metastatik hati yang tak teraba, sangat berguna untuk mengarahkan reseksi bedah. USG intrakavital dapat secara jelas menampilkan struktur dinding usus dan jaringan organ sekitar, membantu dalam menilai kedalaman dan lingkup invasi kanker rektum ke dinding usus, arah penyebaran dan derajat terkenanya organ sekitar. Gambaran USG kanker rektum berupa area hipodens atau relatif hipodens dengan batas tidak beraturan.
5. CT dan MRI
CT dan MRI sulit untuk membedakan lesi jinak dan ganas, kelebihan utama pemeriksaan ini adalah menunjukkan situasi terkenanya jaringan seitar, ada tidaknya metastasis kelenjar limfe atau organ jauh, sehingga membantu dalam penentuan stadium klinis dan perkiraan operasi. Pemeriksaan ini juga peka dalam menemukan massa dalam kavum pelvis, berguna dalam diagnosis rekurensi pasca operasi karsinoma rektal.
6. Biomarker Tumor
Antigen karbohidrat 19-9 (CA19-9) dan antigen karsinoembrionik
pemeriksaan biomarker ini dapat berpengaruh dalam mengestimasi prognosis, monitor efekterapi dan rekurensi pasca operasi. Misal, pemeriksaan kadar CA19-9 atau CEA sebelum terapi tinggi, namun setelah terapi menurun, pertanda terapi tersebut efektif. Sebaliknya bila pasca operasi kadar CA19-9 atau CEA pasien meninggi pertanda terdapat kemungkinan rekurensi atau metastasis, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk konfirmasi diagnosis (Japaries, 2017).
-fetoprotein merupakan protein yang dihasilkan oleh liver janin, dan kadarnya sangat rendah pada orang dewasa. Kadar -fetoprotein yang meningkat sering dijumpai pada penderita kanker liver, tetapi jarang dijumpai pada penderita kanker kolorektal. -fetoprotein bukan merupakan antigen spesifik, namun berpengaruh dalam mengestimasi prognosis, monitor efekterapi dan rekurensi pasca operasi. (Feng et al., 2018)
7. Double-contrast Barium Enema
Double- contrast barium enema (DCBE) juga disebut dengan air- contrast barium enema atau barium enema dengan kontras udara. Pada dasarnya alat ini merupakan jenis dari pemeriksaan X-ray. Barium sulfat, yang merupakan cairan yang pucat seperti kapur dan udara digunakan untuk menggambarkan bagian terdalam dari kolon dan rektum untuk melihat area abnormal pada x-ray. Jika bagian yang dicurigai terlihat pada pemeriksaan, kolonsokopi dibutuhkan untuk eksplorasi lebih lanjut.
8. Biopsi
Biasanya jika suspek kanker kolorektal ditemukan pada pemeriksaan diagnostik, dilakukan biopsi saat kolonoskopi. Pada biopsi, dokter akan menyingkirkan bagian kecil dari jaringan dengan alat khusus yang dilewati melalui scope. Dapat tejadi perdarahan setelah tindakan ini, tetapi berhenti dalam periode waktu yang singkat.
Sangat jarang, bagian kolon membutuhkan operasi pengangkatan untuk menegakkan diagnosis (American Cancer Society, 2017).
2.2.9 Stadium
Estimasi paling baik dalam prognosis kanker kolorektal yang berhubungan dengan perluasan anatomi penyakit adalah pemeriksaan patologi dari reseksi spesimen. Staging dari kanker kolorektal relatif lurus ke depan. Pada mulanya staging menggunakan klasifikasi Dukes, dimana pasien dikategorikan menjadi tiga kategori (stages A, B, C). Kemudian dilakukan modifikasi oleh Astler-Coller mejadi empat kategori (stage: D). Gunderson & Sosin memodifikasi kembali pada tahun 1978. Yang terbaru adalah sistem TNM oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) yang mengelompokkan menjadi empat stage (stage I-IV) yang ditunjukkan untuk tabel 2.1 (Fleming, 2012).
Tingkat anatomi penyakit pada presentasi (stadium) adalah prediktor terkuat untuk bertahan hidup bagi pasien dengan kanker kolorektal dan membentuk dasar manajemen pasien yang tepat. Sistem pementasan tumor, nodus, metastasis (TNM) dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan International Union Against Cancer dianggap standar internasional untuk pementasan karsinoma kolorektal. Dalam sistem TNM, penunjukan "T" mengacu pada tingkat lokal tumor primer yang tidak diobati, "N" ke status kelenjar getah bening regional, dan "M" ke penyakit metastasis jauh pada saat diagnosis dan pemeriksaan awal (Niederhuber et al, 2016).
Tabel 2.1 Stadium dan survival rate kanker kolorektal
Gambar 2.6 Klasifikasi stadium kanker usus besar menurut Dukes. Tahapan B3 dan C3 (tidak ditunjukkan) menandakan perforasi atau invasi organ atau struktur yang berdekatan (Niederhuber
et al, 2016)
T (Tumor) = tumor primer
TX – tumor primer tidak dapat dinilai.
T0 – tidak ada bukti tumor primer.
Tis – karsinoma in situ: tumor terbatas intraepitelial atau invasi dari lamina propria.
T1 – tumor menginvasi hingga ke submukosa.
T2 – tumor menginvasi hingga ke muskularis propria.
T3 – tumor menginvasi melalui muskularis propria ke subserosa.
T4 – invasi langsung tumor ke organ-organ lain atau struktur-struktur dan/atau perforasi peritoneum visceral.
NX – kondisi kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai.
N0 – tidak ada metastasis kelenjar limfe regional.
N1 – metastasis 1-3 buah kelenjar limfe regional.
N2 – metastasis >4 buah kelenjar limfe regional.
M (Metastasis) = penyebaran
MX – tidak dapat menilai ada tidaknya metastasis M0 – tidak ada metastasis.
M1 – terdapat metastasis.
Gambar 2.7 Sistem klasifikasi berdasarkan tumor, nodus, dan metastasis (Niederhuber et al, 2016)
2.2.10 Histopatologi
Klasifikasi histologis kanker kolorektal yang diterima secara internasional yang diusulkan oleh World Health Organization (Tabel 2.2) direkomendasikan oleh College of American Pathologists (CAP). Menurut klasifikasi ini, mayoritas kanker kolorektal adalah adenokarsinoma tanpa tipe khusus. Subkelompok husus perlu diperhatikan karena mereka mungkin terkait dengan genotipe dan prognosis tertentu. Penilaian kanker kolorektal, secara keseluruhan, didasarkan pada fitur arsitektur dan fitur sitologi (misalnya, pleomorfisma, hiperkromatisme, dan
produksi musin), tetapi tingkat pembentukan kelenjar secara luas dianggap sebagai fitur yang paling penting dalam penilaian. Sebagian besar sistem stratifikasi tumor menjadi tiga kelas: kelas 1 (terdiferensiasi dengan baik), kelas 2 (cukup terdiferensiasi), dan tingkat 3 (kurang terdiferensiasi) (Niederhuber et al, 2016). Untuk gambaran tipe histologi, secara internasional klasifikasi histopatologi untuk tumor kolorektal menggunakan klasifikasi menurut World Health Organization (WHO) yang ditunjukkan pada tabel 2.2 berikut ini (Iacobuzio-Donahue dan Montgometry, 2012).
Tabel 2.2 Klasifikasi kanker kolorektal menurut WHO
Karsinoma kolon secara karakteristik adalah bentuk adenokarsinoma kelenjar moderate differentiated sampai well-differentiated dan menyekresikan sejumlah variabel mucin. Mucin, glikoprotein dengan berat molekul-tinggi, adalah produk utama yang disekresikan oleh kelenjar normal dan neoplastik usus besar dan dapat dilihat terbaik dengan pewarnaan histokimia seperti Periodic Acid – Schiff (PAS). Pada tumor dengan poorly differrentiated (lihat Gambar 2.8) pembentukan kelenjar dan produksi musin ada tetapi kurang menonjol (Feldman dan Brandt, 2016).
Secara keseluruhan, distribusi adenokarsinoma merata di seluruh panjang usus besar. Tumor di dalam kolon proksimal sering tumbuh sebagai massa polypoid, eksofitik yang membentang di sepanjang salah satu dinding caecum dan
pada kolon distal cenderung berbentuk lesi annular yang menghasilkan konstriksi
“napkin-ring” dan penyempitan luminal, kadang-kadang menyebabkan obstruksi.
Keduanya tumbuh ke dinding usus dari waktu ke waktu. Karakteristik mikroskopis umum adenokarsinoma kolon kanan dan kiri mirip. Sebagian besar tumor terdiri dari sel-sel kolumnar yang menyerupai epitelium displastik yang ditemukan di adenoma (Gambar 2.8 A). Komponen invasif tumor ini memunculkan respon desmoplastik stromal yang kuat, yang bertanggung jawab atas konsistensi yang khas. Beberapa tumor yang poorly differentiated membentuk beberapa kelenjar (Gambar 2.8 B). Lainnya menghasilkan mucin yang terakumulasi di dalam dinding usus, dan ini terkait dengan prognosis yang buruk.
Tumor juga dapat tersusun dari sel-sel signet-ring yang mirip dengan kanker lambung (Gambar 2.8 C) atau mengambarkan ciri dari diferensiasi neuroendokrin (Abbas, 2015).
Gambar 2.8 Histopatologi adenokarsinoma kolon. A, Adenocarcinoma yang terdiferensiasi dengan baik. Bagian-bagian yang diwarnai dengan H&E menunjukkan kelenjar-kelenjar neoplastik yang penuh mengandung jumlah mucin yang bervariasi. B, Adenocarcinoma dengan diferensiasi buruk.
(C) Adenokarsinoma mucinous dengan sel-sel signet-ring dan mucin ekstraseluler (Feldman dan Brandt, 2016).
2.2.11 Tatalaksana
Kemoprevensi. Kemoprevensi adalah penggunaan obat-obatan untuk mencegah munculnya kanker. Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan mortalitas kanker kolorektal.
Beberapa OAIN seperti sulindoc dan celecoxib telah terbukti secara efektif menurunkaninsidens berulangnya adenoma pada pasien dengan FAP (Familial Adenomatous Polyposis). Data epidemiologi menunjukkan adanya penurunan resiko kanker di kalangan pemakai OAIN namun bukti yang mendukung manfaat pemeberian aspirin dan OAIN lainnya untuk mencegah kanker kolorektal sporadik masih lemah. (Cooper et al., 2010)
Terapi adjuvan. Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalam rekurensi. Kemoterapi adjuvan diberikan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker kolorektal setelah operasi. Pasien Dukes A jarang mengalami rekurensi sehingga tidak perlu terapi adjuvan. Pasien kanker kolorektal Dukes C yang mendapat levamisol dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas tumor (disease free interval). Kemoterapi adjuvan tidak berpengaruh pada kanker kolorektal Dukes B (Abdullah, 2014).
Tindakan Operasi. Mayoritas pasien dengan kanker kolon stadium I dan II menjalani kolektomi parsial atau total, sementara sekitar dua pertiga dari mereka dengan kanker kolon stadium III (juga beberapa dengan penyakit stadium II) menerima kemoterapi selain kolektomi untuk menurunkan risiko kekambuhan.
Untuk pasien dengan kanker rektal, proctectomy atau proctocolectomy adalah perawatan yang paling umum untuk penyakit stadium I, dan sekitar setengahnya juga menerima radiasi dan/atau kemoterapi. Kanker rektum stadium II dan III ditatalaksana dengan kemoterapi neoadjuvant plus radiasi. Kolostomi (biasanya sementara) lebih sering diperlukan selama operasi untuk pasien dengan kanker rektum daripada untuk mereka yang menderita kanker kolon. Kemoterapi adalah pengobatan utama untuk kanker rektum stadium IV (Miller et al, 2016).
2.2.12 Pencegahan
Peran deteksi dini dan diagnosis pada pengelolaan kanker kolorektal adalah untuk meningkatnya ketahanan hidup, menurunnya tingkat morbiditas, dan mortalitas pasien kanker kolorektal. Indikasi deteksi dini kanker kolorektal adalah sebagai berikut.Yang termasuk resiko sedang adalah:
Pasien berusia ≥50 tahun;
Pasien yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal atau inflammatory bowel disease;
Pasien tanpa riwayat keluarga kanker kolorektal;
Pasien yang terdiagnosis adenoma atau kanker kolorektal setelah berusia 60 tahun.
Yang termasuk risiko meningkat atau risiko tinggi adalah:
Pasien memiliki riwayat polip adenomatosa;
Pasien memiliki riwayat reseksi kuratif kanker kolorektal;
Pasien memiliki riwayat keluarga tingkat pertama kanker kolorektal atau
adenoma kolorektal;
Pasien memiliki riwayat inflammatory bowel disease yang lama;
Pasien memiliki diagnosis atau kecurigaan sindrom hereditary nonpolyposis colorectal cancer(HNPCC) atau sindrom Lynch atau familial adenomatous polyposis (FAP) (IKABDI, 2014).
Screening
Sebagian besar kanker kolorektal muncul dari polip adenomatosa.
Perkembangan polip adenomatosa dari polip kecil, polip yang lebih besar, hingga polip dysplastic, dan akhirnya kanker terjadi paling tidak selama 10 tahun. Tujuan skrining adalah mendeteksi polip sebelum berubah menjadi kanker. Pedoman untuk skrining memperhitungkan efektivitas, sensitivitas, spesifisitas, biaya, dan morbiditas. Metode skrining yang
umum dilakukan adalah stool DNA test, sigmoidoscopy, colonoscopy, dan CT colonograpy. Skrining dilakukan tiap 5 tahun sekali (CDC, 2019)
Pencegahan Primer
Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID), kalsium, folat, dan estrogen dapat mencegah perkembangan polip. Konsumsi tinggi daging merah / olahan dan diet rendah ikan dikaitkan sebagai faktor-faktor peningkatan risiko kanker kolorektal. Namun, untuk aktivitas fisik mungkin memiliki efek perlindungan terhadap kejadian kanker kolorektal (Chabner dan Longo, 2014)
KERANGKA TEORI 2.3
Obesitas
Alkohol Merokok
Aktivitas Fisik
Diet
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Kanker Kolorektal
Genetik
Riwayat Inflamasi Kronis
Usia - Konstipasi
- Hematokezia - Ileus
- Massa abdominal - Anemia - Berat badan menurun
- Adenocarcinoma - Mucinous
- Adenocarcinoma - Signet ring carcinoma - Small cell carcinoma
- Adenosquamous carcinoma
- Squamous cell carcinoma
DRE
MRI atau CT scan
USG
Endoskopi
Barium Enema
Biomarke r
Biopsi
- Well differentiated -Moderately differentiated
- Poorly differentiated
- Stadium I - Stadium II - Stadium III - Stadium IV
- Caecum
- Colon ascendens - Colon
transversum - Colon
descendens - Colon
- Kemoterapi / Kemopreventif - Adjuvan - Tindakan
operatif
KERANGKA KONSEP 2.4
- Usia
- Jenis Kelamin - Riwayat Keluarga - Stadium
- Keluhan Utama - Grading
- Histopatologi - Biomarker - Lokasi kanker
Pasien Kanker Kolorektal RSUP Adam Malik Periode Januari 2018 – Desember 2018
BAB III
METODE PENELITIAN
JENIS PENELITIAN 3.1
Jenis penelitian ini adalah bersifat deskriptif yaitu dengan desain cross sectional, dimana peneliti hanya melakukan pengukuran variabel pada satu saat tertentu untuk mendeskripsikan bagaimana profil pasien kanker kolorektal di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2018 - Desember 2018.
LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN 3.2
3.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian ini telah dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan pada Bulan Juli 2019 hingga Bulan Desember 2019,
POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN 3.3
3.3.1 Populasi
Populasi Penelitian ini adalah seluruh pasien yang di diagnosis kanker kolorektal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan periode Januari 2018 - Desember 2018
3.3.2 Sampel
Teknik sampel pada penelitian ini adalah total sampling yaitu seluruh populasi penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kedalam kriteria ekslusi penelitian. Adapun kriteria inklusi dan kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah :
a. Kriteria Inklusi :
1. Pasien yang memiliki data berupa identitas diri yang tercatat dalam rekam medik Departemen Gastrologi dan Hepatologi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan
2. Pasien yang telah didiagnosis menderita kanker kolorektal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan periode Januari 2018 – Desember 2018
3.3.3 Besar Sampel
Dalam penelitian ini jumlah sampel yang digunakan adalah seluruh total populasi pasien yang di diagnosis kanker kolorektal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan pada periode Januari 2018 – Desember 2018
3.3.4 Pengumpulan Data
Data yang digunakan adalah data sekunder yang diperoleh dari pencatatan rekam medis pasien kanker kolorektal di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2018 – Desember 2018. Berkas rekam medis dikumpulkan kemudian dilakukan pencatatan sesuai dengan variabel yang diteliti.
3.3.5 Metode Analisis Data 1. Pengolahan Data
a) Editing
Memeriksa dan mengoreksi data dari rekam medis untuk menghilangkan kesalahan saat pencatatan, memperjelas data, serta memudahkan dalam pengolahan data yang dikumpulkan
b) Coding
Memberikan kode seperti nomor atau simbol pada data untuk menyederhanakan dan memudahkan pengelompokan data c) Tabulasi
Penyusunan data sedemikian rupa dengan membuat tabulasi
mudah dapat dijumlah, disusun dan ditata untuk disajikan dan dianalisis
2. Analisis Data
Analisis data dilakukan dengan memasukkan data ke dalam program komputer menggunakan Statistic Package for Social Science (SPSS).
DEFINISI OPERASIONAL 3.4
Variabel Penelitian
Definisi Operasional
Alat Ukur Cara Ukur
Hasil Ukur Pengukura
n Skala Usia Usia pasien saat
didiagnosis
dengan kanker kolorektal
Rekam Medis
Survei 1 = < 30 tahun 2 = 30 – 40 tahun 3 = 40 – 50 tahun 4 = 50 – 60 tahun 5 = 60 – 70 tahun 6 = >70 tahun
Ordinal
Jenis Kelamin Jenis Kelamin penderita yang tercata dalam rekam medis
Rekam Medis
Survei 1 = Laki-laki 2 = Perempuan
Nominal
Riwayat Keluarga
Keterangan
bahwa ada
anggota keluarga yang pernah mengalami
kanker yang tercatat dalam rekam medis
Rekam Medis
Survei 1 = Tidak ada
2 = Kanker kolorektal 3 = Kanker lainnya
Ordinal
Stadium* Stadium kanker Rekam Survei 1 = Stadium 0 Ordinal
yang didiagnosis pada pasien dan tercatat dalm rekam medis
Medis 2 = Stadium I
3 = Stadium II 4 = Stadium III 5 = Stadium IV Keluhan Utama Keluhan yang
menyebabkan pasien datang ke rumah sakit
Rekam Medis
Survei 1 = Hematokezia 2 = Diare kronis 3 = Ileus
4 = Massa abdominal 5 = Konstipasi 6 = Anemia
7 = Berat badan menurun
Nominal
Grading Penilaian
terhadap seberapa besar tingkat diferensiasi neoplasma
Rekam Medis
Survei 1 = Well differentiated 2 = Moderately
Differentiated
3 = Poorly Differentiated 4 = Undifferentiated
Ordinal
Histopatologi Gambaran
histologi hasil biopsi pasien
Rekam Medis
Survei 1 = Adenocarcinoma 2 = Squamous cell carcinoma
3 = Adenoqsuamous carcinoma
4 = Non-epithelial tumor 5 = Malignant lymphoma 6 = Metastatic cancer 7 = Undifferentiated carcinoma
Nominal
Lokasi Kanker Lokasi
ditemukannya massa kanker
Rekam Medis
Survei 1 = Caecum
2 = Colon ascendens 3 = Flexura hepatica 4 = Colon transversum
Nominal
6 = Colon descendens 7 = Colon sigmoideum 8 = Rectum
Tumor Marker Senyawa organik yang dihasilkan oleh sel kanker
Rekam Medis
Survei 1 = CEA 2 = CA – 19 3 = - fetoprotein
Nominal
Faktor Risiko** Faktor yang meningkatkan kemungkinan munculnya kanker kolorektal
Rekam Medis
Survei 1 = Tidak ditemukan faktor risiko
2 = 1 faktor 3 = 2 faktor 4 = 3 faktor 5 = > 3 faktor
Ordinal
Tabel 3.1 Definisi Operasional
* Keterangan Stadium Kanker Stadium
(Staging)
T (Tumor) N (Lymph Node)
M
(Metastasis)
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1, T2 N0 M0
Stadium II T3, T4 N0 M0
Stadium III Semua T N1, N2 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1
** Faktor Risiko Kanker Kolorektal : - Diet
Tinggi daging merah/olahan
Rendah serat
Tinggi kalori - Merokok
- Alkohol
- Riwayat inflamasi kronis
