NO NAMA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN

(1)

NOBAST 11041200183

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

KLAM

DISPUTE PELAYANAN PASIEN

COVD-l9

NOMOR : 3421 lnPKD.3l /M.2022

Pada hari ini Senin, 27 Juni 2022 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melaliukan venfikasi klaim dari:

l.

Nama RS : RSPAD Gatot Soebroto

2.

Alamat

^:Jl. Dr. Abdul Rahman Saleh No. 24 Jaliarta Pusat

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 214,830,000 (Dua Ratus Empat Belas Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Ribu)

TANGGAL MASUK

TAIiIGGAL KELUAR

09011221CV0012 090',1HV1221CV02',16 31730251CC21120010 2410512021 13106/2021 TERKONFIRMASI 21 214,830,000

Tdal ^Rp21lt,8t0,000

Demikian Berita Acara ini dibuat unnrli dipergunakan sebagaimana mesunl ^a

NO

^NAMA ^NO^FPK ^NO^BAHV ^NO^PENGAJUAN

Reviewer

dr. Mana Chnstianurgntm

STATUSCOVID

LOS

^BIAYA

Ketua Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi

DKIJAKARTA,

dr. Ratna Sari,

MKM

NIP. I 97804222006042025

MOCHTAR MUSTAFA, TN

Menyetujui,

a.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Dirum,

dr. Iwan wan, A,R-S Brigadir Jenderal

TNI

(2)

NOBASI 22042?00283

BERITA ACARA EASIL

VERIIIKASI KLAIM

COVD.I9

NOMOR : 342l0mKD.3l ^lM.2O22

Pada hari ini Senin, 27 Juni 2022 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:

l.

2.

Alamat

^:Jl. Dr.

AMul

Rahman Saleh No. 24 Jakarta Pusat

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 403,917,000 (Empat Ratus Tiga Juta Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu)

TANGGAL MASUK

TAI{GGAL KELUAR

CHOLILAH CAHYARA TN GIYARSIH, NY

0901122'1CV0012

0901'1221CV0012 09011221CV0012 09011221CV0012

0901HV1221CV0216

0901HV1221CV0216 090'1HV1221CV0216

0901HV1221CV0216

Tdrl

NO PENGAJUAN

3173025tCC21110613

3'173025tCC21110615

3173025tCC21110d21 3173025tCC211'1062E 3173025tCC21110766

03t07t2021

2At06t2021

2210712021

09to7t2421 30t06,t2021

07 n7no21

o910712021

281O7n021 11tO7t2021 21n7nO21 SUBAGlYO

RIYANTOHADI

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagarmana mestlnya.

NO

^NAMA ^NO^FPK ^NO^BAHV

NUR VIOKY

RISl^/ANTRI 090'11221CV0012 0901HV1221CV0216

Menyetujui.

a.n. Kepala RSPAD Gatot Soebrolo Dirum,

dr. Iwan , M.A.R.S Brigadir Jenderal

TNI

2

3

5

STATUSCOVID

LOS

^BIAYA

TERKONFTRMASI

5

33,841,000

TERKONFTRMAST 11',t09,352,000 TERKONFiRMASI 7 ^51,766.0M

TERKONFTRMAST 3 24,492 000 TERKONFTRMAST 22 184,466,000

RP /t{13,917,000

Reviewer

Herlina Mansuq SST,

MKM

Ketua Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi DK] JAIQ{I{TA,

dr. Raha Sari,

MKM

NIP. 197804222006042025

(3)

NOIIAST 2204220{283

KLAIM

^DISPUTE

PELAYANAN PASIEN

COVD-l9

NOMOR : 342O5mW).31 1M.2022

Pada hari ini Senin, 27 Juni 2022 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verihkasi klaim dan:

I . Nama

RS

^:RSPAD Gatot Soebroto

2.

Alamat

^:^Jl.^{Dr. Abdul}^Rahman^Saleh^No.24 Jakarta Pusal

3. Jumlah yang layak bayar: Rp 482,171,000 (Empat Ratus Delapan Puluh Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Satu fubu)

NO

1

2

3

4

6

7

6

I

NAMA ARSYAT,TN ANORIYANTO.

TN

ERNA

PERMATA SARI.

NN

STEVANI ROSALINDA NY PRASETYO HARNOWO ]N

HERRU SUGIARTO

MEGA MARTA ATIKA NN

JAJANG PERMADI, TN

NURCAHYO, ]N

Menyetujui,

a.n, Kepala RSPAD Gatot Soebroto

dr. Iwan

T

, M,A,RS

NO FPK 09011221CV0012

09011221CV0012

0901'1221CV0012

09011221CV0012

NO BAHV 0901HV1221CV0216

0901 HV1221CV0216

0901HV'1221CV0216

0s01Hv1221CV0216

0901HV1221CV0216

0901Hv1221CV0216

0901HV1221CV0216

Tot ^l

NO PENGAJUAN

31730251CC21110221 3173025tCC?1110228

3173025tCC2111022C

3173025rCC21110233

31730251CC21110252

3173025tCC21110258

31730251CC211 I0261

31 73025tCC2'1 1 1 0266

3',t73025tCC21110267

STATUSCOVID

LOS

^BIAYA

TERKONFIRMASI

6

^49,866,000

TERKONFIRMASI 2 12,913,000

TERKONFIRMASI 6 ^41,266,000

TERKONFIRMASI 35 296,741,000

TERKONFTRMAST 3 19,497,000

TERKONFIRMASI 2 ^{12 705}^OOO

TERKONFTRMAST 3 20,415,000

TERKONFIRMAS1 2 ¹⁵^927,OOO

TERXONFIRMASI 2 ^12,841,000

Rp 482,i 7l ,0O0 TANGGAL

MASUK oatolno21

TAiIGGAL KELUAR 1vo7n021

17t07DO21 ^1AtO7t2021

1en7DO21 23t07t2021

29n6t2021 ^0',^08t2021

22|O6DO21 24n6no21

o4ta7Da21 05lo7no21

fi1c6,n021 ^02to7^Do21

28lO7nO21 29n7nt21

22t07D021 23n7/2021

Demikian Berita Acara ini dibuat unnrli dipergunakan sebagaimana mestinya.

Reviewer Ketua Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi

DKIJAKARTA,

dr. Ratna Sari,

MKM

NIP. 197804222006042025 l$lF^ilf,tf

Iil),

TNI

Ayu Anyar Sari

(4)

NOBAST:2042200283

BERITA ACARA HASIL VERINKASI

KLAM

DISPUTE PELAYANAN PASMN COVID-l9

NOMOR : 341 96/TPKD.3 I /04.2022

l.

2.

Alamat

^:Jl. Dr. Abdul Rahman Saleh No. 24 Jakarta Pusat

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 82,878,000 @elapan Puluh Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu)

NO

^NAMA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN ^TANGGAL

MASUK

TAI{GGAI-

XELUAR STATUSCOVID

LOS

^BIAYA

SRI WAHYUNING UTAMI

09011221CV0012 0901HV1221CVm16 3173025rCC21110143 27tffiDo21 03n7n021 TERKONFIRMASI 7 7O,O37,OOO

2 ZULKARNATN 09011221CV00.12 0901HV1221CV0216 3173025rCC2111021E

Tdal

28t0612021 29n6/2021 TERKONFIRMASI 2 ^12,A41,@O

Rp 82,878,000

Demikian Benta Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.

K

dr. Iwan

Menyetujui,

a RSPAD Gatot Soebroto

A.R.S.

Brigadir Jenderal

TNI

Reviewer

lmmanuel

Ketua Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provursi

DKIJAKARTA.

dr. Rama Sari,

MKM

NIP 197804222006042025

(5)

NO BAST : 2204220028 3

BERITA ACARA HASIL VERITIKASI

KLAIM

DISPUTE Pf,LAYANAN PASMN COVID-l9

NOMOR : 34l95mKD.3t 1o4.2O22

1. Nama

RS

: RSPAD Gatot Soebroto

2.

Alamat

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 503,537,000 (Lima ^RatusTiga Juta Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu)

TANGGAL MASUK

TANGGAL KELUAR NO

2

3

NAMA

MULYAOI, TN

ENDANG SUTJININGSIH

YENITA ASRA, NY SUMI SULASTRi CHRISTIANA DEWI ANGGRAENi, S.KEP, MARS, NN

NO FPK 09011121CV0086

0901112'1CV0086

09011121CV0086 0s011121CV0086

NO BAHV 0901HV122'1CV0030

0901HV'1221CV0030

0901HV1221CV0030 0901HV'1221CV0030

NO PENGAJUAN 3173025tCC21100370

3173025tCC211101A5

3173025rCC211101CF 3173025tCC21110218

o3n7DO21

22t0712021

04t0712021 20t07no21

1710712021

3110712021

't 4to7t202,1 03t0u2021

STATUS COVID TERKONFIRMASI

TERKONFIRMASI

TERKONFIRMASI TERKONFIRMASI

BIAYA 124,981,000

83,927,000

75,841,000 126,766 000

LOS

15 '10

11 15

5 09011121CV0086 090'lHVl221CV0030 31730251CC21114210 07tO712021 1710712021 TERKONFIRMASI

11

92,022,000

Tdel Rp 50t,537,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana meshnya.

Menyetujui,

a.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto

dr. Iwan

Brigadi

Jenderal

TNI

, M.A.R,S Ners. Risla Selvo Putri, S.Kep

Keura Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi

DKIJAKARTA,

dr. Ratna Sari,

MKM

NIP. 197804222006042025 Reviewer

(6)

r_o BAST t:0.1::t0:E l

KLAIM

COVD-l9

NOMOR : 34l9om,rD3l M.2022

Pada hari ini Senin, 27 Juni 2022 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melalukan verifikasi klaim dan

l.

2.

Alamat

:Jl. Dr. Abdul ^Rahman^SalehNo. 24 Jakarta ^Pusat

3. Junrlah yang layali bayar : Rp 754,200 (Tujuh Ratus Lima Puluh Empat fubu Dua Ratus)

NO NAMA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN ^TANGGAL

MASUK

TANGGAL KELUAR

STATUS COVID

2

SAMSUL ARIFIN ,TN

IIUHAMMAO RASHIO KARAM]

TN

Menyetujui.

Brigadir ^ralTNI

09011121CV0087 0901HV1221CV0029 3173025rCC2111005E OZO&2021 ^02n8D021

09011121CV0087 0901HV1221CV002S 3173025tCC21110077 ^03tOU2021 ^03nar2021

LOS

^BIAYA

SUSPEK 1 377 100

Total

Demikian Benta ^Acaraini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Reviewer

M A.R.S Nad.va Tas-vafira Putri S.. S.K.M

Rp 754,200

DKIJAKA(-TA,

dr. Ratna Sari,

MKM

NlP. 19780422200604202s

(7)

No B AST : 2204:20028 3

KLAIM

DISPUTE PELAYANAN PASIEN CO\1D.19

NOMOR : 3418'7 mKD3t 104.2022

Pada han ini Senin,27 l:ur:.i 2022Tlm penyelesaian Klaim Dispute telah melak-ukan verifikasi klaim dari:

l.

Nama RS : RSPAD Galot Soebroto

2.

Alamat

:Jl. Dr. Abdul Rahman Saleh No. 24 Jakarta Pusat

3. Jumlah yang layak bayar: Rp 358,327,000 (Tiga Ratus Lima Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu)

TAt,IGGAL MASUK

TANGGAL KELUAR

NO

^NAMA

1 SUIJIN

2

3

NURUL ULFAH HAYA'TUNNISA SP AN DR, NY

SM ROBBIYATUL

TN SUNARYO

NO FPK 0901!221CV0012

09011121CV0086

09011221CV0012

09011121CV0086

NO BAHV

0901 HVI 221CV021 6

0901HV1221CV0030

0901HV1221CV0216

0901HV 1221CV0030

Total

NO PENGNUAN 3173025rCC210902A4

31730251CC2110022F

3173025rCC21100308

3173025 tCC2110035C

19t06t2021

11tO7t2021

12107t2021 08t0812021

01tolt2021

12]O712021

23tO7t2021 101o8t2021

STATUSCOVIO

LOS

^BIAYA

TERKONFTRMAST

13

174,462,000 TERKONFIRMASI 2 12 866,000

TERKONFTRMASI 12 140,962,000 TERKONFIRMASI 3 30,037 OOO

Rp 358,327,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui,

dr. Inan T A.R.S Bngadir ^Jendera.lTNI

Reviewer

Mutiara

Afri

Sagi14 S.KM

DKIJAKARTA,

dr. Raha Sari,

MKM

MP. 197804222006042025

(8)

NO BAST 2204?200283

BERITA ACARA EASIL VERIFIKASI

KLAIM

DISPUTE PELAYANAN PASM,N

COVD-l9

NOMOR : 34186/I?KD.31

^X.2022

Pada hari ini Senin, 27 Juni 2022 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melalukan verifikasi klaim dari

l.

2.

Alamat

3 . Jumlah vang layah bayar : Rp I 22,205 ,000 ^(SeratusDua Puluh Dua Juta Dua Ratus Lima fubu)

TANGGAL MASUK

TANGGAL KELUAR

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO

^NAMA ^NO^FPK

DINIYAH

UTAMI, NY 0s011221CV0012

Menyetulut,

R.S Brigadir eral

TNI

NOBAHV

^NO^PENGAJUAN

0901HVl221CVO216 3173025rCC21100340

Tot l

23106t2021 09t07 D021

STATUSCOVID

LOS

^BIAYA

TERKONFTRMAST

17

122,205,000

Rp 122,205,000

Reviewer

Rahma Novianti, SKM

DKIJAKARTA,

dr. Ratna Sari,

MKM

NIP. 197804222006042025

(9)

NOBAST::0,[200]83

BERITA ACARA EASIL VERIFIKASI

KLAIM

COVD.I9

NOMOR : 34183/TPKD.3I/04.2022

Pada hari ini Senin, 27 Juni 2022 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melaliukan verifikasi klaim dari I. Nama RS : RSPAD Gatot Soebroto

2.

Alamat

^:^Jl.Dr. Abdul Rahman Saleh No. 24 Jakarta ^Pusat

3. Jurnlah vang layal bayar : Rp 332,900 (Tiga Ratus Tiga Puluh Dua fubu Sembilan Ratus)

NO

^NAMA ^NO^FPK ^NOBAHV NO PENGAJUAN ^TAT{GGAL_MASUK ^TANGGAL_KELUAR STATUSCOVID

LOS

^BIAYA

09011121CV0087 0901HVl221CV0029 3173025tCC21100094 16t17t2021 16n7t2021 TERKONFIRMASI

1

332,900

Totrl Rp 332,900

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestm)'a.

sRt NY

Menyetujui,

dr. Iwan A.R.S

Brigadir Jendaal

TNI

Reviewer

Putri Nabilla

DKIJAKARTA,

dr. Ratra Sari,

MKM

NIP. I 97804222006042025