TERAPI VARIAN BARU COVID-19

(1)

TERAPI

VARIAN BARU COVID-19

By: Prof. Dr.apt. Keri Lestari, M.Si.

Guru Besar bidang Farmakologi dan Farmasi Klinik UNPAD Ketua Penanganan COVID-19 dan Pemulihan Ekonomi Bidang Kefarmasian, Ikatan Apoteker Indonesia

(2)

COVID-19

● Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

SARS-CoV-2 merupakan coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia.

● Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain

gejala gangguan pernapasan akut seperti demam,

batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata 5-6

hari dengan masa inkubasi terpanjang 14 hari. Pada

kasus COVID-19 yang berat dapat menyebabkan

pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal,

dan bahkan kematian.

(3)

VOI : Isolat virus SARS-CoV-2 dikategorikan sebagai Variant of Interest (VOI) bila secara fenotipik berubah dari isolat asalnya, atau mengalami mutasi genom dan diidentifikasi menyebabkan penularan di

masyarakat/timbulnya beberapa kasus COVID- 19 /klaster, atau sudah di deteksi di beberapa negara.

VOC : VOI yang sesudah analisa mendalam ternyata berhubungan dengan:

• Peningkatan penularan atau perubahan yang nyata pada situasi epidemiologi COVID-19

• Peningkatan virulensi atau perubahan pada gambaran klinik pasien, atau

• Penurunan efektifitas upaya penanganan kesehatan masyarakat di lapangan (public health and social measures) atau terhadap alat diagnosis penyakit, vaksin dan juga

pengobatannya.

penentuan dilakukan sesudah penilaian mendalam oleh WHO dengan berkonsultasi dengan WHO SARS-CoV-2 Virus Evolution Working Group.

(4)

Varian Baru Mu

● Varian Mu merupakan varian COVID-19 yang berpotensi menurunkan kemampuan respon imun terhadap COVID-19 sehingga berpotensi berefek pada:

1. Kemampuan antibody penyintas

2. Kemampuan terapi antibody & plasma konvalesen

3. Kemampuan vaksin

● Varian Mu Belum terbukti lebih menular maupun lebih berbahaya

● Masih perlu penelitian lebih lanjut untuk

memastikan potensi kemampuan varian

Mu

(5)

Varian Baru Mu

(6)

PERKEMBANGAN KASUS COVID-19 DI INDONESIA

(7)

(8)

PERKEMBANGAN KASUS COVID-19 PER PROVINSI

(9)

Definisi Gejala

• Frekuensi nafas 12-20 kali per menit • Saturasi ≥ 95%

•Demam

•Batuk, umumnya kering ringan

•Fatigue ringan

•Anoreksia

•Sakit kepala

•Anosmia

•Ageusia

•Mialgia & nyeri tulang

•Nyeri tenggorokan

•Pilek & bersin

•Mual, muntah, nyeri perut

•Diare

•Konjungtivitis (iritasi

mata)

•Kemerahan pada kulit

•Frek nafas 12-20 kali/menit

•Saturasi≥95%

•Demam

•Fatigue ringan

•Anoreksia

•Nafas pendek

•Sakit kepala

•Anosmia

•Ageusia

•Pilek & bersin

•Diare

•Konjungtivitis (iritasi mata)

•Sesak nafas tanpa distress pernafasan

•Frek nafas 12-30 kali/menit

•Saturasi < 95%

•Demam

•Fatigue ringan

•Anoreksia

•Nafas pendek

•Sakit kepala

•Anosmia

•Ageusia

•Pilek & bersin

•Diare

•Konjungtivitis (iritasi mata)

•Sesak nafas tanpa distes pernafasan

•Frek nafas >30 kali/menit

•Saturasi < 95%

Tanpa gejala

Ringan

Sedang

Berat-Kritis

Kondisi Kritis ditambah gejala:

• ARDS/gagal nafas

• Sepsis

• Syok sepsis

• Multiorgan failure

(10)

TANPA GEJALA

Isolasi dan Pemantauan

• Isolasi mandiri di rumah selama 10 hari sejak pengambilan specimen diagnosis konfirmasi, baik isolasi mandiri di rumah maupun di fasilitas public yang dipersiapkan pemerintah

• Pasien dipantau melalui telepon oleh petugas Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

• Kontrol di FKTP terdekat setelah 10 hari karantina untuk pemantauan klinis

(11)

TANPA GEJALA

Non-Farmakologis

• Selalu menggunakan masker

• Cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer

• Jaga jarak dengan anggota keluarga

• Upayakan kamar tidur terpisah

• Menerapkan etika batuk

• Alat makan-minum segera dicuci dengan air sabun

• Berjemur minimal 10-15 menit

• Pakaian yang telah dipakai dipisahkan dengan anggota keluarga lain

• Ukur dan catat suhu 2 kali sehari

• Segera lapor ke FKTP jika suhu > 38C

• Perhatikan ventilasi, cahaya

& udara

• Membuka jendela kamar secara berkala

• Bila memungkinkan menggunakan APD saat membersihkan kamar

• Cuci tangan dengan air mengalir

• Bersihkan kamar setiap hari, dengan desinfektan

• Bagi anggota keluarga yang berkontak erat dengan pasien sebagiknya memeriksakan diri ke FKTP/RS

• Anggota keluarga senantiasa pakai masker

• Jaga jarak minimal 1m dari pasien

• Jangan sentuh daerah wajah, jika tangan tdk yakin bersih

• Senantiasa membuka jendela rumah

• Bersihkan sesering mungkin daerah yang tersentuh pasien

Pasien Lingkungan/Kamar Keluarga

(12)

TANPA GEJALA

Farmakologi

• Bila terdapat penyakit penyerta / komorbid, dianjurkan untuk tetap melanjutkan pengobatan yang rutin dikonsumsi. Apabila pasien rutin meminum terapi obat antihipertensi dengan golongan obat ACE inhibitor dan Angiotensin Reseptor Blocker perlu berkonsultasi ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau Dokter Spesialis Jantung

• Vitamin C (untuk 14 hari), dengan pilihan ;

- Tablet Vitamin C non acidic 500 mg/6-8 jam oral (untuk 14 hari) - Tablet isap vitamin C 500 mg/12 jam oral (selama 30 hari)

- Multivitamin yang mengandung vitamin C 1-2 tablet /24 jam (selama 30 hari) - Dianjurkan multivitamin yang mengandung vitamin C,B, E, Zink

• Vitamin D (untuk 14 hari), dengan pilihan ; - Suplemen: 400 IU-1000 IU/hari - Obat: 1000-5000 IU/hari

• Obat-obatan suportif baik tradisional (Fitofarmaka) maupun Obat Modern Asli Indonesia (OMAI) yang teregistrasi di BPOM dapat dipertimbangkan untuk diberikan namun dengan tetap memperhatikan perkembangan kondisi klinis pasien.

• Obat-obatan yang memiliki sifat antioksidan dapat diberikan.

(13)

DERAJAT RINGAN

Isolasi dan Pemantauan

• Isolasi mandiri di rumah/fasilitas karantina selama maksimal 10 hari sejak muncul gejala ditambah 3 hari bebas gejala demam dan gangguan pernafasan. Jika gejala lebih dari 10 hari, maka isolasi dilanjutkan hingga gejala hilang ditambah dengan 3 hari bebas gejala.

Isolasi dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas public yang disiapkan pemerintah

• Petugas FKTP diharapkan proaktif melakukan pemantauan kondisi pasien

• Setelah melewati masa isolasi pasien akan control ke FKTP terdekat

(14)

DERAJAT RINGAN

Non-Farmakologis

• Selalu menggunakan masker

• Cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer

• Jaga jarak dengan anggota keluarga

• Upayakan kamar tidur terpisah

• Menerapkan etika batuk

• Alat makan-minum segera dicuci dengan air sabun

• Berjemur minimal 10-15 menit

• Pakaian yang telah dipakai dipisahkan dengan anggota keluarga lain

• Ukur dan catat suhu 2 kali sehari

• Segera lapor ke FKTP jika suhu > 38C

• Perhatikan ventilasi, cahaya

& udara

• Membuka jendela kamar secara berkala

• Bila memungkinkan menggunakan APD saat membersihkan kamar

• Cuci tangan dengan air mengalir

• Bersihkan kamar setiap hari, dengan desinfektan

• Bagi anggota keluarga yang berkontak erat dengan pasien sebagiknya memeriksakan diri ke FKTP/RS

• Anggota keluarga senantiasa pakai masker

• Jaga jarak minimal 1m dari pasien

• Jangan sentuh daerah wajah, jika tangan tdk yakin bersih

• Senantiasa membuka jendela rumah

• Bersihkan sesering mungkin daerah yang tersentuh pasien

Pasien Lingkungan/Kamar Keluarga

(15)

DERAJAT RINGAN

Farmakologi

• Vitamin C, dengan pilihan ;

- Tablet Vitamin C non acidic 500 mg/6-8 jam oral (untuk 14 hari) - Tablet isap vitamin C 500 mg/12 jam oral (selama 30 hari)

- Multivitamin yang mengandung vitamin C 1-2 tablet /24 jam (selama 30 hari) - Dianjurkan multivitamin yang mengandung vitamin C,B, E, Zink

• Vitamin D (untuk 14 hari), dengan pilihan ; - Suplemen: 400 IU-1000 IU/hari - Obat: 1000-5000 IU/hari

• Antivirus:

- Favipiravir (Avigan 200 mg) loading dose 1600 mg/12 jam/oral (hari ke-1) dan 2x600 mg (hari ke 2-5)

• Pengobatan simptomatis seperti paracetamol bila demam

• Obat-obatan suportif baik tradisional (Fitofarmaka) maupun Obat Modern Asli Indonesia (OMAI) yang teregistrasi di BPOM dapat dipertimbangkan untuk diberikan namun dengan tetap memperhatikan perkembangan kondisi klinis pasien.

• Pengobatan komorbid dan komplikasi yang ada

(16)

DERAJAT SEDANG

Isolasi dan Pemantauan

• Rujuk ke Rumah Sakit ke Ruang Perawatan COVID-19/Rumah Sakit Darurat COVID-19

• Isolasi di Rumah Sakit ke Ruangan Perawatan COVID-19/Rumah Sakit Darurat COVID-19

Non-Farmakologis

• Istirahat total, asupan kalori adekuat, control elektrolit, status hidrasi/terapi cairan, oksigen

• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut dengan hitung jenis, bila

memungkinkan ditambhakan dengan CRP, fungsi ginjal, fungsi hati dan foto toraks

secara berkala

(17)

DERAJAT SEDANG

Farmakologi

• Vitamin C 200-400 mg/8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1 jam diberikan secara drip intravena (IV) selama perawatan

• Vitamin dengan pilihan ;

- Suplemen: 400 IU-1000 IU/hari - Obat: 1000-5000 IU/hari

• Diberikan terapi farmakologis berikut:

• Salah satu antivirus berikut:

• Favipiravir (Avigan 200 mg) loading dose 1600mg/12 jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke 2-5)

Atau

• Remdesivir 200 mg IV drip (hari ke-1) dilanjutkan 1 x 100 mg IV drip (hari ke 2-5 atau hari ke 2-10)

• Antikoagulan LMWH/UFH berdasarkan evaluasi DPJP

• Pengobatan simtomatis (paracetamol dll)

(18)

DERAJAT BERAT ATAU KRITIS

Isolasi dan Pemantauan

• Isolasi di ruang isolasi Rumah Sakit Rujukan atau rawat secara kohorting

Non-Farmakologis

• Istirahat total, asupan kalori adekuat, control elektrolit, status hidrasi/terapi cairan, oksigen

• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut dengan hitung jenis, bila memungkinkan ditambhakan dengan CRP, fungsi ginjal, fungsi hati, hemostatis, LDH, D-dimer

• Pemeriksaan foto toraks serial bila perburukan

• Monitor tanda-tanda sebagai berikut:

• Takipnea, frek nafas ≥ 30 x/menit

• Saturasi Oksigen dengan pulse oximetry ≤ 93%

(di jari)

• PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg

• Peningkatan sebanyak >50% di keterlibatan area paru-paru pada pencitraan thoraks dalam 24-48 jam

• Limfopenia CRP progresif

• Asidosis laktat progresif

• Monitor keadaan kritis

• Gagal nafas yang mmebutuhkan ventilasi mekanis, syok atau gagal multiorgan, perlu perawatan ICU

• Bila gagal nafas atau ARDS pertimbangkan penggunaan ventilator mekanik

(19)

Alur Penentuan Alat Bantu Nafas Mekanik

(20)

DERAJAT BERAT/KRITIS

Farmakologi

• Vitamin C 200-400 mg/8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1 jam diberikan secara drip intravena (IV) selama perawatan

• Vitamin B1 1 ampul/24 jam/intravena

• Vitamin D

• Suplemen: 400 IU-1000 IU/hari

• Obat: 1000-5000 IU/hari

• Bila terdapat kondisi sepsis yang diduga kuat oleh karena ko- infeksi bakteri, pemilihan antibiotik doisesuaikan dengann kondidi klinis fokus infeksi dan faktor resiko yang ada pada pasien. Pemeriksaan kultur darah harus dikerjakan dan pemeriksaan kultur sputum (dengan kehati0hatian khusus) patut dipertimbangkan

• Antivirus:

• Favipiravir (Avigan 200 mg) loading dose 1600mg/12 jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke Atau2-5)

• Remdesivir 200 mg IV drip (hari ke-1) dilanjutkan 1 x 100 mg IV drip (hari ke 2-5 atau hari ke 2-10)

• Deksametason dengan dosis 6 mg/24 jam selama 10 hari atau kortokosteroid lain yang setara seperti hidrokortison pada kasus berat yang mendapat terapi oksigen atau kasus berat dengan ventilator

• Anti Interleukin-6 (IL-6)

Toclizumab atau sarilumab merupakan obat kelompokanti IL-6. Sarilumab belum tersedia di Indonesia, sehingga yang dipakai adalah Toclizumab. Toclizumab diberikan dengan dosis 8 mg/kgBB single dose atau dapat diberikan 1 kali lagi dosis tambahan apabila gejala memburuk atau tidak ada perbaikan dengan dosis yang sama. Jarak pemberian dosis pertama dan kedua minimal 12 jam. Maksimal pemberian 800 mg/dosis

• Apabila terjadi syok lakukan tatalaksana syok

• Obat suportif lainnya dapat diberikan sesuai indikasi

• Antikoagulan LMWH/UFH berdasarkan evaluasi DPJP

(21)

KRITERIA SELESAI ISOLASI

a. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimtomatik)

Pasien konfirmasi asimtomatik tidak dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR.

Dinyatakan selesai isolasi apabila sudah menjalani isolasi mandiri selama 10 hari sejak pengambilan specimen diagnosis konfirmasi

b. Kasus konfirmasi dengan gejala ringan sedang

Tidak perlu dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR. Dinyatakan selesai isolasi harus dihitung 10 hari sejak tanggal onset dengan ditambah minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukan gejala demam dan gangguan pernafasan c. Kasus gejala sedang dengan komorbid dan/atau kemungkinan berpotensi

terjadi perburukan dapat dilakukan evaluasi ulang dengan RT-PCR

(22)

KRITERIA SELESAI ISOLASI

d. Kasus gejala berat/kritis yang dirawat di RS

1. Kasus konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang dirawat di RS dinyatakan selesai isolasi apabila telah mendapatkan hasil pemeriksaan follow up RT- PCR 1 kali negative ditambah minimal 3 hari tidak lagi menunjukan gejala demam dan gangguan pernafasan

2. Dalam hal pemeriksaan follow up RT-PCR tidak dilakukan, maka pasien

kasus konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang dirawat di RS yang sudah

menjalani isolasi selama 10 hari sejak onset dengan ditambah 3 hari tidak

lagi menunjukan gejala demam dan gangguan pernapasan, dinyatakan

selesai isolasi, dan dapat dialihrawat non isolasi atau dipulangkan

(23)

TERAPI ATAU TINDAKAN

TAMBAHAN LAIN UNTUK PASIEN

COVID-19

(24)

POTENSI SECRETOME UNTUK PENGOBATAN

COVID-19

(25)

Uji Klinis Terapi untuk Pasien COVID-

19

Clinical

Trials Patients Source of

Stem Cells Intervention Country Status

NCT0460244 2

Pneumonia requiring

hospitalization Exosome

Twice a day during 10 days inhalation of 3 ml special solution

contained 0.5-2x10^10 of nanoparticles (exosomes)

Russia On Going

NCT0474757

4 Moderate/severe Exosome

1x10^8, 5x10^8, 1x10^9, 1x10^10 exosome particles per 2 ml saline,

aerosolized for inhalation for 5 days Israel On Going

NCT0438938

5 Early Stage NCV Pneumonia Exosome

Inhaler CSTH-Exo treatment will be applied daily x 5 times (2.0 x 10^8 nano

vesicle / 3 ml; on day 1 to day 5). Turkey On Going NCT0490218

3 Severe Exosome 10^9 & 10^10 dose of exosomes

overexpressing CD24 (The drug will be

administrated once daily for 5 days) Greece On Going

NCT0427698

7 Severe or Critical Exosome

5 times aerosol inhalation of MSCs- derived exosomes (2.0x10^8 nano vesicles/3 ml at Day 1, Day 2, Day 3,

Day 4, Day 5).

China Completed

NCT0479871 6

Patients with moderate to

severe ARDS Exosome

Five patients will receive an escalating dose every other day for a period of 5 days, with a minimum of 24 hours

between doses recorded. Dose escalation will begin at 2 x 10^9 exosomes (2:4:8), 4 x 10^9 exosomes.

(8:4:8), 8 X 10^9 exosomes (8:8:8))

USA On Going

NCT0439830

3 Moderate or Severe UC-MSCs &

secretome

1 million cells / kg body weight in 100 ml in conditioned media & 100 ml of

conditioned media only USA On Going

NCT0475347

6 Severe COVID-19 with

several comorbid Secretome

Injection of Hypoxic Secretome-MSCs intramuscular (deltoideus) : Day 1: 1 cc every 12 hours Day 2: 1 cc every 12 hours Day 3: 1 cc every 12 hours

Indonesia Recruiting

clinicaltrials.gov

(26)

Mahajan A. & Bhattacharyya S. (2021)

EVs yang terdapat dalam secretome

MSCs menginduksi respon anti-virus disebabkan oleh ekspresi gen ISG ->

mencegah pelepasan virus di paru- paru.

MSCs -> mensekresi dan mentransfer mediator anti-inflamasi, imunomodulator, protein, serta miRNA oleh EVs -> mengatur sistem imun tubuh

• MSCs -> berdiferensiasi menjadi pneumosit dari sel epitel paru.

• MSCs -> mensekresi berbagai factor angiogenik dan factor pertumbuhan -

> memicu proses revaskularisasi ->

kerusakan structural dapat terpulihkan.

MSCs -> mentransfer mitokondira ->

dapat mengembalikan kapasitas metabolism serta simpanan ATP (pemulihan fungsional).

Mengekspresikan sitokin anti- fibrotic dan factor pengurangan serat kolagen serta fibrosis paru

Cara Kerja Mesenchymal Stem Cell?

(27)

Daneshmandi et al., 2020

Apakah itu Secretome? dan

Bagaimana cara kerjanya?

(28)

Mekanisme MSCs & Secretome dalam Penanganan COVID-19

Harrell C.R., Jovicic B.P., Djonov V. &

Volarevic V. (2020)

(29)

Cara Pemberian

Berdasarkan Meta-analisis dari Mahajan & Chattarhayya (2021) dan Durand et al., (2020)

SISTEMIK

(MSCs & Secretome) TOPICAL

(Secretome)

INTRAMUSKULAR INTRAVENA INTRANASAL

(Nebulizer, Spray, Nasal Drop)

(30)

Dosis dan Frekuensi Pemberian

Berdasarkan Meta-analisis dari Mahajan & Chattarhayya (2021) dan Durand et al., (2020)

Rata-rata pemberian MSCs pada seorang pasien adalah:

1-10 x 10⁶MSCs/Kg berat badan (Intravena) (+3 dosis booster dengan interval ±3 hari)

Rata-rata pemberian Secretome pada seorang pasien adalah:

1-3 mL sekali sehari (Intranasal) . Berdasarkan dari penelitian lain, frekuensi pemberian secretome dapat dilakukan hingga 1-5 kali sehari dengan volume

yang bervariasi seperti 2 tetes (0.5 mL)

DOSIS, FREKUENSI, DAN CARA PEMBERIAN BERGANTUNG PADA

DERAJAT KEPARAHAN KONDISI PASIEN

(31)

Case Report COVID-19

(32)

Uji Klinis COVID-19

(33)

Desain Studi

(34)

Parameter Studi

Tes Laboratorium Tujuan

C-reactive protein (hsCRP) Melihat adanya peradangan / memantau protein fase akut yang menghambat keadaan dalam

darah jika terjadi inflamasi sistemik

D-dimer Diagnosis penyakit / kondisi yang

menyebabkan hiperkoagulasi (ex:

DVT, emboli paru, DIC)

IL-6 Kadar sitokin pro-inflamasi

IL-10 Kadar sitokin anti-inflamasi

Pemeriksaan Darah Lengkap

(35)

(36)

(37)

(38)

TERAPI PLASMA KONVALESEN

● Indikasi pemberian TPK pada berbagai uji klinis adalah penderita COVID-19 yang berat, tetapi saat ini uji klinis pemberian pada pasien COVID-19 sedang atau

beresiko menjadi berat sudah/sedang berjalan di beberapa senter uji klinis di seluruh dunia

● KI: Riwayat alergi terhadap produk plasma, kehamilan, perempuan menyusui, defisiensi IgA, thrombosis akut dan gagal jantung dengan resiko overload cairan. KI lainnya: syok septik, gagal ginjaln dalam hemodialisa, koagulasi intravascular diseminata atau kondisi

komorbid yang dapat meningkatkan resiko thrombosis pada pasien tersebut

● Efek samping: demam, reaksi alergi

(39)

TERAPI PLASMA KONVALESEN

Berdasarkan hasil penelitian Uji Klinik Pemberian TPK pada pasien COVID-19 (PIASENTER) yang dilakukan oleh Litbangkes KemKes RI mendapatkan bahwa:

● TPK masih perlu dilakukan dalam koridor penelitian

● Pada analisis sementara dari hamper 1/3 jumlah target sampel, didapatkan tidak ada perbedaan primary end-point (mortalitas) yang diinginkan

● Hal ini sangat mungkin dipengaruhi oleh karakteristik subjek klinis (95% dalam kondisi COVID-19 berat saat tidak bermanfaat digunakan pada kelompok ini

● Perli dipertimbangkan pada kelanjutan studi agar dilakukan modifikasi design

populasi target (lebih banyak merekrut populasi subjek COVID-19 sedang

dengan factor resiko perberatan, serta onset gejala yang lebih dini) dan

mengubah end-point penjadi pencegahan terhadap perburukan klinis

(40)

IVERMECTIN

● Ivermectin di Indonesia terdaftar sebagai obat untuk infeksi kecacingan (Strongyloidiasis dan Onchocerciasis).

● Menurut penelitian secara in vitro yang telah dipublikasikan, ivermectin memiliki potensi antiviral.

Namun, Sebagian besar uji klinik menunjukan hasil yang tidak konsisten mengenai manfaat ivermectin untuk pasien COVID-19.

● Sementara itu data di Indonesia masih menunggu hasil uji klinis yang kini sedang dilakukan di beberapa rumah sakit. Hingga kini,

● WHO tidak merekomendasikan penggunaan

Ivermectin pada pasien COVID-19 kecuali dalam

rangka uji klinis

(41)

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics &

images by Freepikand illustrations by Stories

TERIMA KASIH

By: Prof. Dr.apt. Keri Lestari, M.Si.

Guru Besar bidang Farmakologi dan Farmasi Klinik UNPAD Ketua Penanganan COVID-19 dan Pemulihan Ekonomi Bidang Kefarmasian, Ikatan Apoteker Indonesia