i
RESVERATROL ORAL MENURUNKAN KADAR NITRIC OXIDE SERUM DAN MENINGKATKAN SKOR SEMMES-WEINSTEIN MONOFILAMENT TEST
PADA PENDERITA KUSTA TIPE MULTIBASILER
ROSLINA HORO
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN/KSM DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR 2021
i
RESVERATROL ORAL MENURUNKAN KADAR NITRIC OXIDE SERUM DAN MENINGKATKAN SKOR SEMMES-WEINSTEIN MONOFILAMENT TEST
PADA PENDERITA KUSTA TIPE MULTIBASILER
ROSLINA HORO 1871081001
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN/KSM DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR 2021
ii
DAFTAR ISI ... ii
DAFTAR GAMBAR ... v
DAFTAR TABEL ... vi
DAFTAR SINGKATAN ... vii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 5
1.3 Tujuan Penelitian ... 5
1.3.1 Tujuan Umum ... 5
1.3.2 Tujuan Khusus ... 6
1.4 Manfaat Penelitian ... 6
1.4.1 Manfaat Teoritis ... 6
1.4.2 Manfaat Praktis ... 6
BAB II KAJIAN PUSTAKA ... 8
2.1 Kusta ... 8
2.2 Klasifikasi Kusta ... 9
2.3 Imunopatogenesis kusta dan Reaksi Kusta serta Kaitannya dengan Neuropati Perifer ... 9
2.4 Manifestasi Neurologis Pada Penyakit Kusta ... 13
2.4.1 Neuropati Perifer ... 13
2.4.2 Pure Neural Form ... 14
2.4.3 Neuritis Akut ... 15
2.4.4 Silent Nerve Paralysis ... 15
2.4.5 Neuropati Otonom ... 16
2.4.6 Keterlibatan Saraf Kranial ... 16
2.5 Stres Oksidatif Pada Penyakit Kusta ... 17
iii
2.7.3 Farmakokinetik dan Farmakodinamik Resveratrol ... 24
2.7.4 Peran Resveratrol Pada Neuropati ... 27
2.8 Regenerasi saraf ... 29
2.9 Semmes-Weinstein monofilament test ... 30
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ... 34
3.1 Kerangka Berpikir ... 34
3.2 Kerangka Konsep ... 35
3.3 Hipotesis Penelitian ... 36
BAB IV METODE PENELITIAN ... 37
4.1 Rancangan Penelitian ... 37
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 38
4.3 Pemilihan Sampel Penelitian ... 38
4.3.1 Populasi Target ... 38
4.3.2 Populasi Terjangkau ... 38
4.3.3 Sampel Penelitian ... 38
4.3.4 Besar Sampel ... 40
4.4 Variabel Penelitian ... 40
4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel ... 40
4.4.2 Definisi Operasional Variabel ... 42
4.5 Bahan dan Instrumen Penelitian ... 48
4.5.1 Bahan Penelitian ... 48
4.5.2 Instrumen Penelitian ... 48
4.5.3 Intervensi Penelitian ... 48
4.6 Prosedur Penelitian ... 48
4.7 Alur penelitian ... 53
iv
v
kaitannya dengan masalah neurologis pada penderita kusta .... 12
Gambar 2.2 Struktur kimia NO ... 19
Gambar 2.3 Struktur kimia cis- (kiri) dan trans-resveratrol (kanan) ... 22
Gambar 2.4 Skema dari jalur stres oksidatif yang mengarah ke demielinasi sistem saraf perifer dan degenerasi aksonal serta peran resveratrol mengurangi stres oksidatif seluler sebagai penyebab neuropati perifer ... 28
Gambar 2.5 Semmes-Weinstein monofilaments ... 31
Gambar 2.6 Teknik pemeriksaan yang benar secara C-shaped curve ... 32
Gambar 2.7 Situs saraf pada tangan dan kaki penderita kusta yang akan diperiksa menggunakan SWMT ... 32
Gambar 3.1 Bagan kerangka konsep penelitian ... 35
Gambar 4.1 Rancangan penelitian eksperimental dengan menggunakan pretest-posttest control group design ... 37
Gambar 4.2 Skema populasi dan sampel penelitian ... 40
Gambar 4.3 Hubungan antar variabel penelitian ... 41
Gambar 4.4 Skema pelaksanaan penelitian ... 53
vi
vii
BL : Borderline Lepromatosa
BT : Borderline Tuberculoid
BTA : Bakteri Tahan Asam
ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay IFN-γ : Interferon-γ
HLA : Human Leukocyte Antigen
IB : Indeks Bakteri
Ig : Imunoglobulin
IgM : Imunoglobulin M
IL-2 : Interleukin-2
IL-4 : Interleukin-4
IL-10 : Interleukin-10 IL-12 : Interleukin-12
IM : Indeks Morfologi
iNOS : induced nitric oxide synthase
LL : Lepromatous Lepromatous
MB : Multibasiler
MDT : Multidrug Therapy
MHC : Major histocompatibility complex M. leprae : Mycobacterium leprae
NO : Nitric Oxide
NK : Natural Killer
PB : Pausibasiler
PGL-1 : Phenolic glycolipid-1
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
ROS : Reactive Oxygen Species
RSV : Resveratrol
viii
Th-1 : T Helper-1
Th-2 : T Helper-2
TNF-α : Tumor Necrosis Factor α
TT : Tuberculoid Tuberculoid
WHO : World Health Organization
1 BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kusta terkenal sebagai penyakit kuno dan masih terus menjadi masalah kesehatan masyarakat yang signifikan di beberapa negara termasuk Indonesia. Salah satu dampak kerusakan jaringan saraf pada penyakit kusta adalah adanya cacat kusta.
Kusta adalah infeksi granulomatosa kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, basil intraseluler obligat yang menyerang jaringan kulit dan saraf perifer dan menimbulkan lesi kulit, degenerasi saraf, anestesi, infeksi dan deformitas.Pertahanan utama terhadap infeksi mikroba pada kusta adalah sistem makrofag (Moschella, 2004). Foamy macrophage yang terinfeksi di kulit dan saraf menunjukkan adanya peningkatan fagositosis, aktivitas enzim, dan konsumsi oksigen yang dikenal sebagai respiratory burst. Ledakan aktivitas respiratorik sel menyebabkan produksi berbagai molekul dan radikal bebas yang disebut reactive oxygen species (ROS) seperti superoxide anion, hydrogen peroxide, hydroxyl radicals dan lain lain. Selain itu, ROS juga banyak dijumpai pada kondisi reaksi kusta. Adanya ROS ini dapat merusak lipid, protein, dan asam nukleat. Kerusakan yang ekstensif dapat berakhir dengan kematian sel dan menimbulkan kerusakan jaringan seperti saraf (Swathi, 2015). Purwata pada tahun 2011 dalam penelitiannya mengemukakan bahwa nyeri neuropatik pada diabetes melitus dikaitkan dengan peningkatan nitric oxide (NO), suatu penanda stres oksidatif (SO).
Manusia diberkahi dengan mekanisme pertahanan antioksidan terhadap ROS, baik enzimatik maupun non enzimatik. Salah satu peran antioksidan adalah untuk menangkal radikal bebas di dalam tubuh dan scavenging ROS yang dihasilkan (Yu, et al. 1994). Stres oksidatif adalah ketidakseimbangan antara sistem penghasil radikal bebas dan sistem scavenging. Adanya SO yang berkepanjangan dapat menyebabkan gangguan metabolisme dan kematian sel. Hal ini dapat terjadi jika ROS tidak cukup dibersihkan oleh antioksidan (Agnihotri, et al. 1995)
Beberapa penelitian tentang peran antioksidan endogen maupun eksogen pada penyakit kusta mulai banyak dilakukan dengan mendeteksi kadar penanda SO.
Penanda SO dalam tubuh dapat dinilai melalui kadar serum ataupun urin. Penanda SO yang populer dan pernah diteliti pada penyakit kusta antara lain malondialdehyde (MDA) dan NO (Nielsen, et al. 1997). Pranidya dan Rusyati pada tahun 2016 dalam penelitiannya mengemukakan bahwa kadar MDA plasma lebih tinggi pada penderita kusta dengan indeks bakteri (IB) yang tinggi.Pane (2018) dalam penelitiannya mengemukakan bahwa kerusakan jaringan akibat SO pada pasien kusta lebih berat pada tipe Multi Basiler (MB) dibandingkan Pausi Basiler (PB). Rada, et al (2003) mengemukakan bahwa kadar NO didapatkan lebih tinggi pada Erythema Nodosum Leprosum (ENL) dibandingkan dengan Reversal Reaction (RR). Boga, et al (2010) mengemukakan bahwa perbandingan metabolit NO menunjukkan peningkatan yang signifikan pada pasien MB maupun PB dibandingkan dengan individu kontrol yang sehat. Elesawy, et al (2015) mengemukakan bahwa kadar metabolit NO serum pasien kusta meningkat selama penyakit dan menurun setelah pengobatan. Metabolit NO serum pada pasien kusta
dapat digunakan sebagai parameter nilai prognostik. Schön, et al (2000) mengemukakan bahwa ada korelasi antara penurunan metabolit NO urin dan respon klinis yang baik setelah pengobatan prednisolon dosis tinggi pada pasien dengan reaksi kusta. Pada kusta tipe MB dapat terjadi silent neuritis yakni penurunan fungsi saraf tanpa nyeri saraf perifer sebelumnya namun dapat menyebabkan kerusakan fungsi saraf. Deteksi dini penting untuk mencegah berkembangnya kecacatan kusta (Maria, et al. 2004). Beberapa studi neuropatologis mengidentifikasi antioksidan superoksida dismutase dan glutathione tereduksi merupakan penanda SO dari neuropati (Naik, et al. 2005).
Studi tersebut diatas menunjukkan bahwa terdapat SO pada penyakit kusta.
Hal ini menjamin suplementasi antioksidan untuk mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut pada penderita kusta. Kerusakan biokimia yang disebabkan oleh ROS meningkat pada kusta dan banyak penelitian telah menganjurkan penggunaan antioksidan dalam pengobatan kusta. Raka, et al pada tahun 2020 mengkaji pengaruh pemberian co-supplementation antioksidan eksogen terhadap berbagai parameter SO pada pasien kusta. Pada penelitian prospektif ini, didapatkan perbedaan yang signifikan secara statistik untuk status oksidan total dan indeks stres oksidatif pada kelompok intervensi yang diberikan antioksidan eksogen bersamaan dengan MDT dibandingkan dengan kelompok yang hanya mendapatkan MDT saja.
Beberapa antioksidan yang pernah diteliti pada penyakit kusta antara lain vitamin C, E sedangkan peran natural antioxidant masih jarang dilakukan.
Resveratol merupakan salah satu natural antioxidant kuat yang telah menunjukkan efek menguntungkan sebagai co-supplementation dalam terapi penyakit kronik (Rao, et al. 2021). Selama beberapa dekade terakhir sejumlah penelitian pada hewan, meta-analisis, maupun uji klinis manusia sedang berfokus pada kemampuan resveratrol (RSV) karena memiliki efek yang menguntungkan bagi kesehatan pada manusia dibandingkan dengan antioksidan lainnya (Whal, et al. 2018).
Albuquerque, et al (2019) menyarankan bahwa pretreatment dengan RSV dapat menurunkan oksidasi heme-besi dan kerusakan DNA melalui pengurangan ROS yang dihasilkan dalam sel selama terapi dapson.Prakoeswa, et al (2019) mengemukakan bahwa RSV dapat memfasilitasi proliferasi sel dan penyembuhan luka. Kumar, et al (2013) pada sebuah studi eksperimental mengemukakan RSV memiliki efek neuroprotektif pada neuropati diabetik. Adanya efek neuroprotektif ini sehingga RSV menjadi suatu terapi futuristik apabila digabungkan dengan terapi yang ada.
Salah satu metode pemeriksaan dengan sensitivitas tinggi terkait adanya neuropati perifer pada penyakit neurodegeneratif adalah Semmes-Weinstein Monofilament test (SWMT) (Wimoolchart, et al. 2015). Martines, et al (2017) mengemukakan bahwa terdapat hubungan antara kadar penanda SO dan SWMT (Martinez-Hervás, et al. 2017).
Berdasarkan akan data-data tersebut maka penelitian ini bertujuan untuk mengetahui peran co-supplementation resveratrol oral terhadap penurunan kadar NO serum dan perbaikan skor SWMT pada penderita kusta tipe MB tanpa riwayat
reaksi kusta sebelumya. Jenis penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan menggunakan one group pretest-posttest design.
1.2. Rumusan Masalah
1. Apakah terdapat peningkatan kadar NO serum sebelum pemberian co- supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar?
2. Apakah terdapat penurunan kadar NO serum sesudah pemberian co- supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar?
3. Apakah pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu efektif meningkatkan skor SWMT pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar?
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum
Untuk membuktikan adanya peningkatan kadar NO serum sebelum pemberian co- supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu, penurunan kadar NO serum sesudah pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu dan efektivitasnya terhadap peningkatan skor SWMT pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Untuk membuktikan adanya peningkatan kadar NO serum sebelum pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar?
2. Untuk membuktikan adanya penurunan kadar NO serum sesudah pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar?
3. Untuk membuktikan pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu efektif meningkatkan skor SWMT pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar.
1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1. Manfaat teoritis
1. Untuk menambahkan data terkait adanya peningkatan kadar NO serum sebelum pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu, pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar yang akan menjadi referensi untuk penelitian lanjutan.
2. Untuk menambahkan data terkait adanya penurunan kadar NO serum sesudah pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu, pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar yang akan menjadi referensi untuk penelitian lanjutan.
3. Untuk mengetahui efektivitas pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg selama 4 minggu efektif meningkatkan skor SWMT pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar.
1.4.2. Manfaat praktis
1. Sebagai landasan teori pemberian co-supplementation resveratrol oral 100 mg dapat mencegah dan mengobati silent neuropathy pada penderita kusta tipe MB non reaksi.
2. Sebagai landasan teori untuk melakukan deteksi dini adanya silent neuropathy pada penderita kusta tipe MB non reaksi melalui pemeriksaan SWMT
3. Sebagai landasan dalam memberikan edukasi terkait sumber resveratrol alamiah sehingga penderita kusta tipe MB dapat meningkatkan asupan resveratrol sesuai dengan rekomendasi sumber resveratrol alami.
8 BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Kusta
Kusta (penyakit Hansen) adalah suatu penyakit granulomatosa kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae. Adanya dampak mutilasi, kelemahan jaringan saraf disertai spektrum imunologis yang bervariasi membuat penderitanya terstigmatisasi di lingkungan masyarakat. Penyakit kusta telah menjangkiti umat manusia selama berabad-abad (Scollard, et al. 2006).
Kuman Mycobacterium leprae adalah basil tahan asam (BTA) dan bersifat obligat intraseluler. Kuman ini dijumpai menumpuk di bawah kulit, berada di makrofag dan target sel Schwaan saraf perifer. Hal ini memicu pembentukan granuloma, kerusakan saraf dan mengakibatkan berbagai manifestasi klinis selama perjalanan penyakit yang kronik. Penyakit kusta hingga ini masih menjadi beban secara global setiap tahun karena dampaknya tidak saja terhadap cacat fisik tetapi juga mempengaruhi emosional, psikologis hingga sosial dan ekonomi penderitanya (Singh, et al. 2015).
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2002 semenjak merekomendasikan multidrug treatment (MDT) pada tahun 1982, yang terdiri dari rifampisin, klofazimin dan dapson untuk pengobatan kusta, terjadi penurunan tajam dalam prevalensi global penyakit. Namun, insidensi penyakit tidak turun; masih terus dijumpai adanya kasus baru, kasus kekambuhan, reaksi kusta dan deformitas akibat kusta terus bermunculan meskipun dalam skala kecil (Lockwood, 2002).
Dari berbagai mekanisme yang mempengaruhi patogenesis kusta, adanya stres oksidatif (SO) yang disebabkan oleh penumpukan reactive oxygen species (ROS) adalah penting untuk dipelajari (Gandhi dan Singh, 2004).
2.2 Klasifikasi Kusta
Kusta diklasifikasikan dalam dua kutub penyakit dengan transisi antara bentuk klinis. Kriteria klinis, histopatologi, dan imunologi mengidentifikasi lima bentuk kusta: kusta kutub tuberkuloid (TT), borderline tuberkuloid (BT), midborderline (BB), borderline lepromatous (BL), dan lepromatous polar leprosy (LL).
Klasifikasi kusta untuk tujuan terapeutik dibagi menjadi dua kelompok: PB dan BB.
Klasifikasi didasarkan pada jumlah lesi kulit, kurang dari atau sama dengan lima untuk PB dan lebih besar dari lima untuk bentuk MB (Stingl, 1990).
2.3 Imunopatogenesis Kusta dan Reaksi Kusta serta Kaitannya dengan Masalah Neurologis Pada Penderita Kusta
Telah banyak studi yang melaporkan bahwa adanya spektrum imunologis yang bervariasi pada penyakit kusta berkaitan erat dengan mekanisme terjadinya kerusakan jaringan saraf perifer. Manifestasi kusta diklasifikasikan menurut spektrum klinis yakni TT, BT, BB, BL, dan LL. Setiap kutub dikaitkan dengan profil imun yang diperantarai sel atau humoral yang khas (Misch, et al. 2010)
Kuman M. leprae memiliki patogenisitas dan daya invasi yang rendah sehingga hanya sebagian kecil orang yang terinfeksi dan menimbulkan manifestasi klinis. Jaringan saraf khususnya sel Schwann (SC) merupakan tropisme M. leprae.
Namun, bakteri juga dapat ditemukan dalam makrofag, sel-sel otot, dan sel-sel endotel pembuluh darah. Peningkatan jumlah bakteri dalam tubuh akan memicu sistem imun berupa limfosit dan histiosit (makrofag) untuk menyerang jaringan yang terinfeksi. Pada tahap ini, manifestasi klinis mungkin muncul sebagai keterlibatan saraf disertai dengan penurunan sensasi (Nascimento, 2013). Sel Schwann adalah target utama bakteri M. leprae yang menyebabkan cedera saraf, demielinasi, dan berujung dengan kecacatan. Pengikatan M. leprae ke SC menginduksi demielinasi dan hilangnya konduktansi aksonal. Selain pada SC, M.
leprae ditemukan juga pada makrofag. Makrofag adalah salah satu sel inang yang paling banyak bersentuhan dengan mikobakteri. Fagositosis M. leprae oleh makrofag turunan monosit dapat dimediasi oleh reseptor komplemen (de Freitas, et al. 2013)
Reaksi kusta adalah episode akut peradangan klinis yang terjadi selama perjalanan penyakit kronis. Reaksi kusta menimbulkan masalah yang menantang karena meningkatkan morbiditas akibat kerusakan saraf bahkan setelah pengobatan selesai (Kamath, et al. 2014). Reaksi kusta diklasifikasikan sebagai reaksi tipe I (reversal reaction; RR) atau tipe II (erythema nodosum leprosum; ENL). Reaksi tipe I terjadi pada pasien borderline (BT, BB dan BL) sedangkan ENL hanya terjadi pada bentuk BL dan LL. Reaksi diinterpretasikan sebagai perubahan status imunologis pasien. Kemoterapi, kehamilan, adanya ko-infeksi dan stres emosional dan fisik telah diidentifikasi sebagai kondisi predisposisi untuk reaksi. Kedua jenis reaksi telah ditemukan menyebabkan neuritis, yang merupakan penyebab utama deformitas ireversibel (Walker, et al. 2008)
Reaksi tipe I ditandai dengan edema dan eritema pada lesi kulit yang ada, pembentukan lesi kulit baru, neuritis, kehilangan sensorik dan motorik tambahan, dan edema pada tangan, kaki, dan wajah, tetapi gejala sistemik jarang terjadi.
Kehadiran infiltrat inflamasi dengan dominasi sel T CD4+, makrofag yang berdiferensiasi dan epidermis yang menebal telah diamati pada RR (Naafs, et al.
2016) Reaksi tipe 1 mencerminkan pergeseran tiba-tiba ke arah kutub Th1 dari keadaan BT, BB, atau BL dan dapat menyebabkan kerusakan saraf ireversibel oleh karena neuritis yang berkepanjangan (Misch, et al. 2010)
Reaksi tipe II ditandai dengan munculnya nodul subkutan yang lunak, eritematosa, terletak pada kulit yang tampak normal, dan sering disertai dengan gejala sistemik, seperti demam, malaise, pembesaran kelenjar getah bening, anoreksia, penurunan berat badan, artralgia, dan edema. Organ tambahan termasuk testis, sendi, mata, dan saraf juga dapat terpengaruh. Mungkin ada leukositosis signifikan yang biasanya surut setelah keadaan reaksional. Kehadiran sitokin proinflamasi tingkat tinggi seperti TNF-α, IL-6, dan IL-1β dalam serum pasien ENL menunjukkan bahwa sitokin inflamasi pleiotropik ini mungkin setidaknya sebagian bertanggung jawab atas manifestasi klinis dari reaksi tipe II (Ramesh, et al. 2009).
Reaksi ENL terjadi pada pasien dengan kusta tipe BL atau LL dan mencerminkan peningkatan respon baik yang diperantarai sel maupun humoral terhadap M. leprae.
Mekanisme kerusakan saraf pada ENL tidak jelas tetapi mungkin melibatkan gangguan imunitas karena pelepasan sitokin inflamasi atau aktivitas sel T sitotoksik dan iskemia karena edema dalam selubung perineural, apoptosis, atau demielinasi (Misch, et al. 2010).
Gambar 2.1 Imunopatologenesis penyakit kusta dan reaksi kusta serta kaitannya dengan neuropati perifer (Misch et al, 2010).
Deteksi dini adanya neuropati perifer pada penyakit kusta sangat penting.
Penilaian adanya neuropati perifer yang sering dilakukan pada penderita kusta antara lain VMT (Voluntary Muscullari Test), Semmes-Weinstein Monofillament test (SWMT) dan WHO Disability Assessment. Pemeriksaan ini bersifat non
invasif, mudah dilakukan dan harganya terjangkau namun memiliki tingkat akurasi yang tinggi (Widasmara, 2020).
2.4 Manifestasi Neurologis pada penyakit kusta
Manifestasi neurologis merupakan tanda klinis yang patut mendapat perhatian khusus pada penderita kusta. Hal ini disebabkan karena peradangan jaringan saraf yang kronik dapat berujung pada terjadinya kecacatan kusta. Peradangan dan kerusakan jaringan saraf sebagian besar bergantung pada jumlah bakteri di dalam saraf dan respons imunologis yang ditimbulkannya (van Veen, et al. 2008)
Keterlibatan saraf perifer pada penyakit kusta terbagi dalam beberapa pola klinis yakni neuropati perifer, pure neural form, neuritis akut, silent nerve paralysis, keterlibatan saraf kranial.
2.4.1 Neuropati perifer
Manifestai klinis yang khas pada penyakit kusta meliputi manifestasi dermatologis dengan kerusakan saraf perifer. Lesi kulit biasanya disertai penurunan sensasi ataupun anhidrosis. Penderita kusta dengan respon seluler yang baik, seperti yang terlihat pada kusta tuberkuloid, biasanya akan memiliki mononeuropati atau multipleks mononeuritis, karena basil terbatas pada beberapa saraf sebagai akibat dari respon imun yang lebih efisien dan intens. Saraf yang biasanya terlibat dalam kusta tuberkuloid adalah saraf yang terletak di superfisial, seperti saraf ulnaris dan saraf peroneal komunis, di mana diperkirakan bahwa suhu yang lebih dingin di daerah ini mendukung proliferasi bakteri. Berbeda dengan kusta lepromatosa dengan indeks bakteri yang tinggi memiliki keterlibatan yang lebih difus dari saraf
perifer dan sering dijumpai sebagai polineuropati simetris. Penderita dengan tipe borderline bermanifestasi sebagai mononeuritis multipleks, yang dapat berkembang menjadi polineuropati konfluen jika ada penurunan respon imun.
2.4.2 Pure neural form
Sekitar 4-8% penderita kusta dapat mengalami pure neuritic leprosy (PNL) yakni adanya keterlibatan saraf perifer tanpa keterlibatan dermatologis. Tidak adanya gambaran dermatologis yang khas dapat mengurangi keakuratan diagnosis klinis sehingga memerlukan konfirmasi histologis melalui biopsi saraf. Pasien PNL sangat rentan terhadap kesalahan diagnosis dan peningkatan terjadinya kerusakan saraf permanen (Wilder-Smith, 2002).
Parestesia merupakan manifestasi paling umum yang terjadi pada 55%
pasien PNL, diikuti oleh disfungsi motorik pada 24%, nyeri saraf pada 12%, dan kehilangan sensorik pada 8% (Jardim, et al. 2003). Saraf yang sering terkena di PNL termasuk saraf tibialis posterior, peroneal, ulnaris, dan median. Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan histologis yakni ditemukan adanya basil tahan asam (BTA) di dalam saraf. Saraf yang paling cocok untuk biopsi adalah kulit ulnaris dorsal, antebrachial medial/lateral, atau saraf radial atau sural superfisial.
Biopsi saraf dapat menjadi masalah karena dibatasi oleh kesalahan pengambilan sampel, karena sebagian besar pasien PNL termasuk dalam bagian spektrum TT atau BT dengan indeks bakteri yang sangat rendah.
2.4.3 Neuritis akut
Neuritis akut pada kusta cenderung terjadi selama reaksi kusta. Sebuah studi klinis menemukan bahwa 6,9% neuritis terjadi tanpa tanda-tanda reaksi lain (Scollard, et
al. 2015). Perubahan status imunologis pada reaksi kusta dapat memperburuk manifestasi neurologis. Manifestasi neurologis ini terjadi pada 30% pasien dengan penyakit MB, terutama tipe BL. pada mereka yang termasuk dalam kategori borderline (van Veen, et al. 2008). Kerusakan saraf cenderung lebih sering terjadi pada reaksi Tipe 1. Onset neuritis akut sering dimulai dengan nyeri saraf spontan, parestesia, dan nyeri tekan saraf. Gejala-gejala ini diikuti oleh gangguan fungsi saraf dengan hilangnya sensori-motorik secara objektif. Pengenalan gejala saat onset sangat penting, karena inisiasi steroid yang dini mengurangi kerusakan jangka panjang pada saraf (Walker dan Lockwood, 2008).
2.4.4 Silent nerve paralysis/ silent neuritis
Kerusakan saraf yang disebabkan oleh kusta umumnya muncul dengan sendirinya sebagai neuritis akut yang mudah dikenali dan diobati, yang dapat terjadi kapan saja selama perjalanan penyakit. Namun, beberapa pasien kusta menunjukkan apa yang dikenal sebagai “silent neuritis”, dimana berkurangnya gejala yang nyata, seringkali tidak disadari oleh pasien sampai terjadi kerusakan saraf yang luas, terutama pada bentuk kusta tipe mulitebasiler (Rodrigues, et al. 2018)
Kondisi ini ditandai dengan gangguan fungsi sensorik dan motorik tanpa tanda-tanda pada kulit, nyeri saraf, atau salah satu gejala positif yang terkait dengan proses neuropatik. Fenomena ini lebih sering terjadi pada reaksi kusta, baik tipe 1 maupun tipe 2. Tidak adanya gangguan saraf yang spontan membuat kondisi ini hanya dapat dideteksi jika dinilai secara spesifik. Penilaian ini dicapai dengan menggunakan pengujian SWMT untuk menilai gangguan sensorik dan kekuatan otot volunter yang menyebabkan gangguan motorik.
Van Brakel dan Khawas (1994) memperkirakan bahwa silent neuropathy atau silent neuritis (SN) terjadi pada sebanyak 7% pasien yang baru datang pada pemeriksaan awal, dengan tingkat kejadian 4,1 per 100 orang per tahun saat follow up. Hingga 75% dari SN terjadi selama tahun pertama setelah inisiasi kemoterapi.
Berkenaan dengan histopatologi, SN ditandai dengan peningkatan reaksi imun yang diperantarai sel dan fibrosis saraf. Oleh karena pasien tidak melaporkan gejala klinis, penilaian fungsi saraf yang teratur dan terperinci diperlukan pada kunjungan tindak lanjut untuk mendeteksi kondisi klinis ini (Srinivasan, et al. 1982)
2.4.5 Neuropati otonom
Disfungsi otonom biasanya terlihat pada pasien kusta dan disebabkan oleh keterlibatan serbut saraf kecil yang tidak bermielin. Saraf otonom yang mempersarafi beberapa sistem di dalam tubuh dapat terpengaruh, menyebabkan disautonomia yang meluas. Manifestasi gangguan saraf otonom pada stadium lanjut berupa kulit kering dan pecah-pecah yang rentan terhadap infeksi dan ulserasi.
Identifikasi dini adanya disfungsi saraf otonom sangat penting karena risiko perawatan luka yang rumit dan menghindari deformitas (Wilder-Smith, et al. 2000).
2.4.6 Keterlibatan saraf kranial
Keterlibatan saraf kranial sering terjadi pada kusta, terjadi pada 10-17% pasien, yakni saraf fasialis dan trigeminal merupakan saraf yang paling sering terlibat.
Secara klinis, bermanifestasi sebagai lagophthalmus, xerosis kornea, dan kelemahan otot wajah. Saraf kranial lain yang kurang umum terlibat termasuk saraf vestibulocochlear, glossofaringeal, vagus, dan saraf hipoglosus. Ada juga laporan
dari beberapa saraf kranial yang terlibat, menyajikan dengan multipleks polineuritis kranial (Dhar, et al. 1995).
2.5 Stres oksidatif pada penyakit kusta
Reactive Oxygen Species (ROS) adalah radikal bebas yang merupakan turunan oksigen antara lain superoxide, hydroxyl radical, hydroperoxide dan hydrogen peroxide. Pengurangan univalen dari oksigen biradikal menghasilkan pembentukan radikal bebas yang diturunkan dari oksigen. Ketika generasi ROS melebihi tingkat normal maka stres oksidatif dapat berkembang. Pada orang yang sehat, produksi ROS dijaga dan selalu diseimbangkan oleh sistem pertahanan antioksidan. Namun, selama proses penyakit neurodegeneratif kronis seperti kusta, keseimbangan fisiologis yang dijaga dengan hati-hati ini bergeser ke arah ROS yang mengakibatkan kerusakan yang dimediasi oleh stres oksidatif terhadap sel dan berbagai biomolekul. Studi eksperimental mendukung kemungkinan hubungan antara ROS dan kusta (Agnihotri et al, 1995)
Sel memiliki sistem pertahanan yang rumit terhadap ROS yang berpotensi merugikan, 'sistem pertahanan antioksidan' yang terdiri dari antioksidan enzimatik dan nonenzimatik, menyingkirkan ROS yang bersifat agresif dan menjaga konsentrasi ROS pada tingkat yang dapat ditoleransi. Antioksidan sebagai pemulung radikal bebas ini terdapat dalam sitoplasma dan organel sub-seluler yang berfungsi menjaga sel dan biomolekul terhadap efek merugikan dari ROS (Yu, et al. 1994). Selain terbentuk melalui macrophage respiratory burst atau adanya reaksi kusta, obat-obatan MDT yang digunakan selama pengobatan kusta, juga
menghasilkan ROS dan menginduksi hemolisis sel darah merah dan merusak DNA dalam sel tunggal (Prabhakar, et al. 2013). Bukti terbaru mengungkapkan peran ROS dalam menyebabkan hipo-responsif sel T, jalur pensinyalan sel T yang rusak dan apoptosis pada kusta (Bhadwat, et al. 2000; Cemerski, et al. 2003)
Sifat ROS hanya memiliki keberadaan yang sementara sehingga ROS tidak dapat diukur langsung secara in vitro; karenanya produk akhir atau metabolit dari SO digunakan sebagai penanda laboratorium. Di antara biomarker SO parameter laboratorium terpercaya yang paling sering digunakan adalah peroksidasi lipid, karbonilasi protein dan kerusakan seluler. (Dean, et al. 1997). Reaksi ROS dengan asam lemak tak jenuh ganda pada di dinding sel menghasilkan pembentukan aldehida seperti MDA melalui proses peroksidasi lipid. Sedangkan NO terbentuk banyak terbentuk saat terjadi kerusakan seluler sebagai respon terhadap patogen, yakni oleh sel fagosit seperti makrofag, neutrophil, dan lain-lain. Selain NO terdapat terdapat juga bentuk reactive nitrogen intermediates (RNI) lainnya melalui induksi nitric oxide synthase (iNOS). Adanya RNI ini memodulasi respon imun dan diketahui mengendalikan inflamasi. Sifat NO sangat tidak stabil dan dengan cepat diubah menjadi nitrat (NO3) dan nitrit (NO2). Asosiasi metabolit NO dengan reaksi kusta tipe 1 maupun 2 telah dilaporkan sebelumnya (Boga, et al. 2010)
Cara lain untuk mempelajari keterlibatan ROS pada penyakit kusta yakni dengan menyelidiki pemulung radikal bebas (antioksidan enzimatik dan nonenzimatik), ketersediaannya secara in vivo yang rendah berfungsi sebagai indikator kemungkinan keterlibatan stres oksidatif. Selain itu, dapat juga dilakukan
penyelidikan peran antioksidan eksogen terhadap eliminasi metabolit SO di tubuh (Prasad, et al. 2007).
2.6 Peran Nitric Oxide pada penyakit kusta
Nitric oxide (NO) adalah radikal bebas yang sangat reaktif dan mempengaruhi fungsi regulasi spesifik organ. Sejak tahun 1985, NO telah menjadi subyek dari berbagai upaya penelitian dan sebagai hasilnya, telah ditemukan memainkan peran utama dalam sistem kardiovaskular, paru, gastrointestinal, kekebalan, sistem saraf pusat dan tepi (Kuo, et al. 1995).
Gambar 2.2 Struktur kimia NO
Selain itu, NO juga dianggap sebagai molekul pluripotensial yang dapat dapat terintegrasi dalam respons inflamasi yang timbul pada sistem saraf, endothelial dan endokrin (Lorente, et al. 1996). Pada sistem saraf, cedera yang disebabkan oleh adanya suatu inflamasi akut maupun kronik ataupu sebagai respons terhadap organisme akan mempengaruhi ekspresi sistem saraf seperti sensitifitas/sensorik (nyeri dan analgesia) atau gejala dan tanda motorik (kontraksi dan relaksasi). Pada sistem imun, NO dapat memodulasi fungsi imunitas seperti infiltrasi seluler (terutama oleh neutrofil) dari jaringan atau regulasi sitokin pro
inflamasi yang yang meningkat. Sedangkan pada sistem endokrin, dapat terjadi perubahan metabolisme dan regenerasi jaringan atau penyembuhan luka. Pada sitem endothelial, NO dapat mempengaruhi permeabilitas kapiler, adhesi dan agregasi trombosit, serta adhesi leukosit. Molekul NO juga mengatur regenerasi endotel dan proliferasi sel otot polos (Nathan, et al. 1994)
Dalam sepuluh tahun terakhir beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa molekul kecil nitric oxide (NO) juga memiliki peran dalam pertahanan kekebalan. Makrofag ketika diaktifkan, dapat mensintesis NO dalam jumlah besar yang digunakan sebagai molekul pembunuh untuk menghancurkan mikroorganisme (Griffith, et al. 1995). Sehubungan dengan etiologi kusta, beberapa mekanisme resistensi terhadap pembunuhan intraseluler M. leprae telah diusulkan, termasuk pemulungan radikal bebas yang dihasilkan oleh fagosit mononuklear.
Pembunuhan mikroba oleh makrofag dikaitkan dengan aktivitas “respiratory burst”
yang mengarah pada produksi radikal bebas yang disebut ROS, seperti anion superoksida (O2–), hidrogen peroksida (H2O2), radikal hidroksil, dan spesies nitrogen reaktif (RNS), termasuk NO (Boga, et al. 2010)
Tubuh manusia telah mengembangkan sistem antioksidan endogen untuk mendetoksifikasi tubuh dari radikal bebas sesuai kebutuhan. Stres oksidatif adalah ekspresi yang digunakan untuk menggambarkan berbagai proses merusak yang dihasilkan dari ketidakseimbangan antara sistem penghasil radikal bebas dan sistem penangkal radikal bebas. Adanya SO menyebabkan gangguan metabolisme dan kematian sel, dan itu terjadi ketika ROS tidak cukup diserap oleh antioksidan.
Penurunan status antioksidan dapat berkontribusi pada peningkatan SO dan dengan
demikian mempersulit perawatan dan mekanisme kontrol yang tersedia untuk pasien ini (Cerne, et al. 2006).
Kadar metabolit NO pada penderita kusta meningkat selama penyakit dan menurun setelah pengobatan. Pada reaksi kusta, didapatkan kadar NO meurun setelah terapi kortikosteroid sistemik. Metabolit NO serum pada pasien kusta dapat digunakan sebagai parameter nilai prognostik (Rayan dan Elesawy, 2015)
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kadar NO sebagai salah satu penanda SO pada pasien kusta sebelum memulai penggunaan co- supplementation resveratrol oral.
2.7 Resveratrol
Selama beberapa dekade terakhir sejumlah penelitian pada hewan, meta-analisis, maupun uji klinis manusia sedang berfokus pada kemampuan resveratrol (RSV) karena memiliki efek yang menguntungkan bagi kesehatan pada manusia dibandingkan dengan antioksidan lainnya (Whal, et al. 2018). Resveratrol (RSV) atau 3,4′,5-trihydroxystilbene adalah nutraceutical yang kini menarik banyak perhatian peneliti karena potensi farmakologisnya yang menguntungkan bagi kesehatan. Resveratrol merupakan phytoalexin yang ditemukan di banyak tanaman termasuk anggur, kacang tanah, murbei, beri dan wine. Resveratrol pertama kali diisolasi di Veratrum grandiflorum, atau tanaman hellebore putih, pada tahun 1940- an. Pada tanaman, RSV menghambat perkembangan infeksi. Pada manusia, ia memiliki beberapa efek menguntungkan karena sifat antioksidan, anti-inflamasi,
antikarsinogenik, antidiabetes, kardioprotektif, estrogenik dan anti-penuaan (Galiniak, et al. 2019).
Sejumlah besar tes in vitro dan in vivo telah menunjukkan bahwa RSV memiliki efek antioksidan kuat. Telah dipelajari juga secara intensif dalam uji klinis dan nonklinis, dan ditemukan RSV bekerja pada sejumlah target berbeda menggunakan berbagai mekanisme aksi yang dapat menjelaskan aktivitas biologisnya yang beragam, antara lain aktivitas pembersihan radikal bebas, aktivitas anti-inflamasi, pencegahan pertumbuhan tumor dan aktivitas antikanker, aktivitas estrogenic, penghambatan peroksidasi lipid, modulasi metabolisme lipid, khelasi tembaga dan penghambatan agregasi trombosit (de la Lastra, et al. 2005) 2.7.1 Struktur kimia resveratrol
Secara kimia, RSV memiliki dua isomer geometris yaitu bentuk cis- dan trans-.
Bentuk trans dapat mengalami isomerisasi menjadi bentuk cis setelah terpapar radiasi ultraviolet. Meskipun kedua isomer sering ada dalam kombinasi, bentuk trans lebih aktif secara biologis dan lebih sering diselidiki. Anggur merah diketahui mengandung konsentrasi trans-resveratrol yang tinggi (Udenigwe, et al. 2008) Tingkat trans- dan cis-resveratrol dalam 26 anggur dievaluasi oleh Gu, et al. pada tahun 1999 dan tingkat trans-resveratrol berkisar antara 0,987 dan 25,4 mol/l, sedangkan tingkat cis-resveratrol jauh lebih rendah.
Gambar 2.3 Struktur kimia cis- (kiri) dan trans-resveratrol (kanan)
2.7.2 Mekanisme kerja resveratrol
Resveratrol adalah aktivator sirtuin 1 (SIRT1), suatu sensor metabolik pada manusia yang melindungi sel dari respons kerusakan DNA pada stres oksidatif. Gen SIRT1 mempengaruhi metabolisme, ketahanan terhadap stres, kelangsungan hidup sel, penuaan seluler, fungsi peradangan-imun, fungsi endotel, dan ritme sirkadian.
Resveratrol telah terbukti mengaktifkan SIRT1 dan oleh karena itu diperkirakan bermanfaat bagi penyakit yang dipengaruhi oleh kontrol metabolisme abnormal, peradangan, dan defek siklus sel (Borra, et al. 2005)
Sebagai senyawa alami, penggunaan RSV sebagai nutraceutical dan sebagai agen terapeutik untuk banyak penyakit telah banyak diteliti dalam studi praklinis. Efikasinya di bidang terapi kanker menunjukan terdapat efek kemopreventif dan kemoterapi sehingga RSV merupakan agen antikanker yang menjanjikan di masa depan. Pada sistem imun, RSV mempengaruhi jalur pensinyalan NF-κB, Wnt, dan PI3K/Akt/mTOR yang juga terlibat dalam beberapa penyakit lain seperti berbagai gangguan metabolisme, neurodegeneratif, dan kardiovaskular. Adabya peran RSV pada jalur ini membuktikan bahwa menjadi agen terapi yang menjanjikan untuk penyakit tersebut (Ko, et al. 2017)
Resveratrol juga menghambat cyclooxygenase (COX), yang bertanggung jawab untuk konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin. Penekanan jalur ini mengurangi peradangan dan menunjukkan kemungkinan RSV sebagai pengobatan untuk kondisi inflamasi (Zykova, et al. 2008)
Resveratrol juga telah ditemukan untuk menghambat ekspresi vascular cell adhesion molecules (VCAM) dan mempengaruhi aktivitas sel otot polos vaskular yang masing-masing bertanggung jawab untuk perkembangan aterosklerosis dan hipertensi. Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa RSV menghambat trombosit agregasi dan aktivasi in vitro, yang mungkin efektif dalam mencegah pembentukan bekuan darah dan akhirnya infark miokard dan stroke (Zhang, et al.
2020).
2.7.3 Farmakokinetik dan farmakodinamik resveratrol
Dari perspektif farmakokinetik dan farmakodinamik, penyerapan RSV secara oral pada manusia sekitar 75% dan diperkirakan terjadi terutama oleh difusi transepitel.
Metabolisme yang ekstensif di usus dan hati menghasilkan bioavailabilitas oral kurang dari 1%. Peningkatan dosis dan pemberian dosis berulang RSV tampaknya tidak mengubah hal ini secara signifikan. Studi metabolik, baik dalam plasma dan urin, telah mengungkapkan metabolit utama menjadi glukuronida dan sulfat resveratrol. Namun, konjugat dihidroresveratrol tereduksi, selain produk yang sangat polar yang tidak diketahui, dapat mencapai 50% dari dosis RSV oral (Walle, et al. 2004). Meskipun situs utama metabolisme RSV adalah usus dan hati, metabolism yang dipengaruhi oleh bakteri kolon mungkin lebih penting daripada yang diperkirakan sebelumnya. Enzim dekonjugasi seperti -glucuronidase dan sulfatase, serta akumulasi jaringan spesifik RSV, dapat meningkatkan kemanjuran RSV di lokasi target. Analog RSV, seperti turunan termetilasi dengan bioavailabilitas yang ditingkatkan, mungkin penting dalam penelitian masa depan (Walle, 2011).
Kadar RSV yang ditemukan dalam makanan jauh di bawah konsentrasi yang dibutuhkan untuk memperoleh manfaat kesehatan atau meningkatkan efek buruk pada tikus maupun manusia (Baur et al, 2006 dan Smoliga et al, 2012).
Tingkat dosis harian RSV bervariasi pada sebagian besar studi klinis. Beberapa memberikan RSV 150 mg/hari. Namun demikian, sebuah penelitian pada 36 orang dewasa (40-80 tahun) secara acak mengkonsumsi RSV dosis tunggal (0, 75, 150, dan 300 mg) dan 75 mg menunjukkan kemanjuran terbaik untuk kecepatan aliran darah. Wong, et al. (2016) menyarankan asupan harian 150 mg RSV tetapi dibagi menjadi dua dosis 75 mg di pagi hari dan 75 mg di malam hari. Argumen untuk rejimen ini adalah untuk mempertahankan sejumlah kecil RSV terus menerus dalam plasma darah. Salah satu cara mengatasi farmakokinetik dan meningkatkan bioavailabilitas RSV intraoral yang biasa dilaporkan sebagai RSV bebas <1%
dalam plasma darah. Beberapa teknik transfer obat telah dikembangkan termasuk mikronisasi, yang meningkatkan luas permukaan atau nanoenkapsulasi pada lipid nanocarriers atau liposom dan misel. Studi pada manusia mengungkapkan bahwa RSV dapat ditoleransi dengan baik dan efek sampingnya ringan. Hanya RSV dosis tinggi (2,5 dan 5 g) yang dikaitkan dengan gejala gastrointestinal ringan sampai sedang (Wenzel, et al. 2005)
Sergides, dkk (2015) mengemukakan bahwa dosis RSV 500 mg secara intraoral memiliki konsentrasi plasma maupun jaringan target yang memadai untuk mempromosikan berbagai efek biologis yang menguntungkan. Resveratrol diserap dengan baik, dimetabolisme dengan cepat, terutama menjadi konjugat sulfo dan
glukuronida yang dieliminasi dalam urin. Resveratrol dapat ditoleransi dengan baik dan tidak ada laporan toksisitas yang nyata pada manusia (Cottart, et al. 2010).
Williams, et al (2009) menunjukkan bahwa RSV tidak mengiritasi kulit dan mata, dan pada uji mikronukleus in vivo membuktikan bahwa RSV tidak memiliki toksisitas genetik. Tidak ditemukan efek samping bermakna pada tikus setelah 28 hari percobaan menggunakan dosis 50, 150 dan 500 mg/kgbb/hari. Selanjutnya kerika dilakukan uji toksisitas subkronis selama 90 hari, ditemukan bahwa RSV tidak menyebabkan efek buruk pada tubuh dan tidak memiliki toksisitas reproduksi pada dosis maksimum 700 mg/(kgbb/hari). Hal ini membuktikan bahwa RSV tidak beracun dan aman.
Hebar, et al (2005) memberikan RSV pada tikus dengan dosis 0,3, 1,0, dan 3,0 g/(kgbb/hari). Tidak ditemukan reaksi yang merugikan pada tikus setelah diberikan dosis 0,3 g/(kgbb/hari). Namun, pada dosis 1,0 dan 3,0 g/(kgbb/hari), tikus betina dan jantan mengalami tingkat dehidrasi yang berbeda, dispnea, toksisitas ginjal, dan peningkatan enzim hati serum. Hal ini menunjukkan bahwa RSV memiliki toksisitas tertentu pada dosis tinggi. Johnson, et al (2011) mempelajari toksisitas oral subkronis dari RSV untuk menentukan kisaran dosis RSV yang aman yakni kurang dari 1000 mg/(kgbb/hari). Kantartzis, et al (2018) dalam penelitian randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial, menemukan bahwa, pada dosis klinis 150 mg/hari, tidak ada efek kardiometabolik yang diamati. Hal ini menunjukkan bahwa RSV dapat ditoleransi dengan baik dan aman. Fogacci, et al (2019) menemukan bahwa dosis harian yang tinggi (≥300 mg/hari) RSV dapat meningkatkan kesehatan jantung. Resveratrol
ditoleransi dengan baik, dan tidak ada efek samping serius yang terjadi pada sebagian besar uji coba yang memenuhi syarat. Studi ini juga menunjukkan bahwa efek samping kelompok RSV sama dengan kelompok kontrol, dan tidak ada efek samping serius yang terjadi, yang menunjukkan bahwa RSV memiliki keamanan yang baik.
Interaksi RSV ketika diberikan dengan senyawa dan eksipien lain menunjukkan hasil yang lebih baik. Namun uji klinis pada manusia perlu dikembangkan terus di masa depan untuk mempelajari manfaat kesehatan RSV bila dikombinasikan dengan suplemen lain, bahkan diet dan olahraga.
2.7.4 Peran resveratrol pada neuropati
Berbagai percobaan terkait efikasi RSV pada penyakit infeksi maupun neurodegeneratif telah banyak dilaporkan. Kumar, et al. (2013) pada sebuah studi eksperimental mengemukakan resveratrol memiliki efek neuroprotektif pada neuropati diabetik. Adanya efek neuroprotektif ini sehingga resveratrol menjadi suatu terapi futuristik apabila digabungkan dengan terapi yang ada. Pada studi in vitro yang dilakukan oleh Alburqurque, et al. pada tahun 2015, mengemukakan bahwa RSV memiliki efek protektif terhadap SO yang diinduksi oleh penggunaan terapi dapsone.
Efek neuroprotektif RSV pada berbagai penyakit neurodegeneratif telah banyak dilaporkan. Sel Schwann menghasilkan selubung mielin di sekitar akson saraf perifer. Mielinasi sangat penting untuk propagasi potensial aksi yang cepat, seperti yang diilustrasikan oleh sejumlah besar neuropati perifer yang didapat dan diturunkan, seperti neuropati diabetik atau penyakit Charcot-Marie-Tooth, yang
umumnya terkait dengan proses demielinasi. Neuropati perifer merupakan komplikasi utama pada penyakit diabetes dan patomekanisme penyakit diduga adanya SO. Neurodegenerasi perifer yang progresif yang ditandai dengan proses demielinasi dan gangguan neuromotorik. Kemanjuran pengobatan RSV dalam mengatasi neuropati perifer secara cepat telah dibuktikan dalam studi menggunakan model hewan coba tikus yang diinduki mengalami diabetes yang dilakukan oleh Gonzalez, et al pada tahun 2020.
Telah banyak publikasi yang menunjukkan bahwa produksi ROS mitokondria memainkan peran kunci dalam neuropati perifer oleh demielinasi sel Schwann dan aktivasi jalur apoptosis akson. Jalur produksi ROS utama termasuk disfungsi fosforilasi oksidatif, aktivasi faktor transkripsi nuklir, kerusakan mtDNA, penurunan aktivitas enzim anti-ROS, dan lain-lain (Sherman, et al. 2005).
Gambar 2.4 Skema dari jalur stres oksidatif yang mengarah ke demielinasi sistem saraf perifer dan degenerasi aksonal serta peran resveratrol mengurangi stres oksidatif seluler
sebagai penyebab neuropati perifer.
Hingga kini, banyak studi menunjukkan bahwa pengobatan RSV memperbaiki neuropati perifer dan memperbaiki fungsi saraf secara histologis.
Pengembangan teknik yang efektif untuk terapi antioksidan pada gangguan neuromotor memerlukan pemahaman tentang mielinisasi sel Schwann dan mekanisme stres oksidatif akson yang mendasari neuropati perifer sehingga dapat mengatasi hambatan ini dengan membuka pintu bagi pilihan pengobatan baru (Zhang, et al. 2020).
2.8 Regenerasi saraf
Saraf perifer bersifat rapuh dan mudah rusak bila terkena cedera atau kerusakan oleh berbagai sebab. Pemulihan fungsional saraf perifer memiliki keterbatasan utama yakni tingkat regenerasi aksonal yang relatif lambat dan tetap. Rata-rata, saraf tepi manusia beregenerasi dengan kecepatan sekitar 1 inci per bulan. Laju ini mendekati laju transpor aksonal yang lambat dan sebagian besar ditentukan oleh kebutuhan untuk menggerakkan neurofilamen dan mikrotubulus, blok pembangun akson, melalui akson yang panjang (Grafstein, 1971).
Bakteri M. leprae merusak saraf tepi tubuh manusia. Dampak kerusakan saraf tepi yakni terjadi gangguan fungsi saraf tepi seperti sensorik, motorik, dan otonom. Pada umumnya jika terjadi kerusakan pada fungsi saraf yang tidak ditangani dengan tepat dan tepat, akan terjadi kerusakan pada tingkat yang lebih parah. Kerusakan fungsi sensorik mengakibatkan mati rasa pada telapak tangan dan kaki, serta cedera dapat terjadi dengan mudah (Facer, et al, 1998)
Metode sederhana untuk menilai fungsi saraf sensorik pada kusta adalah dengan menggunakan SWMT, yaitu pemeriksaan dengan alat monofilamen untuk menilai sensasi pada telapak kaki dan telapak tangan, dengan memberikan tekanan
lembut menggunakan monofilamen yang ditempatkan pada telapak kaki dan telapak tangan selama 3 detik sampai terasa sensasi pada daerah pemeriksaan.
Setiap orang tanpa gangguan saraf sensorik harus dapat merasakan tes monofilamen. Jika tekanan tidak dirasakan setidaknya pada empat dari sepuluh area yang telah ditentukan, maka dapat diduga terdapat neuropati akibat kusta.
Monofilamen dapat digunakan sebagai alat deteksi dini gangguan fungsi saraf, yang merupakan upaya pencegahan kecacatan penderita kusta. Salah satu tanda awal gangguan fungsi saraf adalah hilangnya sensasi pada telapak tangan dan kaki (Widasmara, et al, 2020)
2.9 Semmes-Weinstein monofilament test
Silent Neuropathy adalah istilah klinis yang digunakan untuk neuropati dengan gangguan motorik dan/atau sensorik, tetapi tanpa keluhan nyeri saraf, parestesia, atau nyeri tekan saraf pada saat palpasi. Silent Neuropathy menyebabkan kerusakan saraf secara klinis dalam waktu yang relatif singkat dalam waktu berminggu- minggu hingga berbulan-bulan (Santhanam, 2003)
Deteksi dan pemantauan silent neuropathy sangat penting karena intervensi dini dapat membantu membatasi kerusakan saraf dan pada akhirnya mencegah kecacatan. Namun, metode pengujian konvensional seperti pengujian suhu dengan tabung reaksi panas dan dingin, pengujian sensasi sentuhan dan tekanan dengan bolpoin atau tusukan jarum masih kasar dan tidak memadai untuk mendeteksi
kondisi ini. Tes yang ideal untuk neuropati harus sensitif (sehingga dapat mendeteksi semua kasus neuropati), spesifik (agar tidak mendeteksi mereka yang tidak menderita neuropati), akurat (harus mencerminkan keparahan secara dekat), dapat direproduksi dan dapat diulang (van Brakel, 1994).
Monofilamen bahan nilon pertama kali digunakan untuk pengujian saraf sensorik pada tahun 1969 di Nigeria yang bertujuan untuk membedakan berbagai bentuk kusta. Kit asli Semmes-Weinstein Monofilament Test terdiri dari 20 monofilamen, tetapi satu set terdiri dari lima monofilamen, dengan kemasan yang mudah dibawa, lebih mudah digunakan dan memiliki pengulangan yang lebih besar (Krotoski, et al. 1987).
Filamen terbuat dari polyhexamethylene dodecandiamide, lebih dikenal sebagai nilon 612, yang menyerap sangat sedikit air (kurang dari 3% dalam kelembaban 100%) dan dapat dibersihkan dengan alkohol. Filamen ini memiliki umur simpan yang tidak terbatas. Setiap filamen dipasang pada pemegang seperti kabel sepeda atau dasar jarum dan memiliki panjang 38 mm (Gambar 2.5).
Gambar 2.5 Semmes-Weinstein monofilaments (Bell Krotoski, 1993)
Penggunaan filamen ini harus diterapkan secara tegak lurus ke setiap situs tertentu di tangan (3 situs untuk saraf ulnaris dan median dan 1 situs untuk saraf
radial) dan kaki (7 situs di telapak kaki untuk saraf tibialis posterior, dan 1 situs di telapak kaki), punggung kaki dan dua situs di tulang kering untuk saraf poplitea lateral) secara C-shaped curve atau membentuk kurva berbentuk C (Gambar 2.6)
Gambar 2.6 Teknik pemeriksaan yang benar secara C-shaped curve (Bell Krotoski, 1993)
Aplikasi dimulai dengan filamen terbaik (hijau) hingga filamen oranye.
Rincian skor harus dicatat pada formulir yang sudah terdapat gambar tangan dan kaki untuk setiap saraf (Gambar 2.7 a-b). Pengujian harus dilakukan sekali dalam 15 hari selama 4 bulan pertama dan selanjutnya sebulan sekali.
Gambar 2.7 (a-b) Situs saraf pada tangan dan kaki penderita kusta yang akan diperiksa menggunakan SWMT (Bell Krotoski, 1993)
a b
Pada akhir pemeriksaan, akan dilakukan interpretasi. Hasil interpretasi SWMT bervariasi, yakni setiap pasien yang tidak merasakan filamen ungu atau 2 g monofilamen ditetapkan sebagai penderita silent neuropathy. Interpretasi SWMT dapat dilihat pada tabel 2.1
Tabel 2.1 Interpretasi Semmes-Weinstein Monofilaments Test (Santhanam, 2003) Warna Berat (g) Skor Interpretasi
Hijau 0.05 5 Normal
Biru 0.20 4 Berkurangnya sentuhan ringan Ungu 2.00 3 Berkurannya sensasi proteksi Merah 4.00 2 Hilangnya sensasi proteksi Oranye 7.50 1 Berkurangnya sensasi tekanan dalam
34 BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1. Kerangka Berpikir
Dari berbagai mekanisme yang mempengaruhi patogenesis kusta, adanya stres oksidatif (SO) yang disebabkan oleh penumpukan reactive oxygen species (ROS) adalah penting untuk dipelajari. Penumpukan ROS pada penyakit kusta dapat terjadi saat fagositosis M. leprae oleh makrofag ataupun pada kondisi reaksi kusta.
Salah satu radikal bebas yang banyak memainkan peran pada kerusakan sel dan jaringan pada penyakit kusta adalah nitric oxide (NO). Peningkatan kadar NO pada penderita kusta dapat terjadi selama perjalanan penyakit yang kronis. Penurunan kadar NO pada penyakit kusta dipengaruhi oleh pemberian kortikosteroid sistemik.
Molekul NO memodulasi sistem imun, endotel, endokrin maupun saraf pusat dan saraf tepi. Pada penyakit kusta, kadar NO meningkat pada kondisi awal saat makrofag memfagosit M. leprae dan juga pada kondisi reaksi kusta.
Sebaliknya, kadar NO menurun setelah pemberian kortikosteroid sistemik. Pada penyakit neuropati perifer yang kronik seperti penyakit kusta, dimana kadar NO meningkat, berisiko menimbulkan kerusakan saraf. Bila kondisi ini tidak mendapatkan penanganan segera, akan berujung pada kecacatan. Pada kusta tipe MB, non reaksi kusta dapat terjadi silent neuritis. Deteksi dini adanya silent neuritis dan penanganan segera akan mencegah terjadinya cedera saraf tahap lanjut.
Penggunaan antioksidan sebagai co-supplementation telah banyak dilakukan pada berbagai penyakit termasuk neurodegeneratif. Resveratrol adalah salah satu antioksidan alami dengan potensi kuat yang saat ini sedang banyak diteliti dan terbukti memiliki efikasi pada perbaikan neuropati perifer.
Berdasarkan akan data-data tersebut maka penelitian ini bertujuan untuk mengetahui peran co-supplementation resveratrol oral terhadap penurunan kadar NO serum dan peningkatan skor SWMT pada penderita kusta. Jenis penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan menggunakan one group pretest-posttest design.
3.2. Kerangka Konsep
Kerangka konsep penelitian untuk mengetahui pengaruh pemberian co- supplementation resveratrol 100 mg oral perhari selama 4 minggu pada penderita kusta tipe MB tanpa riwayat reaksi kusta sebelumnya terhadap kadar NO serum dan skor SWMT dapat dilihat pada Gambar 3.1
Keterangan: Diteliti
Penderita kusta tipe MB tanpa riwayat reaksi kusta sebelumnya
Peningkatan Kadar NO
Cacat kusta
Resveratrol intraoral Silent neuritis (terkonfirmasi melalui
SWMT)
Tidak diteliti
Gambar 3.1. Bagan kerangka konsep penelitian 3.3. Hipotesis Penelitian
1. Kadar NO serum lebih rendah setelah diberikan co-supplementation resveratrol 100 mg oral perhari selama 4 minggu dibandingkan dengan kondisi sebelum diberikan co-supplementation resveratrol 100 mg oral oral pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar.
2. Skor SWMT lebih tinggi setelah diberikan co-supplementation resveratrol 100 mg oral perhari selama 4 minggu dibandingkan dengan kondisi sebelum diberikan co-supplementation resveratrol 100 mg oral oral pada penderita kusta tipe MB non reaksi yang berobat di RSUP Sanglah Denpasar.
37 BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian eksperimental one group pre-test post-test design yang bertujuan untuk mengetahui korelasi antara kadar NO serum dan skor SWMT terhadap pemberian co-supplementation resveratrol 100 mg oral perhari selama 4 minggu pada penderita kusta tipe MB tanpa riwayat reaksi kusta sebelumnya. Secara skematis dapat dilihat pada Gambar 4.1 dibawah ini.
Keterangan:
P : kelompok perlakuan subjek MB tanpa reaksi kusta
O1 : Hasil pretest kadar NO serum dan skor SWMT minggu ke-0 pada kelompok perlakuan
O2 : Hasil post-test kadar NO serum dan skor SWMT minggu ke-4 pada kelompok perlakuan
X : Perlakuan berupa pemberian Resveratrol 100mg oral selama 4 minggu
Gambar 4.1. Rancangan penelitian eksperimental dengan menggunakan one group pretest-posttest design
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah, Denpasar, Bali yang dilakukan pada bulan November 2021 hingga Desember 2021.
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pengambilan sampel darah serta pemeriksaan SWMT dilakukan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah, Denpasar, Bali.
Pemeriksaan kadar NO serum dilakukan di Laboratorium RSUP Sanglah, Denpasar, Bali.
4.3. Pemilihan Sampel Penelitian 4.3.1. Populasi Target
Populasi target penelitian ini adalah semua pasien kusta tipe MB di Bali. Skema populasi dan sampel penelitian dapat dilihat pada Gambar 4.2.
4.3.2. Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua pasien kusta tipe MB, non reaksi kusta, yang datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar selama periode penelitian berlangsung.
4.3.3. Sampel Penelitian
Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian adalah total sampling, yaitu semua pasien kusta tipe MB, non reaksi kusta, dengan alasan jumlah pasien kusta tipe MB, non reaksi kusta yang tercatat berkunjung ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah, Denpasar, pada tahun 2021 berjumlah 18 orang. Total sampling adalah teknik pengambilan sampel bila semua anggota populasi digunakan sebagai sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi
dengan kesalahan yang sangat kecil (Sugiyono, 2010). Semua subyek yang datang memenuhi kriteria penerimaan sampel dimasukkan dalam sampel penelitian, sampai memenuhi jumlah yang diperlukan.
4.3.3.1. Kriteria Inklusi
1. Pasien kusta tipe MB non reaksi kusta, kasus baru atapun lama, memenuhi kriteria kusta secara klinis, yang berkunjung ke Poliklinik Kulit dan Kelamin, RSUP Sanglah Denpasar.
2. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki ataupun perempuan dengan umur antara 18-65 tahun.
3. Warga negara Indonesia (WNI) 4. Keadaan umum baik
5. Bersedia untuk diikut sertakan dalam penelitian dan menandatangani lembar inform consent.
4.3.3.2. Kriteria Eksklusi
1. Tidak bersedia ikut serta dalam penelitian 2. Pasien kusta dengan riwayat ENL dan RR 3. Pasien yang memiliki riwayat reaksi alergi obat
4. Pasien yang sedang mengidap penyakit infeksi akut lainnya 5. Pasien yang sedang mengalami trauma
6. Pasien yang sedang hamil dan menyusui.
7. Pasien yang mengonsumsi alkohol dan merokok secara rutin.
8. Pasien yang menderita penyakit kronis seperti diabetes melitus, penyakit jantung koroner, asma bronkial, keganasan, lupus eritematosus sistemik,
penyakit ginjal kronis, psoriasis, dermatitis atopik, sirosis hepatis, akrodermatitis enterohepatika, diare kronis, dan atritis reumatoid.
Gambar 4.2. Skema populasi dan sampel penelitian
4.3.4. Besar Sampel
Besar sampel pada penelitian ini berjumlah 18 orang. Sampel dipilih secara total sampling.
4.4. Variabel Penelitian
4.4.1. Klasifikasi dan Identifikasi Variabel
Variabel penelitian yang digunakan dalam penelitian ini yaitu:
1. Variabel bebas adalah co-supplementation resveratrol 100 mg oral perhari selama 4 minggu (skala kategorikal)
2. Variabel tergantung adalah kadar NO serum dan skor SWMT (skala numerik).
Penderita Kusta tipe Multibasiler, non reaksi Populasi Target
Populasi Terjangkau Sampel
Kadar NO serum dan skor SWMT sebelum co- supplementation resveratrol 100 mg oral perhari selama 4
minggu
Kadar NO serum dan skor SWMT sesudah co- supplementation resveratrol 100 mg oral perhari selama
4 minggu
3. Variabel kendali yaitu kusta tipe PB, ENL. RR, jenis kelamin, usia, pekerjaan, status gizi, hamil, menyusui, penggunaan kortikosteroid sistemik, diuretik, dan kontrasepsi hormonal, konsumsi alkohol dan merokok rutin, penyakit kronis seperti diabetes melitus, penyakit jantung koroner, asma bronkial, neoplasia, lupus eritematosus sistemik, penyakit ginjal kronis, psoriasis, dermatitis atopik, sirosis hepatis, akrodermatitis enterohepatika, diare kronis, dan atritis reumatoid.
Gambar 4.3 Hubungan antar variabel penelitian
4.4.2. Definisi Operasional Variabel Variabel Bebas
• Resveratrol intraoral
Variabel Tergantung
• Kadar NO serum
• Skor SWMT
Variabel Kendali
Kusta tipe PB, ENL, RR, usia, jenis kelamin, status gizi, pekerjaan, tingkat depresi, konsumsi suplemen seng, hamil, menyusui, penggunaan kortikosteroid sistemik, diuretik, dan kontrasepsi hormonal, konsumsi alkohol dan merokok rutin, penyakit kronis (diabetes melitus, penyakit jantung koroner, asma bronkial, neoplasia, lupus eritematosus sistemik,
penyakit ginjal kronis, psoriasis, dermatitis atopik, sirosis hepatis, akrodermatitis enterohepatika, diare kronis, dan athritis rheumatoid).
1. Penderita Kusta adalah semua pasien kusta yang berkunjung ke subdivisi Morbus Hansen, poliklinik Kulit dan Kelamin, RSUP Sanglah Denpasar periode November 2021– Desember 2021 dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
2. Kusta tipe multibasiler (MB) adalah pasien kusta yang memenuhi kriteria klinis kusta tipe MB menurut WHO yang berkunjung ke subdivisi Morbus Hansen poliklinik Kulit dan Kelamin, RSUP Sanglah Denpasar, periode November 2021– Desember 2021 dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kasus baru adalah semua pasien kusta yang belum mendapatkan pengobatan MDT. Kasus lama adalah semua pasien kusta yang sudah mendapatkan pengobatan MDT.
3. Reaksi Kusta adalah episode akut peradangan klinis yang terjadi selama perjalanan penyakit kronis pada penderita kusta. Reaksi kusta dapat terjadi sebelum, selama dan sesudah pengobatan kusta. Reaksi kusta diklasifikasikan sebagai reaksi tipe I (reversal reaction; RR) atau tipe II (erythema nodosum leprosum; ENL). Reaksi tipe I terjadi pada pasien borderline (BT, BB dan BL) sedangkan ENL hanya terjadi pada bentuk BL dan LL.
4. Co-supplementation resveratrol merupakan pemberian kapsul resveratrol 100 mg oral perhari selama 4 minggu yang diberikan setelah makan pagi sebanyak 1 kali perhari sejak ditentukan sebagai sampel penelitian. Co-supplementation adalah pemberian terapi bersama suplementasi lainnya yang telah ada.
5. Kadar nitric oxide (NO) serum merupakan hasil pengukuran NO serum melalui metode ELISA yang dinyatakan dengan satuan μmol/L. Pengambilan sample darah dilakukan pada jam berkunjung di Poli Kulit dan Kelamin, Divisi
Morbus Hansen, RSUP Sanglah, Denpasar. di Variabel ini dinyatakan dalam skala numerik.
6. Skor Semmes-Weinstein Monofilaments Test (SWMT) adalah skor yang didapatkan setelah melakukan pemeriksaan saraf sensorik menggunakan serabut monofilamen Semmes-Weinstein. Hasil interpretasi dapat dilihat pada tabel 2.1.
7. Resveratrol merupakan salah satu antioksidan alami yang berasal dari tanaman seperti anggur merah, raspberry, kacang tanah, dan banyak tanaman lainnya.
Resveratrol adalah sejenis polifenol yang disebut phytoalexin, suatu kelas senyawa yang diproduksi sebagai bagian dari sistem pertahanan tanaman terhadap penyakit. Pada penelitian ini menggunakan Polygonum cuspidatum PE 50% sebagai sumber resveratrol (resveratrol 50 mg) sebagai bahan aktif obat, dan terdapat juga lesitin 95% 300 mg sebagai bahan tidak aktif obat yang berfungsi sebagai transporter obat.
8. Jenis kelamin sampel yaitu laki-laki atau perempuan yang dievaluasi berdasarkan informasi tertulis pada informed consent dan ciri fisik. Variabel jenis kelamin dinyatakan dalam skala nominal.
9. Usia merupakan lama tahun kehidupan yang dihitung sejak tanggal kelahiran hingga tanggal kedatangan ke lokasi penelitian yang diperoleh melalui wawancara menggunakan kuesioner penelitian. Variabel usia dinyatakan dalam skala numerik.
10. Pekerjaan adalah suatu aktivitas yang dilakukan subjek untuk mendapatkan upah dari aktivitas tersebut. Variabel pekerjaan diklasifikasikan menjadi
bekerja dan tidak bekerja. Data pada variabel ini didapatkan melalui wawancara. Variabel ini dinyatakan sebagai variabel ordinal.
11. Status gizi merupakan ukuran keberhasilan pemenuhan gizi melalui konsumsi gizi yang dievaluasi berdasarkan tinggi badan dan berat badan. Status gizi dinyatakan dalam indeks masa tubuh (IMT) dengan satuan kg/m2 melalui penghitungan berat badan (kg) dibagi dengan kuadrat tinggi badan (m). Hasil kalkulasi IMT dikategorikan sebagai malnutrisi (IMT < 18,5 kg/m2), normal (18,5 – 25 kg/m2), dan nutrisi berlebih (IMT > 25 kg/m2). Variabel ini dinyatakan dalam skala ordinal.
12. Hamil adalah kondisi perkembangan janin intrauterus pada perempuan yang dievaluasi melalui penilaian ciri fisik dan wawancara. Variabel ini dinyatakan dalam variabel nominal.
13. Menyusui adalah proses pemberian air susu ibu secara langsung melalui payudara ibu kepada bayi yang dievaluasi melalui wawancara. Variabel ini dinyatakan dalam variabel nominal.
14. Penggunaan obat-obatan yaitu konsumsi kortikosteroid sistemik, diuretik (loop diuretic, thiazide, disulfirams), kontrasepsi hormonal baik oral, implant, atau intrauterine device (IUD), dan konsumsi suplemen seng, vitamin D, dan vitamin A dalam kurun waktu 4 minggu terakhir sejak dilakukan penelitian.
Data diperoleh dari wawancara. Variabel ini dinyatakan dalam skala nominal.
15. Konsumsi alkohol dan merokok rutin adalah subjek yang memiliki riwayat atau sedang mengonsumsi minuman beralkohol dengan jumlah satu gelas atau lebih per hari serta merokok dengan jumlah satu batang atau lebih per hari dalam
