FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU TAHUN...H/..M

(1)

الله الرحمن الرحيم مسب

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU TAHUN ..………..H/…………..M

Nomor Pendaftaran : ...

DATA SANTRI :

1. Nama Asli : ...

2. Nama Alias/Kuniyah : ...

3. NIK : ...

4. Tempat, Tanggal lahir : ...

5. Usia saat mendaftar : ... tahun ... bulan

6. Anak ke : ... dari ... saudara (... putri ... putra) 7. Pendidikan terakhir : Formal : ...

Selesai/tidak selesai tahun : ...

Non Formal : ...

Selesai/tidak selesai tahun : ...

8. Hafalan Al-Quran : ... juz ... surat

Rincian ... juz dari belakang ... dari depan.

DATA ORANG TUA :

1. Nama Ayah : ... usia ... tahun.

2. Agama Ayah : ... Pekerjaan : ...

3. Nama Ibu : …... usia ... tahun.

4. Agama Ibu : ... Pekerjaan : ...

5. Alamat Ortu Lengkap : (sesuai KTP).

Jln. ... No. ... Gg/Blok ... RT. ... RW.

... Dkh/Dsn. ... Ds/Kel. ...

Kec. ... Kab/Kota ... Prop. ...

Kode Pos ... No. Telepon Rumah: ... No. Hp: ...

6. Alamat tempat tinggal ortu saat ini :

... Dkh/Dsn. ... Ds/Kel. ...

NAMA-NAMA MAHRAM:

1. . ... Status Mahram : ...

(2)

ISIAN BAGI SANTRI YANG DITANGGUNG OLEH SELAIN ORANG TUA

DATA SANTRI :

1. Nama Asli : ...

2. Nama Alias/Kuniyah : ...

3. Tempat, Tanggal lahir : ...

DATA WALI/PENANGGUNG BIAYA :

1. Nama Lengkap : …... usia ... tahun.

2. Pekerjaan : ...

3. Alamat Lengkap :

... Dkh/Dsn. ... Ds/Kel. ...

JIKA DITANGGUNG OLEH LEMBAGA :

1. Nama Lembaga : ...

2. Alamat Lengkap :

... Dkh/Dsn. ... Ds/Kel. ...

3. Nama Pimpinan : ...

4. No. Telepon Pimpinan : Rumah : ... No. Hp : ...

5. Status Santri di Lembaga : ...

ALASAN PENANGGUNGAN SANTRI:

1. Orang tua ada namun kurang mampu ( ) 3. Asalnya Yatim/Yatimah ( )

2. Tugas Belajar ( ) 4. Lainnya ...

..., ... H ... M

Ortu/Wali/Pengantar Calon Santri Panitia

(...) (...) (...)

(3)

Surat Izin Orang Tua/Wali &

Pernyataan Siap Menanggung Biaya Belajar

الله الرحمن الرحيممسب

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Wali : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

...

No Tlp / HP : ...

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada :

Nama Santriwati : ...

Tempat/tgl lahir : ...

Alamat : ...

...

untuk menuntut ilmu dan belajar dengan bersungguh-sunguh di Pondok Pesantren Salman Al- Farisi radhiyallahu ‘anhu Gayam Gurah Kediri dan sanggup menjadi penanggungjawab biaya belajarnya dengan membayar secara rutin pada setiap bulan.

Harapan kami semoga menjadi wanita sholihah yang taat beribadah kepada Allah dengan mengikuti Rasul-Nya dan berbakti kepada orang tua serta bermanfaat bagi diri serta sesamanya.

Semoga Allah menerima amal kami sebagai amal sholih. Aamiin.

………., ……….

Orang Tua/Wali Santri

( _______________________ )

(4)

الله الرحمن الرحيم مسب

SURAT PERNYATAAN SANTRI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Santri : ...

Tempat Tanggal Lahir : ...

Asal Sekolah/Pondok ^*) : ...

Alamat : ...

Dengan diketahui dan disetujui oleh orang tua / wali santri ^*) :

Nama : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

...

No. HP : ...

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan menjadi santri Pondok Pesantren Salman Al-Farisi Kediri dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Menaati dan menjunjung tinggi aturan dan norma yang berlaku di pesantren baik yang tertulis maupun tidak tertulis.

2. Bersedia untuk melaksanakan seluruh program pendidikan yang telah ditetapkan oleh pesantren :

minimal 3 (tiga) tahun di jenjang TMH / minimal 2 (dua) tahun di jenjang TIS ^*) 3. Dan bersedia memenuhi tugas khidmat 1 (satu) tahun yang ditetapkan pesantren.

4. Bersedia memenuhi tujuan dan target pendidikan yang telah ditetapkan pesantren dengan segenap kemampuan yang dimiliki.

5. Apabila saya tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima sanksi dalam bentuk apapun dan tidak akan melakukan tuntutan apapun.

6. Bersedia untuk melaksanakan semua isi Surat Pernyataan ini dengan niat dan tekad yang baik serta penuh rasa amanah.

7. Segala ketentuan dan syarat yang ada dalam Surat Pernyataan ini bersifat mengikat bagi pihak yang menandatangani.

8. Hal-hal yang belum diatur dalam Surat Pernyataan ini akan diatur di kemudian hari berdasarkan kebijakan Pondok Pesantren Salman Al-Farisi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disepakati bersama dengan niat dan i’tikad yang baik, sadar tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Semoga Allah Subhanallahu wa Ta’ala meridhoi.

Ditanda tangani di : ……….……, ………20….

Mengetahui, ttd

Orang Tua / Wali Santri Calon Santri,

……….. ………..

(Tulis Nama Lengkap) (Tulis Nama Lengkap)

*) Coret yang tidak perlu

Materai Rp. 10.000,-

(5)

Jadwal Kegiatan Harian Santri

No WAKTU K E G I A T A N

1 03.00-04.00 Qiyamul Lail (Sholat Malam/Tahajjud dan Witir), Persiapan dan Pemantapan Hafalan Al-Quran

2 04.00-04.45 Persiapan Shalat Shubuh, Shalat Shubuh Berjama’ah, Dzikir Pagi

3 04.45-05.30 Tahfizh Al-Quran (Menghafal Al-Quran)

4 05.30-07.00 Amal Jama’i (Piket Kebersihan), MCK dan Fathur (Sarapan)

5 07.00-08.30 Halaqah Tahfizh Al-Quran (Sabaq dan Sabqi) 6 08.45-11.45 KBM, Belajar Materi Lughah, Diniyah, Dll

7 11.45-13.00 Ghoda’/Makan Siang, Persiapan Shalat Zhuhur, Shalat Zhuhur Berjamaah

8 13.00-14.30 Hafalan/Murojaah Al-Quran, Mencuci, Istirahat Siang 9 14.30-15.30 Persiapan Shalat Ashr, Shalat Ashr, Dzikir Masaa’/Sore 10 15.30-16.45 Halaqah Tahfizh Al-Quran (Sabqi dan Manzil)

11 16.45-17.30 Piket, Makan Sore, MCK & Persiapan Shalat Maghrib 12 17.30-19.00 Shalat Maghrib, Durus ‘Ammah/Pengajian Umum 13 19.00-19.30 Shalat ‘Isya, Mufrodat, Hafalan Mutun Bersama 14 19.30-20.30 Tahfizh Al-Quran (Menghafal Al-Quran) Untuk

Disetorkan Esok Pagi (Persiapan Sabaq)

15 19.30-22.00 Muthala’ah Fardiyyah/Jama’iyyah (Belajar Mandiri/

Bersama, Mengulang Pelajaran, Persiapan Pelajaran Esok, Mengerjakan Tugas/PR,

16 22.00-03.00 Persiapan dan Istirahat Malam

ْزِجْعَ ت َلاَو ِهللَِّبِ ْنِعَتْساَو َكُعَفْ نَ ي اَم ىَلَع ْصِرْحا

Bersemangatlah untuk hal-hal yang bermanfaat bagimu.

Mintalah pertolongan pada Allah, jangan engkau lemah/malas.

(HR. Muslim).

(6)

TATA TERTIB UMUM

SANTRI PONPES SALMAN AL-FARISI Gayam Gurah Kediri Jatim

1. Semua santri harus menjunjung tinggi syari’at Islam dan mengamalkannya dengan baik dan benar.

2. Semua santri yang tidak sedang berhalangan syar’i harus menunaikan sholat wajib dengan baik dan tepat waktu.

3. Semua santri harus mengikuti kegiatan sesuai jadwal yang ditentukan ponpes.

4. Semua santri harus sudah hadir di tempat halaqoh, belajar dan kajian sebelum ustadz/ustadzah datang.

5. Semua santri dilarang keluar dari kompleks pesantren.

6. Izin keluar meninggalkan lokasi ponpes harus sepengetahuan musyrif ponpes dengan surat izin.

7. Semua santri harus menjaga ketertiban, keamanan, kebersihan, kerapian dan ketenangan bersama.

8. Semua santri harus menjaga kerukunan, kepedulian dan kasih sayang.

9. Setiap santri bertanggung jawab atas keamanan barang-barang pribadi masing-masing.

10. Semua santri harus menjaga hak-hak kepemilikan orang lain.

11. Semua santri tidak diperkenankan membawa, menyimpan atau menitipkan kepada orang lain: hp, sim card, apabila ada keperluan untuk menghubungi wali/keluarga/ saudara supaya menyampaikan kepada musyrifah/musyrif.

12. Semua santri tidak diperkenankan membawa, menyimpan atau menitipkan kepada orang lain alat-alat elektrik dan elektronik seperti laptop, notebook, tape recorder, mp3, mp4, kaset, CD, flash disk, mushaf digital, kamera digital, pemasak air, pengering rambut, setrika dll.

13. Semua santri tidak diperkenankan memiliki/menyimpan/membawa/ membuat novel, komik, dan cerpen serta buku dan majalah yang tidak baik.

14. Ketika keluar ruangan/tempat terbuka, semua santri harus menutup aurat dengan baik dan sempurna termasuk wajah dan kaki.

15. Tidak boleh mengadakan acara-acara yang menyimpang seperti ulang tahun, valentine, tahun baru dll dan yang berkaitan denganya.

16. Tidak boleh melakukan pacaran secara langsung (terang-terangan) maupun terselubung (sembunyi, surat-menyurat dan semisalnya) dan hal-hal yang menjadi penyebab & perantaranya.

17. Tidak boleh mencoret/menulisi sarana prasarana dengan apapun (pensil, pulpen, spidol, arang, batu, paku, dll).

18. Tidak boleh belanja/membeli dari penjual yang masuk dari luar.

19. Tidak diperkenankan berjual beli antar para santri.

20. Tidak diperkenankan menitip pesan/chat baik via WA atau yang lain kepada para asatidzah atau santri yang sedang dijenguk, terkecuali asatidzah yang telah kami izinkan.

21. Tidak diperkenankan menyemir/mewarnai rambut dan tidak diperkenankan pula membuat gambaran/lukisan di tangan menggunakan inai atau semacamnya.

22. Tidak diperkenankan membawa dan memakai perhiasan (gelang, kalung, cincin, binggle) dan alat rias &

atau kosmetik.

23. Tidak diperkenankan membuat seragam kelas dan almamater selain yang telah ditentukan dan disetujui pihak pesantren.

24. Tidak diperkenankan menyengaja/bersepakat memakai/mengenakan pakaian atau atribut kembar dengan santri lain.

25. Tidak diperkenankan memotret/mengambil foto diri baik secara pribadi (sendiri), bersama teman maupun keluarga apalagi meng-uploadnya.

26. Tidak diperkenankan memanggil dengan julukan yang tidak baik.

27. Hormati guru, hargai teman dan bersikaplah dewasa.