Peranan ANA IF dan ANA-Profile Dalam Pendekatan Penderita Dengan Lupus Erytematosus Sistemik.

mmoEfficilhmffim

f'ilil

ilil|il'

GNAD{D

II{I{A BALI

BEACH

,6.7

NOVEMBER

2015

BAG/sMF

rLMt

i**n*r

nALArvr

sed on Novel

Pendekatan penderita _{dengan perdarahan} NiMade

RennyAnggreniRena

rrrqrr

"'

Update _{Rekomendasi lmunisasi}

pada Dewasa Tuti Parwati Merati

Froblems Regarding _{Herpes Zoster}

in Elderly

RA. Tuty

Kuswardhani

Lr'vrry

,THtlffll]|1""""

vaksinasi

Herpes _{Zoster pada Usia Lanjur} . .

rong

Acting

_{Nifedipine on Treatnrent}

of Flypertension

Yenny

Kandarini

---.r:>'i'r

!

lrnunobiorogi dan _{!mu.noterap! $-iepatitis B} Kronis

IDN _Wibawa, putu prathiw!

prl*"Ofrllrni

ChronEc _{Hepatitis B Therapy} Nyoman purwadi

i:[::ll;]t3"'u

pada Hlperurisernia _{dan Goury}

Artritis

Peranan _{ANA rF and ANA-profire}

daram _{pendekatan penderita}

ty:l

Lupus Erytematosus Sistemik

Gede Kambayana

I _{Made Bakta}

Peran _{Sistem Hemostasis}

dalam Atherogensis _dan

Atherothrombosis

I il^:^ n-,.

I:fill}#ritrteuropatik

pada penderita Diabetes

usia Lanjut

Denpasar,OS-OZN"ilil

KATALOG DALAM TERBITAN

LEADING INTERNAL MEDICINE TO BEST CARE OF PATIENT :

BASED ON NOVEL RESEARC Denpasar, PT. percetakan Bali xii + 22A hlm; 17 _{cm x 24,S cm}

ISBN : 978-602-16

7240-2

LEADING INTERNAL MEDICINE TO BEST CARE OF PATIENT: BA$ED SN NOVEL RESEARC

Editor:

Prof. Dr. dr. tMade _{Bakta, SppD_KHOM, FINASIM}

Prof. Dr. dr. IDIrJ _{Wibawa, SppD_KGEH, Fll"JASlM}

Dr. _{dr. Ketut Suega, SppD-KHOM,}

FlNASitrvtr

dr. I _{Nyoman Astika, SppD-KGer, FINASIM}

Penerbit

PT. Percetakan Bali,

Jl. Gajah Mada t/1 Denpasar Bati g0112, Telp. (0361

)

_{2A4223, 2ss221}

Dicetak di

PT. Percetakan Bali,

PKB XXIII Leading Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research

Peranan ANA lF danANA-Profile Dalam Pendekatan Penderita

Dengan

Lupus

Erytematosus

Sistemik

Gede Kambayana

Divisi Reu matologi dan Alergi-lmu notogi, Depaftemen llmu Penyakit Dalam,

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, RSUP Sanglah Denpasar

Abstrak

Kemajuan

dalam

pemeriksaan immunologi

untuk

penunjang

diagnosis

penyakit reumatik

autoimmun

dalam sepuiuh tahun

terakhir

sangat

menggembirakan,

dengan

adanya

pemeriksaan

ANA

lF

sangat

membantu

dalam

menegakkan

diagnosis penyakit reumatik

autoimun,

sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih dini.

ldentifikasi keberadaan

dan pola

pengecatan

ANA dengan

IFM

rnenggunakan

sel

HEp2

merupakan langkah

awal yang

penting

dalam

diagnosis

Autoimun Reumatik Disease (ARD). Deteksi lanjutan

_dari

autoantibodi spesifik

dan

profilnya

sangat

membantu

dalam

menegakkan

diagnosis

LES,

khususnya antibodi anti-dsDNA dan/atau

anti-sm,

atau menunjukkan ARD lain seperti

ssc

bila ACA atau

anti-sd

70 ditemukan.

Pengukuran anti-dsDNA memiliki

dua

kegunaan

dalam

aplikasi Hinis. Pertama,

kadar

yang tinggi memilikispesifisitas _{lebih dari 90%untuk}

Fagnosis

LES.

Kedua,

peningkatan

kadar

harus

memperingatkan klinisi

ftan

kemungkinan keparahan penyakit,

dan tingginya kadar

(khususnya

rkaitan

dengan kadar

komplemen

serum yang

rendah)

menunjukkan

ingkatan

risiko

nefritis lupus

atau

vaskulitis. Antibodi

yang

lain

tidak

kaitan dengan aktivitas penyakit

Autoantibodi relatif mudah ditemukan

pada

_{seseorang tanpa disertai} otoimun. Tentunya

hal

tersebut harus

ditunjang

oleh

sensitivitas

labaoratorium

yang tinggi.

Apabila

demikian

maka .

dapat ditemukan secara universal sebagai mekanisme normal di

badan

terhadap produk

sel.

Dengan kata

-lain

otoantibodi dapat

05-07 November 2015

PKB XXIII

Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research

merupakan

hal

fisiologik.

Dari sudut

pemeriksaan laboratorium, .adanya anggapan demikian menimbulkan dua halyang dapat menjadi hannbatan dalam

terapah

imunglogik

klinik.

Dasarnya

adalah,

pertama,

otoantibodi dapat ditemukan dalam serum orang norm'al tanpa manifestasi penyakit. Umumnya autoantibodi

itu

sendiri tidak.segera menyebabkan penyakit. Oleh karenanya, lebih baik autoantibodi dipandang sebagai petanda (mark-ers) proses patologik daripada sebagai agen patologik. Kadarnya yang dapat naik atau turun dapat

berkaitan

dengan

aktivitas penyakit

atau

sebagai

hasil

intervensi terapi.

Kompleks (oto)antigen dan otoantibodilah yang akan memulairangkaian penyakit

autoimun. Hingga

saat

ini

hipotesis

yang

dianut adalah

autoantibodi baru

dikatakan

memiliki peran dalam

pekembangan

suatu

penyakit reumatik autoimun ayrabiia ia berperan dalam proses'patologiknya'

Autoantibodi yang terbentuk terhadap suatu antigen dapat dimiliki oleh

sejum!,th per"ryakit

yang

berbeda

dan

yang

dernikian

itu

dik*a:a! sebagai

antrb*di yang tidak speslfik. Salah satunya yang dapat dikelonlpokkan pada autcantibodi ini adalah anti

nu*iear

antibady

iAi{A).

Diternukannya satu jenis

antibodi terhadap

satu

.ienis

penyakii

reurnatik

otoimun

saja

merupakan

harapan dari banyak ahli. Namun hal ini masih

jauh dari

kenyataan karena adanya tumpang tindih berbagai penyakit yang rnendasarinya, serta besarnya kemaknaan klinis suatu otoantibodi.

Say*ngriya disinilah letak

kebanyakan

keterbatasan pemeriksaan otoantibodi. Antinuklear Antibodi (ANA)

Antinuklear antibodi merupakan

suatu

kelompok autoantibodi yang spesifik terhadap asam nukleat dan nukleoprotein, ditemukan pada connective

fi.ssue drsease

seperti

SLE,

sklerosis sistemik,

mixed

connective fssue

diasease (MCTD) dan sindrom Sjogren's primer. ANA pertama kaliditemukan oleh Hargraves pada tahun 1948 pada sumsum tulang pasien SLE. Dengan

perkembangan pemeriksaan imunodifusi dapat ditemukan spesifisitas ANA

yang

baru seperti

Sm,

nuclear ribocleoprofetn (nRNP), Ro/SS-A dan

La/SS-B.ANA dapat diperiksa dengan menggunakan metode irnunofluoresensi.

AM

digunakan

sebagai

pemeriksaan

r penyaring

pada

connective

ftssue

disease.Dengan

pemeriksaan

yang

baik,

99%

pasien

SLE

menunjukkan pemeriksaan yang positif, 68% pada pasien sindrom Sjogrens dan 407o pada

pasien skleroderma.ANA

juga

pada 10% populasi normal yang berusia

>

70

Leq4lng Internal Medicine to Best care of patient: Based on

Nou"tPff#H

tahun.

selama lebih

dari

40

tahun

identifikasi

ANA

dilakukan

dengan

menggunqkan mikroskop fluoresen

(lFM) dengan

memakai berbagai jenis substrat. _{Awalnya digunakan jaringan tikus, seperti ginjal}

dan

_{liver, namun} saat

initelah

dipakai lapisan sel manusia, khususnya

selepitel

(HEp-2) yang

berasal

dari

karsinoma

laring.

sel

HEp-2

memiliki

keuntungan dimana nukleus dan nukleolusnya terlihat cukup jelas dan saat

sel

membelah akan

mempresentasikan

antigen

yang

hanya

diekspresikan

selama

stadium

tertentu

dari

siklus

sel

sehingga dikenali sebagai

pola khas

dengan penggunaan lFM. Sel

Hep2

_{mudah dikultur di laboratorium dan telah tersedia} dalam bentuk slide yang dipasarkan oleh perusahaan komersial. Meskipun

sampai

saat ini

pemeriksaan

ANA

dengan metoda IFM dianggap sebagai baku emas.

Usaha

untuk memperbaiki standardisasi

tes ANA telah

dilakukan

dengan memperkenalkan metoda enzyme-tinked immunoabsohenf assays (ELlsA) yang dikembangkan secara komersial. Beberapa metoda menggunakan

antigen ekstrak nukleus utuh (whole nuclear extract)

yang

dilekatkan pada Grwan _{ELlsA, sedang beberapa yang lain menggunakan antigen sintetis yang} spesifik. Metoda ELISA memiliki sensitivitas yang tinggi untuk deteksi ANA. Kerugiannya _{adalah beberapa metoda ELISA}

yang

_{menggunakan antigen}

spesifik

tidak dapat

mendeteksi antigen seluler

yang belum

diketahui,

sedangkan

ELISA yang

menggunakan

ekstrak

nukleus

utuh

adalah sulit

untuk

memonitor pengikatan

antigen

yang

_berbeda

pada cawan

_ELlsA.

oleh

karena itu IFM _{tetap menjaditespilihan yang menggunakan}

sel

_HEp2 untuk beberapa waktu (Jearn et al, 2009).

Hasil

tes ANA

dengan

titer tinggi,

misalnya

melebihi 1:320,

_pada

keadaan

klinis yang

sesuai, seperti

wanita muda yang datang

_dengan

tandatanda

rambut rontok, ruam malar, poliartralgia, _{dan leukopenia, maka}

interpretasinya

menjadi mudah. Namun hasil

tes

ANA

positif

_selain dijumpai pada pasien LES dapat ditimbulkan karena pengaruh terapi obat,

pada usia

tua,

_{infeksi kronis, penyakit liver kronis}

dan

_{bahkan pada}

orang

"

sehat dan keluarga

tingkat

_{pertama dari pasien lupus asimptomatik. Lebih} jauh, _{hasil tes ANA sangat bervariasi tergantung pada}

substrat dan metode

yang digunakan untuk deteksi serta

kehandalan pemeriksanya.

saat

_ini,

PKB XXIII

Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research

metoda

yang

peling banyak

digunakan

adalah

IFM

dengan substrat

sel

HEp-2.

'Tes

ANA

positif

telah

ditemukan pada kebanyakan pasien dengan

ARD sistemk,

namun frekuensi dan

titer

tertinggi dijumpai

pada

pasien

LES.

Titer

itu

sendiri

tidak

memberi kepentingan prognosis,

namun

dilaporkan titer

yang

lebih ting,qi lebih signifikan dalam membuat diagnosis

penyakit. Pada beberapa kasus,

ANA

dapat positif bahkan

sebelum

diagnosis LES dibuat. Evaluasi pada

sekumpulan

sampel beku

yang

diambil

pada

lebih

dari 5

juta

anggota militer USA ditemukan

ANA

positif

(titer>1:120) pada

101

dari

130 pasien yang terdiagnosis LES hingga 9,2

tahun

setelahnya.

Lebih

jauh,

studi

ini

melaporkan

adanya

beberapa

autoantibodi

spesifik

lainnya sebelurn onset

LES yakni

antibodi anti-DNA,

antifosfol!pid,

anti-Ro/SSA,

den

anti-La/SSB

yanq

muncul

lebih

awal

dariparln anti-Sm

dan

anti-nuclear RNP.

Oleh karena

itu

keberadaan dan

poia

pcr-lgecatan AN,A

pcsitif

sa.ga

tidak cukup untuk

menentukan adanya

!upr.r* etau ARD ialn.

identifikasi

Frofi!e

AmtE

nuelearAntibodi

Deteksi autoantibodi spesifik dibutuhkan

dengan

tes

yang

lebih

spesifik.

Adanya

antibodi

terhadap

dsDhtA dan/atau

Sm

sangat

bergunauntuk mengkonfirmasi diagnosisLES, meskipun

hasil

negatif tidak berarti menyingkirkan LES. Karena autoantibodi

inijarang

ditemukan pada

ARD lain,

anti-dsDNA

dan

anti-Sm sangat berguna

untuk

membedakan

pasien dengan

LES

dengan

ARD

lain, seperti

SS

(berkaitan dengan

anti-Ro dan/atau anti-La) atau SSc

(ACA dan/atau

anti-Sci

70).

Pasien lupus

dengan antibodi terhadap dsDNA dan/atau Sm memiliki peningkatan yang

signifikan terjadinya

ruam

malar, hipokomplenemia, keterlibatan renal dan

kelainan hematologi. Sedangkan pasie dengan anti-Ro dan/atau

anti-La

memiliki ruam lupus dan fotosensitivitas yang lebih berat.

Antibodi

spesifik yang

memiliki kekuatan diagnostik paling

tinggi

yang ditemukan pada pasien

LFS

adalah antibodi terhadap

dsDNA.

Keberadaan

anti-dsDNA,

khususnya

isotip

lgG telah

digunakan

sebagai

marker serologis untuk diagnosis

LES

selama

lebih

dari

45

tahun,

Sebanyak 60%-83% pasien lupus ditemukan memiliki antibodi anti-dsDNA

dan pada

beberapa pasien ditunjukkan bahwa

titer

antibodi

ini

secara

Internal Medicine to Best care of patient: Based on rvou"rPnT?#:il

bermakna berkaitan dengan aktivitas penyakit. Meskipun

beberapa masalah _{timbul sehubungan dengan variasi metoda yang digunakan}

untuk

mendeteksi antibodi ini, anti-dsDNA _{tetap digunakan sebagai kriteria untuk}

diagnosiq

lupus

yang

dapat

dipertanggung

jawabkan.

Lebih

_ranjut,

penggunaannya

sebagai

biomarker potensial

telah

direncanakan

untuk mempelajari efek terapi baru LES.

Terdapat beberapb metode

yang

tersedia untuk deteksi

_{anti_}

dsDNA.

Fan

assay

(RlA)

merupakan metode pemeriksaan

_anti-dsDNA

yang paling nyata _{berkaitan dengan diagnosis LES dan merupakan}

metoda

yang

paling

konsisten

dalam

memprediksi

terjadinya

komplikasi

glomerulonephritis. _{Metoda lain adalah Crithidia assay, mendeteksi}

antibodi

anti-dsDNA

dengan

kemampuannya

mengikat

kinetoplast dari

_crithidia

luciliae, organisme protozoa dengan struktur dsDNA sirkular.

Assay

ini

membutuhkan

teknisi yang terlatih dan

teliti

untuk

_{menidentifikasi}

secara

tepat

kinetoplast

dari

nukleus

atau

badan polar

dengan

lFM.

Keuntungannya

adalah

_{spesifisitasnya}

lebih baik dalam

mendeteksi

anti-dsDNA dibandingkan dengan

Farr dan

ELISA

yang dapat

memberikan

hasil positif palsu dengan ssDNA. Namun, metoda ELISA banyak tersedia

di

pasaran

dan relatif

mudah

dalam deteksi

anti-dsDNA afinitas

tinggi

maupun rendah. Diantara berbagai metoda ELISA yang terseaia teroapat

perbedaan yang nyata dalam hal sensitivitas,

spesiffuit.! orn

_{nilai prediktif}

dalam

mendiagnosis

LES

dan

menentukan

aktivitas penyakit.

Assay

crithidia

_{lebih cocok digunakan untuk diagnosis sedangkan metoda ELrsA}

untuk monitor aktivitas penyakit.

Peneritian _{akhir-akhir ini meraporkan bahwa nukleosom}

merupakan

target

anti-dsDNA

secara

in

vivo pada pasien LES.

Anarisis

_aktivitas

antibcdi terhadap

nukreosom

dan

dsDNA didapatkan bahwa

reaktivitas

anti-dsDNA

serum

hampir

selalu

berkaitan

dengan aktivitas

anti_

nukleosom.

Pada

_Bao/o-g}o/o

pasien LES adanya

antilnukreosom _menjadi

petanda yang rebih sensitif daripada

autoantibodi

rain

dan

titer

anti-nukleosom

berfruktuasi

sesuai aktivitas penyakit. Meskipun

demikian

temuan

ini

masih

berum diraporkan

secara

konsisten.

_perbedaan

inimungkin

timbur karena metode

yang

berbeda,

cara

pemurnian

nukleosom. _variasi jumrah _{samper, dan variasi daram pengukuran}

aktivitas

penyakit

yang

digunakan.

Di

masa

mendatang

deteksi

anti-nukleosom

Denpasr, 05 -07 \ovenber 20U

PKB XXIII

Leading lnternal

fufuai.if,.'o

n"tt

g.."t" of Pati

ELISA sangat niungkin

LES

namun-'hingga

sepenuhnYa.

menjadi

tes

imunologis tambahan untuk diagnosis

saat

ini

nilai

prognosisnya

belum

dipastikan

Daftar Pustaka

1.

Eriksson,

C,

Kokkonen,

H',

Johansson'

M''

Hallmans'

G''

Wadell'.

G''

Rantapa-Danrqri.i,

s.,'

zcjrt.

nuioaniioodies predate

the

onset

of

systemic lupus erythematosus in nothern

sweden'

Arthritis Research &

ifi"itpv,rg,ngo.

r

r,

.!-:--^

.nA,

2.

Hoffman,

lEA.,

Peene,

l',

Meheus,

L'

Huizing",..YJ''

Cebecauer'. L' lsenberg, D., et

^1,

iooq

'specific

antinuclear antibodies are associated with

clinicart""irri,

in systernic lurpu6 erythematosus. Ann Rheum Dis :

4

;63:1 'l 55 -1 1 58

3.

Jearn, LH., Klm,

D',

Kirn,

T.,

?il09.

Limitations of Antinuclear Antibody

Teststl.iEp-Z)n,*o*u'"onrewiththeAutoimmuneTargetTest(1T.1)in

gystemiclupusErythemeissus'J,Rheumatol;36;1833-1'834'

4.

Malleson, pft",-rulaet<innon,

MJ''

$ailer*Hoeck'

M' What to

do

With

a

PositiveANATest?zall,PediatricRheumatologyjournal.

5.

Musinovic,

tR.,?eeevic, LP',

Subasic' D"'

2010' The

incid6nce of ANA

and

ETI-ds

pNA

detected

by enzyml

immunoassays

and

indirect

immunofluorescent assay (l FA)' MEDAHR;64(2)'

6.

Tampoia,

frrf., grescia,

'V',

Fontana'

A''

Zucano,

-A''

Morrom'

LF''

pansini,

_N.,

200;.

Appiication

of

combined protocal

for

rational request

and

utilization

of

antibody assay

imprwes clinical

diagnostic

in

autoimmun"

rn"ut"ii. Oit"it..

Arih

Pathol Lab Med';131:112-6'

7.

Viilatta,

D.,

T;;;li;

R.,

Tonuiti,

E',

and"

Bizzaro'

N''

2007'

.The

laboratory approacn

io

the

diagnosis

of

autoimmune

disease' ls

it time

to change?' Autoimmune Rev, 6,6; 359-385