DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok Km. 25 TULAKAN Kode Pos : 63571 E-mail : [email protected] Website : sdnbungurpacitan.sch.id
SURAT KETERANGAN MUTASI SISWA
Nomor : 421.2/006/408.37.10.10.14.01/20151. Nama : ... 2. Jenis Kelamin : ... 3. NIS/NISN : ... 4. NPSN : ... 5. Kelas : ... 6. Agama : ... 7. Telah Terdaftar Ujian : ... 8. Tempat, Tgl. Lahir : ... 9. Nama Orang Tua : ... 10. Alamat : ... ... 11. Mulai masuk sekolah :
a. Tanggal : ... b. Di terima di kelas : ... c. Berasal dari Sekolah : ... 12. Tanggal pindah sekolah : ... 13. Alasan pindah sekolah : ... 14. Sekolah yang dituju :
a. Nama Sekolah : ... b. Alamat : ... ... c. NPSN : ...
15. Keterangan :
a. Nama yang menanggung : ... b. Pekerjaan : ...
16. Catatan :
a. Surat Keterangan ini dilampiri dengan Buku Raport.
b. Setelah keluar dari sekolah ini, yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali di sekolah yang ditinggalkan.
Siswa tersebut di terima Tanggal :
Di Kelas : No. Induk :
Mengetahui Pacitan, 30 Maret 2015
Kepala UPT TK dan SD Kepala SDN Bungur
Kecamatan Tulakan
BUDI WIRATNO, S.Pd. M I S P A N I , S.Pd.
Penata Tk. I NIP. 19600000 000000 1 000
NIP. 19600000 000000 1 000
An. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan Kabid Pendidikan TK/SD
Drs. SUKATMIN, M.Pd. Pembina
