PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KEPALA DESA …
Jln … Desa ………… No. … Telp. …… Kode pos …
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) NO. : 255/………/354.253.210/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala desa ... kecamatan pameungpeuk Kabupaten Garut menerangkan bahwa:
Nama : ANTI KISNATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 28 Oktober 2001 Pekerjaan : Pelajar (Siswa)
Nama orang Tua : Wili
Agama : Islam
Pekerjaan Orang Tua : Buruh Tani
Alamat : Desa ... Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
Setelah dilaksanakannya peninjauan hingga dikeluarkan surat keterangan ini bahwa yang bersangkutan ditetapkan sebagai anak dalam keluarga yang keadaan sosial ekonominya tergolong kurang mampu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang
berkepentingan untuk selanjutnya supaya dipergunakan sebagai persyaratan untuk mendapatkan BSM (Bantuan Siswa Miskin).
Nama desa, tanggal, bulan, 2016 Kepala Desa …………