1
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN LAKBOK
KANTOR KEPALA DESA SIDAHARJA
Jln. Raya Sidaharja .no 27 . kode pos 46385
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU No.474.3/………..……/Ds.2006/2025
Yang brtanda tangan di bawah ini :
Nama : Marjono, S.IP
Jabatan : Kepala Desa Sidaharja
Alamat : Desa Sidaharja
Menerangkan bahwa :
Nama : Saring
NIK : 3207172906800001
Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 29 Juni 1980 Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun Sindanghaji RT 38 RW 05 Desa Sidaharja Kecamatan Lakbok,Kabupaten Ciamis
Bahwa orang tersebut adalah benar orang yang tidak mampu di masyarakat dan sekarang beliau sedang sakit di rawat di Rumah sakit , membutuhkan bantuan program BPJS Kesehatan yang disubsidi oleh Pemerintah .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidaharja, 21 April 2025 KEPALA DESA SIADAHARJA
MARJONO,S .IP