PERNYATAANMELANJUTKANKESMP

PEMERINTAH KABUPATEN ...

UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ...

SDN ………

Jln. ……… Desa ……….. Kec. ...-... Telp. ………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………. No. Induk / NISN : ………. Asal SD : ………. Alamat : Kp. ……….. Desa ……… Kecamatan ……….. Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian

AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) _{ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN}*)

……….. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kotabaru……….. Mengetahui :

Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

( ……….) (………)

 Catatan

- Formulir ini harap dikembalikan ke sekolah hari ……….. Tanggal ………. - *) _{Coret yang tidak perlu.}

PEMERINTAH KABUPATEN ...

UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ...

SDN ………

Jln. ……… Desa ……….. Kec. ...-... Telp. ………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………. No. Induk / NISN : ………. Asal SD : ………. Alamat : Kp. ……….. Desa ……… Kecamatan ……….. Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian

AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) _{ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN}*)

……….. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kotabaru……….. Mengetahui :

Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

( ……….) (………)

 Catatan