Nama sekolah : ………. Alamat : ………. I IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama = ……….. Kelas :……….
Tgl Lahir = ……….. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ……….. Laki-laki (L)
Perempuan (P) II PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan = ………..kg
Tinggi badan = ………..cm
Tekanan darah = ………..mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = ………../menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Frekuensi nafas = ………… /menit Normal (N) Dyspnoe (Dys)
Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)
Sklera tidak kuning (N) Sklera kuning (TN) Tonsil tidak membesar (N) Tonsil membesar (TN)
Bola mata rata (N) Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)
Leher KGB tidak teraba (N) KGB teraba (TN)
Tiroid tidak membesar (N) Tiroid membesar (TN)
Thoraks/dada Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung normal (N) Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas normal (N) Suara nafas tambahan (TN), ……….. Bunyi jantung normal (N) Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik normal (N) Peristaltik menurun/meningkat (TN) Hepar tidak teraba membesar (N) Hepar teraba membesar (TN)
Lien tidak teraba membesar (N) Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII)
Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Tajam penglihatan Normal (N) Tidak normal (TN )
Buta warna Tidak (T) Ya (Y)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor - seluruhnya kotor
Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang/decay (L) Tambal/filling (T) Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)
Gigi Berjejal (GBj) Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan Gizi (IMT) Normal (N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)
Gemuk (G) Obesitas (OB)
III STATUS IMUNISASI
Lampiran 1 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA
Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)
IV KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)
Kecil Sedang Cukup kuat
V KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS
VI KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi Normal (N) Tidak normal (TN)
VII PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb = ……….. gr %
Anemia Tidak (T) Ya (Y)
Hasil pemeriksaan feses :
Cacingan Tidak (T) Ya (Y)
VIII KEBUGARAN JASMANI Penilaian
Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesimpulan :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Kurang sekali (KS)
………., ……….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(………..) Total nilai
