Puskesmas :…………...………. Tanggal pengisian : ...
RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.
Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
IDENTITAS
Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya.
Apakah kamu : akibat kecelakaan (gegar otak/patah
tulang atau lainnya)
7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Tidak Ya 1 kali Lebih dari 1 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir
8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:
j. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Usia : ...
k. Sakit perut berulang Tidak Ya Usia : ...
l. Sakit kepala berulang Tidak Ya Usia : ...
b. Informasi Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita:
1. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu
2. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Tidak tahu
3. Asma/ bengek Tidak Ya Tidak tahu
4. Stroke/ lumpuh Tidak Ya Tidak tahu
5. Serangan jantung Tidak Ya Tidak tahu
6. Obesitas/ kegemukan Tidak Ya Tidak tahu
7. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahu
8. Kanker/ tumor ganas Tidak Ya Tidak tahu
c. Riwayat Imunisasi
1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Tidak Ya
2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? Tidak Ya
3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi? Tidak Ya
4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi? Tidak Ya
5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi? Tidak Ya
d. Gaya Hidup
1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah Bila makan pagi, berupa ...
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah
Bila ya, berupa ...
3. Apakah kamu suka merokok? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah
Nama Lengkap : ...
2. KESEHATAN INTELEGENSIA Petunjuk Pengisian
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
- Selalu : Terus menerus melakukan
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
No PERNYATAAN 1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di
kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang. 2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau
papan tulis.
3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan. 4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik. 5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar
pasang gambar (puzzles) dengan baik
6 Saya suka mengoleksi barang.
7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya
ingat.
8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta. 9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis. 10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada
membacanya di buku.
11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram
atau peta.
12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca. 13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari
sesuatu.
15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri. 16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu
karya seni.
17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai). 18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
memperbaiki sesuatu.
19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau
mengerjakan sesuatu.
20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk
mengkomunikasikan maksud saya.
21 Saya aktif bergerak ketika belajar. 22 Saya terampil berolah raga. 23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang
untuk mengerti maksud pikirannya. 24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar
3. KESEHATAN MENTAL REMAJA
Petunjuk pengisian :
1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
No PERNYATAAN
5 Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
sekolah atau dari mana saja
6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.
7 Saya suka menyiksa binatang
8 Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya
kehendaki
9 Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang
tidak layak
15 Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa
Nama Lengkap : ...
4. KESEHATAN REPRODUKSI a. Peserta Didik Puteri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( ) 2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( ) 4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( ) 5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )
Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
A. B.
b. Peserta Didik Putera
1. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya ( ) Tidak ( ) 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )
Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :
( ) Berat badan
( ) Tinggi badan
( ) Postur tubuh
( ) Diet/makanan/nafsu makan
( ) Kulit (rash/jerawat)
( ) Bau Badan
( ) Pendengaran
( ) Penglihatan
( ) Mulut dan gigi
( ) Sakit kepala
( ) Nyeri dada
( ) Sakit perut
( ) Nyeri saat buang air kecil
( ) Menstruasi
( ) Organ seksual
( ) Masturbasi/ onani
( ) Mengompol
( ) Stres
( ) Kesulitan belajar
( ) Sulit Konsentrasi
( ) Cara belajar efektif
( ) Sulit tidur
( ) Napza/ Narkoba
( ) Lainnya ...
Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini.
