Palu, Kepada
Yth. Bpk. Menteri Ristek dan Dikti Lewat :
Rektor Universitas Tadulako
di-PALU
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Janda / Duda Almarhum : c. NIP. Lama/NIP Baru : d. Tempat/Tanggal Lahir : e. Nomor Seri Karpeg. : f. Pangkat/Gol.Ruang :
g. Jabatan :
h. Unit Kerja :
i. Meninggal Dunia Tanggal : j. Alamat rumah sekarang : k. Alamat sesudah pensiun :
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil terhitung mulai akhir bulan………
2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : a. Surat Keterangan Kematian
b. Surat Keterangan Janda / Duda dari Kelurahan / Desa dengan diketahui Camat; c. DP3 2 tahun terakhir;
d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin Tingkat Sedang / Berat dalam 1 tahun terakhir;
e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama (Pegawai Bulanan/Calon PNS); f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
g. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ; i. Foto copy Kartu Pegawai ;
j. Foto copy Surat Nikah ;
k. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ; m. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
n. (a.) sampai (d.) dibuat rangkap 3 (tiga) (1 asli dan 2 legalisir) o. (e) sampai (l) dibuat rangkap 3 dilegalisir.
3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
