BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
Kebutuhan Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ
atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernafasan
bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006).
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar
dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan
yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif
terhadap kekurangan oksigen.Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara
3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi
kerusakan sel otak secara permanen (Kozier & Erb, 1998).
Sistem pernafasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersediaan oksigen
untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas.Melalui peran sistem
respirasi oksigen diambil dari atmosfer, ditranspor masuk ke paru-paru dan terjadi
pertukaran gas oksigen dengan karbon oksida di alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi
masuk kapiler darah untuk dimanfaatkan oleh sel dalam proses metabolisme ( Tarwoto dan
Wartonah,2010 ). Proses yang mempengaruhi oksigenasi pada klien termasuk perubahan
yang mempengaruhi kapasitas darah untuk membawa oksigen, seperti anemia dan
perubahan yang mempengaruhi gerakan dinding dada atau sistem saraf pusat klien (Potter
&Perry, 2006).
Proses Oksigenasi dimulai dari pengambilan oksigen diatmosfer, kemudian oksigen
masuk melalui organ pernafasan bagian atas seperti hidung atau mulut, faring, laring, dan
selanjutnya masuk ke organ pernafasan bagian bawah seperti trachea, broncus utama,
broncus sekunder, broncus tersier (sekmental), terminal bronchiolus dan selanjutnya masuk
ke alveoli. Selain untuk jalan masuknya udara ke organ pernafasan bagian bawah, organ
pernafasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing
gas. Sedangkan fungsi organ pernafasan bagian bawah, selain sebagai tempat untuk
masuknya oksigen, berperan juga dalam proses difusi gas (Tarwoto & Wartonah, 2010).
1. Respirasi
Respirasi adalah proses pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida baik yang
terjadi diparu-paru, maupun dijaringan. Proses respirasi dibagi menjadi dua,
yaitu: respirasi eksternal (pernafasan luar), dan respirasi internal (respirasi
seluler atau respirasi dalam)
a. Respirasi Eksternal
Merupakan proses pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida diparu-paru
dan kapiler pulmonal dengan lingkungan luar. Pertukaran gas ini terjadi
karena adanya perbedaan tekanan dan konsentrasi antara udara lingkungan
dengan di paru-paru. Konsentrasi gas diatmosfer terdiri atas nitrogen
(78,62%), oksigen (20,84%), karbon dioksida (0,04%), dan air (0,5%).
Adanya konsentrasi gas menimbulkan tekanan parsial dari masing-masing
gas tersebut.Tekanan parsial gas adalah tekanan yang diberikan oleh gas
dalam suatu gas campuran (hukum gas).
Respirasi ekternal melibatkan kegiatan-kegiatan berikut ini :
1. Pertukaran udara dari luar atau atmosfer dengan udara alveoli melalui
aksi mekanik yang disebut ventilasi.
2. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dengan kapiler
pulmonal melalui proses difusi.
3. Pengangkutan oksigen dan karbon dioksida oleh darah dari paru-paru
keseluruh tubuh dan sebaliknya.
4. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida darah dalam pembuluh kapiler
dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi.
Respirasi eksternal tergantung dari perbedaan tekanan parsial, luas area
permukaan untuk pertukaran gas, jarak difusi melewati membran alveoli
dengan kapiler, dan kecepatan aliran udara masuk dan keluar paru-paru
b. Respirasi Internal
Merupakan proses pemanfaatan oksigen dalam sel yang terjadi
dimitokondria untuk metabolisme dan produksi karbon dioksida. Proses
pertukaran gas pada respirasi internal hampir sama dengan proses respirasi
eksternal. Adanya peranan tekanan parsial gas dan proses difusi untuk
pertukaran gas antara kapiler sistemik dengan ke jaringan. Tekanan parsial
oksigen (PO2) dijaringan selalu lebih rendah dari darah arteri sistemik
dengan perbandingan 40 mmHg dan 104 mmHg. Dengan demikian oksigen
akan masuk dari kapiler sistemik kejaringan sampai terjadi keseimbangan,
sedangkan karbon dioksida akan bergerak cepat masuk ke aliran vena dan
kembali ke jantung (Tarwoto & Wartonah, 2010).
2. Mekanisme pernafasan
Pernafasan atau ventilasi pulmonal merupakan proses pemindahan udara dari
dan ke paru-paru. Proses bernafas terdiri atas dua fase, yaitu : inspirasi (periode
ketika aliran udara luar masuk ke paru-paru) dan ekspirasi (periode ketika udara
meninggalkan paru-paru keluar ke atmosfer). Hubungan antara tekanan dan
volume gas dinyatakan dalam hukum boyle, yang menyatakan bahwa volume
suatu gas bervariasi, berlawanan, atau berbanding terbalik dengan tekanan pada
temperatur konstan tekanan. Tekanan yang berperan dalam proses bernafas
adalah tekanan atmosfer, tekanan intrapulmonal, dan tekanan intra pleura.
Adanya perbedaan tekanan yang terjadi mengakibatkan perubahan rongga
thoraks menjadi lebih besar atau mengecil :
a. Tekanan atmosfer yaitu tekanan udara luar besar sekitar 760 mmHg.
Tekanan ini diakibatkan oleh kandungan gas yang berada di atmosfer.
b. Tekanan intrapulmonal yaitu yang terjadi dalam alveoli paru-paru. Ketika
bernafas normal atau biasa terjadi perbedaan tekanan dengan antmosfer.
Pada inspirasi, tekanan intra pulmonal 759 mmHg dan pada saat ekspirasi
tekanannya menjadi lebih tinggi (761 mmHg). Tekanan intra pulmonal akan
meningkat ketika bernafas maksimum, pada inspirasi perbedaan tekanan
c. Tekanan intra pleura adalah tekanan yang terjadi pada rongga pleura yaitu
ruang antara pleura parietalis dan viseralis. Besar tekanan ini kurang dari
tekanan pada alveoli atau atmosfer sekitar -4 mmHg atau sekitar 756 mmHg
dalam pernafasan biasa dan dapat mencapai -18 mmHg pada inspirasi dalam
atau kuat (Hidayat,2006)
3. Inspirasi
Inspirasi terjadi ketika tekanan alveoli dibawah tekanan atmosfer. Otot yang
paling penting dalam inspirasi adalah diafragma, bentuk melengkung dan
melekat pada iga paling bawah dan otot intercosta eksterna ketika diafragma
berkontrasi, bentuk menjadi datar dan menekan bagian bawahnya yaitu isi
abdomen dan mengangkat iga. Keadaan ini menyebabkan pembesaran rongga
dan paru-paru.Meningkatnya ukuran dada menurunkan tekanan intra pleura
sehingga paru-paru mengembang.Mengembangnya paru-paru berakibat pada
turunnya tekanan alveolus sehingga udara bergerak menurut gradien tekanan
dari atmosfer ke paru-paru. Hal ini terus berlangsung sampai tekanan menjadi
sama dengan tekanan atmosfer, demikian seterusnya. Sebelum inspirasi dimulai
tekanan intra alveolus sama dengan tekanan atmosfer selisihnya 0.
4. Ekspirasi
Selama pernafasan biasa ekspirasi merupakan proses pasif, tidak ada kontraksi
otot-otot aktif. Pada akhir inspirasi, otot-otot respirasi relaks, membiarkan
elastisitas paru dan rongga dada untuk volume paru.Ekspirasi terjadi ketika
tekanan alveolus lebih tinggi dari tekanan atmosfer. Relaksasi diafragma dan
otot intercosta eksterna mengakibatkan recoil elastis dinding dana dan paru
sehingga terjadi peningkatan tekanan alveolus dan menurunkan volume paru.
Dengan demikian, udara bergerak dari paru-paru ke atmosfer (Tarwoto &
5. Otot-otot pernafasan
Perubahan volume paru-paru terjadi karena kontraksi otot-otot skeletal,
khususnya otot-otot sela iga dan diafragma yang merupakan pembatas rongga
thoraks dan rongga abdomen.Otot-otot utama pernafasan adalah diafragma dan
otot-otot intercosta eksterna pada keadaan pernafasan normal. Otot-otot
tambahan atau aksesori juga berperan dalam pernafasan kuat, peningkatan
pernafasan seperti intercosta interna, sternokleidomastoideus, seratus anterior,
pektoris minor, transversus thoracis, ekstrenal dan internal obliqus, dan rektus
abdominalis.
6. Pertukaran dan transpor gas pernafasan
Pertukaran gas terjadi antara udara luar dengan darah dalam membran
respiratori.Pernafasan adalah pertukan gas oksigen dengan karbon dioksida pada
alveolus dan tingkat kapiler (pernafasan eksternal) dan sel dalam jaringan
(pernafasan internal).Selama pernafasan, jaringan tubuh membutuhkan oksigen
untuk metabolisme dan karbon dioksida untuk dikeluarkan. Udara yang kita
butuhkan daria atmosfer untuk dimanfaatkan oleh tubuh membutuhkan proses
yang kompleks yang meliputi proses ventilasi, perfusi, difusi ke kapiler, dan
transportasi (Asmadi, 2008)
a. Ventilasi adalah pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru. Ada tiga
kekuatan yang berperan dalam ventilasi yaitu:
1. Compliance atau kemampuan untuk merenggang merupakan sifat dapat
direnggangkannya paru-paru dan dinding dada, hal ini terkait dengan
volume dan tekanan paru-paru.
2. Tekanan Surfaktan. Perubahan tekanan permukaan alveolus
mempengaruhi kemampuan compliance paru. Tekanan surfaktan
disebabkan oleh adanya cairan pada lapisan alveolus yang dihasilkan
oleh sel tipe II.
3. Otot-otot pernafasan. Ventilasi sangat membutuhkan otot-otot
pernafasan untuk mengembangkan rongga thoraks
b. Difusi adalah proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida dari alveolus
ke area konsentrasi rendah. Karbon dioksida di difusi 20x lipat lebih cepat
dari difusi oksigen, karena CO2 daya larutnya lebih tinggi. Beberapa faktor
yang mempengaruhi kecepatan difusi adalah sebagai berikut :
1. Perbedaan tekanan pada membran. Semakin besar perbedaan tekanan
maka semakin cepat pula proses difusi.
2. Besarnya area membran. Semakin luas area membran difusi maka
semakin cepat difusi melewati membran.
3. Keadaan tebal tipisnya membran. Semakin tipis maka semakin cepat
proses difusi.
4. Koefisien difusi yaitu kemampuan terlarut suatu gas dalam cairan
membran paru. Semakin tinggi koefisien maka semakin cepat pula difusi
terjadi.
c. Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi pulmonal.
Darah dipompakan masuk ke paru-paru melalui ventrikel kanan kemudian
masuk ke arteri pulmonal. Arteri pulmonal kemudian bercabang dua (kanan
dan kiri) selanjutnya masuk ke kapiler paru untuk terjadi pertukaran gas.
Adekuatnya pertukaran gas tergantung pada ke adekuatan ventilasi dan
perfusi, yang diukur dengan perbandingan atau rasio antara ventilasi
alveolar (V) dan perfusi (Q). Pada orang dewasa yang normal, sehat dan
dalam keadaan istirahat, ventilasi alveolar sekitar 4,0 liter/menit dan
perfusinya sekitar 5,0 liter/menit dengan demikian rasio ventilasi dan perfusi
adalah :
Ventilasi (V) 4,0 liter/menit
__________ = ____________ = 0,8 Perfusi (Q) 5,0 liter/menit
Besar rasio ini menunjukkan adanya keseimbangan pertukaran gas. Apabila
terjadi penurunan ventilasi karena sebab tertentu, maka rasio V/Q juga akan
menurun, sehingga pertukaran gas juga akan menurun. Apabila nilai V/Q
Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi dapat terjadi karena tidak
adekuatnya ventilasi atau perfusi atau keduanya (Tarwoto & Wartonah,
2010).
7. Volume dan kapasitas paru
Pengukuran volume dan kapasitas paru menunjukkan adekuatnya pertukaran gas
dan fungsi paru.
a. Volume paru
Pengukuran volume paru menunjukkan jumlah udara dalam paru-paru
selama berbagai siklus pernafasan.Aliran udara yang masuk dan keluar
paru-paru memberikan ukuran nyata volume paru-paru-paru-paru.Volume udara yang
masuk dan keluar paru-paru sekali bernafas disebut volume tidal.Besarnya
volume pertukaran udara antara sistem pernafasan dengan udara
luar/atmosfer selama 1 menit disebut ventilasi pulmonal.Dengan demikian,
volume ventilasi pulmonal tergantung volume tidal dan jumlah pernafasan
per menit .
Volume udara yang masuk ke alveoli setiap menit disebut ventilasi alveolar
dan besarnya dirumuskan :
Jumlah pernafasan per menit x (volume tidal-ruang mati) Jika pernafasan 12x/menit x (500 ml-150 ml) = 4200 ml/menit
Pengukuran jumlah pertukaran udara selama bernafas diukur dengan
menggunakan spirometer. Volume paru-paru terdiri atas berikut ini :
1. Volume Tidal (VT), yaitu volume udara yang masuk dan keluar saat
sekali bernafas normal, besarnya sekitar 500 ml atau 5-10 ml/kgBB.
2. Volume Cadangan Inspirasi (VCI), yaitu jumlah udara yang dapat
dihirup sekuat-kuatnya setelah inspirasi normal, jumlahnya sekitar 3000
ml.
3. Volume cadangan ekspirasi (VCI) , merupakan jumlah udara yang dapat
dikeluarkan sekuat-kuatya setelah ekspirasi normal, besarnya sekitar
4. Volume residu (VR), merupakan volume udara yang masih dapat tersisa
setelah ekspirasi kuat, besarnya sekitar 1200 ml.
b. Kapasitas paru
Pengukuran kapasitas paru merupakan kombinasi volume-volume paru,
teerdiri atas kapasitas inspirasi, kapasitas residual fungsional, kapasitas vital
dan kapasitas total paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).
1. Kapasitas vital (KV), adalah total jumlah udara maksimum yang
dikeluarkan dengan kuat setelah inspirasi maksimum. Jumlah
penambahan volume tidal (TV), volume cadangan inspirasi (VCI), dan
vulome cadangan ekspirasi = 500 ml + 3000 ml + 1100 ml = 4600 ml.
2. Kapasitas inspirasi (KI), merupakan total jumlah volume tidal (VT) dan
volume cadangan inspirasi (VCI), jumlahnya sekitar 3500 ml.
3. Kapasitas residual fungsional (KRF), merupakan jumlah udara sisa
setelah ekspirasi normal, besarnya jumlah volume residual (VR) dengan
volume cadangan ekspirasi (VCE) sekitar 2300 ml.
4. Kapasitas total paru (KTP), merupakan jumlah total udara yang dapat
ditampung dalam paru-paru. Besarnya sama dengan kapasitas vital (KV)
ditambah dengan volume residual (VR) sekitar 5800 ml.
8. Pengaturan pernafasan
Pengendalian dan pengaturan pernafasan dilakukan sistem persarafan,
mekanisme kimia dan mekanisme non-kimia.
a. Pengendalian pernafasan oleh sistem persarafan
Pengaturan pernafasan oleh persarafan dilakukan oleh korteks serebri,
medula oblongata, dan pons.
1. Korteks serebri
Korteks serebri berperan dalam pengaturan pernafasan yang bersifat
volenter, sehingga memungkinkan kita dapat mengatur nafas dan
menahan nafas, misalnya pada saat bicara atau makan.
Medulla oblongata terletak pada batang otak, berperan dalam pernafasan
otomatis atau spontan. Pada medulla oblongata terdapat dua kelompok
neuron, yaitu : Dorsal Respiratoriy Group (DRG) yang terletak pada
bagian dorsal medulla dan Ventral Respiratory Group (VRG) yang
terletak pada ventro lateral medulla. Kedua kelompok neuron ini
berperan dalam pengaturan irama pernafasan.
3. Pons
Pada pons terdapat dua pusat pernafasan, yaitu pusat apneutik dan pusat
pneumotaksis.Pusat apneutik terletak di formasio retikularis pons bagian
bawah. Fungsi pusat apneutik adalah mengkoordinasi transisi antara
inspirasi dan ekspirasi dengan cara mengirimkan rangsangan impuls
pada area inspirasi dan menghambat ekspirasi. Sedangkan pusat
pneumotaksis terletak di pons bagian atas.Impul dari pusat pneumotaksis
menghambat aktivitas neuron inspirasi, sehingga inspirasi dihentikan
dan terjadi ekspirasi. Fungsi dari pusat pnemotaksis adalah membatasi
durasi inspirasi, tetapi meningkatkan frekuensi respirasi sehingga irama
respirasi menjadi lebih halus dan teratur, proses inspirasi dan ekspirasi
berjalan secara teratur pula (Tarwoto & Wartonah, 2010).
b. Kendali kimiawi
Ada banyak faktor yang mempengaruhi laju dan kedalaman pernafasan yag
sudah diset oleh pusat pernafasan yaitu adanya perubahan kadar oksigen,
karbon dioksida dan ion hidrogen dalam darah arteri. Perubahan tersebut
menimbulkan perubahan kimia dan menimbulkan respons dari sensor yang
disebut kemoreseptor.
Ada dua jenis kemoreseptor, yaitu kemoreseptor pusat yng berada di
medulla, dan kemoreseptor perifer yang berada di badan aorta dan karotid
pada sistem arteri.
1. Kemoreseptor pusat, dirangsang oleh peningkatan kadar karbon dioksida
dalam darah arteri, cairan serebrospinal, peningkatan ion hidrogen
2. Kemoreseptor perifer, reseptor kimia ini peka terhadap perubahan
konsentrasi oksigen, karbon dioksida, dan ion hidrogen. Misalnya,
adanya penurunan oksigen, peningkatan karbon dioksida, dan
peningkatan ion hidrogen, maka pernafasan menjadi meningkat
(Tarwoto & Wartonah, 2010).
c. Pengaturan oleh mekanisme non-kimiawi
Beberapa faktor non-kimiawi yang mempengaruhi pengaturan pernafasan
diantaranya pengaruh baroreseptor, peningkatan temperatur tubuh, hormon
epinefrin, dan refleks Hering-Breuer.
1. Baroreseptor, berada pada sinus kortikus, arkus aorta-atrium, ventrikel,
dan pembuluh darah besar. Baroreseptor berespons terhadap perubahan
tekanan darah. Peningkatan tekanan darah arteri akan menghambat
respirasi. Menurunnya tekanan arteri dibawah tekanan arteri rata-rata
akan menstimulasi pernafasan.
2. Peningkatan temperatur tubuh, misalnya karena demam atau olahraga,
maka secara otomatis tubuh akan mengeluarkan kelebihan panas tubuh
dengan cara meningkatkan ventilasi.
3. Hormon epinefrin, peningkatan hormon epinefrin akan meningkatkan
rangsang simpatis yang juga akan merangsang pusat respirasi untuk
meningkatkan ventilasi.
4. Refleks Hering-Breuer, yaitu refleks hambatan inspirasi dan ekspirasi.
Pada inspirasi mencapai batas tertentu terjadi stimulasi pada reseptor
regangan dalam otot polos paru untuk menghambat aktivitas neuron
respirasi. Dengan demikian, refleks ini mencegah terjadinya overinflasi
paru-paru saat aktivitas berat (Tarwoto & Wartonah, 2010)
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap.Sewaktu-waktu tubuh memerlukan
oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi
oleh beberapa faktor antara lain (Asmadi, 2008):
1. Lingkungan
Pada lingkungan yang panas tubuh berespons dengan terjadinya vasodilatasi
mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit.Respons demikian
menyebabkan curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun
meningkat.Sebaliknya pada lingkungan yang dingin,pembuluh darah mengalami
konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan
kebutuhan oksigen.
2. Latihan Fisik
Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung
dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi.
3. Emosi
Cemas, takut, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga
kebutuhan oksigen meningkat.
4. Gaya Hidup
Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigenasi seseorang sebab
merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri.
5. Status Kesehatan
Pada orang sehat, system kardiovaskuler dan sistem respirasi berfungsi
dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secaraa
dekuat.Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit
pernafasan dapat mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Faktor-faktor perkembangan dan proses penuaan yang normal memengaruhi
oksigenasi jaringan yaitu (Potter & Perry, 2010).
1. Bayi dan Anak-anak
Bayi dan anak-anak berisiko terkena infeksi saluran napas atas karena sering
tepapar asap rokok. Infeksi saluran nafas atas biasanya tidak berbahaya dan bayi atau
anak-anak, dan dapat sembuh tanpa mengalami kesulitan (Potter & Perry, 2010).
2. Anak-anak Usia Sekolah dan Remaja
Anak-anak usia sekolah dan remaja terpapar infeksi pernafasan dan faktor-faktor
remaja dan terus merokok sampai usia pertengahan memiliki risiko tinggi untuk menderita
penyakit kardiopulmonal dan kanker paru (Potter & Perry, 2010).
3. Dewasa Muda dan Dewasa Pertengahan
Faktor risiko kardiopulmonal multipel,antara lain: diet yang tidak sehat,kurang
olahraga, stress, penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan yang tidak sesuai dan
merokok (Potter & Perry, 2010).
4. Lansia
Sistem pernapasan dan jantung mengalami perubahan sepanjang proses penuaan.
Perubahan dihubungkan dengan klasifikasi katup jantung, nodus SA, dan tulang rawan
iga.Osteoporosis menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk toraks (Potter & Perry, 2010).
2.2. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dari fungsi kardiopulmonal meliputi riwayat yang
mendalam terhadap fungsi normal kardiopulmonal klien, gangguan terdahulu pada fungsi
respirasi dan sirkulasi, serta ukuran yang klien gunakan untuk optimalisasi oksigenasi
(Potter & Perry, 2010).
A. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada
atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan (gangguan hidung dan tenggorokan) seperti
epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi,
gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibatpolip,
hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan
gangguan pernafasan (Hidayat, 2006).
B. Pemeriksaan Fisik
• Pada tahap dini sulit diketahui
• Ronchi basah, kasar, dan nyaring
• Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberikan suara umforik
• Bila mengenai pleura terjadi effusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) (Somantri, 2008)
C. Pemriksaan Diagnostik
1. Kultur sputum: Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap
aktif penyakit.
2. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan
cairan darah): Positif untuk basil asam-cepat
3. Tes kulit (PPD, Mantoux, potongan Vollmer): Reaksi positif (area
indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi
intradermal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya
antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif.
Reaksi bermakna pada pasien secara klinik sakit berarti bahwa TB
aktif tidak diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikrobakterium
yang berbeda.
4. ELISA/Western Blot: Dapat menyatakan adanya HIV
5. Foto torak: Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru
atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer, atau effusi cairan.
Perubahan menunjukkan lebih luas TB dapat termasuk rongga, area
fibrosa
6. Histologi atau kultur jaringan (termasuk pembersihan gaster; urine
dan cairan serebrospinal, biopsi kulit): Positif untuk Mycobacterium
tuberculosis.
7. Biopsi jarum pada jaringan paru: Positif untuk granuloma TB;
adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis.
8. Elektrosit: Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya
infeksi: contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi
air dapat juga ditemukan pada TB paru kronis luas.
9. GDA: Dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisi dada
paru
10.Pemeriksaan fungsi paru : Penurunan kapasitas vital, peningkatan
dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi
parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru, dan penyakit pleural
(TB paru kronis luas). (Dongoes, Marilynn, (1999) . Rencana
Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta : EGC
11.Darah : Lekositosis, LED meningkat
12.Bronkografi : Merupakan peemriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karna TB. (Somantri,
2008)
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan
atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Tipe data :
1. Data Subjektif
a. Pasien mengatakan batuk
b. Pasien mengeluh sesak
c. Pasien mengatakan nyeri dada
d. Pasien mengatakan adanya sekret di saluran nafas
e. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
f. Pasien mengatakan makanan yang disediakan tidak habis
2. Data Objektif
a. Suara nafas abnormal (ronchi, reles, weezing)
b. Frekuensi nafas 38x/menit dengan irama irreguler
c. Nyeri dada meningkat ketika batuk berulang
d. Adanya sisa makanan dalam tempat makan pasien (makan dari porsi yang
e. Adanya penurunan berat badan (tidak selalu muncul)
f. Penurunan laboratorium darah (albuminemia)
3. Rumusan Masalah
a.Tidak efektifnya pembersihan saluran nafas
Definisi : Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga
menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dengan tujuan mempertahankan saluran
pernafasan.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Menurunnya energi dan kelelahan
2) Infeksi trakeobronkial
3) Gangguan kognitif dan persepsi
4) Trauma
5) Bedah toraks
Kemungkinan data yang ditemukan :
1) Suara nafas tidak normal
2) Perubahan jumlah pernafasan
3) Batuk
4) Sianosis
5) Demam
6) Kesulitan bernafas
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Sindrom gagal nafas akut, cystic fibrosis
2) Pneumonia, injuri dada
3) Kanker paru, gangguan neuromuskular
Tujuan yang diharapkan :
1) Saluran pernafasan pasien menjadi bersih
2) Pasien dapat mengeluarkan secret
3) Suara nafas dan keadaan kulit menjadi normal (Tarwoto & Wartonah, 2010).
b.Tidak efektifnya pola pernapasan
Definisi : Kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan
ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Obstrusi trakeal
2) Perdarahan aktif
3) Menurunnya ekspansi paru
4) Infeksi paru
5) Depresi pusat pernapasan
6) Kelemahan otot pernapasan
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Perubahan irama pernafasan dan jumlah pernafasan
2) Dispnea
3) Penggunaan otot tambahan pernafasan
4) Suara pernafasan tidak normal
5) Batuk disertai dahak
6) Menurunnya kapasitas vital
7) Kecemasan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Penyakit kanker, infeksi pada dada
2) Penggunaan obat dan keracunan alkohol
3) Trauma dada
Tujuan yang diharapkan :
1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernafasan yang efektif
2) Data objektif menunjukkan pola pernafasan yang efektif
3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernafas (Tarwoto & Wartonah, 2010).
c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Definisi : Kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan
oksigen pada tingkat seluler.
Kemungkinan yang berhubungan:
1) Vasokonstriksi
2) Hipovolemia
3) Thrombosis vena
4) Menurunnya aliran darah
5) Edema
6) Pendarahan
7) Imobilisasi
Kemungkinan data yang ditemukan :
1) Edema
2) Pulsasi perifer kecil
3) Pengisapan kapiler (capillary refill) lambat
4) Menurunnya sensasi
5) Penyembuhan luka lama
6) Sianosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Gagal jantung
2) Infark miokardial
3) Peradangan pada jantung
4) Hipertensi
6) Penyakit obstruksi pernafasan kronis
Tujuan yang diharapkan :
1) Menurunnya insufisiensi jantung
2) Suara pernafasan dalam keadaan normal (Tarwoto & Wartonah, 2010)
d. Gangguan Pertukaran Gas
Definisi : Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan
karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1) Penumpukan cairan dalam paru
2) Gangguan pasokan oksigen
3) Obstruksi saluran pernafasan
4) Atelektasis
5) Edema paru
6) Pembedahan paru
Kemungkinan data yang ditemukan :
1) Sesak napas
2) Penurunan kesadaran
3) Nilai AGD tidak normal
4) Perubahan tanda vital
5) Sianosis/takikardia
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Penyakit obstruksi pernafasan kronis
2) Gagal jantiung
3) Asma
4) Pneumonia
Tujuan yang diharapkan :
2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital,
nilai AGD dan ekspresi wajah (Tarwoto & Wartonah, 2010).
4. Perencanaan
a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas
Tujuan :
- Saluran pernafasan pasien menjadi bersih
- Pasien dapat mengeluarkan sekret
- Suara nafas dan keadaan kulit menjadi normal
Intervensi Rasional
1. Sediakan alat suction dalam kondisi
baik
2. Monitor jumlah, bunyi nafas,AGD, efek
pengobatan bronkhodilator
3. Pertahankan intake cairan3.000ml/hari
jika tidak ada kontra-indikasi
4. Terapi inhalasi dan latihan pernafasan
dalam dan batuk efektif.
5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam
6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam
7. Berikan pendidikan kesehatan (efek
merokok, alkohol, menghindari alergan,
latihan bernafas)
1. Peralatan dalam keadaan siap
2. Gangguan saluran pernafasan
3. Membantu mengencerkan secret
4.Mengeluarkan secret
5. Memberikan rasa nyaman
6. Mempertahankan sirkulasi
7. Mencegah komplikasi paru
b. Tidak efektifnya pola pernapasan
Tujuan :
- Pasien dapat mendemonstrasikan pola pernafasan yang efektif
- Data objektif menunjukkan pola pernafasan yang efektif
Intervensi Rasional
1. Berikan oksigen sesuaiprogram
2. Monitor jumlah pernafasan,
penggunaan otot bantu pernafasan,
batuk, bunyi paru, tanda vital, warna
kulit, AGD
3. Laksanakan program pengobatan
4. Posisi pasien fowler
5. Bantu dalam terapi inhalasi
6. Alat-alat emergensi disiapkan
dalam kondisi baik
7. Pendidikan kesehatan:
• Perubahan gaya hidup
• Menghindari alergan
• Teknik bernafas
• Teknik relaksasi
1. Mempertahankan oksigen arteri
2.Mengetahui status pernafasan
3. Meningkatkan pernafasan
4. Meningkatkan pengembangan paru
5. Membantu mengeluarkan sekret
6. Kemungkinan terjadi kesulitan bernafas
yang akut
7. Perlu adaptasi baru dengan kondisi
sekarang
c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Tujuan :
- Menurunnya insufisiensi jantung
- Suara pernafasan dalm keadaan normal
Intervensi Rasional
1. Monitor denyut jantung dan irama
2. Monitor tanda vital, bunyi jantung,
CVP, edema, tingkat kesadaran
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemeriksaan AGD,elektrolit, darah
lengkap
4. Jelaskan semua prosedur yang akan
dilakukan
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
1. Mengetahui kelainan jantung
2.Data dasar untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Mengetahui keadaan umum pasien
4..Mengurangi kecemasan dan lebih
kooperatif
6. Ukur intake dan output cairan
7. Lakukan perawatan kulit, seperti
pemberian losion
8. Hindari terjadinya valsava manuver,
seperti mengedan, menahan nafas, dan
batuk
9. Batasi pengunjung
10. Berikan pendidikan kesehatan:
• Proses terapi
• Perubahan gaya hidup
• Teknik relaksasi
• Program latihan
• Diet
• Efek obat
6.Mengetahui kelebihan atau
kekurangan
7. Menghindari gangguan integritas kulit
8. Mempertahankan pasokan oksigen
9. Mengurangi stres dan energi bicara
10.Meningkatkan pengetahuan dan
mencegah terjadinya kambuh dan
komplikasi
d. Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan :
- Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas.
- Pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukaran gas, seperti: tanda
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman
pernafasan
2. Tinggikan kepala tempat tidur,
bantu pasien untuk memilih posisi
yang mudah untuk bernafas
3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan
warna membrane mukosa.
4. Auskultasi bunyi nafas,catat area
penurunan aliran udara/bunyi
tambahan.
5. Awasi tingkat kesadaran/status
mental
6. Kaji tanda vital dan irama jantung
1.Berguna dalam evaluasi derajat stress
pernafasan/kronisnya proses penyakit.
2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
dengan posisiduduk tinggi dan latihan
jalan nafas untuk menurunkan kolaps
jalan napas.
3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada
kuku, bibir sertadaun telinga).
4. Bunyi nafas mungkin redup karena
penurunan aliran udara.
5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada
pengumpulan cairan atau udara terjebak.
6. Takikardi, disritmia dan perubahan
TD dapat menunjukkan efek hipoksemia
2.2. Asuhan Keperawatan Kasus 2.2.1. Pengkajian
I. BIODATA
• Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Protestan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Garu V no.36 Medan
Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014
No. Register : 00.92.69.01
Ruangan/Kamar : Ruang XV (Dahlia I) /19
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 02 Juni 2014
Diagnosa pasien Medis : Hemaptue + Susp.TB.Paru
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan sudah 2 hari batuk dan selalu mengeluarkan darah.
Dimana klien mengtakan bahwa sudah pernah berobat ke klinik akan tetapi pengobatan
dihentikan karena kesibukan klien sehingga batuk muncul kembali.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya
Disebabkan oleh karena klien mengkonsumsi rokok selama 9 tahun.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak,namun
beberapa menit kemudian rasa ingin batuk muncul kembali sehingga
2. Quantity/quality
a. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan setiap beraktivitas ia sesak.
b. Bagaimana dilihat
Terlihat sesak terlihat wajah yang meringis kesakitan.
3. Region
a. Dimana lokasinya
Di dada sebelah kanan
b. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyerinya menyebar sampai kepunggung klien
4. Severity
Klien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat
timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat.Dan menyebabkan
pasien merasa lemas.
5. Time
Klien mengatakan nyeri nya timbul ketika ia batuk.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami
Batuk selama 6 bulan setelah pemberhentian pengobatan
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pernah berobat ke klinik
C. Pernah dirawat/dioprasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
D. Lama dirawat
Tidak pernah dirawat
E. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua
Klien mengatakan orang tuanya tidak mengalami penyakit
B. Saudara Kandung
Klien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal
E. Penyebab meninggal
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyebab meninggal keluarga
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Klien mengatakan penyakitnya bisa sembuh.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai postur tubuh ia yang
dulu dibanding yang sekarang.
- Ideal diri : Klien berharap bisa menjadi seorang ayah dan
bapak yang baik buat anaknya.
- Harga diri : Klien merasa bahwa dirinya tidak maksimal karena
penyakitnya
- Peran diri : Klien mengatakan ia sebagai kepala keluarga.
- Identitas : Klien adalah seorang suami dan ayah bagi anaknya.
C. Keadaan Emosi
Klien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti
Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan
istrinya
Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga klien ketika
sedang berada di RS
- Hubungan dengan orang lain
Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan
orang-orang disekitarnya.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :Klien berkeyakinan seorang Kristen
- Kegiatan ibadah : Selama sakit klien selalu berdoa
VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Klien tampak lemas, napas terasa berat, badan tampak kurus, sesak dan
meringis ketika nyeri di dada meningkat.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 36.50C
Tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 38 x/menit
Skala nyeri : 5
TB : 160 cm
BB : 60 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan Rambut
Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan.
Ubun-ubun : Simetris.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan
penyebarannya merata.
Bau : Tidak ada bau.
Warna kulit : Berwarna sawo matang
3) Wajah
Warna kulit : Sawo matang.
Struktur wajah :Simetris, dan tidak ada
kelainan.
4) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
Palpebra : Normal.
Konjungtiva dan sclera: Konjungtiva : anemis,sclera: tidak ikterik
Pupil : Isokor.
Cornea dan iris : Normal.
Visus : Penglihatan baik.
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.
5) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris.
Lubang hidung : Bersih.
6) Telinga
Bentuk telinga : Simetris kanan/kiri.
Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri.
Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
Ketajaman pendengaran : Pendengaran Baik.
7) Mulut dan faring
Keadaan bibir : Mukosa bibir kering dan
sianosis
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan.
Keadaan lidah : Lidah bersih dan tidak ada
Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan.
8) Leher
Posisi trachea : Medial.
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid.
Suara : Suara pelan tapi jelas.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan.
Vena jugularis : Tidak ada pembengkakkan
Denyut nadi karotis : Teraba kuat
9) Pemeriksaan integument
Kebersihan : Bersih.
Kehangatan :Semua eksterimitas teraba
dingin.
Warna : Normal.
Turgor : Kembali cepat
Kelembaban : Lembab.
Kelainan pada kulit :Sianosis pada semua
eksterimitas.
10) Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : Simetris kanan/kiri.
Warna payudara dan areola : Normal, kecoklatan.
Aksila : Tidak Benjolan.
11) Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeonchest, flail
chest, kifosis koliasis) : Normal.
Pernafasan (frekuensi, irama) : 30x/ menit, Ireguler.
Tanda kesulitan bernafas : Ada karena ditemukan sputum
12) Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi : Normal.
Auskultasi : Mengi/wheezing pada saat
inspirasi.
13) Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Bentuk normal.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
Perkusi : Dullness.
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
14) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Tidak ada benjolan atau massa
Auskultasi : Peristaltik usus 7 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan.
Perkusi (suara abdomen) : Tidak ada suara tambahan.
15) Pemeriksaan musculuskeletal/ekskremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema)
a. Nervus Olfaktorius/N I
Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan bau makanan
b. Nervus Oftikus/N II Nervus Okulomutoris/N VI fungsi normal,
pasien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah
c. Nervus Trigeminus/N V
Fungsi tidak terganggu, pasien dapat mengidentifikasikan sentuhan
dengan stimulant dan getaran apapun yang diberikan pada
ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
d. Nervus Fasialis/N VII
Pasien mampu mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan tersenyum
e. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Pasien dapat berdiri tegak
Pasien dapat membuka mulut dan mampu mengunyah dan menelan
makanan
g. Nervus Asesorius/N XI
Fungsi tidak tergangu, pasien dapat mengangkat bahu kiri dan
mampu menoleh ke kanan
h. Nervus Hiplogossus/N XII
Pasien mampu menjulurkan lidah, menggerakkan lidah dan mampu
mendorong salah satu pipi dengan lidah
16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis)
Nervus cranialis normal, tidak ada kelainan.
17) Fungsi motorik
Fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
18) Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran)
Fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
19) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles,plantar)
Reflex klien normal.
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari 1) Pola Makan dan Minu
Frekuensi makan/hari : Makan 1-2 sehari
Nafsu/selera makan : Nafsu makan berkurang
Nyeri ulu hati : Tidak ada
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
Waktu pemberian makan :Pagi 07.00 WIB, siang
12.00WIB,malam 18.00 WIB
Jumlah dan jenis makan : MB (Makanan biasa)
Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan
Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan
minum.
2) Perawatan Diri/Personal Higine
Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, frekuensi mandi 2x
sehari
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut bersih.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih.
3) Pola Kegiatan/Aktivitas
- Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
mandiri, sebagian, total: Klien mandi tanpa bantuan dari siapapun, susah
tidur karena sesak, adanya batuk dannyeri dada, serta keterbatasan
aktivitas akibat kelemahan.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :Klien selalu berdoa
IX. Pola Eliminasi 1) BAB
Pola BAB : 2 x1 sehari
Karakter feses : Kuning kecoklatan dan lembek.
Riwayat pendarahan : Tidak ada perdarahan.
BAB terakhir : 03 Juni 2014
Diare : Tidak diare.
Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
Pola BAK : Setiap hari
Karakter urine : Kuning dan tidak keruh
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK.
Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic.
X. Mekanisme Koping
Adaptif
Bicara dengan orang lain
o Mampu menyelesaikan masalah
o Teknik relaksasi
o Aktivitas kontruksi
o Olahraga
Maladaptif
o Merokok
o Minuman alkohol
o Reaksi lambat/berlebihan
o Menghindar
o Mencederai diri
2.2.2. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. DS:
Klien mengatakan ia
mudah lelah, nyeri dada,
sesak nafas, dan sering
terbangun pada malam
hari.
DO :
Ujung jari dan kuku
kebiruan
Ditemukan bercak darah
pada sputum
RR: 38 x/ menit
TB Paru
Penumpukkan seputum
Jalan nafas tersumbat
Sesak nafas
TD: 130/90 mmHg
Skala nyeri 5 Pola nafas tidak efektif
Kebutuhan Oksigenasi
2 DS:
- Klien
mengatakan ia
nyeri dada
- Klien
mengatakan
nyeri dada
meningkat ketika
ia batuk
DO:
- Klien tampak
meringis
- HR : 90x/i
- Skala nyeri 5
TB.Paru
Penumpukan sputum
Batuk
Nyeri Gangguan rasa nyaman
2.2.3. Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru ditandai dengan batuk yang disertai dahak.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan batuk yang tidak efektif ditandai dengan klien tampak meringis
2.2.4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan
2 Juni 2014 Pola nafas
tidak efektif
berhubungan
dengan
menurunnya
ekspansi
paru ditandai
dengan
bantuk
disertai
dahak
Tujuan dan Kriteria Hasil :
- Pasien dapat mendemontrasikan pola nafas
yang efektif
- Data objektif menunujukan pola pernafasan
yang efektif
Intervensi Rasional
1. Berikan oksigen sesuai program
2. Monitor jumlah pernafasan,
penggunaan otot bantu
pernafasan, batuk, bunyi paru,
tanda vital, warna kulit, AGD
3. Laksanankan program pengobatan
4. Posisi pasien fowler
5. Pendidikan kesehatan: tehnik
relaksasi, menghindari rokok dan
makan makanan yang
mengandung protein tinggi
1. Mempertahankan oksigen arteri
2. Mengetahui status pernafasan
3. Meningkatkan pernafasan
4. Meningkatkan pengembangan paru
5. Perlu adaptasi baru dengan kondisi
sekarang
Hari/Tanggal No. DX Perencanaan Keperawatan
02 Juni 2014 Gangguan
rasa nyaman
(nyeri)
berhubungan
batuk yang
tidak efektif
ditandai
dengan klien
tampak
meringis
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Tujuan:
a. Memperlihatkan pengendalian nyeri
b. Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria Hasil:
a. Mempertahankan tingkat nyeri
b. Memperlihatkan tekhnik relaksasi
yang efektif
c. Mengenali faktor penyebab dan
menggunakan tindakan untuk
Rencana Tindakan Rasional
1.Tanyakan klien tentang nyeri
Tentukan karakteristik, intensitas
serta durasi nyeri
2.Dorong klien untuk menyatakan
perasaan nyeri
3.Berikan tindakan kenyamanan,
misalnya mengubah posisi
4.Dorong penggunaan tekhnik
relaksasi, misalnya aktivitas
hiburan yang tepat
5.Berikan lingkungan nyaman dan
tenang
6. Bantu aktivitas perawatan diri,
pernafasan,
7.Berikan analgesic sesuai indikasi
1. Membantu dalam evaluasi gejala.
Penggunaan skala rentang membantu
klien dalam mengkaji tingkat nyeri
2. Takut masalah akan meningkat tegangan
otot menurunkan ambang persepsi nyeri
3. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian
4. Menghilangkan ketidaknyamanan
5. Penurunan kelamahan dan penghematan
energi
6. Membantu dan mendorong fisik
mungkin perlu untuk beberapa waktu
sebelum klien mampu atau cukup
percaya untuk melakukan aktivitas
karena takut rasa nyeri
2.2.5. Pelaksanaan Keperawatan
Hari / tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi
(SOAP)
Senin
02 juni 2014
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru ditandai dengan bantuk disertai dahak.
a. Melakukan TTV
b. Memantau intake dan
ouput cairan
c. Memberikan posisi
semifowler
d. Memberikan penkes
e. Memberikan oksigen
dengan kanula nasal
sesuai indikasi S: Klien mengataka sesak O: - Terpasang nasal kanul
- TD : 130/90
mmHg
- HR: 90x/i
- RR: 38x/i
- T: 36,5OC
A: Masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Selasa
03 juni 2014
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan batuk yang tidak efektif ditandai dengan klien tampak meringis
a. Menanyakan kepada klien
tentang nyeri dada
b. Menentukan karakteristik,
intensitas serta durasi
nyeri dada
c. Mendorong klien untuk
menyatakan perasaan
tentang nyeri
d. Memberikan tindakan
kenyamanan
e. Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang
f. Mengukur tanda-tanda
S: Klien
mengatakan
nyeri dada
O:
- Posisi
semifowler
- TD: 120/90
mmHg
- HR: 80x/i
- RR: 30x/i
vital
A:
- Masalah
teratasi
sebagian
- Skala nyeri 5
- Durasi nyeri
10-15 menit
P: Intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal No.DX Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Selasa/02 Juni
2014
Pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru ditandai dengan batuk disertai dahak - Memantau keadaan umum pasien - Mengukur tanda-tanda vital - Mengubah posisi semifowler - Memberikan oksigen dengan
kanula nasal
sesuai indikasi
- Mengukur
intake dan
output cairan
S : Pasien
mengatakan sesak
O :
- Terpasang
nasal kanul
- TD : 130/90
mmHg
- HR : 90x/i
- RR : 38x/i
- T : 36,50C
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan Selasa/02 Juni 2014 Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan batuk
yang tidak efektif
ditandai dengan klien tampak meringis - Menanyakan kepada klien tentang nyeri - Menentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri - Mendorong klien untuk menyatakan perasaan
S: Klien menyatakan
nyeri dada
O:
- Posisi
semifowler
- TD : 130/90
mmHg
- HR : 90x/i
- RR : 38x/i
- T : 36,50C
tentang nyeri - Memberikan tindakan kenyamanan - Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang
- Mengukur tanda
vital
- Masalah
teratasi
sebagian
- Skala nyeri 5
- Durasi 10-15
menit
P: Intervensi
dilanjutkan
Selasa/03 Juni
2014
Pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru ditandai dengan batuk disertai dahak - Memantau keadaan umum pasien - Mengukur tanda-tanda vital - Mengubah posisi semifowler - Memberikan
oksigen dengan
kanula nasal
sesuai indikasi
- Mengukur
intake dan
output cairan
S: Klien masih
mengatakan sesak berkurang O: - Masih terpasang nasal kanul
- TD : 120/90
mmHg
- HR : 80x/i
- RR : 30x/i
- T : 360C
A: Masalah teratasi
sebagian P: Intervensi dilanjutkan Selasa/03 Juni 2014 Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan batuk
yang tidak efektif
- Menanyakan
kepada klien
tentang nyeri
- Menentukan
S: Klien mengatakan
masih merasa nyeri
namun sudah
ditandai dengan klien tampak meringis karakteristik, intensitas serta durasi nyeri - Mendorong klien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri - Memberikan tindakan kenyamanan - Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang
- Mengukur tanda
vital
O:
- Posisi
semifowler
- TD : 120/90
mmHg
- HR : 80x/i
- RR : 30x/i
- T : 360C
A:
- Masalah
teratasi
sebagian
- Skala nyeri 4
- Durasi 5-10
menit
P: Intervensi
dilanjutkan
Rabu/04 Juni 2014 Pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru ditandai dengan batuk disertai dahak - Memantau keadaan umum pasien - Mengukur tanda-tanda vital - Mengubah posisi semifowler - Memberikan oksigen dengan kanula nasal sesuai indikasi- - Mengukur
S: Klien mengatakan
bahwa sesak sudah
berkurang O: - Masih terpasang nasal kanul dengan oksigen 2-3L
- TD : 120/80
- HR : 85x/i
- RR : 28xi
- T : 370C
intake dan
output cairan
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
Rabu/04 Juni 2014 Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
berhubungan batuk
yang tidak efektif
ditandai dengan klien tampak meringis - Menanyakan kepada klien tentang nyeri - Menentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri - Mendorong klien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri - Memberikan tindakan kenyamanan - Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang-
- Mengukur tanda
vital
S: Klien menyatakan
bahwa nyeri masih
ada
O:
- Posisi
semifowler
- TD : 120/80
mmHg
- HR : 85x/i
- RR : 28x/i
- T : 370C
A:
- Masalah
teratasi
sebagian
- Skala nyeri 3
- Durasi nyeri
5 menit
P: Intervensi
