Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD Pirngadi Medan

(1)

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari /

tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan

Evaluasi

(SOAP) Selasa/

03 Juni 2014

1. _{Pkl.10.00 WIB}

6. Melakukan

hubunganterapeutik dengan

pasien.

7. Memberikan O2 = 2L/menit

8. Memberikan posisi nyaman

yaitu posisi semi fowler

9. Memonitor vital sign,

penggunaan otot bantu

pernafasan, batuk, sputum

yang dikeluarkan dan ada

tidaknya hambatan jalan nafas

yang berlebih.

10.Mengajarkan teknik batuk

efektif.

Pkl.10.00 WIB

S : Pasien masih mengeluh

sesak dan tidak enak

badan, pasien juga

mengatakan belum bisa

secara efektif

mengeluarkan dahaknya

(sputum) ketika batuk.

O :RR : 26x/menit

TD : 170/100mmHg

HR: 100x/menit

T: 37ᵒC

Batuk (+),

demam(+),

sekret (+),

pernafasan :

sternocleidomastoideus(+).

A: Masalah belumteratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. _{Pkl. 12.10 WIB}

8. Memberikan diet makan siang

kepada pasien.

9. Mengkaji makanan yang di

sukai dan tidak disukai.

10.Memonitoring apakah ada

Pkl. 12.10 WIB

S : pasien mengatakan tidak

nafsu makan karena batuk

dan lidahnya pahit.

O : BB: 50 kg

(2)

mual muntah pada saat ingin

makan.

11.Mengkaji apakah ada diare,

alergi makanan

12.Memonitoring berat badan

pasien.

13.Menganjurkan makan sedikit

tapi sering

14.Mengajarkan keluarga untuk

melakuakn oral hygine.

Diet makanan tidak habis

Mual (+),

muntah (-)

A : Masalah belum teratasi

P :Intervensi dilanjutkan.

3. _{Pkl. 14.00 WIB}

5. Mengkaji adanya dispnea,

kelelahan dan kelemahan.

6. Memberikan pasien posisi

yang nyaman untuk

beristirahat (kepala lebih

tinggi sedikit dari kaki).

7. Menciptakan suasana yang

tenang dan menganjurkan

agar pencahayaan tidak

terlalu terang agar dapat

beristirahat dengan tenang

8. Menjelaskan kepada pasien

dan keluarga pentingnnya

istirahat selama proses

pengobatan.

Pkl. 14.00 WIB

S : pasien mengatakan masih

sesak kalau terlalu banyak

melakukan kegiatan seperti

berjalan atau duduk terlalu

lama.

O: Pasien masih terlihat

kelelahan dan lemah.

RR : 26x/menit

HR : 100x/menit

A : masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan.

Rabu/ 04 Juni 2014

1. _{Pkl. 15.30 WIB}

8. Melakukan hubungan

terapeutik dengan pasien.

9. Memberikan O2 =2L/menit

Pkl. 15.30 WIB

S : pasien mengatakan masih

sesak tapi sudah agak

(3)

10. Mengkaji ulang fungsi

pernapasan: bunyi napas,

kecepatan, irama, kedalaman

dan penggunaan otot aksesori.

11. Mencatat kemampuan

untuk mengeluarkan secret

atau batuk efektif, catat

karakter, jumlah sputum,

adanya hemoptisis.

12. Memberikan posisi yang

nyaman semifowler.

13. Memberikan terapi

kolaborasi nebulizer : obat

fentolin.

14. Memberikan tindakan

kolaborasi obat IV:

- ceftriaxone 1gr

8. Mengajarkan teknik batuk efektif .

berdahak.

O :RR : 26 x/menit

HR : 100x/menit

TD : 160/90 mmHg

T : 36,8ᵒc

Batuk (+), demam (-),

pernafasan :

sternocleidomastoideus(+),

sesak nafas (+)

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan.

2. _{Pkl. 18.00 WIB}

7. Memberikan diet makan

malam kepada pasien.

8. Mengkaji apakah ada mual

muntah pada saat ingin makan,

apakah ada diare.

9. Memonitoring berat badan

pasien.

10. Menganjurkan makan

sedikit tapi sering.

11. Menanyakan keluarga

apakah telah melakukan oral

Pkl. 18.00 WIB

S : pasien mengatakan selera

makannya masih belum

pulih, tetapi rasa mualnya

sudah mulai berkurang dan

batuknya masih ada.

O : BB : 50kg

TB : 160 kg

Penurunan berat badan (-),

mual (+), muntah (-),

diet tidak habis

(4)

hygine hari ini.

kolaborsi obat IV:

- ranitin 1 amp

P : Intervensi di lanjutkan

3. _{Pkl. 20.00 WIB}

6. Memberikan lingkungan yang

tenang dan nyaman dengan

cara meminimalkan

suara-suara yang mengganggu

ketenangan.

7. Menganjurkan untuk

mengurangi aktivitas jika

sesak meningkat.

8. Menganjurkan pasien untuk

istirahat.

Pkl. 20.00 WIB

S: pasien mengatak sesaknya

sudah mulai berkurang

walaupun terkadang mucul

saat bergerak dan batuk.

O :Pasien terlihat lebih tenang

RR : 26 x/menit

HR : 100x/menit

Oksigen (+), otot bantu

pernafasan (+).

A : Masalah belum teratasi

P :Intervensi dilanjutkan.

Kamis/ 05 Juni 2014

1. _{Pkl. 15.00 WIB}

terapeutik dengan pasien.

11. Memberikan O2 = 2L/menit

12. mengkaji ulang fungsi

dan penggunaan otot

aksesori.

13. mencatat kemampuan untuk

mengeluarkan secret atau

batuk efektif, catat karakter,

jumlah sputum, adanya

Pkl. 15.00 WIB

S : pasien mengatakan

sesaknya sudah mulai

berkurang dan sudah bisa

mengeluarkan dahak

dengan baik.

O : HR : 24x/menit

RR: 94x/menit

TD : 160/90 mmHg

T : 36,5 ᵒc

Sesak (+), demam (-),

oksigen (+), otot bantu

(5)

hemoptisis.

mempertahankan intake

cairan minimal 2500ml/hari.

15. Melatih batuk efektif yang

telah di ajarkan.

nyaman(semi fowler).

17. Memberikan terapi

kolaborasi nebulizer obat

fentolin.

kolaborsi obat iv:

- ceftriaxone 1gr

sternocleidomastoideus (-)

A: Masalah teratasi sebagian

P :Intervensi di lanjutkan.

2. _{Pkl. 18.00WIB}

7. Memberikan diet makan

malam kepada pasien.

muntah pada saat ingin

makan, apakah ada diare.

pasien.

10. Menganjurkan makan sedikit

tapi sering.

apakah telah melakuakan

oral hygine hari ini.

kolaborsi obat iv:

ranitin 1 amp

Pkl. 18.00WIB

S : pasien mengatakan nafsu

makannya sudah agak

membaik, mual sudah tidak

ada dan muntah tidak ada,

tetapi selera makan belum

kembali seperti semula

karena pasien tidak

menyukai makanan rumah

sakit.

O : BB : 50kg

TB : 160

Tidak ada penurunan berat

badan,

muntah (-), mual (-), diet

(6)

A : Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan

3. _{Pkl. 20.10}

6. Menganjurkan klien untuk

mengatur penggunaan energi

untuk mengatasi tau mencegah

kelelahan.

7. Menganjurkan keluarga untuk

membantu dan menemani

pasien pada saat ingin ke toilet

pengobatan.

Pkl. 20.10

S : pasien mengatakan

sesaknya sudah berkurang

pada saat berjalan ke

kamar mandi dan sudah

dapat mengeluarkan dahak

dengan batuk efektif yang

diajarkan

O : klien tampak tenang

RR : 24 x/menit,

HR : 94 x/menit

Otot bantu pernafasan (-)

Jumat/ 06 juni 2014

1. _{Pkl. 09.30 WIB}

teraupetik dengan pasien.

8. mengkaji ulang fungsi

dan penggunaan otot aksesori.

9. mencatat kemampuan untuk

mengeluarkan secret atau

batuk efektif, catat karakter,

jumlah sputum, adanya

hemoptisis.

Pkl. 09.30 WIB

S: Pasien mengatakan

tapi masih ada kadang

terasa dan sekarang tidak

menggunakan oksigen lagi,

dan mengatakan pasien

masih batuk berdahak.

O :RR : 22x/menit

HR : 80x/menit

TD : 150/90mmHg

T : 36,5ᵒc

(7)

mempertahankan intake cairan

minimal 2500ml/hari.

11. Melatih batuk efektif yang

telah di ajarkan.

nyaman(semi fowler)

otot bantu pernafasan:

sternocleidomastoideus (-)

A : masalah teratasi sebagian

oleh perawat ruangan

2. _{Pkl. 10.30 WIB}

muntah pada saat ingin makan

tadi padi, apakah ada diare

hari ini.

pasien.

apakah telah melakuakan oral

hygine hari ini.

9. Menganjurkan kepada

keluarga untuk membantu

klien untuk makan.

10.Memberikan pendidikan

kesehatan tentang pentingnya

pemenuhan nutrisi yang baik.

Pkl. 10.30 WIB

S : pasien mengatakan nafsu

makannya tetap tidak

bertambah karena tidak

suka makanan rumah sakit,

pasien mengatakan tidak

ada rasa ingin muntah lagi.

O : BB : 50kg

TB: 160cm

Penurunan berat badan

(-),mual (-), muntah (-)

P: Intervensi dilanjutkan olehperawat ruangan.

3. _{Pkl. 12.00 WIB}

6. Menganjurkan klien untuk

mengatur penggunaan energy

untuk mengatasi tau

mencegah kelelahan.

Pkl. 12.00 WIB

S : Klien mengatakan

ketika beraktivitas

O : Klien tampak tenang,

RR : 22x/menit

(8)

7. Menganjurkan keluarga untuk

membantu dan menemani

pasien pada saat ingin ke

toilet

pengobatan.

Tidak ada tanda-tanda

kelelahan

A: Masalah teratasi sebagian

(9)