Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRES

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRES

N

NAAMMAA PPEENNIILLAAII :: IINNSSTTAANNSSII//BBIIDDAANNGG ::

I I I I I I . . C C E E K K U U L L A A N N G G L L A A Y Y A A N N A A N N K K L L I I N N I I SS A A.. PPEENNDDAAFFTTAARRAANN SSKKOORR 1100 SSKKOORR55 1 1 2

2 TTeerrsseeddiia a ppeettuuggaas s ppeennddaaffttaarraan n yyaanng g kkoommppeetteenn AAddaa, , ttiiddaak k mmeemmaahhaammii 3

3 AAdda a ddaan n ddiillaakkssaannaakkaann AAddaa, , ttiiddaak k ddiillaakkssaannaakk

4

4 AAdda a ddaan n ddiillaakkssaannaakkaann AAddaa, , ttiiddaak k ddiillaakkssaannaakk

5

5 AAddaa

6

6 AAdda a ddaan n ddiillaakkssaannaakkaann AAddaa, , ttiiddaak k ddiillaakkssaannaakk

7

7 AAdda a ddaan n ddiillaakkssaannaakkaann AAddaa, , ttiiddaak k ddiillaakkssaannaakk

N

Noo.. UUrraaiiaann SSKKOORR1100 SSKKOORR55

8

8 AAdda a ddaan n ddiillaakkssaannaakkaann AAddaa, , ttiiddaak k ddiillaakkssaannaakk 9

9 AAdda a ddaan n ddiillaakkssaannaakkaann AAddaa, , ttiiddaak k ddiillaakkssaannaakk

B

B.. PPEENNGGOOBBAATTAANN SKSKOORR1100 SSKKOORR 55

1

1 AAddaa ddaann diillad akkssaannaakkaann

 Ada da

 Ada dan dilaksann dilaksanakanakan

asus ru!uk "alik terdata asus ru!uk "alik terdata

 Ada  Ada S SKKOOR R 1100 SSKKOOR R 55 1# 1#

Tersedia loket pendaftaran Tersedia loket pendaftaran Cek

Cek Dokumentasi Dokumentasi loket loket endaftaranendaftaran

 Ada da

 Ada dan dimanfan dimanfaatkanatkan untuk

untuk loket loket endaftaranendaftaran  Ada, me

 Ada, memahami alumahami alur r  pendataran dan $%& pendataran dan $%& Tersedia $%& &endaftaran

Tersedia $%& &endaftaran

Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi  pendaft

 pendaftaran oleh aran oleh VeVerifikator rifikator  Tersedia "agan alur pendaftaran Tersedia "agan alur pendaftaran

Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran Tersedia media informasi tentang pendaftaran Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

di tempat pendaftaran

Tersedia $%& penyampaian informasi, Tersedia $%& penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain 'tarif, !enis pelayanan, ketersediaan informasi lain 'tarif, !enis pelayanan, ru!ukan, ketersediaan tempat tidur untuk

ru!ukan, ketersediaan tempat tidur untuk

puskesmas pera(atan)ra(at inap dan informasi puskesmas pera(atan)ra(at inap dan informasi Tersedia informasi tentang ker!asama dengan Tersedia informasi tentang ker!asama dengan fasilitas ru!ukan lain

fasilitas ru!ukan lain

Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan

Tersedia informasi tentang hak dan ke(a!i"an Tersedia informasi tentang hak dan ke(a!i"an Terdapat $%& koordinasi dan komunikasi antara Terdapat $%& koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit+unit penun!ang terkait pendaftaran dengan unit+unit penun!ang terkait 'misal $%& rapat antar unit ker!a, $%& transfer 'misal $%& rapat antar unit ker!a, $%& transfer pasien*#

pasien*#

Tersedia "agan alur pelayanan Tersedia "agan alur pelayanan 2.

2. Tersedia $%& pelayanan medisTersedia $%& pelayanan medis ++ Minimal !" Dokumen SOP,Minimal !" Dokumen SOP,

enggunakan && enggunakan && se"agai $%&

se"agai $%&

emiliki $%& tapi emiliki $%& tapi "ukan

"ukan 3.

3. Tersedia $%& asuhan kepera(atanTersedia $%& asuhan kepera(atan

++ Minimal !" Dokumen SOP, Simulasi salah satuMinimal !" Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP asuhan keperawatan

SOP asuhan keperawatan 4.

4. -u!ukan .alik-u!ukan .alik

Cek $uku register kasus rujuk balik  Cek $uku register kasus rujuk balik  5

5 TeTersedia .uku rsedia .uku &&&& Cek $uku PP%  Cek $uku PP%  C.

C. UPAUPAYA YA PENAPENANGANNGANANAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN

Tersedia $%&,

Tersedia $%&, Cek dokumen SOP Cek dokumen SOP  enggunakan &&enggunakan && se"agai $%& se"agai $%&

emiliki $%& tapi emiliki $%& tapi

"ukan "ukan

/

/aam m ""uukka a --uuaanng g 00 224 4 !!aamm N

Noo.. UUrraaiiaann SSKKOORR1100 SSKKOORR55

3

3 --uuaannggaann

 Ada, ses

 Ada, sesuai standuai standarar  Ada, ses

 Ada, sesuai standuai standarar  Ada, ses

 Ada, sesuai standuai standarar 4

4 /u/umlmlah ah dadan n kokompmpetetenensi si tetenanagaga

5

5 &e&eraralalatatan dn dan an .a.ahahan n a"a"is is &a&akakaii

6

6 %%""aatt++oo""aattaann

 Ada, len

 Ada, lengkapgkap Ada, tidaAda, tidak lengkak lengkapp 7

7 &&rroosseess

 Ada, iis

 Ada, iisi lengkapi lengkap,,  Ada, len

 Ada, lengkapgkap

D

D. . PPEELLAAYYAANNAAN N PPEENNUUNNJJAANNGG SSKKOOR R 1010 SSKKOOR R 55

1.

1. Upaya Upaya Pelayanan Pelayanan Kear!a"ian# nilai Kear!a"ian# nilai !a$ !a$ %0%0 1

1** $$%%&&

T

Tersedia $%& ersedia $%& lengkaplengkap T

Terseersedia dia $%& $%& lenglengkapkap TTerseersedia dia $%&$%&, t, tidakidak 2 2** --uuaannggaann  Apoteke  Apoteker r  3 3** &&rroosseess 4

4** nnddiikakatotor ir inneer!r!aa

1

1** enenggaann !!uummllaahh))!!eenniisspp

2

2** --uuaannggaan n  2.

2. /am ker!a/am ker!a

&uskesmas &uskesmas

a)

a) Gawat Gawat da!atda!at  Ada, tida Ada, tidak sesuaik sesuai #)

#) R!a$%a$ R!a$%a$ t&$da'a$t&$da'a$

"" Bukti Dokumentasi FotoBukti Dokumentasi Foto

 Ada, tida

 Ada, tidak sesuaik sesuai standar 

standar  ()

() P$%*+*aa$ P$%*+*aa$ L&,#a- L&,#a-"" Bukti Dokumentasi FotoBukti Dokumentasi Foto

 Ada, tida

 Ada, tidak sesuaik sesuai standar 

standar 

a) D+'t

a) D+'t 1, 1, mempunyai mempunyai $T- $T- 1, 1, mempunyai mempunyai $T- $T-#) Pawat

#) Pawat 3, mempunyai sertifikat3, mempunyai sertifikat && dan $& && dan $&

2, mempu+nyai 2, mempu+nyai

sertifikat sertifikat &&, dan $& &&, dan $&

a)

a) Pa*ata$ Pa*ata$ ,d&,d&  Ada mergeny  Ada mergeny it ,it , Ada meAda mergeny rgeny it ,it ,



%"at emergensi%"at emergensi

a)

a) R'a, R'a, ,d&,d&  Ada, tida Ada, tidak diisik diisi #)

#) adwa* adwa* 0a%a0a%a

"" Cek Dokumen jadwal jagaCek Dokumen jadwal jaga ()

() E1a*!a& E1a*!a& P+%a, P+%a, B'a*aB'a*a "" Cek Notulen LokinCek Notulen Lokin

ilakukan "erkala tiap ilakukan "erkala tiap "ulan

"ulan

ilakukan tidak tiap ilakukan tidak tiap "ulan

"ulan

a)

a) SP SP P$%*+*aa$ P$%*+*aa$ #at#at Tersedia $%&, tidakTersedia $%&, tidak #)

#) SP SP P*aa$a$ P*aa$a$ a,a& a,a& K*&$&'K*&$&' Cek Dokumen SP sesuai D Cek Dokumen SP sesuai D

a). Ka,a +#at

a). Ka,a +#at  Ada, ses Ada, sesuai persyuai persyaratan aratan Ada, tidaAda, tidak sesuaik sesuai "*# udang %"at

"*# udang %"at

Cek $ukti fisik berupa dokumen foto Cek $ukti fisik berupa dokumen foto

 Ada, sesu

 Ada, sesuai persyai persyaratanaratan di

di % %

 Ada, tida

 Ada, tidak sesuaik sesuai persyaratan di % persyaratan di % * Tenaga &engelola o"at

* Tenaga &engelola o"at Cek $ukti S%  Cek $ukti S%  Tenaga Teknis Tenaga Teknis efarmasian efarmasian

* :aluasi &rogram .erkala

* :aluasi &rogram .erkala ilailakukakukan "ern "erkala kala tiaptiap ilailakukakukan tidn tidak tiaak tiapp

•

•etersediaan %"atetersediaan %"at  Ada, ;u Ada, ;ukup sesuakup sesuai i Ada, tidaAda, tidak sesuaik sesuai

2.

2. Uaa Uaa La#+at+&!,La#+at+&!,6 6 $&*a& $&*a& ,a7 ,a7 889889

$%&

$%&  Ada, ses Ada, sesuai denuai dengangan

a) K+$d&& da$ *!a$a

61

61"nstrumen Penilaian F#$P Berprestasi % Puskesmas"nstrumen Penilaian F#$P Berprestasi % Puskesmas

N

Noo.. UUrraaiiaann SSKKOORR 1100 SSKKOORR55

 Ada, meme

 Ada, memenuhi stannuhi standardar Ada, tidaAda, tidak memenuhk memenuh 

**TTeerrsseeddiiaannyyaa aaiirr mmeennggaalliirr AAddaa Tenaga

Tenaga 4*

4* &era&eralatalatan &emn &emerikseriksaan haan hematematoloologi,ugi,urin, frin, faeaees daes dan kimn kimia kliia kliniknik

engkap,<2 /enis rusak engkap,<2 /enis rusak "

"* * AAllaat t ppeelliinndduunng g ddiirrii AAddaa, , ddiippaakkaaii aaddaa, , ttiiddaak k ddiippaakkaaii 

eetteerrsseeddiiaaaannrreeaaggeenn 6

6##** &&rroosseess

 Ada, kon

 Ada, kontinyutinyu Ada, tidaAda, tidak kontinyk kontinyuu 

iillaakkuukkaan n lleennggkkaapp &. 'ana(e!en )nor!a"i a*a+ Re,a! 'e-i,# nilai !a$ &0

&. 'ana(e!en )nor!a"i a*a+ Re,a! 'e-i,# nilai !a$ &0 1 1** AAddaa,, iiiissiilleennggkkaapp,, 2 2** AAddaa N Noo.. SSKKOORR 1010 SSKKOORR 55 3 3** AAddaa &.

&. 'ana(e!en 'ana(e!en Kea!anan Kea!anan Lin,+nan# nilai Lin,+nan# nilai !a$ !a$ /0/0

1

1** kkuunnggaann&&uusskkeessmmaass ddiippaa n n &&uusskkeessmmaas ds diippaann 2

2** AAddaa, , lleennggkkaapp, , ddiillaakkssaannaakkAAddaa, , ttiiddaak k lleennggkkaapp

.

. 'ana(e!en 'ana(e!en Perala*an# Perala*an# nilai nilai !a$ !a$ 5050

1* 1* 2

2** AAddaa, , ddiillaakkssaannaakkaann AAddaa, , ttiiddaak k ddiillaakkssaann 3

3** AAddaa $$%%&&ddaannddiillaakkssaannaakk #) P$%*+*aa$

#) P$%*+*aa$ L&,#a-""

3)

3) Tersedia tenaga analisTersedia tenaga analis

a* /umlah dan kondisi

a* /umlah dan kondisi Tidak engkap danTidak engkap dan

5)

5)  Ada, sesu Ada, sesuai dengai denganan

 !enis pela

 !enis pelayanan yanan yangyang

 Ada, tid

 Ada, tidak sesuaiak sesuai dengan dengan

a*

a* :aluasi :aluasi &rogram &rogram .erkala.erkala ilailakukakukan "en "erkalrkala tiaa tiapp ilailakukakukan tidn tidak tiak tiapap "*

"* &enatatan &enatatan dan dan pelaporanpelaporan Cek $uku register laboratorium Cek $uku register laboratorium )

) /enis pemeriksaan la"oratorium yang/enis pemeriksaan la"oratorium yang dilakukan dilakukan ilakukan tidak ilakukan tidak lengkap lengkap -ekam medis

-ekam medis  Ada, tida Ada, tidak diisik diisi

Terdapat standardisasi kode klasifikasi Terdapat standardisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan

 Ada $%

 Ada $%&&, t, tidakidak dilaksanakan dilaksanakan

No. SKOR 10 SKOR5

Ba#

N&*a&

I6 ADMEN

N&*a& R&&* ; B+#+t <45=)

II6 UKM

N&*a& R&&* ; B+#+t <35=)

III6 UKP

N&*a& R&&* ; B+#+t <29=)

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or

A.1 Penye-ia )nor!a"i Ke"ea*an

1  Ada, dipu"likasikan Ada, tidak dipu"likasika Tidak a

2 &=$+ A Ada, dipu"likasikan Ada, tidak dipu"likasika Tidak a

3 &=$ i>i, $? Ada, dipu"likasikan Ada, tidak dipu"likasika Tidak a

4 &=$ munisasi Ada, dipu"likasikan Ada, tidak dipu"likasika Tidak a

5  Ada, dipu"likasikan Ada, tidak dipu"likasika Tidak a

6 Tidak a

4* Ada,dilaksanakan

5* Ada, di semua ruangan Ada, di se"agian ruan

R E K A P I T U L A S I N I L A I C E K U L A N

 T  T A L S K  R :

. . . .

< D

N I L A I C E K U L A

N G < Y )

. . . .

Y

:

A . A D M E N

&rofil Tahunan esehatan (ilayah &uskesmas

onitoring dan e:aluasi penapaian kiner!a

Tenaga pengolah dan analisis dat Ada, dengan re(ard system dari a")ota, di

$ kan

 Ada, tanpa reward system dari a")ota, di$

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or

B.1 Ke"ea*an )2+ -an Ana, -an Kel+ara Beren3ana

1 ;akupan 1 _{9@ 75+9@ <75}

2 ;akupan 4 _{8@ 65+8@ <65}

3 _{9@ 75+9@ <75}

4 ;akupan pelayanan i"u nifas 'B 3* _{9@ 75+9@ <75} 5 ;akupan kun!ungan neonatal '? 1* _{89 7@+89 <7@} 6 ;akupan pelayanan neonatal '? lengkap* _{86 7@+86 <7@}

7 _{C8@ 65+8@ <65}

8 ;akupan skrining status imunisasi TT i"u hamil

_@9=

_5"9=

_5

9

1@ _{C75 5@+75  <5@}

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or

11 ;akupan un!ungan .ayi _{C87 7@+87 <7@}

12 _{C87 8@+87 <8@}

13 _{8@ 7@+8@ <7@}

14 ;akupan peserta eluarga .erenana aktif  _{7@ 65+7@ <65}

B./ Pro!o"i Ke"ea*an

1 _{C8@ 3@+79 target <3@}

2 _{6 program 3+5 program <3 pro}

 T  T A L N I L A I I < M A ;  9 ) ?

B . U K M E S E N S I A L

;akupan pertolongan persalinan oleh nakes '&n*

;akupan pem"erian ta"let Be minimal 9@ ta"let selama kehamilan

omplikasi kega(atdaruratan ke"idanan yang

ditangani 'untuk &%?* 8@ 75+8@ <75 ;akupan neonatal dengan komplikasi yang

ditangani 'untuk &%?*

;akupan pelayanan anak "alita sakit dengan T.$

$krining kesehatan pada sis(a $ yang meliputi

/umlah keluarga dengan masalah kesehatan yang mendapatkan kun!ungan rumah oleh

&uskesmas se"agai model institusi kesehatan yang "er &.$

" &uskesmas "e"as asap rokok " ingkungan "ersih

" .e"as !entik " /am"an sehat

3 _{8@ 5@+8@ <5@}

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or

4 _{5 kali 3D 5 kali <3 kali}

5 6

_9=

_5@D8@

_59

7 _5@D8@ 8 _5@D8@ 9 _5@D8@ 1@

B.& Ke"ea*an Lin,+nan

1

_9=

_9"9=

_9

/ $arana sanitasi dasar '!am"an sehat*

_9=

_9"9=

_9

& ;akupan rumah sehat

_9=

_9"9=

_9



_9=

_9"9=

_9

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or

B. Gi4i 'a"yara,a* 1 _{C85 51+84 <5@} 2 _{C8@ 51+79 <5@} 3 _{C9@ 51+89 <5@} 4 _{1@@ <1@@} 5 _{ 85 51+84 <5@} 6

B.5 Pen3eaan -an Penen-alian Penya,i*

1

2

3 _{C9@ 7@+89 <7@}

/umlah $ dan $& yang dilakukan promosi kesehatan !i(a minimal satu kali dalam setahun

/umlah promosi kesehatan !i(a pada kelompok masyara /umlah $ dan $& yang dilakukan promosi kesehatan

kesehatan reproduksi minimal 1 8@ 5@D8@ <5@ /umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi

esehatan gi>i seim"ang minimal 1 kali dalam setahun /umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi

esehatan &.$ minimal 1 kali dalam setahun 8@ <5@ /umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi

esehatan penyakit "erpotensi (a"ah yang dapat diegah minimal 1 kali dalam setahun

8@ <5@

/umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi

penyakit menular E A$, T., malaria, ., ?ap>a minimal 1 kali dalam setahun

8@ <5@

/umlah promosi kesehatan pada kelompok

masyarakat peduli kesehatan yang aktif '/umantik, kader posyandu, $., T%A, T%A, 0$* dalam 1

5 kali 3D5 kali <3 kali

$arana air "ersih)minum yang memenuhi syarat

;akupan penga(asan lim"ah 'fasilitas ra(at  !alan*

&resentase .alita 6 D 59 "ulan mendapat kapsul Eit A do

&resentase "ayi @+6 "ulan mendapat A$ eksklusif 

;akupan rumah tangga mengkonsumsi garam "eriodium

&resentase "alita gi>i "uruk mendapat pera(atan

&resentase "alita ditim"ang "erat "adannya )$

&resentase "u hamil mendapat 9@ ta"let

tam"ah darah C 95 51+94 <5@

;akupan desa)kelurahan 0ni:ersal ;hild

muni>ation '0;* C85 8@+84 <8@ munisasi lengkap pada "ayi usia < 1 tahun

'.; 1 kali, &T+. 3 kali, &olio 4 kali, ;ampak 1 kali* C85 75+84 <75 " @+7 hari

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or 6

_@5=

_9"4=

_9

7

_@

₈₉₌

_3"=

8

_@5=

_2"4=

9

_@89=

_3"=

1@

_@89=

_3"=

11

_@89=

_3"=

12

_@89=

_3"=

13

_@89=

_3"=

$TA?A- &?00-A? 1

2 Angka ontak omunikasi C 15@ per mi <1@@

3 4

a# okter 

"# okter gigi ada Tidak

5 &rogram -u!uk .alik

a# elaksanakan atau tidak Fa

"# /umlah peserta 7@ <7@ + 5

6 &rogram &engelolaan &enyakit ronis

a# emiliki lu" &rolanis Ada

7 /am pelayanan klinik 24 !am 12 D 18 !a <12 !a

8

5 /umlah &asien T. 'semua tipe* yang ditemukan diatat

dan dilaporkan ke &uskesmas 5 2+5 @

&resentase pasien T. yang menyelesaikan pengo"atan ;akupan esa)elurahan yang melaksanakan

kegiatan &os"indu &T

&resentase penduduk usia C 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan darah &resentase penduduk usia C 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan o"esitas &resentase penduduk usia C 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula darah &resentase !umlah perempuan usia 3@+5@ tahun yang dideteksi dini kanker ser:iks dan

payudara

&resentase kasus hipertensi yang mendapatkan pelayanan pengo"atan &resentase kasus ia"etes ellitus yang mendapatkan pelayanan pengo"atan#

 T  T A L N I L A I I I < M A ; 4  9 ) ?

C . P E L A Y A N A N K E S E F A T A N P E

?o ndikator  

$%- 1@ $%- 5

$%-&elaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Ada $%& mengau pada  Ada $%& tetapi tidak mengau Tidak

/umlah kun!ungan ra(at !alan non spesialistik yang diru!uk <5 5 D 1@ 1@ /umlah tenaga medis '-asio !umlah dokter "er"anding

dengan (aktu pelayanan dan !umlah pasien*

1  5#@@@ 1   5@@@  D 6#@@@

1   6

"# -asio peserta .&/$ prolanis rutin "erkun!ung ke klinik 5@ <5@

?o ndikator $TA?A-&?00-A?

$%- 1@ $%- 5

9 &ersentase kepuasan pasien 8@ 5@ + 79 < 5@

1@ Fa

UK' PENGE'BANGAN STANDAR PENGUKURAN

1

2

3

4 0$

UK' PENGE'BANGAN STANDAR PENGUKURAN

5 esehatan ndera 6 _{esehatan ansia} 7 8 ll# &emanfaatan P+are

 T  T A L N I L A I K I N E R  A P U S K E S M

? I > I I > I I I

 .

U P A Y A K E S E F A T A N M A S Y A

N G E M B A N G A N 6 U P A Y A I N   A S I

G F A R G A A N

/?$ 0 &?.A?A? /?$ ATA? SKOR 10 S

&elayanan esehatan /i(a

1# eteksi ini angguan ental, mosional dan &erilaku

2# onseling gangguan penggunaan ?A&GA

3# &rogram (a!i" lapor peandu 0paya esehatan igi

asyarakat

1# #### 2# ### 3# ###

&engo"atan

Tradisional, omplementer dan  Alternatif  1# ### 2# ### 3# ### 1# ### 2# ### 3# ###

/?$ 0 &?.A?A? /?$ ATA? SKOR 10 S

esehatan er!a dan %lahraga

9 ###

UPAYA )NOAS)

JEN)S )NOAS) 1 2 3 4 5

PENG6ARGAAN

STANDAR PENGUKURAN

1

2

3

STANDAR PENGUKURAN

0paya ino:asi merupakan upaya yang dilaksanakan &uskesmas yang sifatnya penemuan "aru atas inisiatif mandiri &uskesmas dan di luar upaya yang sifatnya

SKOR 10

no:asi "erdasarkan

SKOR no:asi

/enis &enghargaan SKOR 107 SKOR

  U M L A F ?

. . .

. . .

 T  T A L N I L A I U K M P E N G E M B A

A N 6 U P A Y A I N   A S I D A N P E N

R G A A N H ?

ASI

SKOR 0 Nilai Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada SKOR 0 Nilai Tidak ada Tidak ada SKOR 0 Nilai Tidak ada SKOR 0 Nilai Tidak ada  T&da' ada  T&da' ada

 T&da' ada data

$e(aktu +(aktu KOR 0 KOR 0 Nilai idak Ada idak Ada idak Ada idak Ada idak Ada idak Ada , tidak mempu+ny , tidak mempu+ny idak ada idak ada idak ada idak ada idak ada idak ada idak dilakukan idak dilakukan SKOR 0 Nilai

Tidak ada $%& Tidak ada $%&

Tidak ada Tidak ada

ain+lain

Tidak dilakukan

 Ada o"at eHpired

tidak ada

da, tidak memiliki

&da' ada

KOR 0 KOR 0 Nilai idak Ada idak Ada idak ada idak ada idak ada idak ada idak ada idak ada idak dilakukan idak dilakukan idak ada idak ada idak ada idak ada idak ada idak ada KOR 0 Nilai kungan &uskesma idak Ada idak ada idak ada  T&da' td&a Tidak lengkapdan &da' ada &da' ada

KOR 0 Nilai

N&*a&

D

E



  Nilai a a a a a a idak ada idak ada

. . . .

< Y )

> E >  )

< D > E >  )

  Nilai

  Nilai

  arget   gram

  Nilai

  Nilai

3=

2=

3=

3=

3=

3=

3=

. . .

er mil  ada idak 5@ idak m

S E  R A N

?ilai  @  ada $%&   #@@@ ?ilai  @

idak

A S . . .

A K A T P E

D A N P E N

OR 5 SKOR 0 OR 5 SKOR 0

idak atas SKOR 0 7 SKOR 07

. . .

G

F A

. . .

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI

NAMA PENILAI :

INSTANSI/BIDANG :

I. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT

Tidak ada dok

2 Tidak ada dok

3  Ada, tidak detail Tidak ada dok

4 Tidak ada dok

5 Tidakadadok

6 Terdapatdokumen&& Tidakada dok

7 Terdapat dokumen lengkap Tidak ada dok

 T  T A L N I L A I I " A D M E N < M A ;  9 )

L&wa6

NAMA DAN TANDA TAN

No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR

1# Tersedia -0 sesuai analisis data dan ke"utuhan masyarakat

 Ada, disusun "erdasarkan analisis data dan ke"utuhan

 Ada, disusun, tidak "erdasarkan analisis Tersedia -& yang sudah

disesuaikan dengan usulan yang disetu!ui

-ini memuat 5= 1

 Ada, disusun seara rini sesuai dengan usulan yang disetu!ui

 Ada, tidak disusun seara

rini

Terdapat dokumen pelaksanaan kegiatan '&oA* "ulanan

 Ada, disusun "erdasarkan dan memuat detail pelaksanaan kegiatan

Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini "ulanan, yang memuat +ore+ti)e a+tion I0ntuk dokumen lokmin a(al tahun se"aiknya memuat "riefing pen!elasan program dari

apuskes, dan detail pelaksanaan program 'target, strategi,

pelaksana* dan

kesepakatan pega(ai &uskesmas

" Ada, dokumen 'notulen hasil rapat* memuat e:aluasi "ulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi, untuk dokumen lokmin a(al tahun memuat penyusunan &oA

" ;ek 0ndangan rapat lokmin ?otulen hasil rapat) lokmin

 Ada, dokumen tidak memuat

e:aluasi "ulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi

Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini tri(ulanan

 Ada, dokumen memuat e:aluasi

kegiatan yang memerlukan peran lintas sektor dan langkah koreksi

 Ada, dokumen tidak lengkap

 Ada, dokumen memuat self assesment &uskesmas terhadap penapaian hasil kiner!a selama satu tahun, termasuk admen, mutu dan akupan program

 Ada, dokumen tidak lengkap

Terdapat dokumen pengelolaan sum"erdaya &uskesmas

" dokumen kepega(aian 'daftar uraian

kepangkatan,analisis !a"atan* " dokumen mana!emen sarpras, alat dan o"at " dokumen pengelolaan keuangan

 Ada dokumen, tidak lengkap

  umen   umen   umen   umen   umen   umen   umen

. . . .

  2985 AN   Nilai

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPREST

NAMA PENILAI :

INSTANSI/BIDANG :

II. UKM ESSENSIAL

A. Pro!o"i Ke"ea*an SKOR 10 SKOR 5

1# Ada dan dilaksanakan#

 Ada dan dilaksanakan

Terlaksana dan teratat#

Terlaksana dan teratat Terlaksana dan tidak diatat Tersedia $%& alur pelayanan

&romosi esehatan# Cek dokumen alur pelaanan Promkes

2. Tersedia petugas yang kompeten# Cek uraian tugas petugas

 Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki#

3. Tersedia $%& konseling

+ Cek dokumen SOP konseling, # Simulasi konseling oleh )erifikator 

4. &elaksanaan onseling

interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di &uskesmas# +Cek dokumen pe+atatan dan  pelaporan

Terlaksana dan tidak diatat

5. &elaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan $tandar &elayanan inimal .idang esehatan

a")ota yang "erlaku

" promosi kesehatan di $ekolah " promosi kesehatan di dalam gedung &uskesmas dan &ustu " pem"erdayaan masyarakat " Cek dokumen pe+atatan dan  pelaporan

B. KESEHATAN LINGKUNGAN

SKOR 10 SKOR 5 SKO

1# Ada dan dilaksanakan

 Ada, sesuai dengan kompete

3 linik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tida

4 Tida

Tersedia $%& alur pelayanan linik $anitasi ingkungan#

Cek dokumen alur pelaanan %linik  Sanitasi &ingkungan

 T&da

2. Tersedia petugas yang kompeten# Cek Uraian tugas petugas

 T&da

$%& esling

Cek SOP %esling, simulasi salah satu pelaanan %esling oleh )erifikator 

 Ada, sesuai dengan

 !umlah)!enis pelayanan yang di"erikan

 Ada, tidak sesuai dengan  !umlah)!enis pelayanan yang

SKOR 10 SKOR 5 SKO

1# Ada dan dilaksanakan

6+8$%& 3+5 $%& <3 $

8@+1@@, ada dan "erfungsi C. Pelayanan Perbaikan Gizi

Tersedia $%& alur pelayanan i>i# Cek dokumen alur pelaanan %linik -i.i 

 T&da

2. Tersedia petugas yang kompeten# Cek Uraian tugas petugas

 Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki

 T&da

3. $%& i>i dan aktasi#

Cek dokumen SOP -i.i  &aktasi lengkap 01 SOP2, Simulasi salah satu pelaanan gi.i atau laktasi oleh Verifikator 

4.  Ada sarana pengolahan makanan 'apur, pantry, dll*, untuk

&uskesmas -a(at nap# Cek bukti dokumentasi 

 Ada dan dimanfaatkan untuk pengelolaan gi>i makanan

 T&da

5. &eralatan klinik gi>i, klinik laktasi# Cek %artu in)entaris barang 

4@+79, ada tetapi se"agian "erfungsi

<4@ se"a

D. SKOR 10 SKOR 5

1 $%& &oli A J &oli .

 Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak dilaksanakan Tida

Tersedia C5 $%& A+. Tersedia 3+4 $%& A +.

Tersedia 3+4 $%& A +.

3 &roses Tida Tida Tida Tida 1@ D 15 5 +9 <5

PELAYANAN KESE6ATAN K)A DAN KB

a* $%& Alur &elayanan &oli A J ., -eproduksi# Cek Dokumen alur  pelaanan Poli %34  %$

"* $%& &oli A D. dan

-eproduksi Cek Dokumen SOP Poli %34#%$, Simulasi salah

satu SOP pelaanan %34#%$ oleh Verifikator 

any A+

* $%& esehatan -eproduksi# Cek dokumen SOP %esehatan *eproduksi  Tersedia C5 $%& esehatan -eproduksi any ese

2. Tersedia petugas yang kompeten ;ek Uraian tugas petugas

 Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki

 T&da

a* -enana kegiatan A .# ilaksanakan, "ukti ilaksanakan, "ukti #) P,taa$ aaa$ KIA"KB

" Cek Data sasaran& #antung risti& Peta wila'a(

ilaksanakan, "ukti dokumen lengkap

ilaksanakan, "ukti dokumentidak lengkap

() P$(atata$ *a+a$ KIA" KB Cek Buku register& Laporan bulanan& #o(ort "bu&

#o(ort Ba'i& #o(ort )nak Balita& Buku Rujukan& kantong

 persalinan

 Ada , "ukti dokumen lengkap

 Ada, "ukti dokumentidak lengkap

d) E1a*!a& +%a, KIA "KB #'a*a. Cek Notulen Lokmin

ilaksanakan "erkala, "ukti dokumen lengkap tiap "ulan

ilaksanakan, .ukti dokumentidak lengkap atau

tidak tiap "ulan

) Td&a #!'! d+,a$ *aa$a$ KIA da$ KB

Cek Dokumen buku pedoman  pela'anan #") dan #B

SKOR 10 SKOR 5 SKO

1# Tersedia $%& &elayanan Ada dan dilaksanakan

Tida

 Ada, tidak lengkap Tida

5 &roses

ilakukan tidak tiap "ulan Tida

Tida E. Pelayanan Pengenalian

Penyaki! Men"lar

 T&da

2. Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelaanan pengendalian  penakit menular oleh Verifikator 

 Ada, !umlah dan !enis $%& sesuai dengan pelayanan yang di"erikan

 Ada, !umlah J !enis

$%& tidak sesuai dengan pelayanan yang di"erikan

3. Tersedia petugas yang kompeten ;ek Uraian tugas petugas

 Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki

 T&da

4. &eralatan

Cek Daftar in)entaris barang 

 Ada, lengkap sesuai standar 

a) Ma$a0,$ *old *(ain Cek +ra!k Su(u Cold C(ain

1 "ulan terakhir , sesuai suhu standar 

8 #! t&da ta$

#) E1a*!a& P+%a, B'a*a Cek Notulen Lokmin

ilakukan "erkala tiap "ulan

. &uskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif#

Cek 6orm 7! *ekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur 

$elalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksanakan tatalaksana

Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap, melaksanakan tatalaksana

SI

SKOR 0 Nilai Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

0 Nilai

ada

 ada $%&  ada

0 Nilai %&  ada  ada  ada , ada dan ian "erfungsi

SKOR 0 Nilai  ada  ada  ada  ada  ada , a ada <4 $%& . a ada <4 $%& hatan -eproduksi  ada