PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telp. (031)3524001 – 3524011
S U R A B A Y A 60174
Surabaya,
08 Mei 2017
Nomor
: 893.2/ 7805 /204.5/2017
Kepada
Sifat
: Segera
Yth. Sdr. Kepala Perangkat Daerah Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur
di
T E M P A T
Lampiran
: 1 (satu) set
Perihal
: Pemanggilan Peserta Diklatpim III
Provinsi Jawa Timur Tahun 2017
Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur
Tanggal 05 April 2017 Nomor: 893.2/25031/205.2.1/2017 perihal Penyelenggaraan Diklat
Kepemimpinan Tk. III Angkatan ke-55 (APBD) Tahun 2017, bersama ini diberitahukan
dengan hormat bahwa Pelaksanaan Diklatpim Tingkat III Angkatan ke 55 akan dilaksanakan
pada tanggal 15 Mei 2017 sampai dengan 29 September 2017 dan bertempat di Badan
Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur Jl. Kawi No. 41 Malang dengan peserta
sebanyak 40 orang (Daftar Nama Terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuan Saudara menugaskan peserta
sebagaimana daftar terlampir, dan selanjutnya peserta diharapkan mendaftarkan diri
serta menyerahkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:
Hari/Tanggal
: Senin, 15 Mei 2017
Pukul
: 09.00 s/d 17.00 WIB
Tempat
: Badan Diklat Provinsi Jawa Timur
Jl. Kawi No. 41 Malang
Telp. 0341-325215 Fax. 0341-325317
Untuk acara pembukaan peserta diharapkan datang tepat waktu, pada:
Hari/Tanggal
: Selasa, 16 Mei 2017
Pukul
: 08.00 s/d selesai
Tempat
: Badan Diklat Provinsi Jawa Timur
Jl. Kawi No. 41 Malang
Pakaian
: a. Pria
; Kemeja putih lengan panjang, berdasi, Jas & celana
warna gelap.
b. Wanitia; Baju putih lengan panjang, memakai scraf, Jas & rok
warna gelap.
Kelengkapan dan Persyaratan Diklat kepemimpinan Tingkat III sbb:
1. Membawa Surat Tugas dari Instansi Pengirim;
3. Diutamakan telah menduduki Jabatan Eselon III dan apabila belum menduduki harus
sudah lulus seleksi Diklatpim Tingkat III;
4. Membawa foto copy STTPP Diklatpim Tk. IV;
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
6. Peserta membawa kartu ASKES/BPJS/asuransi kesehatanlainnya;
7. Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan Pakaian Sipil
Lengkap (PSL) bagi pria, dan bagi wanita pakaian Nasional dengan ukuran 2x3 =3
lembar dan 4x6= 4 lembar;
8. Jenis pakaian yang perlu dipersiapkan/dibawa,sbb:
a. Pakaian harian adalah;
1) Hari Senin – Kamis :
a. Pria
: Baju putih lengan panjang berdasi hitam & celana warna gelap.
b. Wanitia
: Baju putih lengan panjang, memakai scraf & rok warna gelap.
2) Jum’at– Sabtu : Pakaian batik
b. Pakaian dan perlengkapan olah raga.
9. Untuk keperluan penugasan dalam diklat baik secara kelompok maupun individu
peserta disarankan membawa note book (laptop);
10. Waktu Seminar Rancangan Proyek Perubahan dan Seminar Laboratorium
Kepemimpinan, Mentor/Atasan langsung peserta harus hadir;
11. Tahapan Pendidikan dan Pelatihan (Diklatpim) Tingkat III terdiri 5 tahap:
NO
TAHAP
WAKTU
SIFAT
TEMPAT
1 Tahap I (Diagnosa Kebutuhan
Perubahan Organisasi) 15 Mei 2017 s/d30 Mei 2017 On Campus KampusBandiklat 2 Tahap II (Membangun
Komitmen Bersama) 31 Mei 2017 s/d7 Juni 2017 Off Campus InstansiPeserta 3 Tahap III (Merancang
Perubahan dan Membangun Tim 8 Juni 2017 s/d 15 Juni 2017 19 Juni 2017 s/d 8 Juli 2017 10 Juli 2017 s/d 20 Juli 2017 On Campus Libur/Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri 1438 Hijriah On Campus Kampus Bandiklat Kampus Bandiklat 4 Tahap IV (Membangun
Komitmen Bersama) 21 Juli 2017 s/d23 September 2017 Off Campus InstansiPeserta 5 Tahap V (Evaluasi Progress
Implementasi Project Perubahan) 25 September 2017 s/d 29 September 2017 On Campus Kampus Bandiklat
11. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi BKD
Prov.Jatim
c/q
Bid.
Pengembangan Telp (031) 8476668 Fax. (031) 8477404 atau CPHp. 08563119941,
08121610326 E-mail:
pengembangan.jatimprov@gmail.com a
tau Sekretariat Diklatpim
Tk. III Bandiklat Provinsi Jawa Timur Telp. (031) 7412278, Fax. (031) 7422022,
7412279.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR
SISWO HEROETOTO, S.H., M.Hum., M.M.
Pembina Utama Madya
No Nama NIP Nama Jabatan Ket
1 INDAH WAHYUNI, SH, M.Si 19670409 199202 2 003 Kepala Bagian Otonomi Daerah pada Biro Administrasi Pemerintahandan Otonomi Daerah SETDA Provinsi Jawa Timur 2 drh. JULIANI POLISWARI, MM 19640701 199403 2 004 Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Veteriner pada Dinas PeternakanProvinsi Jawa Timur 3 dr. RADEN SJAIFUL ANWAR, Sp.Jp 19650519 200501 1 005 Kepala Bidang Pelayanan Medik pada Rumah Sakit Daerah Dr. SoedonoProvinsi Jawa Timur. 4 dr. SYAIFULLAH ASMIRAGANI, Sp.OT 19661011 199801 1 001 Kepala Bidang Pelayanan Medik pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur 5 Dr. dr. CITA ROSITA SIGIT PRAKOESWA, Sp.KK (K) 19670804 199703 2 002 Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan pada Rumah Sakit UmumDaerah Dr. Soetomo Provinsi Jawa Timur
DAFTAR NAMA USULAN CALON PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT III ANGKATAN KE-55
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017
5 Dr. dr. CITA ROSITA SIGIT PRAKOESWA, Sp.KK (K) 19670804 199703 2 002 Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan pada Rumah Sakit UmumDaerah Dr. Soetomo Provinsi Jawa Timur 6 Dr. SUHARTONO, M.Pd 19700330 199703 1 008 Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota BlitarDinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
7 Ir. SRI SUWARTINI, M.MA 19651230 199703 2 001
Kepala Seksi Pelayanan Teknis Pengembangan Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura pada UPT Pengembangan Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Timur
8 KRESNA HERLAMBANG, SH, M.Pd 19630725 199403 1 004 Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota Madiun Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
9 Dr. H. INDAH YUDIANI, M.Pd 19640115 198903 2 005 Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota PasuruanDinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur 10 Drs. GUNAWAN WIBISANA, MM 19601031 199003 1 004 Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Malang DinasPendidikan Provinsi Jawa Timur 11 Dr. SOLIKIN, S.Pd 19660818 198803 1 018 Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten TulungagungDinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur 12 Drs. ADI PRAJITNO, M.M. 19600209 199303 1 001 Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang dan Kota BatuDinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur 13 FITROTUN ISA, S.S., M.Pd. 19630223 199202 2 001 Kepala Seksi Analisis dan Evaluasi Data pada Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur
13 FITROTUN ISA, S.S., M.Pd. 19630223 199202 2 001 Kepala Seksi Analisis dan Evaluasi Data pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur
14 Drs. KAEMUN, MM 19610727 199003 1 007 Kepala Seksi Energi Hilir pada Dinas Energi dan Sumber Daya MineralProvinsi Jawa Timur 15 EDY BASUKI, SKM, M.Si 19651024 198903 1 005 Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan KesehatanOlahraga pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
16 MOCH. HARIYANTO, ST 19620602 198903 1 018 Kepala Seksi Operasi pada UPT Depo Peralatan Dinas Pekerjaan UmumSumber Daya Air Provinsi Jawa Timur di Sidoarjo 17 NUR ISMANTO, S.Pt., MM 19680505 199703 1 009 Kepala Seksi Pakan dan Teknologi Peternakan pada Dinas Peternakan
Provinsi Jawa Timur
18 Ir. SUGIASTUTI, MMA 19671029 199311 2 002 Kepala Seksi Pasca Panen dan Pengolahan Hasil Tanaman Pangan padaDinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Timur 19 Drs. Ec. ISNUGROHO SULISTIONO, MM 19640731 199203 1 004
Kepala Seksi Pelaksanaan Promosi Penanaman Modal pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur
20 Ir. SRI SUWARTINI, M.MA 19651230 199703 2 001
Kepala Seksi Pelayanan Teknis Pengembangan Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura pada UPT Pengembangan Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Timur
21 HARSILO, ST, M.M 19671029 199803 1 001 Kepala Seksi Pemanfaatan Sumber Daya Mineral dan Batubara pada Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur
22 ERIVINA LUCY KRISTIAN, SE, MM 19690811 199102 1 001
Kepala Seksi Pemberdayaan Konsumen dan Pelaku Usaha pada UPT Perlindungan Konsumen Malang Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Jawa Timur
22 ERIVINA LUCY KRISTIAN, SE, MM 19690811 199102 1 001
Kepala Seksi Pemberdayaan Konsumen dan Pelaku Usaha pada UPT Perlindungan Konsumen Malang Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Jawa Timur
23 HERRY WITJAHJONO, S.Sos, MM 19670505 198701 1 002
Kepala Seksi Pembinaan Pelaksanaan Penanaman Modal pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur
24 drg. VITRIA DEWI, M.Si 19670525 199203 2 007 Kepala Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
25 RUSE RANTE PADEMME, SH, MH 19680628 199203 1 004 Kepala Seksi Pengawasan dan Pengendalian pada Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur
26 TEGUH RIFA'I, S.H.,M.H. 19640515 199003 1 016 Kepala Sub Bagian Dokumentasi dan Informasi Hukum pada BiroHukum SETDA Provinsi Jawa Timur 27 BAGONG PRIYANTO, S.Kep.Ners 19660303 198803 1 013 Kepala Sub Bagian Kepegawaian pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Saiful Anwar Provinsi Jawa Timu.
28 Dra. PATRIANA DYAH S, M.Si 19650305 198903 2 011
Kepala Sub Bagian Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana pada Biro Administrasi Kesejahteraan Sosial SETDA Provinsi Jawa Timur
29 Ir. KEN DARWANTIN 19641024 199203 2 004 Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada UPT Pelatihan Kerja Dinas TenagaKerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur di Surabaya 30 SUHARLINA KUSUMAWARDANI, ST.MT 19690929 199703 2 005 Kepala Sub Bagian Umum pada Badan Penanggulangan Bencana
Daerah Provinsi Jawa Timur
30 SUHARLINA KUSUMAWARDANI, ST.MT 19690929 199703 2 005 Kepala Sub Bagian Umum pada Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Jawa Timur
31 SRI RUKMIATI, S.Sos 19690514 198903 2 007 Kepala Sub Bidang Pemerintahan Umum Pada BAKORWIL IV Pamekasan Provinsi Jawa Timur
32 HERY SANTOSO, SH 19711014 199803 1 007
Kepala UPT Badan Pendapatan Daerah Provinsi Jawa Timur Bojonegoro 33 ARIES NURYADHI, SH, M.Si 19681122 199602 1 001 Kepala UPT Badan Pendapatan Daerah Provinsi Jawa Timur Tuban
34 drh. R. TRIONO SUJIHANDOKO 19610702 199203 1 004 Kepala UPT Pembibitan Ternak dan Hijauan Makanan Ternak DinasPeternakan Provinsi Jawa Timur di Kediri 35 SUROTO, SP, MM 19601124 198601 1 002 Kepala UPT Pengelolaan Hutan Kewilayahan IV Kabupaten TulungagungDinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur 36 OKTY TRIHARIANA W, S.Hut 19731023 200003 2 003 Kepala UPT Pengelolaan Hutan Kewilayahan VIII Kabupaten BangkalanDinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur 37 MOCHAMMAD SUCAHYONO, SKM, M.Kes 19730227 199903 1 003 Pj. Kepala Bagian Tata Usaha pada Rumah Sakit Daerah Dr. SoedonoProvinsi Jawa Timur. 38 dr. RATIH KARTIKA SURYANI 19680827 200604 2 008 Pj. Kepala Bidang Pendidikan Dan Penelitian pada Rumah Sakit DaerahDr. Soedono Provinsi Jawa Timur
