Nyeri Kolik dan Hubungannya dengan Lokasi Batu Ureter Pada Penderita
Batu Ureter Unilateral
Hilman Hadiansyah*, Arry Rodjani**
*Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
**Staf Pengajar Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo-Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Abstrak: Nyeri kolik pada penderita batu ureter merupakan gangguan urologi yang paling
menyakitkan. Nyeri kolik timbul karena adanya obstruksi dan hambatan pasase material dalam organ berongga. Kolik sangat dipengaruhi oleh ukuran batu, lokasi batu, derajat obstruksi, dan variasi anatomi tiap individu. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara nyeri kolik dengan lokasi batu ureter pada pasien batu ureter unilateral. Penelitian dilakukan pada 1 Juni 2012 – 1 Juni 2013 di Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dengan mengambil 1146 data rekam medis pasien dengan batu ureter unilateral tahun 2009-2011. Data dikelompokkan sesuai dengan ada tidaknya nyeri kolik dan lokasi batu (proksimal dan distal ureter), lalu dihitung persentase perbandingan nyeri kolik dan lokasi batu dengan uji chi-square untuk melihat kemaknaannya. Sebagian besar pasien penderita batu ureter adalah laki-laki (73%). Kolik terjadi pada sebagian besar pasien (65,1%). Pasien kolik dengan batu ureter distal lebih banyak dari pada batu ureter proksimal (55,4%) (p=0,000, CI95%: 0,584). Disimpulkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara nyeri kolik dengan lokasi batu ureter.
Kata kunci: batu ureter, nyeri kolik, lokasi batu
Abstract: Colic pain in ureteral stone patients is the most painful urologic symptom. Colic pain
occurs when there is an obstruction and passage barrier materials in organs with lumens. Colic pain is mostly affected by stone size, location, degree of obstruction, and individual anatomical variation. This study’s objective is to know the relationship between colic pain occurences and stone locations in unilateral ureteral stone patients. The study was conducted on June 1st, 2012 - June 1st, 2013 in the Department of Urology Cipto Mangunkusumo Hospital by using the 1146 medical records of unilateral ureteral stones patients in 2009-2011. Data are grouped according to the presence or absence of pain colic and stone location (proximal and distal ureter), and then the percentage ratio of colic pain and the stone location are calculated using the chi-square test to see its relationship. It is found that from patients with ureteral stone, 73% of them is male and colic pain occurs in 65,1% of the total patients. Patients with distal ureteral stones have colic pain occurs more than in proximal ureteral stones (55,4%) (p=0,000, CI 95%= 0,584). In conclusion, there is a relationship between colic pain and ureteral stone location.
Pendahuluan
Nyeri kolik pada penderita batu ureter merupakan salah satu gangguan urologi yang paling menyakitkan.1 Penderita dengan batu ureter mempunyai keluhan bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensi urin, dan anuria.Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum diketahui secara pasti. Namun, terdapat peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002.2 Dalam guideline oleh European Association of Urology (2007) dilaporkan bahwa resiko pembentukan batu sepanjang hidup (life time risk) dilaporkan berkisar 5 – 10%.Pria lebih sering dibandingkan wanita (kira-kira 3:1) dengan puncak insidensi antara dekade keempat dan kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo.2 Fredric L. Coe dari universitas Chicago AS melakukukan penelitian mengenai penyakit batu ginjal. Didapati sekitar 5% dari wanita dan 12% dari laki-laki Amerika akan mengalami batu ginjal pada suatu waktu dalam hidup mereka, dan prevalensi telah meningkat pada kedua jenis kelamin.3
Gejala yang sangat mengganggu adalah rasa nyeri yang ditimbulkan karena terdapatnya obstruksi. Obstruksi saluran kemih (OSK) dapat terjadi sepanjang saluran kemih, mulai dari pielum sampai urethra. Disebut OSK bagian atas apabila lokasi obstruksi diatas ureterovesical junction dimana kelainannya umumnya unilateral serta OSK bagian bawah yang menunjukkan lokasi obstruksi dibawah ureterovesical junction.4 OSK yang disebabkan oleh batu di saluran kemih bagian atas umumnya menimbulkan nyeri hebat. Nyeri yang berasal dari ginjal dibagi menjadi kolik ginjal dan kolik ginjal. Kolik biasanya disebabkan oleh peregangan dari ureter, sementara non-kolik disebabkan oleh peregangan kapsul ginjal.5 Nyeri kolik dapat menunjukkan adanya obstruksi organ berongga (lumen). Kolik merupakan nyeri viseral hebat akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminar). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Yang dirasakan saat nyeri kolik sendiri adalah nyeri mendadak yang bersifat tajam, terasa melilit, hilang timbul, tidak berkurang dengan perubahan posisi, penderita dapat gelisah sampai berguling-guling di tempat tidur, serta kadang disertai mual dan muntah.6
Obstruksi tersebut biasanya disebabkan oleh adanya batu ureter. Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik, yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan ureterovesical
kegawat-daruratan dalam bidang urologi.7,8 OSK menyebabkan perubahan tekanan tubulus ginjal, aliran darah ginjal, dan laju filtrasi glomerulus. Hal ini mengganggu fungsi ekskresi dan homeostasis ginjal. Kerusakan fungsi ginjal dapat bersifat menetap jika obstruksi tidak ditindaki segera.9,10 Dari banyak kasus batu ureter yang ditangani terkadang gejala nyeri kolik dapat muncul dan dapat tidak.11 Dari hasil penelitian oleh Hiller et al pada tahun 2012 menyebutkan bahwa karakteristik yang ditimbulkan oleh nyeri kolik tergantung dari lokasi dan ukuran batu.12 Tetapi dari beberapa data pasien dengan batu ureter yang ditemukan di Departemen Urologi RSCM di peroleh bahwa dengan ukuran batu yang sama dan lokasi yang sama, terkadang nyeri kolik dapat muncul atau tidak muncul.
Berangkat dari permasalahan diatas maka dilakukan penelitian untuk mengetahui hubungan nyeri kolik dengan lokasi batu ureter.
Tinjauan Pustaka
Ureter adalah struktur tubular bilateral yang bertanggung jawab untuk menyalurkan urin dari pelvis ginjal ke kandung kemih. Ureter umumnya memiliki panjang 22-30 cm dengan dinding terdiri dari beberapa lapisan. Lapisan yang paling dalam adalah lapisan epitel transisi. Selanjutnya adalah lamina propria. Ini adalah lapisan jaringan ikat yang ada sepanjang epitel membentuk lapisan mukosa. Yang melapisi lamina propria adalah lapisan otot polos yang berbatasan dengan otot yang menutupi calyces ginjal dan pelvis, meskipun dalam ureter lapisan ini dibagi menjadi lapisan dalam longitudinal dan lapisan luar yang melingkar, lapisan-lapisan otot ini bekerja sinergis memberikan gelombang peristaltik yang aktif mengangkut urin dari sistem pengumpulan ginjal melalui ureter ke kandung kemih. Lapisan terluar dari ureter adalah lapisan adventitia. Lapisan tipis ini mengelilingi ureter dan meliputi pembuluh darah dan limfatik yang berjalan sepanjang ureter.
Ureter dimulai di persimpangan ureteropelvic, yang terletak di posterior arteri dan vena ginjal. Kemudian berlangsung inferior sepanjang tepi anterior dari otot psoas. Sebelah anterior, ureter kanan berhubungan dengan usus asendens, sekum, kolon mesenterium, dan usus buntu. Ureter kiri erat berkaitan dengan kolon desendens dan sigmoid. Sekitar sepertiga dari jalan ke kandung kemih ureter dilintasi oleh pembuluh gonad. Saat memasuki panggul, ureter melintasi pembuluh darah iliaka.Ureter normal tidak memiliki diameter yang sama, terdapat tiga penyempitan fisiologis yang terdapat pada ureter. Tiga penyempitan tersebut berada pada persimpangan ureteropelvic, persilangan dengan vasa iliaka, dan persimpangan ureterovesical.
Penyempitan pertama terjadi pada persimpangan ureteropelvic, pelvis ginjal mengecil ke dalam ureter proksimal. Penyempitan kedua terjadi saat ureter melintasi pembuluh iliaka. Hal ini disebabkan kombinasi dari kompresi ekstrinsik dari ureter oleh pembuluh iliaka dan angulasi anterior diperlukan ureter saat melintasi pembuluh iliaka untuk masuk ke dalam pelvis.
Penyempitan ketiga terjadi pada persimpangan ureterovesical. Ditempat ini adalah perbatasan fisik ureter karena bergabung dengan dinding kandung kemih. Ini merupakan tiga lokasi penyempitan saluran kemih yang secara klinis signifikan karena merrupakan lokasi umum untuk batu saluran kemih tersangkut. Ureter secara sederhana dibagi menjadi 2 bagian, menjadi ureter proksimal dan distal. Ureter proksimal berjalan dari persimpangan ureteropelvic sampai ke vasa iliaka. Ureter distal berjalan dari vasa iliaka ke kandung kemih.Persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.13
Urolithiasis adalah terbentuknya batu (kalkulus) di mana saja pada sistem penyalur urine, tetapi batu umumnya terbentuk di ginjal. Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Urolithiasis sering terjadi, yang dibuktikan oleh ditemukannya batu pada sekitar 1% autopsi. Urolithiasis lebih sering menimbulkan gejala pada laki-laki. Pada penyakit ini telah lama diketahui adanya kecenderungan familial.14
Fredric L. Coe dari universitas Chicago AS melakukukan penelitian mengenai penyakit batu ginjal. Didapati sekitar 5% dari wanita dan 12% dari laki-laki Amerika akan mengalami batu ginjal pada suatu waktu dalam hidup mereka, dan prevalensi telah meningkat pada kedua jenis kelamin.15 Penyebab terbentuknya batu sering tidak diketahui, terutama pada kasus batu yang mengandung kalsium. Yang mungkin berperan adalah bergabungnya faktor predisposisi. Penyebab terpenting adalah meningkatnya konsentrasi konstituen batu di dalam urine, sehingga kelarutan konstituen tersebut di dalam urine terlampaui.
Supersaturasi urin merupakan penyebab utama dalam proses terjadinya batu saluran kemih. Supersaturasi adalah terdapatnya bahan tertentu di dalam urin yang melebihi batas kemampuan cairan urin untuk melarutkannya.16 Supersaturasi dipengaruhi oleh kadar pH urin, kebiasaan minum, mobilitas, dan iklim. Perubahan pH urin ke arah lebih asam atau lebih basa akan mendorong terbentuknya kristal garam dan menyebabkam batu saluran kemih. Urin dengan pH asam memudahkan terbentuknya batu asam urat, sedangkan urin dengan pH basa akan memudahkan terbentuknya batu kalsium dan batu struvit.17
Sekitar 75% batu ginjal terdiri atas kalsium oksalat atau kalsium oksalat bercampur dengan kalsium fosfat. Sebanyak 15% lainnya terdiri atas magnesium amonium fosfat, dan 10% batu asam urat atau sistin. Pada semua kasus, terdapat matriks organik mukoprotein yang membentuk sekitar 2,5% dari berat keseluruhan batu. Fredric L. Coe dari universitas Chicago AS melakukukan penelitian mengenai penyakit batu ginjal, didapati sekitar 80% dari batu saluran kemih tersebut terdiri dari kalsium oxalat (CaOx) dan kalsium fosfat (CAP), 10% dari struvit, 9% dari asam urat, dan sisanya 1% adalah terdiri dari sistin atau amonium asam urat.15
Batu mungkin terbentuk tanpa menimbulkan gejala atau kerusakan ginjal yang bermakna. Hal ini terutama terjadi pada batu besar yang tersangkut di pelvis ginjal. Batu yang lebih kecil dapat
masuk ke dalam ureter, menimbulkan nyeri hebat khas yang dikenal sebagai kolik ginjal atau ureter, yang ditandai dengan serangan nyeri pinggang menyebar ke arah lipat paha. Pada saat ini sering terjadi hematuria makroskopik. Makna klinis batu terletak pada kapasitasnya menghambat aliran urine atau menimbulkan trauma yang menyebabkan ulserasi dan perdarahan. Pada kedua kasus, terjadi peningkatan predisposisi infeksi bakteri.
Pada tahap awal batu saluran kemih tidak memberikan keluhan yang khas, bahkan pada beberapa penderita tidak ada keluhan sama sekali. Batu jenis ini sangat berbahaya karena baru dapat diketahui setelah terjadi kerusakan ginjal yang hebat, contohnya adalah batu yang berbentuk tanduk rusa (staghorn) Batu jenis ini mengisi seluruh rongga dalam ginjal dan hampir tidak bergerak sehingga tidak terasa nyeri. Keluhan baru akan timbul setelah terjadi sumbatan (obstruksi), infeksi ataupun kombinasi keduanya.23
Nyeri kolik dapat menunjukkan adanya obstruksi organ berongga (lumen). Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminar). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Yang dirasakan saat nyeri kolik sendiri adalah nyeri mendadak yang bersifat tajam, terasa melilit, hilang timbul, tidak berkurang dengan perubahan posisi, penderita dapat gelisah sampai berguling-guling di tempat tidur, serta kadang disertai mual dan muntah.24
Pada pasien dengan batu ureter terdapat rasa nyeri mendadak yang disebabkan oleh batu yang lewat, rasa sakit berupa rasa pegal di CVA atau kolik yang menjalar ke perut bawah sesuai lokasi batu dalam ureter. Pada pria rasa sakit akan menjalar ke testis bila batu di ureter proksimal atau ke vulva pada wanita dan ke skrotum pada pria bila lokasi batu di ureter bagian distal. Dapat pula terjadi gangguan traktus digestivus. Bila batu sudah menetap di ureter hanya ditemukan rasa pegal di CVA karena bendungan. Pasien yang mengalami kolik tampak gelisah dan kulitnya basah dan dingin. Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok CVA, spasme otot-otot abdomen, testis hipersensitif, dan skrotum hipersensitif. Bila batu menetap di ureter hanya ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok atau tidak ditemukan kelainan sama sekali.
Serat nyeri, ginjal dirangsang oleh ketegangan (distensi) dalam kapsul ginjal, sistem pengumpulan ginjal, atau ureter. Iritasi mukosa langsung pada saluran kemih bagian atas juga dapat merangsang nociceptors. Sinyal berjalan pada saraf simpatis dan menghasilkan nyeri jenis viseral yang disebabkan oleh distribusi saraf simpatik ginjal dan ureter (toraks delapan sampai lumbal kedua).25 Nyeri dan kejang otot refleks biasanya muncul karena distribusi dari subkostal, iliohypogastric, ilioinguinal, dan/atau saraf genitofemoralis. Sehingga panggul, selangkangan, atau skrotum dapat terasa nyeri dan hiperalgesia, tergantung pada lokasi dari stimulus viseral.26
Lima kelas obat yang digunakan untuk mengobati rasa sakit yang terkait dengan akut kolik ginjal, yaitu, obat anti-inflamasi (NSAID), analgesik narkotika, calcium channel blockers, kortikosteroid, dan α1 blockers. NSAID dan narkotika analgesik sekarang paling sering digunakan.32 Studi meta-analisis Cochrane telah menunjukkan efektivitas kedua agen tapi menyarankan bahwa NSAID lebih mejadi pilihan utama. Peneliti lain menunjukkan keunggulan NSAID.33 Tingkat ini merupakan bukti yang mendukung peran NSAID sebagai obat lini pertama untuk pengelolaan kolik ginjal pada tatalaksana di gawat darurat, dengan narkotika disiapkan sebagai obat lini kedua. Kedua kelas obat dapat diberikan secara parenteral, oral, atau sebagai supositoria rektal. NSAID adalah analgesik nonopioid, tidak seperti narkotika, menargetkan dasar nyeri inflamasi. Prostaglandin dihasilkan dari metabolisme asam arakidonat dimediasi oleh kedua bentuk iso dari siklooksigenase, bekerja langsung pada reseptor rasa sakit. Oleh karena itu, penghambatan sintesis dari prostaglandin mencegah potensiasi dari nociceptors. Analgetik narkotik memiliki onset yang cepat tetapi mungkin dapat menimbulkan efek samping berupa mual, emesis, sembelit, retensi urin, hipotensi, depresi pernafasan, sedasi berat dan memiliki potensi untuk terjadinya adiksi.33
Peningkatan tekanan sistem pengumpulan dan ketegangan dinding ureter adalah mekanisme terjadinya kolik ginjal.33 Pada percobaan di primata mengungkapkan bahwa distensi dimediasi oleh hasil aktivasi mechanoreceptors di spinotalamikus (jalur nyeri) serat C yang tereksitasi dari pelvis ginjal. Rata-rata tekanan ambang batas untuk memperoleh nyeri pada uji dengan primata ini adalah 32 mm Hg. Hal ini mirip dengan 30-mm Hg yang diketahui merupakan ambang batas untuk membangkitkan rasa sakit pada manusia.32,33 Intervensi yang mengurangi peningkatan tekanan harus secara teoritis mengurangi rasa sakit. NSAID telah terbukti mengurangi tekanan sistem pengumpulan urin.
Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi (obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentukan macam penanganan yang diputuskan. Misalnya cukup di lakukan observasi, menunggu batu keluar spontan, atau melakukan intervensi aktif.36 Batu ureter dengan ukuran <4 mm, biasanya cukup kecil untuk bisa keluar spontan. Karena itu ukuran batu juga menentukan alternatif terapi yang akan dipilih. Komposisi batu menentukan alternatif terapi yang akan dipilih. Komposisi batu menentukan pilihan terapi karena batu dengan komposisi tertentu mempunyai derajat kekerasan tertentu pula, misalnya batu kalsium oksalat monohidrat dan sistin adalah batu yang keras, sedang batu kalsium oksalat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pecah.
Adanya komplikasi obstruksi dan atau infeksi juga menjadi pertimbangan dalam penentuan alternatif terapi batu ureter. Tidak saja mengenai waktu kapan dilakukan tindakan aktif, tapi juga menjadi pertimbangan dalam memilih jenis tindakan.37 Secara garis besar terdapat beberapa
alternatif penanganan batu ureter yaitu observasi, SWL, URS, PNL, dan bedah terbuka. Ada juga alternatif lain yang jarang dilakukan yaitu laparoskopi dan ekstraksi batu ureter tanpa tuntunan.
Metode
Desain penelitian yang digunakan adalah studi cross-sectional untuk mengetahui hubungan antara nyeri kolik dengan lokasi batu ureter pada penderita batu ureter unilateral di Departemen Urologi RSCM Tahun 2009 – 2011. Penelitian ini dilaksanakan di Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Penelitian ini dilakukan mulai dari bulan Juni 2012 hingga Juni 2013. Populasi target dari penelitian ini adalah pasien batu ureter unilateral. Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien batu ureter unilateral di Departemen Urologi RSCM. Subyek penelitian ini adalah pasien batu ureter unilateral di Departemen Urologi RSCM periode tahun 2009 – 2011, dengan mengambil rekam medis yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan. Penetapan besar sampel dalam penelitian cross-sectional ini digunakan rumus sehingga didapatkan jumlah minimal sampel yang diperlukan adalah 97 rekam medis pasien dan harus ditambahkan 10% mengingat adanya kemungkinan drop out. Tetapi karena peneliti memiliki banyak data yang dapat diolah sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria ekslusi, maka peneliti memasukkan 1146 rekam medis pasien sesuai dengan jumlah pasien selama 3 tahun (2009 - 2011) sehingga besarnya n2 menjadi 1146. Sehingga jumlah sampel yang digunakan adalah 1146 rekam medis pasien. Kriteria inklusinya adalah Rekam medis pasien urolithiasis di Departemen Urologi pada tahun 2009-2011, Jenis kelamin laki-laki dan perempuan, Mengalami urolitihiasis di saluran ureter dan batu hanya berada di salah satu saluran ureter saja, Jumlah batu yang berada di ureter tersebut hanya ada satu, Ukuran Batu Ureter dibawah 20 mm. Kriteria Eksklusinya Data dari rekam medis tidak lengkap. Kriteria
Drop Out tidak ada dalam penelitian ini. Variabel bebas dari penelitian adalah Lokasi batu
ureter dan Variabel terikatnya adalah nyeri kolik. Alat dan Bahan yang digunakan adalah Alat tulis, buku catatan, Program PASW 18, dan Formulir penelitian. Peneliti mengambil rekam medis yang kemudian diseleksi sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditentukan. Rekam medis yang sesuai dengan kriteria tersebut kemudian dimasukkan semua sebagai sampel. Peneliti mengambil data-data yang dibutuhkan dari rekam medis yang telah diseleksi diambil dan dikumpulkan ke dalam tabel untuk selanjutnya dianalisis sesuai dengan korelasi yang ingin diketahui. Data yang akan diambil dari rekam medis adalah Lokasi batu, Nyeri kolik, dan Jenis kelamin. Data akhir yang diperoleh berupa tabel berisi semua data-data yang diperlukan seperti yang tercantum diatas. Data tersebut kemudian akan diubah ke dalam skala kategorik yang telah ditetapkan dalam definisi operasional riset ini. Data tersebut lalu diolah dengan menggunakan
persyaratan yaitu Jumlah sampel > 40, tanpa melihat nilai expected, atau Jumlah sampel 20 – 40, dan semua nilai expected > 5. Dalam analisis data, p < 0,05 berarti variabel bebas memiliki hubungan bermakna dengan variabel terikat. Dan p > 0,05 berarti variabel bebas tidak mempunyai hubungan bermakna dengan variabel terikat. Definisi Operasional dalam
penelitian ini adalah Batu ureter didefinisikan sebagai kondisi dimana ditemukan adanya batu
pada ureter seseorang. Pada penelitian ini, penentuan ada tidaknya batu ureter berdasarkan foto BNO, didapatkan dari rekam medis pasien batu di Departemen Urologi RSCM Tahun 2009 – 2011. Lokasi batu dibagi menjadi proksimal dan distal. Batu ureter proksimal adalah batu yang ditemukan di daerah ureter proksimal, dimulai dari pelvis renalis hingga pembuluh darah iliaka, sementara batu distal adalah batu yang ditemukan di daerah ureter distal, dimulai dari perbatasan pembuluh darah iliaka hingga kandung kemih. Nyeri kolik adalah nyeri mendadak yang bersifat tajam, terasa melilit, hilang timbul, tidak berkurang dengan perubahan posisi, penderita dapat gelisah sampai berguling-guling di tempat tidur, serta kadang disertai mual dan muntah. Pada penelitian ini, nyeri kolik dikategorikan menjadi ya dan tidak. Data didapatkan dari rekam medis pasien batu di Departemen Urologi RSCM Tahun 2009 – 2011. Terdapat persetujuan penggunaan rekam medis yang diberikan oleh Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dan dr.Arry Rodjani Sp.U (K) sebagai pembimbing penelitian.
Hasil
Data penelitian ini didapatkan dari data rekam medis pasien dengan batu ureter unilateral dari hasil pemeriksaan di Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Penelitian dilakukan dengan mengambil dan mengelompokkan dua variabel untuk selanjutnya dianalisa keterkaitannya. Variabel pertama, yaitu ada atau tidaknya nyeri kolik yang dialami oleh pasien dengan batu ureter unilateral. Variabel kedua adalah lokasi batu saluran kemih yang terdapat pada ureter, yang dibagi menjadi proksimal dan distal. Lokasi batu ureter dikategorikan menjadi proksimal ureter dan distal ureter terhadap ginjal, dimana yang menjadi garis pembagi adalah perlintasan arteri dan vena iliaka di dekat ureter.13
Peneliti mengambil sampel sebanyak 1146 pasien yang berobat di Departemen Urologi RSCM pada rentang waktu 3 tahun, dari tahun 2009 sampai 2011. Sampel yang didapatkan terdiri dari 837 pasien laki-laki dan 309 pasien perempuan. Didapatkan 1146 pasien dari data yang tercantum pada rekam medisnya termasuk ke dalam kriteria inklusi. Dari keseluruhan subyek memiliki usia 19 – 75 tahun, dengan rerata usia 44,01 tahun. Selanjutnya diambil data yang berkaitan dengan variabel yang akan dianalisa sesuai dengan yang dibutuhkan dan data tersebut dikategorikan sehingga didapatkan data sebagai berikut :
Tabel 4.1 Perbandingan pasien laki-laki dan perempuan dilihat dari lokasi batu ureter
Dapat dilihat dari tabel 4.1 dari total jumlah pasien yang menderita batu ureter, perbandingan jumlah pasien laki-laki lebih banyak dibandingakan jumlah pasien perempuan yang menderita penyakit batu ureter. Dari total pasien yang menderita batu ureter, 73% adalah laki-laki dan 27% adalah perempuan.
Tabel 4.2 Perbandingan pasien kolik dan tidak kolik dengan lokasi batu ureter proksimal dan distal.
Lokasi Batu Ureter Kelamin
Laki-laki Perempuan Jumlah
Ureter Proksimal 416 (36,3%) 149 (13%) 565 (49,3%)
Ureter Distal 421 (36,7%) 160 (14%) 581 (50,7%)
837 (73%) 309 (27%) 1146 (100%)
Lokasi Batu Ureter Kolik
Positif Negatif Jumlah
Ureter Proksimal 333 (29,1%) 232 (20,2%) 565 (49,3%)
Ureter Distal 413 (36%) 168 (14,7%) 581 (50,7%)
Grafik 4.1: Perbandingan jumlah pasien dengan nyeri kolik dengan pasien tidak nyeri kolik dilihat dari lokasi batu.
Dapat dilihat dari tabel 4.2 bahwa jumlah pasien yang mengalami nyeri kolik lebih banyak dari pada pasien yang tidak mengalami nyeri kolik, yaitu 746 orang dari jumlah seluruh sampel yaitu 1146 pasien, dengan persentase hasil 65,1%. Demikian pula dengan yang tidak mengalami nyeri kolik yaitu 400 pasien dari jumlah seluruh sampel 1146 pasien, dengan persentase hasil 34,9%. Jumlah pasien yang mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian proksimal lebih sedikit dibandingkan dengan jumlah pasien yang mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian distal. Jumlah pasien yang mengalami kolik di ureter bagian proksimal yaitu 333 pasien, sementara jumlah pasien yang mengalami kolik di ureter bagian distal yaitu 413 pasien. Dari total pasien yang mengalami kolik, 44,6% dengan batu ureter proksimal dan 55,4% dengan batu ureter distal. Jumlah pasien yang tidak mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian proksimal lebih banyak dibandingkan dengan jumlah pasien yang tidak mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian distal. Jumlah pasien yang tidak mengalami kolik di ureter bagian proksimal yaitu 232 pasien, sementara jumlah pasien yang tidak mengalami kolik di ureter bagian distal yaitu 168 pasien. Dari total pasien yang tidak mengalami kolik, 58% dengan batu ureter proksimal dan 42% dengan batu ureter distal. Dari grafik 4.1 dapat dilihat dari seluruh pasien yang mengalami batu ureter unilateral, lokasi batu ureter di distal dan memiliki nyeri kolik merupakan kasus terbanyak.
Odds ratio dari variabel nyeri kolik dan lokasi batu ureter sebesar 0,584 dengan Confidence Interval 95% berada pada interval 0,457 – 0,746. Selanjutnya, dilakukan analisa terhadap kaitan
antara nyeri kolik dengan lokasi batu ureter. Analisa dilakukan dengan menggunakan uji
chi-square, dari kedua variabel dan hasilnya didapatkan nilai p=0,000. Agar analisa keterkaitan dua 0 100 200 300 400 500
Kolik Tidak Kolik
Ureter Proksimal Ureter Distal
variabel tersebut memiliki arti berbeda bermakna, maka hasil nilai p pada uji chi-square harus bernilai <0,05. Dari hasil tersebut bahwa setelah dilakukan uji chi-square, didapatkan nilai p <0,05 yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara kejadian nyeri kolik dengan lokasi batu ureter.
Pembahasan
Nyeri kolik pada penderita batu ureter merupakan salah satu gangguan urologi yang paling menyakitkan. Penderita dengan batu ureter mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, disuria, hematuria, retensio urin, anuria, dan sakit pinggang ringan sampai dengan kolik. Pada penelitian ini, telah didapatkan 1146 data pasien batu ureter dari Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dari tahun 2009 - 2011. Data-data tersebut sudah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Dari data-data tersebut akan dicari hubungan nyeri kolik dengan lokasi batu ureter pada penderita batu ureter unilateral.
Dari hasil yang sudah didapatkan, peneliti menemukan 837 pasien batu ureter adalah laki-laki dan 309 pasien adalah perempuan. Dari data tersebut dapat terlihat perbandingan jumlah pasien laki-laki dan perempuan hampir 3:1. Perbandingan ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rahardjo D dan Hamid R pada tahun 2004 yang menyebutkan bahwa insidensi batu ureter di Indonesia dari tahun 1997 sampai dengan tahun 2002 terus meningkat dan laki-laki lebih sering dari pada perempuan dengan perbandingan 3:1. Dalam European Association of Urology Guidelines tahun 2007 juga menyebutkan bahwa insidensi batu ureter semakin meningkat tiap tahunnya dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 3:1.
Hal ini dapat terjadi disebabkan oleh beberapa faktor yang sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu. Faktor-faktor tersebut antara lain adanya faktor genetik, biologik dan lingkungan. Faktor genetik yang berperan adalah adanya septiuria, hiperkalsiuria primer, dan hiperoksaliuria primer. Faktor biologik yang berperan adalah terjadinya supersaturasi urin, kekurangan faktor proteksi, perubahan pH urin, nucleasi serta faktor yang dapat melekatkan kristal tubulus renalis. Serta faktor lingkungan seperti penduduk di daerah dengan suhu panas (tropis) diduga kuat mempunyai resiko lebih tinggi, karena produksi keringat yang lebih banyak sehingga mengurangi produksi urin. Kebiasaan minum yang sedikitpun juga dapat menjadi faktor pencetus terjadinya batu, karena banyak minum akan meningkatkan diuresis mencegah terjadinya batu.
Dari faktor-faktor tersebut terlihat laki-laki lebih banyak beresiko dibanding perempuan. Disamping faktor genetik dan biologik, laki-laki lebih memiliki kebiasaan yang beresiko menyebabkan batu saluran kemih. Laki-laki lebih banyak bekerja di luar ruangan dan mungkin ditambah kebiasaan minum yang kurang. Hal tersebut dapat menyebabkan perubahan pH urin. PH urin dalam sehari kadarnya bervariasi, tetapi pH rata-rata batas toleransi adalah antara 5,6 – 6,5.
Perubahan pH urin ke arah lebih asam atau lebih basa akan mendorong terbentuknya kristal garam. Urin dengan pH asam memudahkan terbentuknya batu asam urat, sedangkan urin dengan pH basa akan memudahkan terbentuknya batu kalsium dan batu struvit.
Maka dari itu hasil perbandingan pasien laki-laki dan perempuan yang menderita batu ureter dari penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya. Serta memiliki alasan yang kuat terkait faktor resiko laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Dari penelitian ini didapatkan 73% penderita batu ureter adalah laki-laki dan 27% penderita batu ureter adalah perempuan.
Kemudian pada penelitian ini didapatkan hasil perbandingan pasien kolik dan tidak kolik pada penderita batu ureter. Dari 1146 pasien dengan batu ureter, didapatkan 746 (65,1%) pasien mengalami kolik dan 400 (34,9%) pasien tidak mengalami kolik. Nyeri kolik muncul karena adanya obstruksi organ berongga (lumen). Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Tingkat keparahan dari nyeri kolik sendiri sangat dipengaruhi ukuran batu, lokasi batu, derajat obstruksi, ketajaman obstruksi, dan variasi dari anatomi tiap individu.smith
Dari data mengenai perbandingan pasien kolik dan tidak kolik dilihat dari lokasi batu, ditemukan jumlah pasien yang mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian distal lebih banyak dibandingkan dengan jumlah pasien yang mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian proksimal. Jumlah pasien yang mengalami kolik di ureter bagian distal yaitu 413 (55,4%) pasien, sementara jumlah pasien yang mengalami kolik di ureter bagian proksimal yaitu 333 (44,6%) pasien. Hal ini dapat terjadi karena selain terjadinya obstruksi dan iskemi dari jaringan, salah satu yang memperberat nyeri kolik adalah peningkatan tekanan intraluminal. Peningkatan tekanan ini dapat menyebabkan peregangan ujung saraf. Bila batu tersebut menyebabkan obstruksi di ureter bagian distal, maka akan semakin luas bagian ureter yang mengalami peregangan sehingga nyeri yang ditimbulkan akibat peningkatan tekanan intraluminal dan peregangan dari ujung saraf akan semakin hebat dibandingkan bila obstruksi yang terjadi pada ureter bagian proksimal. Pada pria rasa sakit akan menjalar ke testis bila batu di ureter proksimal atau ke vulva pada wanita dan ke skrotum pada pria bila lokasi batu di ureter bagian distal.
Kemudian data ini juga didukung oleh perbandingan jumlah pasien yang tidak mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian proksimal lebih banyak dibandingkan dengan jumlah pasien yang tidak mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian distal. Jumlah pasien yang tidak mengalami kolik di ureter bagian proksimal yaitu 232 (58%) pasien, sementara jumlah pasien yang tidak mengalami kolik di ureter bagian distal yaitu 168 (42%) pasien. Hal ini disebabkan karena pada obstruksi ureter bagian proksimal, peregangan dari dinding ureter tidak seluas yang ditimbulkan oleh obstruksi pada ureter bagian distal. Namun, pada obstruksi proksimal akan lebih
cepat terjadinya peregangan dari kapsul ginjal yang menimbulkan nyeri yang terus menerus, bersifat menetap dan terasa pegal dibagian pinggang.
Serat nyeri, ginjal dirangsang oleh ketegangan (distensi) dalam kapsul ginjal, sistem pengumpulan ginjal, atau ureter. Iritasi mukosa langsung pada saluran kemih bagian atas juga dapat merangsang nociceptors. Sinyal berjalan pada saraf simpatis dan menghasilkan nyeri jenis viseral yang disebabkan oleh distribusi saraf simpatik ginjal dan ureter (toraks delapan sampai lumbal kedua). Nyeri dan kejang otot refleks biasanya muncul karena distribusi dari subkostal, iliohypogastric, ilioinguinal, dan/atau saraf genitofemoralis. Sehingga panggul, selangkangan, atau skrotum dapat terasa nyeri dan hiperalgesia, tergantung pada lokasi dari stimulus viseral.
Dari penelitian ini dilakukan analisa terhadap kaitan antara nyeri kolik dengan lokasi batu ureter. Analisa dilakukan dengan menggunakan uji chi-square, dari kedua variabel dan hasilnya didapatkan nilai p=0,000. Agar analisa keterkaitan dua variabel tersebut memiliki arti berbeda bermakna, maka hasil nilai p pada uji chi-square harus bernilai <0,05. Dari hasil tersebut bahwa setelah dilakukan uji chi-square, didapatkan nilai p <0,05 yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara kejadian nyeri kolik dengan lokasi batu ureter.
Sebagai kesimpulan, lokasi batu ureter sangat berhubungan dengan nyeri kolik. Namun perlu diketahui bahwa selain lokasi batu ureter, terjadinya nyeri kolik sendiri juga disebabkan oleh beberapa keadaan seperti ukuran batu, derajat obstruksi, ketajaman obstruksi, dan variasi anatomi tiap individu.
Kesimpulan
Batu ureter banyak terjadi pada pria, dengan perbandingan 3 : 1. Dari total pasien dengan batu ureter, 65,1% kolik. Secara deskriptif didapatkan jumlah pasien yang mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian distal 55,4%, sedangkan jumlah pasien yang mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian proksimal 44,6%. Secara deskriptif didapatkan jumlah pasien yang tidak mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian proksimal 58%, sedangkan jumlah pasien yang tidak mengalami kolik dengan lokasi batu ureter dibagian distal 42%. Sebagian besar pasien dengan batu ureter mengalami kolik. Terdapat hubungan yang bermakna antara nyeri kolik dengan lokasi batu di ureter pada pasien batu ureter unilateral yang dibuktikan dengan uji Chi-square (p=<0,05).
Saran
Diperlukan penelitian lanjutan mengenai faktor-faktor yang dapat mencetuskan nyeri kolik pada pasien dengan batu ureter terutama mengenai perbedaan ukuran batu ureter, lamanya obstruksi, dan derajat obstruksi yang ditimbulkan.
Referensi
1. Anonim. Kidney stones in adults. Diakses dari
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/KidneyStonesAdults.pdf pada tanggal 6 Juni 2012 pukul 20.10.
2. Rahardjo D, Hamid R. Perkembangan penatalaksanaan batu ginjal di RSCM tahun 1997-2002. J I Bedah Indonesia 2004; 32(2):58-63.
3. Fredric L, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. Science in medicine. 2005;115:2598–2608.
4. Chevalier RI. Obstructive nephropathy : towards biomarker discovery and gene therapy.
Nature Clin. Pract .Nephrol. 2006;2:157-168.
5. Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s general urology. 17th ed. New York : McGraw-Hill; 2007. 284-285
6. Moore Cl, Daniels B, Singh D, Luty S, Molinaro A. Prevalence and clinical importance of alternative causes of symptoms using a renal colic computed tomography protocol in patients with flank or back pain and absence of pyuria. Acad Emerg Med. 2013 May;20(5):470-8.
7. O’Reilly PH. Urinary tract obstruction. Medicine 2007;35:420-422.
8. Wen JG, Frokiaer J, Jorgensen TM, et al. Obstructive nephropathy : an update of the experimental research. Urol. Res. 1999;27:29-39.
9. Klahr S. Obstructive nephropathy. Kidney Int .1998;54:286-300.
10. Nguyen H.T, Kogan B.A. Upper Urinary tract obstruction: experimental and clinical aspects. Brit. J Urol..1998;81:13-21.
11. Pais V., Strandhoy J., Assimos D., Pathophisiology of Urinary Tract Obstruction In Walsh PC, Refik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell’s Urology, 9th ed. Philadelphia, WB Saunders 2007;37:1195-1126.
12. Hiller N, Berkovitz N, Lubashevsky N, Salaima S, Simanovsky N. The relationship between ureteral stone characteristics and secondary signs in renal colic. Clin
Imaging. 2012;36(6):768-72.
13. Walsh PC, Refik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell’s Urology, 9th ed. Philadelphia, WB Saunders 2007;37:26-32
14. Shoiker AA, Provoost AP, Nijman RJM. Resistive index in obstructive uropathy. Brit. J
Urol. 1997;80:195-200.
15. Fredric L, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. Science in medicine. 2005; 115:2598–2608.
16. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, et al: Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Media Aesculapius. 2000;334-335.
17. Andersen DA, The nutritional significance of primary bladder stones. Br J Urol. 2008; 34 : 160-177.
18. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel Report on the Management of Ureteral Calculi. American Urological Association. 1997 19. Kumar V, Buku Ajar Patologi Volume 2. Edisi 7 EGC.2007; 602-604
20. Chohan S, Becker MA. Emerging urate-lowering therapies. Current Opinion in
Rheumatology 2009; 21(2):143-9
21. Reilly, R.F. The Patient with Renal Stones. Manual of Nephrology. 5 th ed. Philadelphia, 2000; pp : 81-90.
22. Sja’bani M. Pencegahan Kekambuhan Batu Ginjal Kalsium Idiopatik dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah ke III Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM. Yogyakarta; 2001.hal 46-64.
23. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel Report on the Management of Ureteral Calculi. American Urological Association. 1997 24. Moore Cl, Daniels B, Singh D, Luty S, Molinaro A. Prevalence and clinical importance of
alternative causes of symptoms using a renal colic computed tomography protocol in patients with flank or back pain and absence of pyuria. Acad Emerg Med. 2013;20(5):470-8. 25. 7O’Reilly PH. Urinary tract obstruction. Medicine 2007;35:420-422.
26. Sampaio FJB, Renal anatomy: endourologic considerations. Urol Clin North Am 2004;27:585–607.
27. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al. Gray’s anatomy. 38th ed. New York: Churchill Livingstone; 2006.
28. Klahr S. Obstructive nephropathy. Kidney Int .1998;54:286-300.
29. Pais V., Strandhoy J., Assimos D., Pathophisiology of Urinary Tract Obstruction In Walsh PC, Refik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell’s Urology, 9th ed. Philadelphia, WB Saunders 2007;37:1195-1126.
30. Natarajan V. Obstruction of the upper urinary tract. Surgery 2005; 23:137-141.
31. Shoiker AA, Provoost AP, Nijman RJM. Recoverability of renal function after relief of chronic partial upper urinary tract obstruction. Brit. J Urol. 1999;83:11-17.
32. Klahr S. Pathophysiology of obstructive nephropathy : a 1991 update. Semin. Nephrol. 1991;11:156-168.
33. Frøkiaer J, Zeidel ML. Urinary tract obstruction. In: Brenner BM, editor. Brenner and Rector’s the kidney. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
34. Walsh PC, Refik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell’s Urology, 9th ed. Philadelphia, WB Saunders 2007. [e-book]
35. Mendelson RM, Arnold-Reed DE, Kuan M, Wedderburn AW, Anderson JE, Sweetman G, et al. Renal colic : a prospective evaluation of non-enhanced spiral CT versus intravenous pyelography. Australasian Radiology 2003; 47: 22-8.
36. Homer JA, Davies-Paine DL, Peddinti BS. Randomized prospective comparison of non-contrast enhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute ureteric colic. Australasian Radiology 2004; 45: 285-90.
37. Grenwell TJ, Woodhams S, Denton ERM, MacKenzie A, Rankin SC, Propert R> One year’s clinical experience with unenhanced spiral computed tomography for the assessment of acute loin pain suggestive of renal colic. BJU Int 2005; 85 (6): 632-6.
38. Sumardi R, et al, ed. Guidelines penatalaksanaan penyakit batu saluran kemih 2007. Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2007. h. 7 - 13
