Laki-Laki 65 Tahun Dengan Stroke Infark Tromboemboli

Laporan Kematian Ruangan 2

Laki-Laki 65 Tahun Dengan Stroke Infark Tromboemboli

Oleh: Dina Imelda

Pembimbing:

dr. Agus Soedomo, Sp. S (K)

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi

Surakarta 2013

LABEL PENGESAHAN Tanggal Presentasi Supervisor

2

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Umur : 51 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Karang Anyar Jawa Tengah

Tgl MRS : 07 Oktober 2013, jam 18.00 WIB

Tgl Pemeriksaan : 08 Oktober 2013, jam 08.00 WIB

Tgl Kematian : 12 Oktober 2013, jam 05.40 WIB

No CM : 01222430

B. KELUHAN UTAMA ( Alloanamnesis ) Penurunan kesadaran

C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA

3

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Penderita adalah rujukan dari RS Dr. Oen Sawit Boyolali, dengan diagnosis suspek stroke perdarahan. Keluarga penderita meminta dirujuk ke RS Dr Moewardi, karena lebih dekat dengan rumah.

Lima jam sebelum masuk rumah sakit penderita merasa lemas, terjatuh ke lantai dan mendadak tidak sadar saat penderita selesai makan siang di rumah anaknya di Boyolali. Sebelumnya penderita masih dapat beraktivitas seperti biasa. Saat kejadian penderita dalam keadaan tidak sadar, sulit diajak berkomunikasi, menurut keluarga penderita tidak mengeluh nyeri kepala, tidak ada mual, muntah ataupun kejang. Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya, tidak ada demam, tidak ada pusing berputar. Kemudian oleh keluarga penderita dibawa ke RS Dr. Oen Sawit Boyolali. Oleh Tim Medis di RS tersebut dikatakan penderita kemungkinan mengalami stroke perdarahan, namun tidak dilakukan CT Scan Kepala karena keluarga meminta untuk dilakukan CT Scan Kepala di RS Dr. Moewardi Surakarta.

Sebelumnya kejadian penderita tidak mengeluh adanya pandangan kabur, penglihatan dobel, buta sepintas atau gangguan penglihatan yang kurang dari 1 hari. Penderita tidak jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya. Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu telinganya dan tidak mengeluh telinga berdenging.

Penderita mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis yang diketahui sudah lebih dari 5 tahun namun tidak rutin kontrol.

Penderita mempunyai riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu. BAB tidak ada keluhan.

4

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit serupa : (-)

 Riwayat kolesterol tinggi : (+)

 Riwayat hipertensi : (+)

Penderita mempunyai riwayat hipertensi sudah lebih dari 5 tahun, tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum obat hipertensinya.

 Riwayat DM : (+)

Penderita mempunyai riwayat hipertensi sudah lebih dari 5 tahun dan tidak rutin kontrol  Riwayat penyakit jantung : (+)

Penderita mempunyai riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat stroke : (-)

 Riwayat hipertensi : (-)

 Riwayat DM : (-)

 Riwayat penyakit jantung : (-)

G. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang pedagang, menikah dengan satu orang istri dan 3 orang anak. Pasien berobat dengan fasilitas pasien UMUM kelas tiga

5

H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI

 Riwayat olahraga : Jarang

 Riwayat merokok : Sejak masih muda

usia 25 tahun sampai usia 55 tahun, 1 bungkus sehari

 Keadaan gizi : kesan cukup

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNA

1. Kesan umum : kesadaran somnolen, gizi kesan cukup

2. Tanda vital : tekanan darah : 180/100 mmHg

nadi : 100 kali/menit

pernafasan : 24 kali/menit

suhu : 36,6 o C

VAS : 7

sat O2 : 98%

3. Kepala dan leher : kepala : bentuk kepala normal

leher : pembesaran KGB(-), JVP tidak meningkat ketiak dan lipatan paha : pembesaran KGB (-)

4. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis kuat angkat

Perkusi : kesan batas jantung melebar

6

5. Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris,

Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Wheezing (-/-)

6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak

Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal B. STATUS PSIKIATRI

Emosi : sde

Proses berpikir : sde

Kecerdasan : Daya ingat: sde Menghitung: sde

Pengertian: sde Persamaan: sde

Perhatian : sde

C. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur

a. Kepala : bentuk muka dalam batas normal

b. Kesadaran/GCS : Somnolen /E2 V2 M4

7

d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik: sde agnosia visual: sde

e. Fungsi psikomotorik : sde

2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-)

Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-)

Tanda Brudzinski IV : (-)

3. Kolumna Vertebralis

Kelainan bentuk : sde

Nyeri tekan/ketok lokal : sde

Tanda Patrick : sde

Tanda Anti Patrick : sde

Tanda Naffziger : sde

Gerakan vertebrae servikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif: sde

Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : sde 4. Saraf Otak

a. Nervus I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Anosmia : sde sde

Parosmia : sde sde

8

b. Nervus II

Kanan Kiri

Visus : sde sde

Kacamata : Tidak memakai Kacamata

Lapang Pandang : sde sde

Warna : sde sde

c. Nervus III, IV, VI

Kanan Kiri

Celah mata : simetris simetris

Posisi bola mata : Deviasi Konjugee Sinistra

Doll’s eye phenomen : dbn dbn

Pupil : ukuran : 5 mm 3 mm

Bentuk : bulat bulat

R. cahaya langsung : (+) (↓)

R. cahaya tidak langsung : (+) (↓)

Konvergensi : sde

9

d. Nervus V

Kanan Kiri

Sensorik I : sde sde

Sensorik II : sde sde

Sensorik III : sde sde

Otot kunyah : sde sde

Refleks masseter : sde sde

Refleks kornea : (+) (+)

Sensorik lidah : sde sde

e. Nervus VII

Saatdiam saat gerak

Kanan kiri kanan kiri

Otot dahi : Kesan: dbn sde

Tinggi alis : Kesan: dbn sde

Sudut mata : Kesan: dbn sde

Sudut mulut : Kesan: dbn sde

Lipatan nasolabial : Kesan: dbn sde

Memejamkan mata : sde sde

Meringis : sde sde

10

Pengecap lidah : manis (sde) asam (sde)

asin (sde)

Hiperakusis : sde sde

f. Nervus VIII

Kanan kiri

Pendengaran : sde sde

Vertigo : sde

Nistagmus : (-) (-)

g. Nervus IX dan Nervus X

Kanan Kiri

Refleks muntah : (+)

Pengecapan : Pahit: sde

Posisi uvula : sde

Arkus faring : sde

Menelan : sde

Bersuara : sde

Fenomena Vernet Rideau : sde

h. Nervus XI

Kanan Kiri

Bentuk otot : Kesan: N Kesan: N

11

Berpaling : sde sde

i. Nervus XII

Kanan Kiri

Atrofi lidah : sde sde

Kekuatan : sde sde

Posisi diam : sde

Posisi dijulurkan : tde

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri

a. Gerakan abnormal : (-) (-)

b. Uji jari-jari tangan : sde sde

c. Uji jari hidung : sde sde

d. Uji pronasi dan supinasi : sde sde

e. Uji hidung-jari-hidung : sde sde

f. Tapping jari-jari tangan : sde sde

g. Uji tumit lutut : sde sde

h. Tapping jari-jari kaki : sde sde

i. Cara berjalan : tde

12

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik

Lengan Tungkai

Kanan Kiri kanan kiri a. Rasa eksteroseptif

Rasa nyeri superficial : sde sde sde sde

Rasa suhu : sde sde sde sde

Rasa raba ringan : sde sde sde sde b. Rasa proprioseptif

Rasa getar : sde sde sde sde Rasa tekan : sde sde sde sde Rasa nyeri tekan : sde sde sde sde Rasa gerak dan posisi : sde sde sde sde c. Rasa kortikal

Stereognosis : sde sde

Barognosis : sde sde

Pengenalan 2 titik : sde sde

7. Pemeriksaan Sistem Otonom

a. Miksi : terpasang DC

b. Defekasi : ---

c. Salivasi : dbn

13

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks a. Ekstremitas superior

Lengan Atas bawah tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal

Tonus : normal normal normal normal normal normal

Kekuatan

 Fleksi : Lateralisasi Dekstra

 Ekstensi : Lateralisasi Dekstra

Reflek fisiologis  Bisep : (+2/+2)  Trisep : (+2/+2) Reflek patologis  Hoffman : (- / -)  Tromner : (- / -) b. Ekstremitas Inferior

Tungkai atas bawah kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal

14

Kekuatan :

 Fleksi : Lateralisasi Dekstra

 Ekstensi : Lateralisasi Dekstra

Klonus :  Lutut : (- / -)  Kaki : (- / -) c. Refleks kanan kiri Refleks patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (+) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Stransky : (-) (-) Refleks Gonda : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-)

15 d. Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAB 07/10/13 08/10/13 09/10/13 10/10/13 11/10/13 Hb 13.9 15.3 Hct 40 47 RBC 4.42 5.07 WBC 8.0 10.9 PLT 196.000 177.000 Gol drh AB GDS 353 403-303-285 226-213-197 215-189-211 206-198-170 GDP 356 GD2PP 402 OT/PT 19/15 Ur/Cr 36/1.1 Na/K/Cl 138/4.7/107 PT/APTT 12.8/23.6 INR 1.020 As. Urat 4.8 Kol.Tot 160 LDL 145 HDL 36

16

TG 131

HBsAg Non Reaktif

AGD PH BE PCO2 PO2 HT HCO3 TCO2 O2 Sat 7.36 -4 56 76 32 30 17.0 95%

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

1. CT Scan Kepala Non Kontras (Tgl 07 Oktober 2013)

 Calvaria intak

 Kranioserebral space tampak normal  Tak tampak kalsifikasi abnormal

 Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan  Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan  Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan

 Sulci dan gyri tak tampak kelainan  Tak tampak midline shifting

 Tampak lesi hipodens di regio fronto temporo parietal kiri Kesan: Infark regio fronto temporo parietal kiri

17

2. Rontgen Thorax AP (tanggal 07 Oktober 2013)

 Cor : Membesar, CTR > 50%

 Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkhovaskular normal

 Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tertutup perselubungan

 Hemidiafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan

 Trakea di tengah

 Sisterna tulang baik

Kesan : Kardiomegali

3. EKG Tgl 07 Oktober 2013 : Sinus Takikardi, HR 100 x/mnt, Qs II, III, aVF

Kesan: Old Miokard Infark Inferior

IV. RESUME

a. Anamnesis :

 Penurunan kesadaran

 Lemas

 Tanpa muntah

 Tanpa nyeri kepala

 Tanpa riwayat trauma

 Tanpa jimpe-jimpe

 Tanpa kejang

18

 Riwayat kencing manis sejak lebih dari 5 tahun yang lalu tidak rutin kontrol  Riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu

 Riwayat kolesterol tinggi dan merokok

b. Pemeriksaan Fisik

 Status interna : Hipertensi, Sat O2: 98%

 Status neurologis :

Kesadaran : GCS E2 V2 M4, Somnolen

Fungsi luhur : sde

Tata bicara : sde

Fungsi sensoris : sde

Fungsi motorik : Lateralisasi Dekstra, Reflek patologis (+/-) Nervi craniales : sde

Tanda rangsangan selaput otak : negatif Reflek batang otak :

Pupil: bentuk  bulat/bulat, anisokor, 5mm/3mm Reflek cahaya  (+/↓)

Posisi bola mata  (deviasi konjugee sinistra) Reflek kornea : (+/+)

Doll’s eye phenomenon: (normal/normal)

Gag reflek : (+)

19

c. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium : Hiperglikemia, Asidosis respiratorik

terkompensasi penuh alkalosis metabolik dengan hipoksemia ringan

 Rontgen Thorax : Kardiomegali

 EKG : Sinus Takikardi, HR 100 x/menit, Qs II, III, aVF

 CT Scan Kepala : Infark regio fronto temporo parietal

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Neurologis

Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, Lateralisasi dekstra, Deviasi konjugee sinistra

Diagnosis topis : regio fronto temporo parietal

Diagnosis etiologis : Stroke Infark Tromboemboli

Diagnosis Lain -Hipertensi -DM Tipe II

-Hospital Acquired Pneumonia VI. PENATALAKSANAAN

* Umum : prinsip 6 B

Breathing : menjaga patensi jalan nafas

Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit

20

Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK

Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi

Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

* Medikamentosa : O2 NRM 10 lpm

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

IVFD Martos 500 ml/24 jam (drip) Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam (Drip) Inj. Citicholine 250 mg/12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (Skin Test) Inj. Farmadol 1 gr/12 jam (K/P)

Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) Aspilets 1x80 mg tab perNGT

ISDN 3x5 mg tab

Syringe pump insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, turun-naik bertahap sesuai GDS harian

Non medikamentosa : Head Up 30ᵒ VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA

 Interna (07/10/13): DM Tipe II Non Obese, ACC Raber Sub Endokrin

 Syringe Pump Insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, naik turun

21  Jantung (07/10/13) : OMI Inferior

 ISDN 3x5 mg tab

 Paru (10/10/13): HAP, Sepsis, Gagal nafas tipe I

 Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam

 Kultur Sputum MO/KR, Ro Thorax setelah 5 hr AB

 ICU (10/10/13): Pasien Kategori III, ICU penuh

 Saran rawat Unit Stroke, NRM 8-10 lpm

 Rehab Medik (09/10/13) : ROM exercise anggota gerak kanan pasif, alih baring setiap 2 jam sekali, chest therapy

VIII. PROGNOSA

-Ad Vitam : ad malam

-Ad Sanam : ad malam

-Ad Fungsionam : ad malam

IX. FOLLOW UP DPH 1 07/10/13 2 08/10/13 3 09/10/13 4 10/10/13 5 11/10/13 Subyektif Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran, Demam Penurunan kesadaran, Demam, Sesak Penurunan kesadaran, Demam, Sesak TD Nadi RR Suhu VAS 180/100 mmHg 100 x/mnt 24 x/mnt 36,6 °C 7 173/101 mmHg 96 x/mnt 20 x/mnt 37,4 °C 8 159/98 mmHg 99 x/mnt 22 x/mnt 38 °C 8 154/93 mmHg 127 x/mnt 32 x/mnt 39 °C 8 134/78 mmHg 134 x/mnt 36 x/mnt 39 °C 8

22

Sat O2 98% 96% 96% 95% 94%

GCS E2V2M4 E2V1M3 E2V1M3 E1VxM2

(Terpasang mayo)

E1VxM1

(Terpasang mayo)

Fx. Luhur sde sde sde sde sde

Fx. Sensorik

sde sde sde sde sde

Fx. Motorik (Kekuatan)

Lat. Dekstra Lat. Dekstra Lat. Dekstra Lat. Dekstra Lat. Dekstra

Reflek Batang Otak (+) (+) (↓) (↓) (↓) Dx Stroke Infark Emboli; HT; DM Tipe II; OMI Inf.

Stroke Infark

Emboli; HT; DM Tipe II; OMI Inf.

Stroke Infark

Emboli; HT; DM Tipe II; OMI Inf.

Stroke Infark

Emboli + HT + DM Tipe II; OMI Inf.; HAP

Stroke Infark

Emboli + HT + DM Tipe II; OMI Inf.; HAP Terapi -O2 NK 2 lpm -Head Up 30º -IVFD NaCl 0.9% 20 tpm -Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam -Inj. Citicholine 250 mg/12 jam -Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam -Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) -Aspilets 1x80 mg tab per NGT -ISDN 3x5 mg tab -Syringe pump insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, turun -O2 NK 3 lpm -Head Up 30º -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam -Inj. Citicholine 250 mg/12 jam -Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam - -Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) -Aspilets 1x80 mg tab per NGT -ISDN 3x5 mg tab -Syringe pump insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, turun -O2 NK 3 lpm -Head Up 30º -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam -Inj. Citicholine 250 mg/12 jam -Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam -Inj. Farmadol 1 gr mg/12 jam (K/P) -Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) -Aspilets 1x80 mg tab per NGT -ISDN 3x5 mg tab -Syringe pump insulin 50 unit + 50 -O2 NRM 8 lpm -Head Up 30º -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam -Inj. Citicholine 250 mg/12 jam -Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (Skin Test) -Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam -Inj. Farmadol 1 gr mg/12 jam (K/P) -Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) -Aspilets 1x80 mg tab per NGT -O2 NRM 8 lpm -Head Up 30º -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam -Inj. Citicholine 250 mg/12 jam -Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (Skin Test) -Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam -Inj. Farmadol 1 gr mg/12 jam (K/P) -Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) -Aspilets 1x80 mg tab per NGT

23 naik bertahap sesuai GDS harian naik bertahap sesuai GDS harian ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, turun naik bertahap sesuai GDS harian -ISDN 3x5 mg tab -Syringe pump insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, turun naik bertahap sesuai GDS harian -ISDN 3x5 mg tab -Syringe pump insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, turun naik bertahap sesuai GDS harian

Plan -Edukasi Keluarga (+)

-Kultur Drh + Urin

-Edukasi Keluarga (+)

-Konsul ICU & Paru -Edukasi Keluarga (+) Tanggal/Jam TD N RR S SatO2 GCS TH/ 12/10/13 02.00 90/70 140 44 39 94% E1VxM1 (Mayo) NE kec 3 ml/jam NRM 8 lpm Edukasi keluarga (+) 03.30 71/44 138 40 38,7 91% E1VxM1 (Mayo)

Vascon kec 3,6 ml/jam NRM 10 lpm

Konsul Anestesi manajemen airway

05.00 68/35 142 38 39,7 88% E1VxM1

(Mayo)

Vascon kec 4,2 ml/jam Bagging kontinyu Edukasi Keluarga (+)

Jam 05. 20 Ps Apnoe, TD tidak terukur, Nadi tidak teraba, Pupil midriasis, RC (-/-)  RJP + Bagging, SA 1@ + Adrenalin 1@ iv, kontinyu  oleh tim Code Blue

Jam 05.40 Resusitasi tidak respon, RC (-/-), RK (-/-), Pupil Midriasis Max, A. Carotis Ext. Tidak teraba, EKG Flat  Ps. Dinyatakan meninggal dihadapan Dokter, Perawat, Co-Ass, Akper dan Keluarga Ps.