LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

(1)

NO. ITEM CARA PENGISIAN

1 Propinsi Di isi dengan nama Provinsi lokasi Puskesmas

2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas

3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas

4 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas

5 Kode PKM Di isi dengan kode Puskesmas

6 Bulan Di isi dengan nama bulan pelaporan

7 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan

8 Jumlah Terdaftar Sesuai BPS Di isi dengan jumlah sasaran yang terdaftar

9 Jumlah yang memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah peserta yang telah memiliki kartu Jamkesmas 10 Jumlah Ibu Hamil Miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar

11 Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat miskin pada bulan ini 12 Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan masyarakat miskin s/d bulan ini 13 Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat miskin bulan ini

14 Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap masyarakat miskin s/d bulan ini 15 Jumlah kasus yang dirujuk Di isi dengan jumlah pasien masyarakat miskin yang dirujuk

16 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan ibu hamil miskin (K4) 17 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir masyarakat miskin (KN2) 18 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Di isi dengan jumlah persalinan ibu hamil miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan termas

pendampingan

19 Jumlah Bumil yang Dirujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk

20 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang berkunjung menggunakan Kartu Jamkesmas 21 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

22 Jumlah Sisa Dana Tahun lalu yang masih ada di Puskesmas

Di isi sesuai dengan jumlah sisa dana Yankes Maskin tahun lalu yang masih ada di Puskesmas (DI ISI HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA)

23 Jumlah Total Dana Yankes Maskin Tahun 2008 yang diterima

Diisi dengan Total Dana Pelayanan Yankes Maskin yang diterima oleh Puskesma(DI ISI HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA)

24 Jumlah Total Dana Yankes Maskin yang Di keluarkan Bulan iniDi isi dengan jumlah biaya Pelayanan Keshatan untuk Peserta Jamkesmas bulan ini 25 Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang telah

dikeluarkan sampai dengan bulan ini:

Diisi dengan jumlah kumulatif biaya Pelayanan Kesehatan Dasar bulan sebelumnya ditambah dengan bulan ini

Petunjuk pengisian FORM PPK-I A

LAPORAN PUSKESMAS

(2)

Propinsi .………. Puskesmas : ……… .……….

Kecamatan .………. Kode PKM : ………

Bulan .………. Tahun : ……….

No KEGIATAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4

I Kepesertaan Jamkesmas

a. Jumlah pesrta terdaftar sesuai Data BPS Jiwa b. Jumlah masyarakat miskin yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa

c. Jumlah ibu hamil maskin Jiwa

II Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan b. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan c. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan d. Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan

e. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus

PUSKESMAS Kunjungan

g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan h. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Orang

i. Jumlah Bumil yang Dirujuk Orang

j. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Orang k. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, DLL) Orang

III. Pendanaan

a. Jumlah Sisa Dana Tahun Lalu yang masih ada di Puskesmas Rp. b. Jumlah Total Dana Yankes Maskin Th. 2008 yang diterima Rp. Rp. d. Jumlah Total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini Rp. Kab/Kota

NIP : ………. ( ……….………. )

Kepala Puskesmas c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini:

………..., ….…… 2009 FORM Pengisian PPK-I A

LAPORAN PUSKESMAS

(3)

NO.

ITEM

CARA PENGISIAN

1 Propinsi

Di isi dengan nama propinsi pelapor

2 Kab/Kota

Di isi i dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

3 Kecamatan

Di isi dengan nama Kecamatan pelapor

4 Puskesmas

Di isi dengan nama Puskesmas pelapor

5 Kode PKM

Di isi dengan kode Puskesmas pelapor

6 Bulan

Di isi dengan bulan pelaporan

7 Tahun

Di isi dengan tahun pelaporan

8 Nomor

Di isi dengan nomor urut

9 Penyakit

Di isi dengan nama penyakit mulai dari yang terbanyak

10 Kode ICD

Di isi dengan kode ICD penyakit

11 Jumlah Kasus

Di isi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Petunjuk pengisian FORM PPK-I B

LAPORAN PUSKESMAS

(4)

Propinsi : ………. Puskesmas : ………

Kab/Kota : ………. Kode PKM : ………

Kecamatan : ……….

Bulan : ………. Tahun : ……….

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO Kode ICD Jumlah Kasus

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B. PELAYANAN RAWAT INAP ( Hanya untuk Puskesmas dengan tempat tidur)

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ………..., ….…… 2009 JUMLAH

LAPORAN PUSKESMAS

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kepala Puskesmas Penyakit

FORM Pengisian PPK-I B

NIP : ………. ( ………..………. )

10 PENYAKIT TERBANYAK

Penyakit JUMLAH

(5)

NO. ITEM 1 Propinsi 2 Kab/Kota 3 Kecamatan 4 Puskesmas 5 No. Kode 6 Bulan 7 Tahun 8 Asal Keluhan

9 Jumlah Keluhan Administrasi 10 Keluhan Administrasi Tertangani 11 Jumlah Keluhan Yankes 12 Keluhan Yankes Tertangani

Propinsi : .………. Puskesmas

Kab/Kota : .……….

Kecamatan : .………. No. Kode

Bulan : .………. Tahun : ………

PUSKESMAS

Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani

1 2 3 4 5 6

I. Maskin

II. PPK

III. Pemerhati

Di isi sesuai dengan nomor kode Puskesmas yang melapor PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

………..., ….…… 2009 Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor

: ……… : ……… Di isi sesuai dengan asal keluhan yang melapor

Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin Di isi sesuai dengan bulan pelaporan

CARA PENGISIAN

Petunjuk pengisian FORM PPK-1 C

FORM Pengisian PPK-1 C

Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin

Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani Di isi sesuai dengan nama Kecamatan pelapor

Di isi sesuai dengan nama Puskesmas yang melapor

LAPORAN PUSKESMAS

ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS

Di isi sesuai dengan tahun pelaporan Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor

NIP : ……….

NO ASAL KELUHAN

JENIS KELUHAN

Administrasi Pelayanan Kesehatan

Kepala Puskesmas

(6)

1 Propinsi Di isi dengan nama Propinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor

3 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

4 Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan kode BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

5 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan

7 Jumlah total tempat tidur Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS

8 Jumlah tempat tidur kelas III Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS

9 Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan

10 Jumlah seluruh pasien rawat inap (Kelas III) bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan

11 Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini

Di isi dengan jumlah Kunjungan Pasien Miskin Rawat Jalan Tingkat Pertama pada bulan pelaporan

12 Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat Inap Tingkat Lanjut peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

13 Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmaspada bulan pelaporan

14 Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

15 Jumlah Pasien miskin di One Day Care (ODC) Di isi dengan jumlah Pasien Miskin Yang masuk One Day Care Pada Bulan Pelaporan

16 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah Pasien Persalinan Miskin Pada Bulan Laporan

17 Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Askeskin

18 Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Askeskin

19 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin

20 Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan

21 Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan

22 Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini Di isi sesuai Biaya seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

23 Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini Di isi sesuai Biaya seluruh pasien ODC peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

Petunjuk Pengisian FORM PPK-II A

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN

(7)

Propinsi : ……… Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/

BKPM/BKIM : ………

Kab/Kota : ………….……… Nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/

BKPM/BKIM : ………

Bulan : ……….. ….. Tahun : ………

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH

1 2 3 4

I. Gambaran Umum

a.Jumlah Total Tempat Tidur TT

b.Jumlah Tempat tidur Kelas III TT

c.Jumlah seluruh pasien rawat jalan bulan ini Kunjungan d.Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan ini Orang e.Jumlah seluruh pasien rawat inap pasien kelas III bulan ini Hari f. Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan ini Hari II. Pelayanan Kesehatan Rujukan Maskin

a.Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Kunjungan b.Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Orang c.Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini Hari d.Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Orang

PUSKESMAS Orang

f.Jumlah kasus persalinan pasien miskin Kasus g.Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas Orang h.Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas Orang III. Pendanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

a. Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Rp b. Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Rp c. Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini* Rp d. Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini* Rp *) Tidak perlu diisi pada laporan Jamkesmas tahun 2009

( ………...………. )

FORM Pengisian PPK-II A

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN

LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

Mengetahui Direktur / Kepala

NIP ……….…………. ………..., ….…… 2009

(8)

1 Propinsi Di isi dengan nama propinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor

3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan pelapor

4 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor

5 Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor

8 Nomor Di isi dengan nomor urut

9 Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit mulai dari yang terbanyak

10 Kode ICD Di isi dengan kode ICD penyakit

11 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit

Petunjuk pengisian FORM PPK-II B

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN

10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

(9)

Provinsi : ………. RS/BP4/BKMM/BBKPM/B KPM/BKIM : ……… Kab/Kota : ………. Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/B KPM/BKIM : ……… Kecamatan : ………. Bulan : ………. Tahun : ……….

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B. PELAYANAN RAWAT INAP

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FORM Pengisian PPK-II B

Mengetahui Direktur / Kepala

NIP ……….…….

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

Penyakit ( ………..………. ) JUMLAH ………, ,,,,,,,,,,,… 2009 Penyakit JUMLAH

(10)

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Provinsi : .………. RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM Kab/Kota : .……….

Kecamatan : .………. No. Kode

Bulan : ……….. Tahun : ………

Jumlah Jumlah Tertangani

1 2 3 5 6 I MASKIN II. PPK III. PEMERHA TI

Petunjuk Pengisian FORM PPK-II C

FORM Pengisian PPK-II C

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN

ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

ITEM Propinsi Kab/Kota Kecamatan RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM No. Kode : ……….. : ……….. Keluhan Administrasi Tertangani

Jumlah Keluhan Yankes

Keluhan Yankes Tertangani Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tertangani Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin

Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat Bulan

Tahun Asal Keluhan

Jumlah Keluhan Administrasi

NIP ………..……. CARA PENGISIAN

Di isi dengan nama Propinsi pelapor Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor Di isi dengan nama Kecamatan pelapor

Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor Di isi dengan nomor kode RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor Di isi dengan bulan pelaporan

Di isi dengan tahun pelaporan

Di isi dengan asal keluhan yang melapor

NO ASAL KELUHAN

JENIS KELUHAN

………..., ….…… 2009 Mengetahui Direktur / Kepala

(11)

NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama propinsi pelapor

2 Kabupaten/ Kota Di isi nama Kab/Kota pelapor

3 Dinas Kesehatan Di isi nama Dinas Kesehatan Kab/Kota pelapor

6 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor

7 Terdaftar sesuai data Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data

8 Memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas

9 Ibu hamil miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil yang memiliki kartu Jamkesmas

10 RJTP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Puskemas bulan ini

11 RITP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Puskesmas bulan ini

12 RJTP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Puskesmas sampai dengan bulan ini

13 RITP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Puskesmas sampai dengan bulan ini

14 Jumlah Kasus Di rujuk Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk

15 Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)

16 Bayi (KN 2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)

17 Linakes Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan

18 Bumil miskin di rujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk

19 Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

20 Kartu Lainnya Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

Petunjuk Pengisian FORM KAB-I A.1

DI PUSKESMAS

LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

(12)

PROPINSI : ……… KAB/KOTA : ……… DINAS KESEHATAN : ……… Bulan : ……… Tahun : ……… Terdaftar sesuai BPS Memiliki Kartu Jamkesmas Ibu Hamil MIskin RJTP Bulan Ini RJTP s/d Bulan Ini RITP Bulan Ini RITP s/d

Bulan Ini Kehamilan (K4) Bayi (KN2) Linakes Kartu Jamkesmas

Bukan Kartu Jamkesmas 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PUSKESMAS ( ………...…………. ) NIP ………. Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota Jumlah Bumil

Dirujuk

FORM Pengisian KAB-I A.1

……….., ………… 2009 Maternal dan Neonatal

Mengetahui Puskesmas Jumlah Kasus dirujuk Kepesertaan Jamkesmas 2 JUMLAH TOTAL

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan

REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS

Jumlah Maskin Menggunakan Penggunaan Identitas Pelayanan Kesehatan

No

(13)

NO. ITEM 1 Propinsi 2 Kabupaten/ Kota 3 Bulan 4 Tahun 5 Puskesmas

6 Sisa dana tahun lalu

7 Total dana pelayanan yang telah diterima

tahun berjalan

8 Biaya pelayanan yang dikeluarkan bulan ini

9 Yandas

10 Persalinan

11 Biaya pelayanan kumulatif yang telah

dikeluarkan sampai dengan bulan ini

12 Kumulatif Yandas

13 Kumulatif Persalinan

PROPINSI : ……….. KAB/KOTA : ……….

BULAN : ……… TAHUN : ……….

Yandas Persalinan Yandas Persalinan

1 3 4 5 6 7 8

Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Yandas bulan ini Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Persalinan bulan ini

PUSKESMAS

FORM Pengisian KAB-I A.2

Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Yandas sampai dengan bulan ini Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Persalinan sampai dengan bulan ini

DI PUSKESMAS

Isi dengan kumulatif dana diterima sampai dengan bulan ini untuk tahun berjalan Isi dengan bulan pelaporan

Isi nama Kabupaten/Kota pelapor Isi dengan nama Provinsi pelapor

CARA PENGISIAN

Isi dengan tahun pelaporan

Isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu Isi dengan nama Puskesmas yang melapor

NIP ……….

……….., ………… 2009 Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

( ………...…………. ) Petunjuk pengisian FORM KAB-I A.2

2

JUMLAH TOTAL

No Sisa Dana Tahun

Lalu

Biaya Pelkes yang dikeluarkan bulan ini

Biaya Pelkes kumulatif yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan

ini LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Total Dana Diterima Tahun

(14)

NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama Propinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas bulan ini di awali dengan penyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini

1 Propinsi Di isi dengan nama Propinsi pelapor

7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap bulan ini di awali denga penyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP

PER PUSKESMAS

Petunjuk Pengisian FORM KAB-I B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN

PER PUSKESMAS

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Petunjuk Pengisian FORM KAB/KOTA I-B.2

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

(15)

PROPINSI BULAN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 PROPINSI BULAN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FORM Pengisian KAB-I B.1

FORM Pengisian KAB-I B.2 KAB/KOTA

: ………

LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN

PER PUSKESMAS

2

No

10 Penyakit dan Jumlah Kasus

Mengetahui

……….., ………….…………. 2009

PUSKESMAS

JUMLAH TOTAL

NIP …………..………. Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

( ………...…………. ) NIP …………..……….

( ………...…………. ) 2 ……….., ………….…………. 2009 Mengetahui JUMLAH TOTAL No PUSKEMAS

LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP

PER PUSKESMAS

: ………

10 Penyakit dan Jumlah Kasus KAB/KOTA : ………

(16)

NO. ITEM 1 Provinsi 2 Kabupaten/Kota 3 Bulan 4 Puskesmas 5 Asal Keluhan 6 Maskin 7 Pemerhati 8 PPK 9 Jenis Keluhan 10 Administrasi 11 Pelayanan kesehatan Propinsi : .………. Kab/Kota : .………. Bulan : .………. Tahun : ………. PUSKESMAS

Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I MASKIN

II. PPK

III. PEMERHATI

Petunjuk Pengisian FORM KAB-I C

NIP …………....……….

FORM Pengisian KAB-I C Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll

Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin

Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN

PER PUSKESMAS

Di isi dengan nama Provinsi pelapor

CARA PENGISIAN

Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

( ………...…………. )

Di isi dengan bulan pelaporan

……….., ………….…………. 2009

Mengetahui

Di isi dengan nama puskesmas yang melapor

Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin

NO Maskin Pemerhati PPK

ASAL KELUHAN JENIS KELUHAN

(17)

1 Propinsi Di isi dengan nama Provinsi pelapor

3 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

6 Jumlah total tempat tidur Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS

7 Jumlah tempat tidur kelas III Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS

8 Jumlah pasien rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan

9 Jumlah seluruh pasien rawat inap kelas III bulan Ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan

10 Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan Ini Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan

11 Jumlah pasien miskin rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pasien miskin pada bulan pelaporan

12 Jumlah pasien miskin rawat inap kelas III bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien miskin rawat inap pada bulan pelaporan

13 Jumlah hari rawat inap pasien miskin kelas III bulan ini Di isi dengan jumlah hari rawat inap seluruh pasien miskin pada bulan pelaporan

14 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin <48 jam

15 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin ≥ 48 Jam Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin ≥ 48 jam

16 Jumlah kasus persalinan miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien mskin yang tercatat

17 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

18 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

Petunjuk pengisian FORM KAB-II A.1

REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

(18)

PROPINSI KAB/KOTA BULAN TAHUN : ……… Total Tempat Tidur Jumlah Tempat Tidur Kelas III Jumlah Seluruh Pasien RJ Jumlah Pasien RJ Kelas III Jumlah seluruh Pasien RI Jumlah Pasien RI Kelas III Jumlah Hari Rawat Pasien Kelas III RJ RI Hari Rawat Kematian < 48 Jam Kematian > 48 Jam Persalinan Kartu Jamkesmas Bukan Kartu Jamkesmas 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

FORM Pengisian KAB-II A.1

: ……… : ……… : ………

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM ( ………...…………. ) NIP …………....………. RS/BP4/BKMM/ BBKPM/BKPM/ BKIM 2 JUMLAH TOTAL ……….., ………….…………. 2009

Jumlah Maskin Menggunakan Pelayanan Kesehatan

No

Gambaran Umum

Jumlah Kunjungan Pasien Miskin

Mengetahui

(19)

No 1 2 3 4 5 6 7 PROPINSI KAB/KOTA BULAN

TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp.

1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21 22

( ………...…………. ) NIP …………....……….

Petunjuk pengisian FORM KAB-II A

FORM Pengisian KAB-II A

……….., ………….…………. 2009 TAHUN : ………

REKAPITULASI USULAN KLAIM DAN PEMBAYARAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

: : :

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota SELISIH

(11-20) KET

RJTL TOTAL

(13+15+17+19) RJTL

Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat Di isi nama Kabupaten/Kota pelapor

Di isi dengan nama Provinsi pelapor

Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor Di isi dengan tahun pelaporan

CARA PENGISIAN

Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat Tahun RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Usulan Klaim : Rawat Jalan TOTAL RITL Rawat Inap Obat Realisasi Klaim : Rawat Jalan Rawat Inap Obat

Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan ITEM

Propinsi Kabupaten/ Kota Bulan

REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

RITL OBAT

No

USULAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

OBAT TOTAL

(4+6+8+10) RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM

(20)

NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor

2 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

3 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan

4 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan

5 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut

6 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Di isi sesuai dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor

7 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

1 Propinsi Di isi dengan nama Popinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

6 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor

7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak

8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

(21)

PROPINSI : ……… KAB/KOTA : ……… BULAN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 PROPINSI : ……… KAB/KOTA : ……… BULAN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FORM Pengisian KAB-II B.1

FORM Pengisian KAB-II B.2

JUMLAH TOTAL

……….., ………….…………. 2009

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

( ………...…………. ) NIP …………....………. RS/BP4/BKMM/B BKPM/BKIM 2 NIP …………....………. ( ………...…………. ) ……….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWATJALAN

RS/BP4/BKMM/B BKPM/BKIM

DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

No

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP

2

No

(22)

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Propinsi : .………. Kab/Kota : .………. Bulan : .………. Tahun : ……….

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NIP …………....……….

Petunjuk Pengisian FORM KAB-II C

FORM Pengisian KAB-II C LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM

……….., ………….…………. 2009 Di isi dengan asal keluhan pasien maskin yang lapor

Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani Di isi dengan Provinsi pelapor

Di isi dengan Kabupaten/ Kota pelapor Di isi dengan bulan pelaporan

Di isi dengan jumlah asal keluhan dan yang tertangani

Di isi dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani Di isi dengan tahun pelaporan

Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor Di isi dengan jenis keluhan pasien maskin yang lapor

Tahun

RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/ BKIM Jenis Keluhan

Jumlah Administrasi Tertangani Jumlah Yankes yang Tertangani

ASAL KELUHAN RS/BP4/BKIM/BB

KPM/BKPM/BKIM

Mengetahui PPK

( ………...…………. ) Administrasi Pelayanan Kesehatan PPK NO JENIS KELUHAN ITEM Propinsi Kab/ Kota Bulan Asal Keluhan

(23)

1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor

2 Dinas Kesehatan Di isi nama Dinas Kesehatan Provinsi pelapor

5 Kabupaten/ Kota Di isi dengan nama Kabupaten'Kota yang melapor

6 Terdaftar sesuai BPS Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data

7 Memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas

8 Ibu Hamil Miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar

9 RJTP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota bulan ini

10 RITP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota bulan ini

11 RJTP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini

12 RITP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini

13 Jumlah Kasus Di rujuk Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk

14 Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)

15 Bayi (KN 2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)

16 Linakes Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan

17 Bumil di rujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk

18 Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

19 Bukan Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN

DI PUSKESMAS

Petunjuk pengisian FORM PROP-I A

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

(24)

PROPINSI DINAS KESEHATAN BULAN TAHUN ……… Terdaftar sesuai BPS Memiliki Kartu Askeskn Ibu Hamil MIskin RJTP Bulan Ini RJTP s/d Bulan Ini RITP Bulan Ini RITP s/d

Bulan Ini Kehamilan (K4) Bayi (KN2) Linakes

Kartu

Jamkesmas Kartu Lainnya

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NIP …………....……….

FORM Pengisian PROP-I A

……….., ………….…………. 2009 Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

( ………...…………. )

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA

Jumlah Maskin Menggunakan Penggunaan Identitas : ………. : ………. : ………. Jumlah Kunjungan 2 Jumlah Bumil Dirujuk JUMLAH TOTAL PUSKESMAS Jumlah Kasus dirujuk Kepesertaan Jamkesmas

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Pelayanan Kesehatan

No

(25)

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PROPINSI BULAN

TAHUN : ………

Yandas Persalinan Yandas Persalinan

1 3 4 5 6 7 8

( ………...…………. ) NIP …………....……….

Petunjuk Pengisian FORM PROP-I A.2

FORM Pengisian PROP-I A.2 Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk persalinan sampai dengan bulan ini

REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/ KOTA

Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan dasar bulan ini

Di isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu

Pelayanan dasar

ITEM Propinsi

Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota Persalinan

Biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini

Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk persalinan bulan ini

Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk pelayanan dasar sampai dengan bulan ini

Pelayanan dasar

CARA PENGISIAN Di isi dengan nama propinsi pelapor

Di isi dengan tahun pelaporan

……….., ………….…………. 2009 Mengetahui

Persalinan

Biaya kumulatif Pelkes yang dikeluarkan sampai bulan ini

: ………

JUMLAH TOTAL

Biaya Pelkes yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan

ini KAB/ KOTA

No Total Dana Yankes

Tahun Berjalan

Biaya Pelkes yang dikeluarkan bulan ini

2

: ………

Sisa Dana Tahun Lalu Bulan

Tahun

Kabupaten/ Kota

Di isi dengan jumlah dana yang diterima untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin tahun sebelumnya

Sisa Dana Tahun Lalu

Total dana pelayanan kesehatan tahun yang lalu

(26)

2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut

6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di awali dengan penyakit yang terbanyak 7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit

1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut

6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap di awali dengan penyakit yang terbanyak

7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit

Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.2

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA

(27)

PROPINSI : ……… BULAN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 PROPINSI : ……… BULAN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FORM Pengisian PROP I-B.1

FORM Pengisian PROP I-B.2

JUMLAH TOTAL

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA

JUMLAH TOTAL No PUSKESMAS

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS

PER KABUPATEN/KOTA

NIP …………..……….

2

No

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

( ………...…………. ) NIP …………..………. ……….., ………….…………. 2009 2 ……….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

(28)

NO ITEM 1 Provinsi 2 Kabupaten/Kota 3 Bulan 4 Puskesmas 5 Asal Keluhan 6 Maskin 7 Pemerhati 8 PPK 9 Jenis Keluhan 10 Administrasi 11 Pelayanan kesehatan Propinsi Bulan Tahun : ………. PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS

NIP …………..……….

Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin

CARA PENGISIAN

Di isi dengan nama Provinsi pelapor Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor Di isi dengan bulan pelaporan

Di isi dengan nama puskesmas yang melapor

Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin

( ………...…………. ) Petunjuk Pengisian FORM PROP-I C

: .……… : .………

Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll

Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin

FORM Pengisian PROP-I C LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

……….., ………….…………. 2009

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Administrasi Pelayanan Kesehatan

PER KABUPATEN/ KOTA

NO Maskin Pemerhati PPK

ASAL KELUHAN JENIS KELUHAN

(29)

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.1

1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor 3 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 4 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan

5 Jumlah Total Tempat Tidur Di isi sesuai dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS 6 Jumlah Tempat Tidur Kelas III Di isi sesuai dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS

7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan 8 Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap (Kelas

III) Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan 9 Jumlah Seluruh Hari Rawat Inap Pasien

Kelas III Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan 10 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Maskin

Bulan Ini

Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

11 Jumlah Pasien Maskin Rawat Inap Kelas III

Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan 12 Jumlah Hari Rawat Inap Maskin Kelas III

Bulan Ini

Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

13 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat

Miskin < 48 Jam Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin <48 jam 14 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat

Miskin ≥ 48 Jam Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin ≥ 48 jam

15 Jumlah kasus persalinan maskin Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin kasus persalinan peserta Jamkesmas yang tercatat 16 Jumlah maskin yang menggunakan kartu

Jamkesmas Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas 17 Jumlah maskin yang menggunakan kartu

lainnya Di isi sesuai dengan jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (selain Jamkesmas)

PER KABUPATEN/KOTA

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

(30)

PROPINSI DINAS KESEHATAN BULAN TAHUN ……… Total Tempat Tidur Tempat Tidur Kelas III Kunjungan Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan

Kelas III Seluruh Pasien RI Seluruh Pasien RI Kelas III Hari Seluruh Pasien RI Kelas III RJTL Kelas III RITL Kelas III Hari RITL Kelas III Kematian < 48 Jam Kematian > 48 Jam Kasus

Persalinan Kartu Jamkesmas Kartu Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JUMLAH TOTAL PER KABUPATEN/KOTA ( ………...…………. ) : ……… : ……… Gambaran Umum KAB/KOTA

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Maskin : ………

FORM Pengisian PROP-II A.1

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM

Jumlah Maskin Menggunakan Pelayanan Kesehatan

No

NIP ……….

………, ………2009 Mengetahui

(31)

NO. 1 2 3 4 5 6 PROPINSI BULAN TAHUN ………

TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp.

1 3 4 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NIP …………..………. ( ………...…………. )

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi RJTL ………, ………2009 Mengetahui TOTAL (13+15+17+19) OBAT SELISIH (11-20) KET TOTAL TOTAL (4+6+8+10) RITL RITL KAB/ KOTA

PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

RJTL OBAT

REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN No. Obat : ……… : ……… Propinsi Bulan Tahun KAB/ KOTA Usulan Klaim : RJ RI

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PPK II PER KABUPATEN/KOTA

Realisasi Klaim : Obat

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap

ITEM CARA PENGISIAN

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan

RJ RI

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.2

Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat

FORM Pengisian PROP-II A.2 Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat

Di isi sesuai dengan nama propinsi pelapor Di isi sesuai dengan bulan pelaporan Di isi sesuai dengan tahun pelaporan Di isi sesuai nama Kab/Kota pelapor

(32)

2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut

7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut

7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penykit diRS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.2

(33)

PROPINSI KAB/KOTA TAHUN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 PROPINSI KAB/KOTA TAHUN : ……… NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS NAMA PENYAKIT JML KASUS € 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PER KABUPATEN/ KOTA

2

No

PER KABUPATEN/ KOTA

BULAN

: ……… : ……… : ………

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

RS/BP4/BKMM/ BBKPM/BKIM NIP …………....………. ……….., ………….…………. 2009 Mengetahui : ……… : ……… : ……… ( ………...…………. ) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi No RS/BP4/BKMM/

BBKPM/BKIM

2

FORM Pengisian PROP-II B.1

FORM Pengisian PROP-II B.2 JUMLAH TOTAL

JUMLAH TOTAL

……….., ………….…………. 2009

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

( ………...…………. ) NIP …………....……….

(34)

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Propinsi : .………. Bulan : .………. Tahun : ……….

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 RS/BP4/BKIM/BBKP M/BKPM/BKIM Jenis Keluhan Administrasi Tahun Kab/Kota Asal Keluhan Pemerhati Pelayanan kesehatan PPK NO JENIS KELUHAN ITEM Propinsi Bulan Maskin

CARA PENGISIAN

ASAL KELUHAN

NIP …………....………. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

( ………...…………. )

Administrasi Pelayanan Kesehatan PPK

Mengetahui

……….., ………….…………. 2009 Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin

Di isi sesuai dengan keluhan mengenai pelayanan kesehatan Jamkesmas Di isi sesuai dengan keluhan mengenai administrasi program Jamkesmas Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll

Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari Pusat Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada maskin

Petunjuk Pengisian FORM PROP-II C

FORM Pengisian PROP-II C

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI

REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM

Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor Di isi sesuai dengan bulan pelaporan Di isi sesuai dengan tahun pelaporan