REFERAT REFERAT
PEMERIKSAA
PEMERIKSAAN UROFLOWMETRI PADA N UROFLOWMETRI PADA SISTEM UROGENITALSISTEM UROGENITAL
PEMBIMBING: PEMBIMBING:
dr. Achmad Rizky Herda, Sp.U dr. Achmad Rizky Herda, Sp.U
PENYUSUN: PENYUSUN:
SYIFA NABILA PUTRI SYIFA NABILA PUTRI
030.14.187 030.14.187
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KOTA KARAWANG RSUD KOTA KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA JAKARTA
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Referat ini disusun izin-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Referat ini disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Bedah di RSUD Karawang.
guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Bedah di RSUD Karawang. Penyusun
Penyusun mengucapkan mengucapkan terimakasih terimakasih kepada kepada dr.Herda, dr.Herda, Sp,U Sp,U yang yang telahtelah membimbing penyusun dalam mengerjakan referat ini,
membimbing penyusun dalam mengerjakan referat ini, serta kepada seluruh dokter yang telahserta kepada seluruh dokter yang telah membimbing penyusun selama di kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Bedah di RSUD membimbing penyusun selama di kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Bedah di RSUD Karawang. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan di kepaniteraan Karawang. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penyusun. ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penyusun.
Penyusun sadar referat ini masih jauh dari kata sempurna, masih banyak Penyusun sadar referat ini masih jauh dari kata sempurna, masih banyak kekurangan dan ketidaksempurnaan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun kekurangan dan ketidaksempurnaan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat penyusun harapkan. Akhir kata, penyusun mengharapkan semoga referat ini dapat sangat penyusun harapkan. Akhir kata, penyusun mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.
berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.
Jakarta, Juni 2018 Jakarta, Juni 2018
Syifa Nabila Putri. Syifa Nabila Putri.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... 2
DAFTAR ISI ... 3
BAB I PENDAHULUAN ... 4
BAB II TINJAUN PUSTAKA ... 5
2.1 Anatomi sistem urinarius ... 5
2.1.1 Ginjal ... 5
2.1.2 Ureter ... 7
2.1.3 Buli-buli (Vesica urinaria) ... 7
2.1.4 Uretra ... 8
2.2 Fisiologi sistem urinarius ... 8
2.3 Pemeriksaan penunjang ... 9 2.3.1 Pemeriksaan laboraturium ... 9 2.3.2 Pemeriksaan radiologi ... 11 2.3.3 Urodinamika ... 14 2 4 Uroflowmetri
. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. .
16 2.4.1 Definisi ... 16 2.4.2 Alat uroflowmetri ... 162.4.3 Prosedur pelaksanaan dan interpretasi ... 18
2.4.4 Indikasi pelaksanaan uroflowmetri ... 20
2.4.5 Komplikasi dan risiko uroflowmetri ... 20
BAB III KESIMPULAN ... 21
BAB I
PENDAHULUAN
Urologi adalah salah satu cabang ilmu kedokteran atau ilmu bedah yang mempelajari penyakit atau kelainan traktus urinarius pria dan perempuan, genitalia pria,dan kelenjar suprarenal. Traktus urogenitalia atau genitourinaria terdiri atas organ genitalia (reproduksi) dan urinaria. Keduanya dijadikan satu kelompok sistem urogenitalia, karena mereka saling berdekatan, berasal dari embriologi yang sama, dan menggunakan saluran yang sama sebagai
alat pembuangan, misalkan uretra pada pria.1
Masalah pada sistem urogenital merupakan kondisi yang menyerang bagian dari sistem reproduksi dan saluran kemih, sistem ini utamanya terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra yang dapat berbeda panjangnya antara pria dan wanita (wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari pria) disisi lain terdapat organ reproduksi yang memiliki saluran yang sama dengan traktus urinarius pada pria. Penyebab paling umum pada sistem urogenital adalah infeksi, obstruksi, gaya hidup, genetik. Penyakit paling sering terjadi pada sistem urinarius adalah infeksi saluran kemih, pembesaran prostat dan batu saluran kemih. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Penyakit ini menyerang sekitar 4% dari seluruh populasi, dengan rasio pria-wanita 4:1 dengan morbiditas nyeri yang besar. Sedangkan BPH Benign Prostatic Hyperplasia yaitu pembesaran kelenjar prostat yang bukan disebabkan oleh kanker pada zona transisional prostat. Penyakit ini sering ditemukan pada pria yang berusia lanjut, sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.2
Pada saat ini, terdapat berbagai pemeriksaan penunjang diagnostik seperti, pemeriksaan laboratorium untuk penegakan diagnostik, teknik pemeriksaan histo/sitokimia, polymerase chain rection (PCR), berbagai jenis pencitraan modern, diantaranya ultrasonografi (USG), computerized tomography (CT scan), dan magnetic resonance imaging (MRI), serta urodinamika diantaranya uroflowmetri, tes sistometri, elektromiografi, post void residual urine test dapat mempermudah dan mempertajam diagnosis kelainan urolog. Dari pemeriksaan urodinamika yang paling sering dilakukan adalah tes uroflowmetri, oleh karena pemeriksaan ini noninvasif dan dapat membantu mendiagnosis penyakit khusunya yang berhubungan dengan kelenjar prostat dan saluran kemih pada laki-laki melalui volume urine per detik.3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi sistem urinarius
Sistem saluran kemih (urinarius) adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine (air kemih). Sistem saluran kemih terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih (vesika urinaria) dan uretra. 4
Gambar 2.1 Anatomi Sistem Urinarius 2.1.1 Ginjal ( Renal )
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120 - 170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan.1
Ginjal terletak antara T12 – L3 dengan letak ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri. Arteri renalis merupakan perdarahan satu-satunya ke ginjal. Berikut adalah sirkulasi darah ginjal : Aorta Abdominalis → a.renalis → a.interlobaris → a.arkuata → a.interlobularis → glomerulus → v.interlobularis → v.arkuata → v.interlobaris → v.renalis → v.cava inferior
Untuk persarafannya ginjal memiliki persarafan autonom simpatik dan parasimpatik. Persarafan simpatik berasal dari T10 – L3, aktivasi dari saraf simpatik ini menyebabkan
vasokonstriksi. Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari N.Vagus, aktivasi dari saraf parasimpatik menyebabkan vasodilatasi.
Gambar 2.1.1 Anatomi Ginjal dan Nefron
Struktur ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas, tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes. Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring) di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsobsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan pielum/pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter.1
Ginjal memiliki beberapa fungsi penting bagi tubuh manusia, antara lain:
Filtrasi dan ekskresi sisa metabolik (ureum dan kreatinin), Regulasi elektrolit, cairan, dan keseimbangan asam basa, Stimulasi pembentukan sel darah merah,
Regulasi tekanan darah melalui sistem renin angiotensin, Aktivasi vitamin D1
2.1.2 Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 25-30 cm. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) berfungsi mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara fisiologis ureter memiliki 3 tempat penyempitan, yaitu pada ureter pelvic junction, pada persilangan ureter dengan fossa iliaka ( Pelvic brim), dan pada masuknya ureter ke dalam vesika urinaria (Vesicouretero junction). Perdarahan ureter dibagi menjadi 3, bagian superior diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, bagian media diperdarahi oleh cabang dari a.iliaka komunis, dan bagian inferior diperdarahi
oleh cabang dari a.iliaka komunis dan cabang a. iliaka interna.1
2.1.3 Buli- buli ( Vesica Urinaria )
Vesika urinaria atau Buli-buli adalah sebuah kantung kemih berdinding otot yang berfungsi untuk menampung urin. Vesika urinaria terletak di dalam rongga pelvis di belakang simfisis pubis. Vesika urinaria merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman, di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Lapisan otot-otot yang tersusun sedemikian rupa sehingga memungkinkan vesika urinaria untuk mengecil dan membesar. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.
Vesika urianaria mendapat vaskularisasi utama dari a.hipogastrika. Pada pria, vesika urinaria juga mendapatkan suplai dari a.obturator dan a.glutea inferior, sedangkan pada wanita mendapatkan suplai dari a.uterina dan a.vaginalis. Untuk persarafannya, vesika urinaria memiliki persarafan otonom volunter dan involunter. Persarafan volunter berasal dari segmen S2 – S4 yang mengatur m.sfingter uretra eksternus untuk berkontraksi dan relaksasi saat miksi. Persarafan involunter simpatik berasal dari T10 – L3 yang bila teraktivasi maka akan menginhibisi proses miksi. Sedangkan persarafan parasimpatik beraasal dari S2 – S4 yang bila teraktivasi maka akan terjadi proses miksi.
Kapasitas maksimal volume buli buli untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 – 450 ml. Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis.Buli-buli yang terisi penuh memberi-kan rangsangan pada saraf aferen
menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.1
2.1.4 Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli melalui proses miksi. Uretra terletak di bagian distal dari leher vesika urinaria. Uretra pada pria dan
wanita memiliki bentuk yang berbeda. Pada wanita, panjang uretra sekitar 2,5 sampai 4 cm dan terletak di antara klitoris dan pembukaan vagina. Pria memiliki uretra yang lebih panjang dari wanita. Pada pria, panjang uretra sekitar 20 cm dan berakhir pada akhir penis. Uretra pada pria secara garis besar dibagi menjadi 3 bagian:
Pars prostatica, terletak di prostat, Terdapat pembukaan kecil, dimana terletak muara vas
deferens.
Pars membranosa, sekitar 1,5 cm dan di lateral terdapat kelenjar bulbouretralis. Pars spongiosa/cavernosa, sekitar 15 cm dan melintas di corpus spongiosum penis.
Masuknya urin ke uretra dari vesika urinaria juga diatur oleh m.sfingter uretra eksternus yang dipersarafi oleh saraf volunter. Pada ujung uretra pria terdapat bagian yang melebar disebut fosa navikulare.5
2.2 Fisiologi sistem urinarius
Fungsi dari sistem urinarius adalah untuk mengekskresikan sisa-sisa metabolisme tubuh dalam bentuk urin. Pembentukan urin terjadi di dalam komponen terkecil ginjal yaitu nefron sebagai unit fungsional ginjal. Ada beberapa proses yang terjadi didalam nefron untuk menghasilkan output sebagai urin, yaitu:
1. Filtrasi, glomerulus memfiltrasi plasma darah melalui kapilar kapilar glomerulus kedalam kapsula bowman, lalu menghasilkan filtrat glomerulus yaitu cairan bebas protein dan mengandung kristaloid dengan kadar yang sama dengan plasma, sehingga molekul-molekul besar dalam darah tidak masuk ke dalam tubulus ginjal, misal protein, eritrosit, dan leukosit. Hanya 20% plasma yang difiltrasi oleh glomerulus, dimana 19% direabsorpsi dan 1% yang diekskresi.
2. Reabsorbsi, proses reabsorbsi terjadi di tubulus proksimal, lengkung henle, tubulus distal. Cairan yang difiltrasi glomerulus akan diserap kembali oleh tubulus (sebagian besar di tubulus proksimal), dan 1% akan diekskresikan. Proses ini mencegah agar zat-zat yang masih dibutuhkan tubuh namun ikut terfiltrasi dari glomerulus tidak terbuang bersama urin. Reabsorpsi air (osmosis) dan glukosa, asam amino, vitamin dan mineral (transpor
aktif). Hasil reabsorpsi dari filtrat glomerulus akan menghasilkan tubulus filtrat atau urin sekunder.
3. Augmentasi, pada proses ini terjadi perpindahan zat-zat metabolik yang masih berada di dalam darah ke dalam tubulus ginjal untuk dibuang bersama urin. Penambahan zat, berupa urobilin, H+ , NH4 + dan urea. Penambahan zat-zat ini memberikan warna dan bau pada urin. Augmentasi menghasilkan urin tersier atau urin sesungguhnya
4. Ekskresi,merupakan tahapan akhir pembentukan urin dimana pada proses ini terjadi pengumpulan urin dari nefron-nefron ginjal yang siap disalurkan ke pelvis renalis lalu ke
ureter.
Setelah terbentuknya urin di ginjal, maka urin akan melalui ureter dari ginjal di tampung dalam vesika urinaria. Setelah vesika urinaria penuh maka sensor di vesika urinaria akan mengirim sinyal ke otak untuk membuang urin dalam vesika urinaria (miksi). Pada saat proses miksi yang terjadi adalah otak memerintah otot dinding vesika urinaria untuk berkontraksi dan m.sfingter uretra internum untuk relaksasi.5
2.3 Pemeriksaan penunjang
Untuk menegakkan diagnosis kelainan-kelainan urologi, perlu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan dasar urologi dengan seksama dan secara sistematik mulai dari pemeriksaan subyektif yaitu dengan mencermati keluhan pasien yang didaptkan melalui anamnesis yang sistematik. Pemeriksaan obyektif yaitu melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien untuk mencari data-data yang obyektif mengenai keadaan pasien. Pemeriksaan penunjang yaitu melakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium, radiologi atau imaging (pencitraan), uroflometri atau urodinamika, elektromiografi, untuk memperkuat dugaan diagnosis.
2.3.1 Pemeriksaan Laboratorium a. Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji:
1. Makroskopik dengan menilai warna, bau, dan berat jenis urine
2. Kimiawai meliputi pemeriksaan derajat keasaman/pH, protein, dan gula dalam urine 3. Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, cast (silinder), atau bentukan lain
di dalam urine.
terlalu asam kemungkinan terdapat asidosis pada tubulus ginjal atau ada batu asam urat. Pemeriksaan mikroskopik urine ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya sel-sel darah, sel-sel yang berasal dari saluran reproduksi pria (epitel, sperma), sel-sel organisme yang berasal dari luar saluran kemih (bakteri, parasit, fungi), silinder, ataupun kristal. Didapatkannya eritrosit di dalam darah secara bermakna (> 2 per lapangan pandang) menunjukkan adanya cedera atau luka pada sistem saluran kemih, dan didapatkannya leukosituri bermakna (> 5 per lapangan pandang) atau piuria merupakan tanda dari inflamasi saluran kemih Cast (silinder) adalah mukoprotein dan elemen-elemen yang berasal dari parenkim ginjal yang tercetak di tubulus ginjal, oleh karena itu bentuknya menyerupai
silinder/ tabung. b. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju endap darah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit.
c. Faal ginjal
Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar ureum atau BUN (blood urea nitrogen), dan klirens kreatinin. . Kenaikan nilai BUN atau ureum tidak spesifik, karena selain disebabkan oleh kelainan fungsi ginjal dapat juga disebabkan karena dehidrasi, asupan protein yang tinggi, dan proses katabolisme yang meningkat seperti pada infeksi atau demam; sedangkan kadar kreatinin, relatif tidak banyak dipengaruhi oleh faktor-faktor tadi. Klirens kreatinin menunjukkan kemampuan filtrasi ginjal. Kadar klirens normal pada orang dewasa adalah: 80 – 120 ml/menit. Klirens kreatinin dihitung melalui rumus:
d. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker)
Pemeriksaan penanda tumor antara lain adalah: PAP ( Prostatic acid phosphatase) dan PSA (Prostate specific Antigen) yang sering berguna dalam membantu menegakkan diagnosis karsinoma prostat, AFP ( Alfa Feto Protein ) dan Human chorionic gonadotropin
( β HCG) untuk mendeteksi adanya tumor testis jenis non seminoma, dan pemeriksaan VMA (Vanyl Mandelic Acid) dalam urine untuk mendeteksi tumor neuroblastoma. Penanda tumor tersebut hanyalah alat pembantu menegakkan diagnosis suatu keganasan yang mempunyai sensitivitas dan spesifitas tertentu.
e. Kultur urine
Pemeriksaan kultur urine diperiksa jika ada dugaan infeksi saluran kemih. Pada pria, urine yang diambil adalah sample urine porsi tengah (mid stream urine), pada wanita sebaiknya diambil melalui kateterisasi, sedangkan pada bayi dapat diambil urine dari aspirasi suprapubic atau melalui alat penampung urine. Jika didapatkan kuman di dalam urine, dibiakkan di dalam medium tertentu untuk mencari jenis kuman dan sekaligus sensitivitas kuman terhadap antibiotika yang diujikan.
f. Sitologi urine
Pemeriksaan sitiologi urine merupakan pemeriksaan sitopatologi sel-sel urotelium yang terlepas dan terikut urine. Contoh urine sebaiknya diambil setelah pasien melaukuan aktivitas (loncat-loncat atau lari di tempat) dengan harapan lebih banyak sel-sel urotelium yang terlepas di dalam urine. Derajat perubahan sel-sel itu diklasifikasikan dalam 5 klas mulai dari (1) normal, (2) sel sel yang mengalami peradangan, (3) sel-sel atipik, (4) diduga menjadi selsel ganas, dan (5) sel-sel yang sudah mengalami perubahan morfologi menjadi sel ganas. g. Patologi Anatomi
Pemeriksaan patologi anatomik adalah pemeriksaan histopatologis yang diambil melalui biopsi jaringan ataupun melalui operasi. Pada pemeriksaan ini dapat ditentukan suatu jaringan normal, mengalami proses inflamasi, pertumbuhanbenigna, atau terjadi pertumbuhan maligna. Selain itu pemeriksaan ini dapat menentukan stadium patologik serta derajat diferensiasi suatu keganasan.
2.3.2 Pemeriksaan radiologi (Pencitraan)
Pemeriksaan ini meliputi foto polos, foto dengan kontras, ultrasonografi dan pemeriksaan dengan radionuklir.
a. Foto polos
Foto polos abdomen atau KUB (Kidney Ureter Bladder) adalah foto skrining untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Menurut Blandy cara pembacaan foto yang sistematis harus memperhatikan “4 S” yaitu: Side (sisi), Skeleton ( tulang ), Soft tissues (jaringan lunak)
ginjal, ureter, hingga buli-buli. Bedakan dengan kalsifikasi pembuluh darah atau flebolit dan feses yang mengeras atau fekolit.
b. Pielografi Intra Vena (PIV)
Pielografi Intra Vena (PIV) atau Intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal.
Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah jodium dengan dosis 300 mg/kg berat badan atau 1 ml/kg berat badan (sediaan komersial). Teknik pelaksanaannya yaitu pertama
kali dibuat foto polos perut (sebagai kontrol). Setelah itu bahan kontras disuntikkan secara intra vena, dan dibuat foto serial, pada menit-menit pertama tampak kontras mengisi glomeruli dan tubuli ginjal sehingga terlihat pencitraan dari parenkim (nefrogram) ginjal. Fase ini disebut sebagai fase nefrogram. Selanjutnya kontras akan mengisi sistem pelvikalises pada fase pielogram Perlu diwaspadai bahwa pemberian bahan kontras secara intravena dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus. Di samping itu foto PIV tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal, karena bersifat nefrotoksik.
c. Sistografi
Sistografi adalah pencitraan buli-buli dengan memakai kontras. Foto ini dapat dikerjakan dengan beberapa cara, antara lain: (1) melalui foto PIV, (2) memasukkan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli-buli, dan (3) memasukkan kontras melalui pungsi suprapubik.
Dari sistogram dapat dikenali adanya tumor atau bekuan darah di dalam buli-buli yang ditunjukan oleh adanya filling defect , adanya robekan buli-buli yang terlihat sebagai ekstravasasi kontras ke luar dari buli, adanya divertikel buli, dan kelainan pada buli- buli yang lain.
d. Uretrografi
Uretrografi adalah pencitraan uretra dengan memakai bahan kontras. Bahan kontras dimasukkan langsung melalui meatus uretra eksterna. Gambaran yang mungkin terjadi pada uretrogram adalah:
1. jika terdapat striktura uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra,
2. trauma uretra tampak sebagai ekstravasasi kontras ke luar dinding uretra,
3. tumor uretra atau batu non opak pada uretra tampak sebagai filling defect pada uretra.
e. Ultrasonografi
Ultrasonografi merupakan salah satu teknik pemeriksaan non-invasif yang dapat digunakan untuk mengetahui penyebab keluhan. Alat ultrasonografi menggunakan mekanisme konversi akustik-elektrik untuk melihat bagian dalam tubuh tanpa melakukan pembedahan
.
Pemeriksaan dapat mengevaluasi gangguan saluran kemih pada kasus – kasus urologi. Selain itu, pemeriksan ini juga tidak menggunakan radiasi ion sehingga aman untuk pasien.
Ultrasonografi banyak dipakai untuk mencari kelainanan-kelainan pada ginjal, buli- buli, prostat, testis, dan pemeriksaan pada kasus keganasan. Pemeriksaan pada ginjal dipergunakan: (1) untuk mendeteksi keberadaan dan keadaan ginjal (hidronefosis, kista, massa, atau pengkerutan ginjal) yang pada pemeriksaan PIV menunjukkan non visuialized , (2) sebagai penuntun pada saat melakukan pungsi ginjal atau nefrostomi perkutan, dan (3) sebagai pemeriksaan penyaring pada dugaan adanya trauma ginjal derajat ringan.f. CT Scan dan MRI
CT Scan dan MRI (Computerized Tomography Scan dan Magnetic Resonance Imaging ) Pemeriksaan ini lebih baik daripada ultrasonografi tetapi harganya masih sangat mahal. Kedua pemeriksaan ini banyak dipakai dalam bidang onkologi untuk menentukan penderajatan ( staging ) tumor yaitu: batas-batas tumor, invasi ke organ di sekitar tumor, dan
mencari adanya metastasis ke kelenjar limfe serta ke organ lain.
g. Sintigrafi
Dengan menyuntikkan bahan isotop (radioaktif) yang telah diikat dengan bahan radiofarmaka tertentu, keberadaan isotop di dalam organ dideteksi dengan alat kamera gama. Sintigrafi mampu menunjukkan keadaan anatomi dan untuk mengetahui faal ginjal (renografi), mengetahui anatomi ginjal pada pielonefritis kronis, untuk mencari adanya refluks vesiko-ureter pada reflux study, mendiagnosis varikokel, torsio testis, dan di bidang onkologi untuk mencari metastasis karsinoma prostat pada tulang.6
2.3.3 Urodinamika
Urodinamik adalah serangkain test pemeriksaan penunjang yang cukup akurat untuk menelusuri fungsi kandung kemih yaitu, untuk penyimpanan urin, pengosongan kandung kemih dan kecepatan aliran urin keluar dari kandung kemih pada saat buang air kecil dan gejala gangguan fungsi kandungan kemih secara objektif serta jenis dan penyebab gangguan pada saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra), seperti inkontinensia (ngompol) atau retensi urin (kesulitan berkemih). Pemeriksaan urodinamik meliputi: Uroflowmetry, Cystometrography, Elektromielografi sfingter dan Postvoid residual urine.7,8 Pemeriksaan urodinamik dapat digunakan untuk pasien yang memiliki gejala atau keluhan, seperti :
Inkontinensia atau kehilangan kontrol kandung kemih tanpa sengaja Perubahan pola buang air kecil
Sensasi perih saat buang air kecil
Kandung kemih terasa tidak sepenuhnya kosong
Buang air kecil yang disertai dengan rasa sakit di punggung bawah, demam, atau rasa tidak nyaman
Serangkaian test yang dilakukan pada pemeriksaan urodinamika meliputi:
a. Uroflowmetri
Ini adalah tes yang menilai laju aliran dan volume urin. Pemeriksaan ini mengukur kecepatan dan volume pancaran urine selama proses miksi secara elektronik.Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah yang tidak invasive. Hasil biasanya diberikan dalam milliliter per detik(mL / detik). Pelaksaan uji test ini dilakukan: dalam kamar kecil, pasien diminta buang air kecil pada corong atau toilet khusus untuk pengumpulan urin.3,8
Gambar 2.3.3 Uroflowmetri
b. Tes Sistometri
Tes ini memberikan informasi mengenai tekanan kandung kemih. Cara pemeriksaannya dengan memasukan kateter dengan manometer berisi transduser untuk
mengukur tekanan ke dalam kandungan kemih dan rectum dilakukan dengan bius lokal dan kateter tersebut dihubungkan dengan komputer, kemudian memasukan cairan steril ke dalam kandungan kemih. Selama fase pengisian tersebut komputer akan memberikan informasi mengenai tekanan kandung kemih, dan rektum, refleks kandungan kemih dan kapasitas kandungan kemih.3,7,9
c. Elektromiografi
Tes ini cukup mirip dengan elektrokardiograf jantung, kecuali sensornya melekat pada kulit uretra atau rektum. Tujuan dari tes ini adalah untuk mengetahui dan menganalisis aktivitas listrik dari saluran kemih bagian bawah. Tes ini dapat digunakan untuk mendiagnosa kerusakan saraf pada kandung kemih.3
d. Postvoid residual urine ( PVR)
Postvoid residual urine adalah sebuah tes diagnostik yang mengukur berapa banyak urin di kandung kemih yang tersisa setelah buang air kecil. Pemeriksaan residu urine setelah berkemih (PVR) adalah pemeriksaan dasar untuk inkontinensia urine untuk mengetahui kemampuan vesika urinaria dalam mengosongkan seluruh isinya. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menggunakan USG atau kateter, yang dimasukkan ke dalam kandung kemih. Abnormal : 50-100ml / >20% volume BAK.7,8
2.4 Uroflowmetri 2.4.1 Definisi
Uroflowmetri adalah alat non invansive yang digunakan untuk menilai laju aliran dan volume urin. Pemeriksaan ini mengukur kecepatan dan volume pancaran urine selama proses miksi secara elektronik.Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi
saluran kemih bagian bawah, mendiagnosis penyakit (khususnya yang berhubungan dengan kelenjar prostat dan saluran kemih pada laki-laki) melalui volume urine per detik.3,10
Dari uroflowmetri dapat diperoleh informasi mengenai volume miksi (VV), pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata-rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, dan lama pancaran.
• Flow rate adalah volume cairan yang dikeluarkan melalui uretra per satuan waktu
(ml/det).
• Maksimum flow rate (Qmax) adalah nilai maksimum flow rate
• Voided volume (VV) adalah jumlah cairan total yang dikeluarkan melalui uretra. • Flow time adalah waktu yang dibutuhkan flow rate
• Average flow rate (Qave) adalah voided volume dibagi dengan flow time
• Time to maximum flow adalah waktu dari onset miksi sampai dengan maksimum
flow
Nilai Qmax dipengaruhi oleh: usia, jumlah urin yang dikemihkan, serta terdapat variasi individual yang cukup besar. Oleh karena itu, hasil uroflometri menjadi bermakna jika volume urin (>150 mL) dan diperiksa berulang kali pada kesempatan yang berbeda.
Spesifisitas dan nilai prediksi positif Qmax untuk menentukan Direct Bladder Outlet Obstruction (BOO) harus diukur beberapa kali. Untuk menilai ada tidaknya BOO sebaiknya dilakukan pengukuran pancaran urin 4 kali. Jarak normal cucuran pada uroflowmeter adalah 0,91 m – 1,5 m (3 – 5 Feet). Kecepatan puncak pancaran pada urine normal pada pria sebesar 20 mL/s dan wanita 25 mL /s dengan volume urin ± 250 mL.
Aliran urine diperiksa dengan menggunakan uroflowmeter yaitu suatu alat elektronik yang dapat mencatat beberapa parameter standart yang harus ada dari aliran urine yaitu:
1. Volume urine yang dikencingkan
2. Flow maksimum atau pancaran maksimal 3. Flow rata – rata
4. Lamanya miksi 2.4.2 Alat uroflowmetri
Alat uroflowmetry terdiri dari corong untuk menampung pancaran kencing, yang terhubung dengan alat pendeteksi pancaran kencing lewat kabel. Data yang didapatkan dari alat pendeteksi tersebut dihantarkan dengan bluetooth atau kabel langsung ke komputer dokter pemeriksa untuk dibaca.12
Gambar 2.4.2 Alat Uroflowmetri
2.4.3 Prosedur pelaksanaan dan interpretasi
Pada hari pelaksanaan prosedur, pasien diminta untuk buang air kecil di toilet yang dilengkapi dengan alat pengukur bernama uroflowmeter elektronik. Sebelumnya pasien diminta untuk minum air ± 1 liter pada saat kedatangan sampai dirasakan kandung
Pasien lalu masuk ke toilet dan mulai membuang air kecil kedalam corong yang menempel pada toilet, alat uroflowmetri akan memberi informasi. S elama tes pasien harus buang air kecil seperti biasa, tanpa berusaha memperlambat atau mempercepat keluarnya
air seni. Secara otomatis, alat uroflowmeter akan mengukur hal-hal berikut: 1. Volume urine yang dikencingkan
2. Flow maksimum atau pancaran maksimal 3. Flow rata – rata
4. Lamanya miksi
Pola aliran yang terlihat sebagai bentuk dari flow tracing digunakan untuk diagnosis sementara, tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa pasti. Pola aliran yang normal berbentuk suatu kurva bell shape yang continuous dengan flow rate yang meningkat secara cepat. Voided volume yang rendah akan mengganggu gambaran kurva dan Qmax sangat tergantung dari volume, oleh karena itu sebaiknya voided volume minimal 150 ml untuk uroflowmetri dapat diinterpretasikan.
2.4.3 Gambar Bell shape
Secara obyektif pancaran urin dapat diperiksa dengan flowmeter dengan penilaian :
Flow rate maksimal > 15 ml / dtk = non obstruktif Flow rate maksimal 10 – 15 ml / dtk = border line Flow rate maksimal < 10 ml / dtk = obstruktif
Obstruksi adalah penyempitan dari saluran kemih yang menghalangi perlintasan normal. Jika diduga terjadi penyumbatan, Maka hasilnya akan dibandingkan dengan standar aliran kemih normal, yang ditentukan berdasarkan usia dan jenis kelamin. Pada usia dewasa muda normal Qmax > 15 – 20 mL/s dan <10 adalah keadaan abnormal. Nilai normal ini menurun dengan meningkatnya usia yaitu 1 sampai 2 ml/det per 5 tahun.
Pada wanita, karena uretra yang pendek, outlet resistance yang minimal dan tidak adanya prostate factor , yang paling mempengaruhi pemeriksaan uroflowmetri adalah
kekuatan otot detrusor, resistensi uretra dan tingkat relaksasi dari mekanisme sfingter. Pada wanita normal, Qmax dapat 25- 30 mL/s.
Setelah berkemih, sisa urin di dalam kandung kemih diperiksa dengan menggunakan ultrasonografi atau kateter. Sisa urine setelah kencing normalnya dibawah 50 cc, bila diatas 100 cc sisanya menunjukkan adanya masalah. Hasil yang abnormal biasanya disebabkan karena adanya penyempitan uretra (saluran kencing dibawah kandung kemih), pembesaran prostat jinak dan kanker prostat (untk pria > 50 tahun), atau kekuatan otot kandung kemih
yang melemah.12
Hasil Qmax yang rendah dengan atau tanpa sisa urin adalah salah satu petunjuk obstruksi dan/ atau berkurangnya kontraktilitas otot detrussor. Hasil kurva berbentuk plateau- shaped dengan low Qmax dicurigai terjadinya obstruksi, namun pemeriksaan pressure-flow yang dapat memberikan diagnosis akurat. Pada flow rate yang buruk dan peningkatan residual urin yang lebih banyak umumnya karena inadekuat kontraktilitas dari otot detrusor, tetapi masih diperlukan pemeriksaan X-ray atau USG untuk mengklarifikasi lebih lanjut postvoid sebenarnya.14
2.4.4 Indikasi pelaksanaan uroflowmetri
Pemeriksaan uroflowmetri disarankan kepada pasien dengan keluhan dalam berkemih. Misalnya;
Air kencing keluar dengan sangat pelan, yang dapat menjadi gejala dari penyumbatan kandung kemih parsial
Kesulitan memulai seperti perlu mengejan at au mempertahankan aliran kencing Meningkatnya frekuensi buang air kecil dalam sehari
Penyumbatan saluran kemih dapat memperlambat aliran urin. Penyumbatan ini seringkali terjadi karena tumor, pertumbuhan jinak, dan jaringan luka.
Disfungsi kandung kemih neurogenic, yaitu kondisi yang ditandai dengan ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih karena gangguan pada otak, sumsum tulang belakang, atau struktur neuromuskular pada saluran kemih bawah Pembesaran kelenjar prostat atau hiperplasia prostat jinak
Hipertrofi prostat jinak
2.4.5 Komplikasi dan risiko uroflowmetri
Pada tes ini, pasien hanya perlu buang air kecil seperti biasa, sehingga tidak ada resiko dan komplikasi yang dapat terjadi. Pasien juga tidak akan mengalami ketidaknyamanan selama prosedur.13
BAB III KESIMPULAN
Berbagai macam pemeriksaan penunjang untuk membantu menunjang diagnosis dengan akurat, salah satunya pemeriksaan urodinamika diantaranya uroflowmetri, tes sistometri, elektromiografi, post void residual urine test dapat mempermudah dan mempertajam diagnosis kelainan urolog. Dari pemeriksaan urodinamika yang paling sering dilakukan adalah tes uroflowmetri, oleh karena pemeriksaan ini noninvasif dan dapat mengukur kecepatan dan volume pancaran urine selama proses miksi secara elektronik. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah, mendiagnosis penyakit (khususnya yang berhubungan dengan kelenjar prostat dan saluran kemih pada laki-laki) melalui volume urine per detik. Uroflowmetri memiliki sensitivitas 79% dan spesifisitas 35%. Apabila pasien memiliki hasil yang di bawah standar normal, berarti dipastikan pasien memiliki masalah berkemih. Pada beberapa kasus, uroflowmetri
dilakukan sebelum dan setelah pengobatan untuk menilai keefektifan pengobatan . Namun keberadaan uroflowmetri masih terbatas jumlahnya dan hanya terdapat di rumah sakit besar .
Daftar Pustaka
1. Purnomo B. Dasar-dasar Urologi. Ed 2. Jakarta. Penerbit CV Sagung Seto. 2008. 2. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia. Jakarta :
Ikatan Ahli Urologi Indonesia.2003.
3. Nitti V. Urodynamic and videourodynamic evaluation of voiding dysfunction. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap 62.
4. Kidney Anatomy. Avilable at: http://emedicine.medscape.com/article/1948775-overview#showall . Accessed on: 18th June 2018.
5. Sja'bani M. Batu Saluran Kemih. In: Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid II. ed.V. Editor: Aru W S, Bambang S, Idrus A, dkk. Jakarta. InternaPublishing. 2009. 1030-1.
6. Sjamsuhidajat R. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.3, Jakarta. 2013.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 872-879.
7. Hopkins J. Neurogenic bladder. Article of The Johns Hopkins Medicine. 2012.
8. Ginsberg D. Assessment and Diagnostic Strategies for Neurogenic Bladder. Journal of Renal and Urology Haymarket Medical Education Part 1. 2012.
9. Shenot MD. Neurogenic bladder. Article of Merck Manual Home Health Handbook Neurogenic Bladder. 2014.
10. Ather H, Memmon A.Uroflowmetry and Evaluation of Voiding Disorders. Department os Surgery and Section of Urology, The Aga Khan University, Kirachi: Pakistan. 1998.
11. Lentz GM. Urogynecology: Physiology of micturition, voiding dysfunction, urinary incontinence, urinary tract infections and painful bladder syndrome. In: Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, Katz VL, eds. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2012:chap 21.
12. Dugdale DC, Liou LS, Zieve D. Uroflowmetry. 2012. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ article/003325 .htm; 2012
13. Singla S, Garg R , Singla A. et al. “Experience with uroflowmetry in e valuation of lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia.” J Clin Diagn Res. 2014;8(4).
14. Coates KW, Harris R., Cundiff W. et al.: Uroflowmetry in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br J Urol, 80: 217,1997.
