REKAM MEDIS SEBAGAI DATA DASAR SIK (2)

(1)

(2)

(3)

 Who..?

 What..?

 When..?

 Why..,?

 How...?

(4)



Permenkes 269 tahun 2008

 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan



SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991

 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,

diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien

(5)



Huffman EK, 1992



Rekaman atau catatan mengenai siapa,

apa, mengapa, bilamana, dan

bagaimana pelayanan yang diberikan

kepada pasien selama masa perawatan

yang memuat pengetahuan mengenai

pasien dan pelayanan yang diperolehnya

serta memuat informasi yang cukup

untuk mengidentifikasi pasien,

(6)



Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam

bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan

yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/

kesehatan kepada seorang pasien.



Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas

lengkap pasien, catatan tentang penyakit

(diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan),

catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan

laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan

lain-lain serta resume.



Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan

(7)

7

 Catatan  tulisan tentang

peristiwa penting untuk dapat dibaca kembali

 Rekaman  ingatan tentang

peristiwa penting yang disimpan ke dalam media tertentu untuk dapat dibuka/dibaca kembali

 Dokumen  berkas yang disimpan untuk dibaca kembali ketika akan digunakan

 Peristiwa penting  tentang pelayanan kepada pasien

 Sebagai alat komunikasi antar pemberi pelayanan

 Berisi tentang baik buruknya pasien

(8)

8

Filosofi

rekam medis

–Rekam medis diperlukan

pemberi pelayanan agar

peristiwa2 pelayanan kepada

pasien dapat dibaca kembali

untuk berbagai keperluan

guna keselamatan pasien

–Pemberi pelayanan



wajib

membuatnya dan menjaga

kerahasiaan isi

(9)

Pasien UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran

Arti

Formal (bentuk)

Himpunan

catatanmengenai Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan

Material (isi)

Id Pasien Catatan penyakit Hasil-hasil pemeriksaan penunjang

Produk hubungan

dokter – pasien

Informed Consent

Permenkes 585/1989 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran

Fungsi •Administration

•Legal

•Financial

•Research

•Education

•Documentation

Sebagai alat bukti

sah

(10)

•_{Rekam medis}

•_{Informed consent} •_Resep

•Laporan2 medis

KEWAJIBAN DOKTER

•Menghormati hak pasien

•Menyimpan rahasia

•Memberikan Informasi

•Meminta per setujuan

•Membuat Rekam medis

KEWAJIBAN PASIEN

•Memberikan informasi jujur

•Mematuhi nasihat

•Mematuhi cara terapi

•Mematuhi syarat2 terapi

HAKPASIEN

•Atas informasi

•Rahasia kedokteran

•Second opinion

•Menolak tindakan medis

•Menghentikan terapi

•Memilih dokter

•Melihat Rekam medis

HAK DOKTER

•Mendignosis

•Mengobati

•Merawat

•Menerima pembayaran

•Memimpin sarana pelayanan kesehatan

DOKTER PASIEN

(11)

11

PERANAN REKAM MEDIS DALAM MEWUJUDKAN VISI INDONESIA SEHAT 2010

PENINGKATAN DERAJAT KES MASY

KESEHAT

YANKES DASAR dan RUJUKAN

Aspek: Yan klinis Yan kesmas _{Yan adm/mgt}

Sasaran: Individu

sakit Masyarakatsehat PemberdayaanSumber2 daya

Tujuan: Kuratif

Rehabilitatif Promotif, Preventifdan Mandiri

Efektifitas, Efisiensi Dan Bermutu

Sumber

Informasi REKAMDATA MEDIS

INFORMASI

(HASIL PENGOLAHAN DATA REKAM MEDIS)

INFORMASI REKAM MEDIS dan

(12)

TPPRJ

FILING _REPORTINGANILISING/ ASEM

BLING

LAP KEPUTUSAN

PENGOLAH DATA RM PENCATAT DATA RM

12

PENGAMBILAN

KEPUTUSAN

LEGAL RISET &_PENDIDIKAN

(13)

1. Aspek administrasi

isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan 2. Aspek medis

sebagai dasar perencanaan pengobatan/

perawatan yang diberikan pada pasien. (identitas pasien, anamnesa,physical diagnosis,

(14)

3. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan ,

menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek finansial

Rekam Medis sebagai bahan untuk

menetapkan biaya pembayaran, pelayanan . Tanpa bukti catatan tindakan /pelayanan , pembayaran tidak dapat

(15)

5. Aspek penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan / penelitian

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari

(16)

16 •Dt_ dokter •Dt_perawat •Dt_ perawat

obat

apotik

•Dt_id_pasien •Dt_ obat

poliklinik

periksa

pem_jang

•Dt_id_pasien •Dt_ pem_jang

yan klinis

•Dt_id_pasien •Dt_klinis •Dt_obat •Dt_ tindakan •Dt_dokter •Dt_ perawat •Dt_ruang •Dt_kelas prwt

obat

apotik

•Dt_id_pasien •Dt_ obat

rawat inap

periksa

pem_jang

•Dt_id_pasien •Dt_ pem_jang

bayar •Dt_ dokter •Dt_perawat •Dt_pem_jang

ket klinis

(17)

(18)

Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah

”integrated effort to collect, process, report and use health information and knowledge to influence policy-making, programme

(19)

(20)

INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk

kepentingan masyarakat.

COMMUNITY BASED berasal dari hasil

surveillance atau studi yang dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat

(21)

Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;

1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi,

Cakupan Imunisasi dll

2. Gambaran kunjungan di Puskesmas

3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit

menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )

4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak menular

(22)

Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang :

1. Health determinants (sosioeconomi, lingkungan, perilaku dan faktor genetic)

2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan

(23)

3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem

kesehatan : seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta

sarana kesehatan (utility).

4. Health outcomes (mortality, morbidity,

disability, well-being, disease outbreaks and health status)

(24)

Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah :

1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan yang berasal dari sektor

kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain.

2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan. 3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan

(25)

4. Akurat, cepat dan tepat waktu dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi

5. Pengelolaan informasi kesehatan harus

dapat memadukan pengumpulan data melalui cara rutin ( pencatatan , pelaporan) dan cara non rutin ( survai)

6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang

(26)

1. Rekam medis merupakan sumber utama

data dan informasi kesehatan.

2. Rekam medik adalah keterangan baik

tertulis maupun terekam mengenai identitas, anamnesa, penentuan fisik,

(27)

3. Data pasien digunakan sebagai informasi bagi pasien tersebut dan informasi

manajemen.

4. Kompilasi data pasien digunakan untuk informasi masyarakat

5. SIK adalah upaya mengumpulkan, mengolah dan merubahnya menjadi informasi yang