LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Ridwan M Daulay, SpA(K)
2. dr. Selvi Nafianti, SpA(K)
3. dr. Wisman Dalimunthe, SpA(K)
4. dr. Rini S Daulay, MKed Ped, Sp A
5. dr. Regia Sabarati Sinurat
6. dr. Silvia Yasmin Lubis
7. dr. Selwan Situngkir
8. dr. Poppi Indriasari
2. Biaya Penelitian
1. Alat tulis / Fotokopi kuesioner : Rp. 1.500.000
2. Bingkisan : Rp. 1.500.000
3. Kalibrasi alat : Rp. 300.000
3. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000
4. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000
5. Seminar hasil penelitian : Rp 3.000.000
3. Jadwal Penelitian Kegiatan/
Waktu
5 Mei – 5 Juni 2014
07 juli – 07 Agustus 2014
12 – 28 Agustus 2014 Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Assalammualaikum Wr.wb
Kepada Bapak/ Ibu……
Dengan hormat,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter Cherie Nurul Faried Lubis, sedang menjalani pendidikan kedokteran di Program Spesialis Ilmu Kedokteran Spesialis Anak FK USU. Saya bertugas di divisi Respirologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang “Hubungan berat badan lahir rendah dengan nilai faal paru Volume ekspirasi detik pertama (VEP1) dan Kapasitas vital paru (KVP)”
paru dengan cara mengeluarkan nafas secara paksa dan maksimal yang dimulai dengan menghirup udara maksimal. Volume Ekspirasi Paksa Detik Pertama (VEP1) adalah jumlah udara dari paru yang dapat dihembuskan secara paksa pada detik pertama.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk menilai perbedaan nilai faal paru VEP1 dan KVP antara profil berat badan lahir rendah dengan nilai faal paru VEP1 dan KVP.
Pertama-tama saya akan mewawancarai ibu/bapak melalui kuesioner mengenai riwayat berat badan lahir anak. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan nilai faal paru dengan alat spirometri. Adapun yang melakukan pemeriksaan adalah saya sendiri. Subyek menghirup udara semaksimal mungkin dengan cepat kemudian udara segera dikeluarkan sebanyak – banyaknya. Pastikan bibir subyek menglingkupi sekeliling mouth piece (alat yang diletakkan ke mulut dan diganti untuk setiap orang sehingga menghindari kontak bakteri dan virus) sehingga tidak ada kebocoran. Pemeriksaan dilakukan paling banyak 8 kali dan didapatkan paling sedikit 3 nilai yang dapat diterima.
Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemeriksaan fisik sederhana, dan pemeriksaan faal paru dengan spirometrib
Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi Saya:
Nama: dr. Cherie Nurul Faried Lubis
Alamat: jln Gatot subroto km 9 Kompleks Senglie No 3 H Medan No HP: 0812 63 90 331
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
(………..)
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Orangtua dari :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Hubungan berat badan lahir rendah dengan nilai faal paru VEP1 dan KVP dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak
Medan...2014
5. Kuisioner Penelitian Divisi Respirologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
3. SLTP : [ ] [ ]
Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : ... orang
Kuesioner mengenai risiko atopi keluarga
1. Apakah Anda atau suami/istri Anda penderita Asma? [ ] Ya [ ] tidak
2. Apakah ada salah satu anak Anda penderita Asma? [ ] Ya [ ] tidak
3. Apakah Anda atau suami/istri Anda sering mengalami eksim menahun atau berulang?
[ ] Ya [ ] tidak
4. Apakah ada salah satu anak Anda sering mengalami eksim menahun atau berulang?
[ ] Ya [ ] tidak
5. Apakah Anda atau suami/istri Anda sering mengalami bersin – bersin pada pagi hari atau pilek yang menahun?
[ ] Ya [ ] tidak
6. Apakah Anda salah satu anak Anda sering mengalami bersin – bersin pada pagi hari atau pilek yang menahun?
[ ] Ya [ ] tidak
Kuesioner mengenai Infeksi respiratorik
1. Apakah anak Anda memiliki kelainan jantung bawaan berdasarkan hasil pemeriksaan dokter?
2. Apakah anak Anda memiliki kelainan imunitas tubuh berdasarkan hasil pemeriksaan dokter?
[ ] Ya [ ] tidak
Jika jawaban “YA” maka TIDAK PERLU menjawab pertanyaan di bawah ini.
3. Apakah anak Anda pernah mengalami seperti suara mengi (suara nafas berbunyi
ngik..ngik pada masa anak – anak? [ ] Ya [ ] tidak
4. Apakah anak Anda pernah didiagnosis oleh dokter menderita ASMA? [ ] Ya [ ] Tidak
5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk yang lama (> 4 hari per minggu) selama 3 bulan?
[ ] Ya [ ] Tidak
6. A. Apakah anak Anda pernah didiagnosis oleh dokter sebagai penderita TBC (tuberculosis)?
[ ] Ya [ ] Tidak
B. Apakah anak Anda pernah diberikan obat anti tuberculosis untuk mengobati TBC atau paru – paru basah oleh dokter atau obat yang membuat buang air kecil anak Anda merah jika meminumnya selama 6 bulan atau lebih?
[ ] Ya [ ] Tidak
7. A. Apakah anak Anda pernah dirawat di rumah sakit atau berobat jalan oleh dokter karena sesak nafas, demam tinggi dan batuk ?
[ ] Ya [ ] Tidak
B. Apakah anak Anda pernah didiagnosis Pneumonia oleh dokter? [ ] Ya [ ] Tidak
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Cherie Nurul Faried Lubis
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 16 Desember 1982
Alamat : Jl. Binjai Km 9 Komp Senglie No 3
H Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD IKAL MEDAN, tamat tahun 1994
Sekolah Lanjutan
Tingkat Pertama : SMP Negeri 1 Medan, tamat tahun 1997
Sekolah Menengah
Umum : SMU Negeri 4 Medan, tamat tahun 2000
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2006
PEKERJAAN -
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta
3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak
Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
4. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta
5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta
6. Kongres Internasional Respirologi – Alergi – Imunologi. APAPARI
Yogyakarta, tahun 2014, sebagai Pembicara
PENELITIAN
1. Hubungan Berat Badan Lahir Rendah Dengan Nilai Faal Paru VEP1
dan KVP
ORGANISASI
1. 2008 – sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
