IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Tn. D
No.RM : 05-96-72
Ruangan : Betet
Hari/
Tanggal Diagnosa danTujuan Kep. Implementasi Evaluasi Selasa/ yang muncul secara berulang dalam pikiran klien Klien dapat hubungan saling percaya dengan perawat
- Memberi salam - Memperkenalkan diri,
menanyakan nama serta nama panggilan yang disukai
- Menjelaskan tujuan interaksi
- Meyakinkan klien dalam keadaan aman dan perawat siap mendampingi
- Meyakinkan klien bahwa kerahasiaan klien akan tetap gterjaga
- Menunjukkan sikap terbuka dan jujur - Memperhatikan
kebutuhan dasar dan member bantuan untuk memenuhinya Membantu klien untuk
mengungkapkan perasaaan dan pikiran - Mendiskusikan
dengan klien pengalaman yang di alami selama ini termasuk hubungan dengan orang lain yang berarti, lingkungan, keluarga, sekolah, dll
- Mendengarkan
pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung atau
S: Klien mengatakan: - Selamat pagi, namanya
Tn. D, asal dari Kedungbocok Ngasem, datang dari Sidoarjo, dan mempunyai 3 anak. - Tinggal dirumah dengan
anak, menantu serta cucu.
- Dulu bekerja di sawah, kemudian tiba – tiba mengatakan bahwa dirinya adalah seorang jenderal TNI dan saudaranya di Bali mempunyai mobil dan motor yang tidak terhitung jumlahnya, sekarang masih menjadi Jenderal TNI.
- Klien senang menjadi jenderal TNI dan temannya banyak O :
- Klien mau menerima kehadiran perawat di sampingnya
- Klien tidak menunjukan tanda – tanda curiga
- Klien mengijinkan perawat duduk disampingnya
kasi
menentang wahamnya - Mengatakan perawat memahami apa yang dikatakan klien
Membantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Mendiskusikan
dengan klien tentang kejadian –kejadian yang trauma yang menimbulkan rasa takut, ansietas dan perasaan tidak dihargai
- Mendiskusikan
kebutuhan /harapan yang tidak terpenuhi - Mendiskusikan
dengan klien cara – cara mengatasi
kebutuhan –
kebutuhan yang tidak terpenuhi dan kejadian yang traumatis
- Mendiskusikan
dengan klien apakah ada halusinasi yang meningkatkan
pikiran/ perasaan wahamnya
- Mendiskusikan
dengan klien antara kejadian – kejadian tersebut dengan wahamnya
Membantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah tenyang situasi yang nyata (bila klien sudah siap)
- Mendiskusikan
dengan klien pengalaman
wahamnya tanpa berargumentasi - Mengatakan kepada
berulang dalam pikiranya (seorang jenderal TNI mempunyai sawah yang luas dan saudaranya di Bali mempunyai, mobil dan motor yang tidak terhitung jumlahnya) - Klien belum dapat
menyebutkan kejadian – kejadian sesuai dengan urutan waktu serta harapan/ kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi seperti harga siri, rasa aman, dsb
- Klien tidak dapat menyebutkan
perbedaan antara kejadian traumatis/ kebutuhan tidak terpenuhi dengan wahamnya
- Klien belum bisa menyebutkan
pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya
- Klien belum bisa menjelaskan gangguan fungsi hidup sehari – hari yang diakibatkan ole hide – ide atau pemikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan
- Klien belum bisa melakukan aktivitas yang kontruktif sesuai dengan minatnya yang dapat mengalihkan focus terhadap wahamnya
A :
- Secara Kognitif
klien akan keraguan perawat terhadap pernyataan klien - Mendiskusikan
dengan klien respon perasaan terhadap waham
- Mendiskusikan
frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya waham
- Membantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang dipersepsikan salah oleh perawat Mendiskusikan dengan
klien pengalaman – pengalaman yang tidak menguntungkan
sebagai akibat dari munculnya waham, seperti :
- Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga
- Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
- Hambatan dalam melakukan aktifitas sehari – hari
- Gangguan dalam prestasi kerja atau sekolah
- Mengajaka klien melihat bahwa waham tersebut adalah masalah yang membutuhkan
bantuan dari orang lain
- Mendiskusikan
dengan klien tentang orang/tempat ia minta bantuan ketika wahamnya
timbul/sulit dikendalikan Mendiskusikan
pengertian dan penyebab waham - Secara Afektif
Klien belum
menyadari wahamnya - Secara Psikomotor
Klien belum
mempraktekan teknik distraksi sebagai cara menghentikan pikiran yang terpusat pada wahamnya
P :
- Untuk klien: - Untuk perawat:
Ulangi SP 1 tentang mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulang dalam pikiran klien, mengidentifikasi stressor/ pencetus waham,
menegidentifikasi waham,
hobi/aktivitas yang disukainya
- Menganjurkan klien
memilih dan
melakukan aktifitas yang membutuhkan perhatian dan kreatifitas fisik
- Mengikutsertakan klien dalam aktifitas
fisik yang
membutuhkan
perhatian sebagai pengisi waktu luang - Melibatkan klien
dalam TAK orientasi realita
- Berbicara dengan klien topik – topik yang nyata
- Menganjurkan klien untuk bertanggung jawab secara personal dalam
mempertahankan/ meningkatkan
kesembuhan dan pemulihanya
- Memberikan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Tn. D
No.RM : 05-96-72
Ruangan : Betet
Hari/
Tanggal KeperawatanDiagnosa Implementasi Evaluasi Rabu/
16-04 2014
Gangguan proses pikir: waham kebesaran.
TUM:
Klien dapat mengontrol wahamnya. TUK :
Klien dapat mengidentifi kasi perasaan yang muncul secara
berulang dalam pikiran klien perasaan dan pikirannya
- Mendiskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini termasuk hubungan dengan orang yang berarti,
lingkungan kerja, sekolah, dsb - Mendengarkan
pertanyaan klien dengan empati tanpa
mendukung/mene ntang pernyataan wahamnya
- Mengatakan perawat dapat memahami apa yang diceritakan klien
Membantu klien untuk
mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi serta kejadian yang menjadi faktor pencetus wahamnya - Mendiskusikan
dengan klien tentang kegiatan-kegiatan
traumatis yang menimbulkan
S: Klien mengatakan:
- Masih sebagai Jenderal TNI.
- Senang menjadi Jenderal TNI.
- Teman-temannya banyak yang percaya. - Hubungan dengan
keluargnya tetap seperti yang dulu”
Sebagai seorang Jenderal TNI.
O:
- Klien menceritakan ide-ide dan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya.
- Klien belum dapat menyebutkan kejadian-kejadian sesuai dengan urutan waktu, serta harapan/kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi. - Klien belum mampu
menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis/kebutuhan tidak terpenuhi dengan wahamnya.
- Klien belum bisa menyebutkan perbedaan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya.
menghentika n pikiran yang terpusat pada
wahamnya
rasa takut, ansietas maupun perasaan tidak dihargai
- Mendiskusikan dengan klien cara-cara
mengatasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi dan kejadian traumatis
- Mendiskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang meningkatkan pikiran/perasaan yang terkait wahamnya
- Mendiskusikan dengan klien antara kejadian-kejadian tersebut dengan
wahamnya
Membantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah tentang situasi yang nyata (bila klien sudah siap)
- Mendiskusikan dengan klien pengalaman wahamnya tanpa berargumentasi - Mengatakan
kepada klien akan keraguan perawat terhadap pernyataan klien - Mendiskusikan
dengan klien respon perasaan terhadap
wahamnya - Mendiskusikan
frekuensi,
- Klien belum bisa melakukan aktivitas yang konstruktif sesuai dengan minatnya yang dapat mengalihkan fokus klien dari wahamnya.
A :
- Secara kognitif: Klien belum bisa menyebutkan pengertian waham, penyebab, tanda waham. - Secara afektif: Klien
belum dapat menyadari wahamnya.
- Secara psikomotor: Klien belum bisa mempraktekan tekhnik distraksi relaksasi
sebagai cara
menghentikan pikiran yang terpusat pada
- Untuk Perawat:
Ulangi SP 1 tentang mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulangdalam pikiran klien, mengidentifikasi stressor/pencetus waham (Triggers Factor), mengidentifikasi waham klien, mengidentifikasi konsekwensi waham klien, mengidentifikasi tekhnik distraksi relaksasi
sebagai cara
intensitas dan durasi terjadinya waham
- Membantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien Mendiskusikan
dengan klien pengalaman-pengalaman yang tidak
menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya, seperti:
Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga Hambatan
dalam berinteraksi dengan orang lain
Hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari Gangguan
dalam prestasi kerja/sekolah - Mengajak klien
melihat bahwa waham tersebut adalah masalah yang
membutuhkan bantuan dari orang lain - Mendiskusikan
dikendalikan Mendiskusikan
hobi/aktivitas yang disukainya
- Menganjurkan klien memilih dan melakukan aktivitas yang membutuhkan perhatian dan keterampilan fisik
- Mengikutsertak an klien dalam aktivitas fisik yang
membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang - Melibatkan
klien dalam TAK orientasi realita
- Berbicara dengan klien tentang topik-topik yang nyata
- Menganjurkan klien untuk bertanggungjaw ab secara personal dalam mempertahanka n/meningkatkan kesehatan dan pemulihannya - Memberi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Tn. D
No.RM : 05-96-72
Ruangan : Betet
Tanggal Dx. Keperaawatan Implementasi Evaluasi
Kamis, 17 April 2014
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
TUM :
Klien dapat mengontrol
wahamnya TUK :
Klien dapat mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulang dalam pikiran klien Klien dapat
mengidentifikasi stressor/pencetus wahamnya (triggers factor) Klien dapat
mengidentifikasi wahamnya Klien dapat
mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya Klien dapat
melakukan teknik distraksi sebagai cara menghentikan pikiran yang terpusat pada wahamnya
Membantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan pikirannya
- Mendiskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah, dsb
- Mendengarkan
pertanyaan klien dengan
empati tanpa
mendukung/menentang pernyataan wahamnya - Mengatakan perawat
dapat memahami apa yang diceritakan klien Membantu klien untuk
mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi serta kejadian yang menjadi faktor pencetus wahamnya - Mendiskusikan dengan
klien tentang kegiatan-kegiatan traumatis yang menimbulkan rasa takut, ansietas maupun perasaan tidak dihargai - Mendiskusikan dengan
klien cara-cara mengatasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan kejadian traumatis
- Mendiskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang meningkatkan
pikiran/perasaan yang terkait wahamnya
- Mendiskusikan dengan klien antara kejadian-kejadian tersebut dengan
S: Klien mengatakan, - Masih seorang
Jenderal TNI
- Cita-citanya sebagai Jenderal TNI
O:
- Klien menceritakan ide-ide atau pikiran dan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya
- Klien belum dapat menyebutkan
hubungan antara kejadian traumatis/ kebutuhan tidak terpenuhi dengan wahamnya
- Klien belum bisa menyebutkan
perbedaan
pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya
- Klien belum bisa menjelaskan
gangguan fungsi hidup sehari-hari yang diakibatkan ide-ide atau pikirannya yang tidak sesuai dengan kenyataan
- Klien belum bisa melakukan aktivitas yang konstruktif sesuai dengan miniatnya yang dapat mengalihkan fokus klien dari wahamnya A:
Secara kognitif :
wahamnya
Membantu klien mengidentifikasi
keyakinannya yang salah tentang situasi yang nyata (bila klien sudah siap) - Mendiskusikan dengan
klien pengalaman wahamnya tanpa berargumentasi
- Mengatakan kepada klien akan keraguan perawat terhadap pernyataan klien
- Mendiskusikan dengan klien respon perasaan terhadap wahamnya - Mendiskusikan
frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya waham - Membantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang dipersepsikan salah oleh klien
Mendiskusikan dengan klien pengalaman-pengalaman yang tidak menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya, seperti:
Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga
Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
Hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Gangguan dalam prestasi kerja/sekolah - Mengajak klien melihat
bahwa waham tersebut adalah masalah yang membutuhkan bantuan dari orang lain
- Mendiskusikan dengan klien orang/tempat ia minta bantuan apabila
menyebutkan pengertian waham Secara afektif :
- Klien belum bisa menyadari wahamnya - Secara psikomotor :
Klien belum bisa mempraktekkan teknik distraksi sebagai cara menghentikan pikiran yang terpusat pada wahamnya
P:
- Untuk klien:
“ Coba ingat kembali alasan bapak dibawa kesini”
- Untuk Perawat : Ulangi SP1 tentang mengidentifikasi
perasaan yang muncul secara berulang dalam pikiran klien, mengidentifikasi
stressor/pencetus waham,
mengidentifikasi waham,
mengidentifikasi
waham timbul/sulit dikendalikan
Mendiskusikan
hobi/aktivitas yang disukainya
- Menganjurkan klien
memilih dan
melakukan aktivitas yang membutuhkan perhatian dan keterampilan fisik - Mengikutsertakan klien
dalam aktivitas fisik yang membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang - Melibatkan klien dalam
TAK orientasi realita - Berbicara dengan klien
tentang topik-topik yang nyata
- Menganjurkan klien untuk
bertanggungjawab secara personal dalam mempertahankan/meni ngkatkan kesehatan dan pemulihannya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Tn. D
No.RM :05-96-72 Ruangan :Betet
Hari Tanggal
Diagnosa
Keperawatan Implementasi Evaluasi
Um’at
kebesaran TUM : yang muncul secara berulang dalam pikiran klien Klien dapat
perasaan dan pikiran - Mendiskusikan dengan
klien pengalaman yang di alami selama ini termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah
- Mendengarkan
pernyataan klien dengan empati tanpa menentang pernyataan wahamnya - Mengatakan perawat
dapat memahami apa yang diceritakan klien Membantu klien untuk
mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi serta kejadian yang menjadi faktor pencetus wahamnya - Mendiskusikan dengan
klien tentang kejadian-kejadian traumatik yang menimbulkan rasa takut, ansietas, maupun perasaan tidak dihargai - Mendiskusikan
kebutuhan / harapan yang belum terpenuhi - Mendiskusikan dengan
klien cara-cara mengatasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan kejadian yang traumatis - Mendiskusikan dengan
klien apakah ada halusinasi yang meningkatkan pikiran /
S :Klien mengatakan: - Menjadi Jenderal
TNI
- Dulu pernah bekerja di Bali
tapi cuma
sebentar, - Hubungannya
dengan tetangga nya baik-baik saja - Cita-citanya
waktu kecil , jadi direktur utama. - Klien tidak
percaya kalau Tn.
A sebagai
Jenderal TNI. - Klien jadi jauh
dengan keluarga dan temannya, suka tidur, lihat televisi, menyapu, yang paling klien sukai yaitu memimpin
olahraga. O :
- Klien
menceritakan ide-ide yang muncul secara berulang dalam pikirannya - Klien dapat
menyebutkan kejadian-kejadian sesuai dengan urutan waktu serta harapan/
distraksi
- Mendiskusikan dengan klien antara kejadian-kejadian tersebut dengan wahamnya
Membantu klien mengidentifikasi
keyakinannya yang salah tentang situasi yang nyata (bila klien sudah siap)
- Mendiskusikan dengan klien pengalaman wahamnya tanpa berargumentasi
- Mengatakan kepada klien akan keraguan perawat terhadap wahamnya
- Mendiskusikan
frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya waham - Membantu klien
membedakan situasi nyata dengan situasi yang dipersepsikan salah oleh klien
Mendiskusikan dengan klien pengalaman-pengalaman yang tidak menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya, seperti:
- Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga
- Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
- Hambatan dalam melakukan aktifitas sehari - hari
- Gangguan dalam prestasi kerj/ sekolah
- Mengajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah masalah yang membutuhkan bantuan dari orang lain
harga diri, rasa aman.
- Klien dapat menyebutkan hubungan antara kejadian
traumatis / kebutuhan tidak terpenuhi dengan wahamnya
- Klien
menyebutkan perbedaan
pengalaman nyata dengan
pengalaman usahanya
- Klien menjelaskan gangguan fungsi hidup sehari-hari yang di akibatkan
ide-ide /
pikirannya yang tidak sesuai dengan kenyataan. - Klien melakukan
aktivitas yang konstruktif sesuai dengan minatnya yang dapat mengalihkan fokus klien dari wahamnya.
A :
- Secara kognitif : klien mengetahui pengetian waham - Secara afektif :
klien menyadari wahamnya
- Secara
- Mendiskusikan dengan klien orang/ tempat ia minta bantu apabila wahamnya timbul/ sulit dikendalikan
Mendiskusikan hobi/ aktivitas yang disukainya
- Menganjurkan klien memilih dan melakukan aktifitas fisik yang membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang
- Melibatkan klien dalam TAK orientasi realita - Berbicara dengan klien
untuk bertanggung jawab secara personal dalam mempertahankan/ meningkatkan kesehatan dan pemulihannya - Memberi penghargaan
bagi setiap upaya klien yang positif
saja hobi atau aktivitas fisik yang bapak sukai”
- Untuk perawat Lanjutkan SP 2 tentang melakukan aktivitas yang konstruktif sesuai dengan minatnya
yang dapat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Tn. D
No.RM :05-96-72 Ruangan :Betet Hari
Tanggal
Diagnosa
Keperawatan Implementasi Evaluasi
saptu, 19 April 2014
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
TUM :
Klien dapat mengontrol wahamnya
a. Klien dapat melakukan teknik distraksi dengan cara menghentikan pikiran yang terpusat pada wahamnya.
Mendiskusikan hobi atau aktivitas yang disukainya. - Menganjurkan klien memilih
dan melakukan aktivitas fisik yang membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang. - Melibatkan klien dalam TAK
orientasi realita.
- Berbicara dengan klien tentang topik-topik yang nyata.
- Menganjurkan klien untuk bertanggung jawab secara
personal dalam
mempertahankan atau meningkatkan kesehatan dan pemulihannya.
- Memberi penghargaan bagi setiap upaya yang positif
S : Klien mengatakan, - Ada 3 fase dalam
senam yaitu pemanasan,
gerakan inti, pendinginan. - Teknik senam
kepala diputar ke kiri dan ke kanan, tangan dibuka lebar kemudian ambil nafas dalam dan keluarkan pelan-pelan.
- Fungsi pemanasan agar tidak terjadi cedera.
O :
- Klien melakukan aktivitas yang konstruktif sesuai dengan minatnya yang dapat mengalihkan fokus klien dari wahamnya.
A :
- Kognitif
Klien mengetahui fase senam
- Afektif
Klien menerima masukan perawat - Psikomotor
Klien bisa
memperagakan gerakan senam.
P :
(senam) untuk mengurangi waham bapak”
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Tn. D
No.RM :05-96-72 Ruangan :Betet
Hari Tanggal
Diagnosa
Keperawatan Implementasi
Evaluasi
Mendiskusikan hobi atau aktfitas yang di sukai - Menganjurkan
klienmemilih dan melakukan aktifitas fisik yang membutuhakn perhatian sebagai pengisi waktu luang
- Melibatkan klien dala TAK orientasi realita
- Mengajurkann klien untuk bertanggung jawab secara personal dalam
mempertahankanke sehatan dan pemuilihanya - Memberi
pebghargaanbagi setiap upaya yang posiitif
S: Klien mengatakan,
- Sapu dan tempat sampah - Kolong-kolongnya juga
di sapu mbak
- Sampah di buang ke tempat sampah
- Kain pel, alat pel, aiir untuk mengepel
- Dari kiri ke kanan 3 kali O :
- Klien melakukan aktifitas yang kontruktif sesuai dengan minatnya yang dapat mengentiakn fokus kkliendari wahamhya
A:
- Kognitif:
Klien mengetahui cara menyapu dan megepel yang benar
- Afektif :
Klien dapat memelukan aktifitas secara benar - Psikommotor :
Klien bisa
mempraktekan menyapu dan mengepel secara kehidupan sehari-hari bapak”
