Refrat Radiologi TB Paru Pada Anak

BAB I

Pendahuluan

Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobakterium tuberkulosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus ini terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus di dunia.1

Indonesia berada dalam peringkat ketiga terburuk di dunia untuk jumlah penderita TB. Setiap tahun muncul 500 ribu kasus baru dan lebih dari 140 ribu lainnya meninggal. Seratus tahun yang lalu, satu dari lima kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh tuberkulosis.1

Berdasarkan data dari dinas provinsi Sumatra Selatan, diketahui kejadian tuberkulosis paru tahun 2010 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.181 orang penderita, kemudian pada tahun 2011 jumlah BTA (Basil tahan Asam) positif 5.416 orang penderita. Tahun 2012 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.393. dipalembang sendiri juga memiliki angka yang tinggi untuk penderita TB paru, berdasarkan data yang diperoleh dari dinas kesehatan kota Palembang, tercatat pada tahun 2010 sebanyak 1.117 penderita, kemudian pada tahun 2011 meningkat menjadi 1.365 penderita sedangkan tahun 2012 jumlahnya yaitu 2.324 penderita. 7

Penyakit tuberkulosis pada anak merupakan penyakit yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat sistemik telah terjadi infeksi Mycobacterium tuberculosis. Data insidens dan prevalens tuberkulosis anak tidak mudah. Dengan penelitian indeks tuberkulin dapat diperkirakan angka kejadian prevalens tuberkulosis anak. Kriteria masalah tuberkulosisdi suatu negara adalah kasus BTA positif per satu juta penduduk. Jadi sampai saat ini belumada satu negara pun yang bebas tuberkulosis.1

Pengobatan Tuberkulosis berlangsung cukup lama yaitu setidaknya 6 bulan pengobatan dan selanjutnya dievaluasi oleh dokter apakah perlu dilanjutkan atau berhenti, karena pengobatan yang cukup lama seringkali membuat pasien putus berobat atau menjalankan pengobatan secara tidak teratur, kedua hal ini ini fatal akibatnya yaitu pengobatan tidak berhasil dan kuman menjadi kebal disebut MDR ( multi drugs resistance ), kasus ini memerlukan biaya berlipat dan lebih sulit dalam pengobatannya sehingga diharapkan pasien disiplin dalam berobat setiap waktu demi pengentasan tuberkulosis di Indonesia.8,9

DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman

Mycobacterium tuberculosis Sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.6

EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan data dari dinas provinsi Sumatra Selatan, diketahui kejadian tuberkulosis paru tahun 2010 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.181 orang penderita, kemudian pada tahun 2011 jumlah BTA (Basil tahan Asam) positif 5.416 orang penderita. Tahun 2012 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.393. dipalembang sendiri juga memiliki angka yang tinggi untuk penderita TB paru, berdasarkan data yang diperoleh dari dinas kesehatan kota Palembang, tercatat pada tahun 2010 sebanyak 1.117 penderita, kemudian pada tahun 2011 meningkat menjadi 1.365 penderita sedangkan tahun 2012 jumlahnya yaitu 2.324 penderita. 7 KLASIFIKASI

 Tuberkulosis paru terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis  Tuberkulosis paru tidak terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis  Tuberkulosis pada sistem saraf

 Tuberkulosis pada organ-organ lainnya  Tuberkulosis millier.4

PATOFISIOLOGI

Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetales. Kompleks Mycobacterium tuberculosis meliputi M. Tuberculosis , M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai. M. tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan pewarnaan Gram. Namun, sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Beberapa mikroorganisme lain yang juga memiliki sifat tahan asam, yaitu spesies Nocardia,Rhodococcus, Legionella micdadei, dan protozoa Isospora dan Cryptosporidium.

Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofaga.

Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan difagositosis oleh makrofag alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag alveolus lemah maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah M.Tb berada, kemudian memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel-sel raksasa Langhans) dan limfosit. Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke kelenjar limfe hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis akan membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan penyakit di organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif kembali bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag. Masa keju dapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga dapat meluas di jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya.5

PENULARAN

Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberkulosis, anak anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Oleh sebab ini masyarakat di Indonesia perlu sadar bila dirinya terdiagnosis tuberkulosis maka hati hati saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan atau tissue.8

Dalam memerangi penyebaran Tuberkulosis terutama pada anak anak yang masih rentan daya tahan tubuhnya maka pemerintah Indonesia telah memasukkan Imunisasi Tuberkulosis pada anak anak yang disebut sebagai Imunisasi BCG sebagai salah satu program prioritas imunisasi wajib nasonal beserta dengan 4 jenis imunisasi wajib lainnya yaitu hepatitis B, Polio, DPT dan campak, jadwalnya ada di Jadwal imunisasi.9

MANIFESTASI KLINIS

 Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori atau gejala gejala yang erat hubungannya dengan organ pernapasan ( sedang gejala lokal lain sesuai akan sesuai dengan organ yang terlibat )

 Gejala respiratori ialah batuk lebih dari 2 minggu, batuk bercampur darah. Bisa juga nyeri dada dan sesak napas. Selanjutnya ada gejala yang disebut sebagai Gejala sistemis antara lain Demam , badan lemah yang disebut sebagai malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun menjadi semakin kurus. Gejala respiratori sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi, sehingga pada kondisi yang gejalanya tidak jelas sehingga terkadang pasien baru mengetahui dirinya terdiagnosis Tuberkulosis saat medical check u.5,6

DIAGNOSIS

Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil Tb dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar diagnosis Tb anak didasarkan gambaran klinis, gambaran radiologis, dan uji tuberkulin.

Untuk itu penting memikirkan adanya Tb pada anak kalau terdapat keadaan atau tanda-tanda yang mencurigakan seperti dibawah ini :

Pada anak harus dicurigai menderita Tb kalau :

 Kontak erat (serumah) dengan penderita Tb dengan sputum BTA (+)  Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari.  Terdapat gejala umum.5

Gejala-gejala yang harus dicurigai Tb Gejala umum/tidak spesifik

 Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.

 Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.

 Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.

 Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multiple, paling sering di daerah leher, axilla dan inguinal.4,5,6

Gejala-gejala respiratorik :

 diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare  benjolan/massa di abdomen

 tanda-tanda cairan dalam abdomen.4 Gejala Spesifik

1. Tb kulit/skrofuloderma 2. Tb tulang dan sendi

 Tulang punggung (spondilitis) : gibbus  Tulang panggul (koksitis) : pincang  Tulang lutut : pincang dan/atau bengkak  Tulang kaki dan tangan

3. Tb Otak dan Saraf

 Meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun

4. Gejala mata

 Conjungtivitis phlyctenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

 Uji tuberculin (Mantoux)

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intrakutan). Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU atau PPD-S kekuatan 5 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter tranversal dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam mm, dikatakan positif bila indurasi : > 10 mm.

 Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm (dalam 3-7 hari) maka dicurigai telah terinfeksiMycobacterium tuberculosis.

 Foto Rontgen Paru

Kelainan pada foto toraks bisa sebagai usul tetapi bukan sebagai diagnosa utama pada TB.Namun, Foto toraks bisa digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan TB paru pada orang-orang yang dengan hasil tes tuberkulin ( +) dan tanpa menunjukkan gejala.

1. Bila klinis ditemukan gejala tuberkulosis paru, hampir selalu ditemukan kelainan padafoto roentgen.

2. Bila klinis ada dugaan terhadap penyakit tuberkulosis paru, tetapi pada foto roentgentidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bukan tuberkulosis.

3. Sebaliknya, bila tidak ada kelainan pada foto toraks belum berarti tidak ada tuberkulosis,sebab kelainan pertama pada foto toraks baru terlihat sekurang -kurangnya 10 minggusetelah infeksi oleh basil tuberkulosis. 4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologi, tanda tuberkulosis

5. Ditemukannya kelainan pada foto toraks belum berarti bahwa penyakit tersebut aktif.

6. Dari bentuk kelainan pada foto roentgen memang dapat diperoleh kesan tentang aktivitaspenyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh melalui kombinasi denganhasil pemeriksaan klinis/laboraturis. 7. Pemeriksaan roentgen penting untuk dokumentasi, menentukan lokalisasi,

proses dantanda perbaikan ataupun perburukan dengan melakukan perbandingan dengan foto-foto terdahulu.

8. Pemeriksaan roentgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi sepertiPneumotoraks torakoplastik, torakoplastik dsb

9. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan dewasa ini bahkan tidak boleh dilakukan hanya dengan fluoroskopi. Pembuatan foto roentgen adalah suatukeharusan, yaitu foto posterior anterior (PA), bila perlu disertai proyeksi-proyeksitambahan seperti foto lateral, foto khusus puncak AP-lordotik dan tekhnik-tekhnik khususlainnya.10

Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai TB, yaitu :

1. Proyeksi Postero-Anterior (PA)Pada posisi PA, pengambilaii foto dilakukan pada saat pasien dalam posisi berdiri,tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu kelainan pada proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral. 2. Proyeksi LateralPada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan

di belakang kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir inspirasi dalam.

3. Proyeksi Top Lordotik Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan adanyakelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya dibuatsetelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam menginterpretasikansuatu lesi di apeks. Pengambilan foto dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinarmenyudut 35-45 derajat arah caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan klavikula.10

 Pemeriksaan mikrobiologi

Ppemeriksaan langsung BTA (mikroskopis) dan kultur dari sputum (pada anak bilasan lambung karena sputum sulit didapat ).

 Pemeriksaan serologi (ELISA, PAP, Mycodot, dll) masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

 Pemeriksaan patologi anatomi.  Respon terhadap pengobatan OAT.

Kalau dalam 2 bulan terdapat perbaikan klinis nyata, akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBC.4,5,6

TATALAKSANA

 Obat harus diminum teratur, setiap hari, dan dalam waktu yang cukup lama. Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan.

1. TBC paru tidak berat

Pada TBC paru yang tidak berat cukup diberikan 3 jenis obat anti tuberkulosis (OAT) dengan jangka waktu terapi 6 bulan. Tahap intensif terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Pyraninamid (Z) selama 2 bulan diberikan setiap hari (2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) selama 4 bulan diberikan setiap hari (4HR). 2. TBC paru berat atau TBC ekstrapulmonal

Pada TBC berat (TBC milier, meningitis, dan TBC tulang) maka juga diberikan Streptomisin atau Etambutol pada permulaan pengobatan. Jadi pada TBC berat biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampisin selama 10 bulan lagi atau lebih, sesuai dengan perkembangan klinisnya. Kalau ada kegagalan karena resistensi obat, maka obat diganti sesuai dengan hasil uji resistensi, atau tambah dan ubah kombinasi OAT.5,6,7

Obat anti tuberkulosis yang digunakan adalah :  Isoniazid (INH) : selama 6-12 bulan

1. Dosis terapi

5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari. 2. Dosis profilaksis

5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari. 3. Dosis maksimum

300 mg/hari.

 Rifampisin ( R ) : selama 6-12 bulan 1. Dosis

10-20 mg/kgBB/hari sekali sehari. 2. Dosis maksimum

600 mg/hari.

 Pirazinamid (Z) : selama 2-3 bulan pertama 1. Dosis

25-35 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari. 2. Dosis maksimum

2 gram/hari.

 Etambutol (E) : selama 2-3 bulan pertama 1. Dosis

15-20 mg/kgBB/hari diberikan sekali atau 2 kali sehari. 2. Dosis maksimum

.1250 mg/hari

 Streptomisin (S) : selama 1-2 bulan pertama 1. Dosis

15-40 mg/kg/hari diberikan sekali sehari intra muskular. 2. Dosis maksimum

 Kortikosteroid diberikan pada keadaan khusus seperti : Tb milier, meningitis Tb,endobronkial Tb, pleuritis Tb, perikarditis Tb, peritonitis Tb.  Boleh diberikan prednison 1-2 mg/kg BB/hari selama 1-2 bulan

Penghentian Pengobatan

 Bila setelah 6 bulan evaluasi membaik : batuk menghilang, klinis membaik, anak menjadi lebih aktif, berat badan meningkat, foto thorax membaik, penurunan LED

 Bila setelah 6 bulan tidak ada perbaikan, kemungkinan : 1. Kepatuhan minum obat yang kurang

2. MDR (Multi Drug Resisten) 3. Diagnosis bukan TBC

OBAT PENCEGAHAN DENGAN INH : 5-10 mg/kg BB/hari diberikan pada :

 Profilaksis primer : anak yang kontak erat dengan penderita TB menular (BTA positip, tetapi belum terinfeksi).

 Profilaksis sekunder : anak dengan infeksi TB yaitu tuberkulin positip dan klinis baik, dengan faktor resiko yang memungkinkan menjadi TB aktif. 1. umur dibawah 5 tahun

2. menderita penyakit infeksi (morbili, varicella) 3. mendapat obat imunosupresif (sitostatik, steroid, dll) 4. umur akil balik

5. kalau ada infeksi HIV.5,6,7

KOMPLIKASI

Pada anak komplikasi biasanya terjadi pada 5 tahun pertama setelah infeksi terutama 1 tahun pertama. Penyebaran limfohematogen menjadi Tb milier atau meningitis Tb atau efusi pleura biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tb tulang dan sendi terbanyak terjadi dalam 3 tahun pertama, dan Tb ginjal dan kulit terbanyak setelah 5 tahun dari infeksi primer.3,4

SISTEM SKORING DIAGNOSIS TUBERKULOSIS ANAK.4

Parameter 0 1 2 3

Kontak Tb Tidak

jelas

Laporan keluarga, BTA (-) atau tidak tahu

Kavitas (+), BTA tidak jelas

BTA (+)

Uji

Tuberkulin

Negati f

l/ lobar

 at

elektasis o

kalsifikas i + infiltrat o

pembesar an kelenjar + infiltrat

Catatan :

 Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

 Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis

 Berat badan dinilai saat datang (moment opname)

 Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku

 Foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada Tb anak

 Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem

skoring Tb anak

 Didiagnosis Tb jika skor ≥ 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih

DAFTAR PUSTAKA

1 Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). 2nd _{ed. The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical} Assistance, 2009.

2 Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta: Depkes RI; 2010.

3 _{WHO. Indonesia Profil [serial online].WHO; 2013. [Semarang 2013 Mei 12].}

Available from: URL: HIPERLINK.

http://www.stoptb.org/assets/documents/countries/partnerships/Indonesia %20Introduction-rev%2003012012.pdf

4 _{Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know, 6th edition} (2010). Division of Tuberculosis Elimination, Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

5 Kim C Smith, MD, MPH, Susan, D. John: Pediatric TB Radiology For Clinician at the University of Texas Health Science Center at Houston Medical School. 2000; 20 : 449-470.

6 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.2006. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia Citra Grafika, Jakarta

7 Dinas Kesehatan Kota Palembang. 2012. Profil Kesehatan Kota Palembang 2012. Palembang

8 World Health Organization. 2011. Global Tuberculosis Control 2011, Geneva,hal.1-3.

9 World Health Organization. 2006. Indonesian Strategic Plan To Stop TB 2006-2010. Hal : 2-11