1.1 Pendahuluan
Croup merupakan penyakit saluran pernafasan yang umum pada anak anak. Kata croup sendiri berasal dari anglo-saxon kropan, yang berarti “to cry aloud”. Penyakit ini biasanya menyerang anak anak dengan manifestasi klinis yang timbul adalah batuk menggonggong, suara serak, dan stridor inspirasi; dan beberapa variasi dari gejala distress pernafasan.1
Istilah lain untuk croup adalah laringitis akut yang menunjukkan lokasi inflamasi, yang jika meluas sampai trakea disebut laringotrakeitis, dan jika sampai ke bronkus digunakan istilah laringotrakeobronkitis. Sindroma croup atau laringotrakeobronkitis akut disebabkan oleh virus yang menyerang saluran pernafasan bagian atas. Penyakit ini dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas, obstruksi ini dapat ringan sampai berat.1,2
Sifat penyakit ini adalah self limited, tetapi kadang cenderung mejadi berat bahka fatal. Sebelum kortikosteorid digunaka , 30% kasus croup harus dirawat di RS dan 1,7% memerlukan intubasi endotrakea. Akan tetapi, setelah kortikosteroid telah digunakan secara luas, kasus croup yang memerlukan perawatan di RS menurun drastis, dan intubasi jarang dilakukan.2
Penyakit ini biasanya menyerang anak pada usia 6 bulan sampai 3 tahun degan puncaknya usia 1-2 tahun. Akan tetapi, sindroma croup dapat juga terjadi pada anak usia 3 bulan dan diatas 15 tahun. 2
BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 Anatomi saluran pencernaan atas
Fungsi utama saluran pencernaan atas sebagai berikut:
A. Air conduction (penyalur udara), sebagai saluran yang meneruskan udara menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas.
B. Protection ( perlindungan), sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar terhindar dari masuknya benda asing.
C. Warming, filtrasi, dan humudifikasi yakni sebagai bagian yang menghangatkan, menyaring, dan memberi kelembaban udara yang diinspirasi (dihirup).3
2.1.1 Lubang Hidung
plate, di dalamnya terdapat ujung dari saraf kranial I (Nervous Olfactorius).3
2.1.2 Faring
Faring merupakan pipa berotot berbentuk cerobong yang letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan (kartilago) krikoid. Faring digunakan pada saat ‘digestion’ (menelan) seperti pada saat bernapas. Berdasarkan letaknya faring dibagi menjadi tiga yaitu di belakang idung (naso-faring), belakang mulut (oro-faring), dan belakang laring (laringofaring). Naso-faring terdapat pada superior di area yang terdapat epitel bersilia (pseudo stratified) dan tonsil (adenoid), serta merupakan muara tube eustachius. Tenggorokan dikelilingi oleh tonsil, adenoid, dan jaringan limfoid lainnya. Struktur tersebut penting sebagai mata rantai nodus limfatikus untuk menjaga tubuh dari invasi organisme yang masuk ke dalam hidung dan tenggorokan. Oro-faring berfungsi untuk menampung udara dari naso-faring dan makanan dari mulut. Pada bagian ini terdapat tonsili platina (posterior) dan tonsili lingualis (dasar lidah).3
2.1.3 Laring
oleh paru-paru menghembuskan napas udara) di pita suara akan mempengaruhi suara dan kualitas suara. Laring terletak di antara faring dan trakea serta memiliki penutup disebut epiglotis.2,3
Fungsi utama laring adalah untuk melindungi saluran napas bagian bawah dengan menutup secara tiba-tiba pada stimulasi mekanik, sehingga menghentikan respirasi dan mencegah masuknya benda asing ke dalam saluran napas. Fungsi lain dari laring selain produksi suara (fonasi) adalah batuk, manuver Valsalva, kontrol ventilasi, dan bertindak sebagai organ sensorik. Laring terdiri dari 3 pasang kartilago (krikoid, tiroid, epiglotis); 3 pasang kartilago yang lebih kecil (arytenoids, corniculate, cuneiform); dan sejumlah otot intrinsik. Tulang hyoid, sementara secara teknis bukan bagian dari laring,namun merupakan insersi otot dari atas yang membantu dalam gerakan laring.2,4
2.2. Anatomi saluran pernafasan bawah
Anatomi Saluran Pernapasan Bagian Bawah Saluran pernapasan bagian bawah (tracheobronchial tree) terdiri atas:
2.2.1 Trakhea
Gambar 1. Anatomi saluran pernafasan atas
torakal ke-7 yang bercabang menjadi dua bronkhus. Ujung cabang trakhea disebut carina. Trakhea bersifat sangat fleksibel, berotot, dan memiliki panjang 12 cm dengan cincin kartilago berbentuk huruf C.3
2.2.2 Bronkus dan Bronkhiolus
Cabang bronkhus kanan lebih pendek, lebih lebar, dan cenderung lebih vertikal daripada cabang yang kiri. Hal tersebut menyebabkan benda asing lebih mudah masuk ke dalam cabang sebelah kanan daripada bronkhus sebelah kiri. Segmen dan subsegmen bronkhus bercabang lagi dan berbentuk seperti ranting masuk ke setiap paru-paru. Bronkhus disusun oleh jaringan kartilago sedangkan bronkhiolus, yang berakhir di alveoli, tidak mengandung kartilago. Tidak adanya kartilago menyebabkan bronkhiolus mampu menangkap udara, namun juga dapat mengalami kolaps. Agar tidak kolaps alveoli dilengkapi dengan poros/lubang kecil yang terletak antar alveoli yang berfungsi untu mencegah kolaps alveoli. Saluran pernapasan mulai dari trakhea sampai bronkhus terminalis tidak mengalami pertukaran gas dan merupakan area yang dinamakan Anatomical Dead Space. Awal dari proses pertukaran gas terjadi di bronkhiolus respiratorius.3,5
2.3 Sindrom Croup 2.3.1 Epidemiologi
lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan rasio 1,4:1. Angka kejadian meningkat di musim dingin dan musim gugur, tetapi penyakit ini tetap dapat terjadi sepanjang tahun. Pasien croup merupakan 15% dari seluruh pasien dengan infeksi respiratori yang berkunjung ke dokter. Kekambuhan sering terjadi pada usia 3-6 tahun dan berkurang sejalan dengan pematangan struktur anatomi saluran respiratori atas. Hampir 15% pasien memiliki riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.6
2.3.2 Etiologi
Etiologi laringitis akut termasuk penyalahgunaan/trauma suara (berbicara, menyanyi atau berteriak)1 paparan agen berbahaya, atau agen infeksius yang menyebabkan infeksi saluran pernapasan atas.3 Agen infeksi yang paling sering virus tapi kadang-kadang bakteri.3 Sekitar 60% kasus disebabkan oleh Human parainfluenza virus type 1 (HPIV-1), HPIV 2,3 dan 4,virus influenza A dan B, Adenovirus, Respiratory Syncytial virus (RSV) dan virus campak. Meskipun jarang, pernah juga ditemukan Mycoplasma pneumonia.6 Selain itu Rihinoviruses, Mumps, Bordetella Pertussis, Varicella-zoster virus juga menyebabkan laringitis akut.5
2.3.3 Patogenesis
Seperti infeksi respiratori pada umumnya, infeksi virus pada laring dimulai dari nasofaring dan menyebar ke epitel laring. Peradangan difus, eritema dan edema yang terjadi pada daerah infeksi menyebabkan terganggunya mobilitas pita suara serta area subglotis mengalami iritasi. Hal ini menyebabkan suara pasien menjadi serak (parau). Aliran udara yang melewati saluran respiratori atas mengalami turbulensi sehingga menimbulkan stridor, diikuti dengan retraksi dinding dada (selama inspirasi).5,6,7 Stridor inspirasi menunjukkan adanya obstruksi pada laring.5 Pergerakan dinding dada dan abdomen yang tidak teratur menyebabkan pasien kelelahan serta mengalami hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini dapat terjadi gagal napas atau bahkan henti napas. 5,6,8
2.3.4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis biasa didahului dengan demam yang tidak begitu tinggi selama 12-72 jam. Hidung berair, nyeri menelan dan batuk ringan. Kondisi ini akan berkembang menjadi batuk nyaring, suara menjadi parau dan kasar. Gejala sistemik yang menyertai seperti demam dan malaise. Bila keadaan berat dapat terjadi sesak napas, stridor inspiratorik yang berat, retraksi dan anak tampak gelisah dan bertambah berat pada malam hari. Gejala puncak terjadi pada 24 jam pertama hingga 48 jam. Biasanya perbaikan akan tampak dalam waktu satu minggu. Anak akan sering menangis, rewel dan akan merasa nyaman jika duduk di tempat tidur atau digendong.6
Tabel 1 Manifestasi klinik pada sindroma croup1
akut / pnemonitis croup
Onset Gradual (12-48 jam) Variable (12jam – 7hari) Tiba tiba, dimalam
hari
Cepat (4- 12 jam)
Demam Variable Biasanya tinggi tidak tinggi
Suara serak,
Etiologi Infeksi virus Infeksi virus dengan superinfeksi bakteri
befariasi. Paling banyak kasus hanya ditandai dengan suara serak dan batuk menggonggong, tanpa adanya tanda tanda obstruksi pernafasan. Penyakit ini biasanya berlangsung 3 sampai degan 7 hari. Beberapa kasus obstruksi saluran nafas ditandai dengan peingkatan denyut jantung dan frekuensi nafas, nafas cuping hidung, dan sianosis dengan retraksi supra / infra sternal.1
Durasi penyakit paling sering menyerang anak dengan jangka waktu 7 sampai 14 hari. Pemeriksaan laboratorium hanya sedikit membantu dalam laringotraeitis akut dan tidak rutin digunakan karena diagnosis dibuat berdasarkan maifestasi klinis. Ketika digunakan terjadi peningkatan sel darah putih meningkat di atas 10.000/ul dengan selPMN yang dominan, jika didapatkan nilai sel darah putih yang menigkat di atas 20.000 menandakan terjadi superinfeksi bakteri, dan dapat didiagnosis dengan epiglotitis.1
Laringotrakeobronkitis dan laringotrakeobronkopneumoniitis
Spasmodic croup
Kelompok spasmodik cenderung terjadi pada malam hari di anak-anak muda antara 3 bulan dan 3 tahun. Seringkali, sulit di awali untuk membedakan laryngotracheitis dengan kelompok spasmodik. Anak mungkin memiliki gejala dingin dan terlihat sehat. Awalnya, anak terbangun di malam hari dengan dispnea mendadak, batuk menggonggong , dan stridor inspirasional. Demam tidak ada, dan pemberian udara lembab dapat memberi kelegaan. Gejalanya adalah hasil edema subglotis mendadak, dan anak tersebut dapat melakukan serangan berulang pada malam yang sama dan untuk tiga atau empat malam berikutnya berturut-turut. Kelompok spasmodik dapat dibedakan dari laryngotracheitis dengan pemeriksaan endoskopi. Mukosa laring tampak pucat dan berombak pada kelompok spasmodik dan eritematosa dan meradang pada laringotrakeitis akut.1
Pada bayi dan anak kecil, tanda-tanda dan gejala klasik dari laringitis disebabkan oleh infeksi antara lain:3,8
Batuk yang disertai sesak napas/ stridor yang timbul lambat Batuk menggonggong (Hoarse Barky cough)
Demam.
Sedangkan ketika penyebab laringitis adalah non infeksi, maka batuk bisa merupakan gejala yang signifikan bersama dengan suara serak. Pasien juga dapat mengeluhkan terasa penuh di tenggorokan atau mungkin mengeluhkan kesulitan menelan dan sesak napas. Pada kasus yang jarang, pasien dapat batuk mengeluarkan air ludah bercampur darah jika peradangan sampai menyebabkan pendarahan kecil.3
- Croup ringan : Ditandai dengan adanya batuk keras menggonggong yang kadang kadang muncul, stridor yang tidak terdengar ketika pasien beristirahat/ tidak beraktivitas, dan retraksi dinding dada.
- Croup sedang : ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul, stridor yang mudah didengar ketika pasien beristirahat, retraksi dinding dada yang sedikt terlihat , tetapi tidak ada gawat napas.
- Croup berat : ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul, stridor yang terdengar jelas ketika pasien beristirahat dan kadang stridor ekspirasi, retraksi dinding dada dan gawat napas.
- Gagal nafas mengancam : batuk kadang kadang tidak jelas, terdengar stridor (kadang sangat jelas ketika pasien istirahat), gangguan kesadaran dan letargi.
2.3.6. Diagnosis
Diagnosis laringitis akut dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan selain gejala infeksi saluran pernapasan atas (yaitu, demam, batuk, rhinitis), pasien juga mengalami disfonia atau suara serak. Gejala-gejala ini konsisten dengan laringitis namun tidak spesifik untuk laringitis akut atau kronis. Pasien dengan laringitis juga bisa mengalami odynophonia, disfagia, odynophagia, dyspnea, rhinorrhea, postnasal discharge, sakit tenggorokan, hidung, kelelahan, dan malaise. Gangguan suara biasanya berakhir 7-10 hari. Jika gejalanya menetap lebih dari 3 minggu, maka didiagnosis sebagai laringitis kronis.5
Pada pemeriksaan fisis ditemukan suara serak, hidung berair, dan frekuensi napas yang sedikit meningkat. Kondisi pasien bervariasi sesuai dengan derajat stress pernapasan yang diderita. Pemeriksaan langsung area laring tidak terlalu diperlukan, akan tetapi jika diduga terdapat epiglotitis (serangan akut, gawat napas, disfagia) maka pemeriksaan tersebut sangat diperlukan.`6 Pemeriksaan tidak langsung jalan napas dengan cermin atau pemeriksaan langsung dengan nasolaryngoscope mengungkapkan eritema dan edema dari plica vocalis, sekresi, dan permukaan yang ireguler dari plica vocalis. Perhatikan juga adanya mobilitas plica vocalis yang normal dan ada tidaknya obstruksi jalan napas. Selain temuan infeksi saluran pernapasan bagian atas umum, pasien mungkin tampak sehat.5
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologis tidak perlu dilakukan karena diagnosis biasanya dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisik.5,6
Gambar 2. Penyebaran subglotis tipis pada jalan napas pada radiografi, menunjukkan tanda "menara" klasik di croup
Pada pemeriksaan radiologis leher posisi postero-anterior ditemukan gambaran udara steeple sign (seperti menara) yang menunjukkan adanya penyempitan kolumna subglotis yang mana gambaran radiologis ini hanya ditemukan pada 50% kasus.6
2.3.7. Tatalaksana
Laringitis akut dapat sembuh sendiri seiring berjalannya waktu. Pasien dianjurkan untuk menjaga kelembaban jalan napas dengan istirahat total penggunaan suara.5,10 Jika harus berbicara maka dianjurkan menggunakan suara dengan fonasi yang lembut atau bersuara biasa, namun tidak berbisik. Hal ini disebabkan jika berbisik dapat meningkatkan kerja dari laring.5 Saat berbisik pita suara akan meregang maksimal dan membutuhkan lebih banyak kerja dari otot-otot laring sehingga dapat memperpanjang waktu pemulihan.3
Selain itu, menghindari iritasi pada laring, misalnya makanan pedas, makanan berlemak serta makanan atau minuman yang dingin juga dapat membantu penyembuhan laringitis akut. Antipiretik, antinyeri dan dekongestan dapat diberikan untuk kenyamanan pasien.5,10
Terapi uap
yang aman dan sederhana untuk meredakan gejala kroup, kelembabannya bisa mengintensifkan bronkospasme pada anak-anak yang memiliki croup dengan mengi karena laryngotracheobronchitis atau pneumonitis. Anak-anak ini harus memiliki percobaan kabut dingin yang dihentikan jika mengi terus atau memburuk.1
Sebagian besar pasien tidak perlu dirawat di Rumah Sakit, melainkan cukup dirawat di rumah. Pasien dirawat di rumah sakit bila dijumpai salah satu dari gejala-gejala berikut.
- Anak berusia di bawah 6 bulan - Terdengar stridor progresif
- Stridor terdengar ketika sedang beristirahat - Terdapat gejala gawat napas
- Hipoksemia - Gelisah - Sianosis
- Gangguan kesadaran - Demam tinggi - Anak tampak toksik
- Tidak ada respon terhadap terapi.6
Jika terdapat tanda-tanda sesak napas atau tanda gagal napas maka tatalaksana utama adalah mengatasi obstruksi jalan napas.6
- Mempertahankan jalan napas terbuka, dapat dilakukan dengan alat penyangga oropharyngeal airway (guedel), penyangga nasopharyngeal airway atau pipa endotrakea.
Teknik pemberian oksigen disesuaikan dengan situasi klinis dan kondisi pasien. Berbagai teknik pemberian sebagai berikut: kanul nasal, oxygen hood/head box, masker dan bantuan ventilator.8
Terapi farmakologi juga kadang diperlukan. Salah satunya nebulisasi epinefrin. Nebulasi epinefrin akan menurunkan permeabilitas vascular epitel bronkus dan trakea, memperbaiki edema mukosa laring dan meningkatkan laju udara pernapasan. Epinefrin yang dapat digunakan antara lain sebagai berikut: 6
Epinefrin rasemat adalah campuran 1: 1 dari isomer d-dan l-isomer epinefrin. Mekanisme tindakan diyakini merupakan stimulasi reseptor alfa-adrenergik dengan penyempitan arteriole kapiler selanjutnya. Hal ini menyebabkan resorpsi fluida bukan kebocoran kapiler dari ruang interstisial dan akibatnya terjadi penurunan edema mukosa laring. Penelitian tambahan telah menunjukkan bahwa dosis yang sama hanya lomeromer epinefrin memiliki efek menguntungkan yang sama dengan bentuk rasemat. Informasi ini sangat penting di luar Amerika Serikat, di mana epinefrin rasemat tidak tersedia. Meskipun epinefrin nebulisasi mungkin memiliki efek dramatis pada gejala kroup, mengurangi stridor inspirasi dan retraksi interkostal, reaksi merugikan umum terhadap bentuk rasemat dan l-isomer, termasuk takikik dan hipertensi, dapat membatasi kegunaannya. 1
1. Racemic epinephrine (campuran 1:1 Isomer d dan 1 epinefrin) dengan dosis 0,5 ml larutan racemic epinephrine 2,25% yang telah dilarutkan dalam 3ml salin normal. Larutan tersebut diberikan melalui nebulizer selama 20 menit
2. L-epinephrine 1:100 sebanyak 5 ml, diberikan melalui nebulizer. Efek terapi terjadi dalam 2 jam.
Racemic epinephrine merupakan pilihan utama, efek terapinya lebih besar dan mempunyai sedikit efek terhadap kardiovascular seperti takikardi dan hipertensi. Nebulisasi epinefrin masih dapat diberikan pada pasien dengan takikardi dan kelainan jantung seperti tetralogi Fallot.6
Pemberian kortikosteroid dapat mengurangi edema pada mukosa laring melalui mekanisme anti radang. Uji klinis menunjukkan adanya perbaikan pada pasien laringitis ringan sedang yang diobati dengan steroid oral atau parenteral dibandingkan dengan placebo. Kortikosteroid yang dapat diberikan yaitu deksametason dengan dosis 0,6 mg/kgBB per oral/ intramuskular sebanyak 1 kali dan dapat diulang dalam 6-24 jam. Efek klinis akan tampak dalam 2-3 jam setelah pengobatan. Selain deksametason, dapat juga diberikan prednison atau prednisolone dengan dosis 1-2mg/ kgBB6 atau metilprednisolon 1-2mg/kbBB kemudian diikuti 0,5mg/kgBB setiap 6-8 jam. 11 Selain itu, nebulasi budesonid juga dipakai sejak tahun 1990. Larutan 2-4mg budesonid (2 ml) diberikan melalui nebulizer dan dapat diulang pada 12 sampai 48 jam pertama. Efek terapi nebulisasi budesonid terjadi dalam 30 menit sedangkan kortikosteroid sistemik terjadi dalam satu jam. Pemberian terapi ini mungkin akan lebih bermanfaat pada pasien dengan gejala muntah dan gawat napas yang hebat. Namun pada sebagian besar kasus pemakaian budesonid tidak lebih baik daripada deksametason oral. Budesonid dan epinefrin dapat digunakan secara bersamaan.6
trakeostomi untuk mengatasi obstruksi jalan napas. Indikasi melakukan endotrakeal adalah adanya hiperkarbia dan adanya ancaman gagal napas. Selain itu, peningkatan stridor, peningkatan frekuensi napas, peningkatan frekuensi nadi, retraksi dinding dada, sianosis, letargi atau penurunan kesadaran. Intubasi hanya diperlukan untuk jangka waktu yang singkat yaitu hingga edema laring hilang atau teratasi.6
Pemberian antibiotik tidak diperlukan kecuali pada pasien dengan laringitis yang disertai infeksi bakteri. Pasien diberi terapi empiris sambil menunggu hasil kultur. Terapi awal dapat menggunakan sefalosporin generasi ke-2 atau ke-3.6
Dibawah ini diuraikan algoritma penatalaksanaan sindrom croup sebagai
- O2 100% dengan sungkup muka dan nebulisasi adrenalin (5ml) 1:1000
- Intubasi anak sesegera mungkin (oleh seorang yang berpengalaman)
- Hubungi pusat rujukan pelayanan kesehatan anak
-Croup derajat berat
- Stridor menetap saat istirahat
- Tracheal tug dan retraksi dinding dada terlihat jelas.
- Terdapat retraksi dinding dada maksimal - Mampu berinteraksi ATAU nebulisasi Budesonid 2mg jika kortikosteroid oral tidak berpengaruh
Komplikasi
Pada 15% kasus dilaporkan terjadi komplikasi misalnya otitis media, dehidrasi dan pneumonia (jarang terjadi). Sebagian kecil pasien memerlukan tindakan intubasi. Gagal jantung dan gagal napas dapat terjadi pada pasien yang perawatan dan pengobatannya tidak adekuat.6 Pada kasus yang jarang, dapat terjadi respiratory distress (RD) yang berat yang memerlukan perhatian medis segera.10
2.3.8. Prognosis
Laringitis akut merupakan self-limited dengan prognosis yang baik.5,6 Namun penyakit ini juga dapat menimbulkan obstruksi saluran pernapasan yang cenderung menjadi berat bahkan fatal yakni dapat terjadi gagal napas atau bahkan henti napas. 5,6,8
2.3.9. Pencegahan 10,12
1. Pencegahan dengan vaksin Haemophilus influenza pada anak-anak 2. Menghindari orang-orang yang menderita infeksi saluran napas 3. Menghindari asap rokok yang dapat menyebabkan iritasi pada laring 4. Sering mencuci tangan
BAB III
Kesimpulan
Istilah lain untuk croup adalah laringitis akut yang menunjukkan lokasi inflamasi, yang jika meluas sampai trakea disebut laringotrakeitis, dan jika sampai ke bronkus digunakan istilah laringotrakeobronkitis. Sindroma croup atau laringotrakeobronkitis akut disebabkan oleh virus yang menyerang saluran pernafasan bagian atas. Penyakit ini dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas, obstruksi ini dapat ringan sampai berat.1,2
DAFTAR PUSTAKA
1. Malhotra, Amisha and Leonard R. Krilo. 2017. Viral Croup. American Academy od Pediatric : April 2017. Diunduh tanggal 22 April 2017.
http://pedsinreview.aappublications.org/content/pedsinreview/22/1/5.full.pdf
2. Anonim, 2013. Anatomi dan fisiologi sistem saluran pernafasan. Diunduh tanggal 22 april 2017.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/21820/Chapter %20II.pdf;jsessionid=DC9AC540C6C956A7165C8D40C2FC139C? sequence=4
3. Wedro B, Stoppler MC. Laryngitis. [serial online] 2014 [cited 30 Oktober 2014]. Didapat dari http://www.medicinet.com/script/main/art.asp?articleke y=100434&pf=2
4. Vashishta R. Larynx anatomy. [serial online] 21 Juni 2014 [cited 5 November 2014]. Didapat dari http://emedicine.medscape.com/article/1949369-overview#showall
5. Shah RK. Acute laryngitis.[serial online] 11 Agustus 2014 [cited 30 Oktober 2014]. Didapat dari http://emedicine.medscape.com/article/864671
6. Yangtjik K, Dadiyanto DW. Croup (laringotrakeobronkitis akut). Dalam Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar respirologi anak.Edisi pertama. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2010.h.320-29
8. Badan penerbit ikatan dokter anak Indonesia. Pedoman pelayanan medis.2009;84-8
9. Departemen kesehatan RI. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota. Jakarta: 2008;104-5
10.Laryngitis. [serial online] 11 Oktober 2012 [cited 30 Oktober 2014]. Didapat dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001385.htm
11.Badan penerbit ikatan dokter anak Indonesia. Formularium spesialistik ilmu kesehatan anak.2013;142
12.Feierabend RH, Shahram MN. Hoarseness in adults. Am Fam Physician. 2009 Aug 15;80(4):363-70. Dalam Shah RK. Laryngitis [serial online] 8 September 2012 [cited 5 November 2014]. Didapat dari
