BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman Nyeri
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap
individu memiliki karakteristik fisiologis, social, spiritual, psikologis dan kebudayaan
yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba
(1992), mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan
dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan
yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan
transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry,
2005).
Suatu cara pandang yang holistik tentang kenyamanan membantu dalam upaya
mengidentifikasi empat konteks (Potter & Perry, 2006), antara lain:
1. Fisik: berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial: berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga dan sosial.
3. Psikospiritual: berhungan dengan kewaspadaan internal dalam diri, seksualitas
dan makna kehidupan.
4. Lingkungan: berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia:
cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur - unsur alamiah
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual.
Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri berbeda
dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat
dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).
Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan
sedang dirusakkan dan menyebab individu tersebut beraksi untuk menghilangkan atau
mengurangi rasa nyeri (Depkes RI, 1997)
Faktor yang mempengaruhi rekasi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu,
tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan
fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas,
upaya untuk mengurangi respon terhadap stessor, dan usia (Priharjo, 1992).
Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak
maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat,
dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA,
2001).
2. Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
sebagai akibat kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan
waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk
berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2001).
Tabel 2.1 Perbedaan antara Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Tujuan Memperingatkan klien terhadap
adanya cedera/masalah
Memberikan alasan pada klien
untuk mencari informasi
berkaitan dengan perawatn
dirinya
Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent
Durasi Durasi singkat (dari beberapa
detik sampai 6 bulan.
Durasi lama, 6 bulan atau
lebih
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat
Respon otonom - Frekuensi jantung meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Dilatasi pupil meningkat
- Tegangan otot meningkat
- Tidak terdapat respon
otonom
- Vital sign dalam batas
normal
Respon
psikologis
Ansitas - Depresi
- Keputasaan
- Mudah tersinggung/marah
- Menarik diri
Respon
fisik/perilaku
- Menangis/ mengerang
- Waspada
- Mengerutkan dahi
- Mengeluh sakit
- Keterbatasan gerak
- Kelesuan
- Kelelahan/kelemahan
- Mengeluh sakit hanya
ketika dikaji/di Tanya
Contoh - Nyeri bedah
- Trauma
- nyeri kanker
- arthritris
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan
yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat
dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Sigit, 2010).
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang
efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secar
berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang
mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan
sosiokultural (Mubarak, 2007).
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri
akut adalah (Sigit, 2010):
1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien
dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha
untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji
kuantitas persepsi klien terhadap nyeri (Sigit, 2010).
Untuk klien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik
adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi prilaku, afektif, kognitif (NIH,
1986; McGuire, 1992 dalam Sigit, 2010).
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam
memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donova & Girton (1984),
mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:
a. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika
klien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien
adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru
b. Karakteristik Nyeri (Metode P,Q,R,S,T)
1) Faktor pencetus (P: Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian yang
mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik
maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan
perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri (Sigit, 2010).
2) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan klien,
seringkali klie mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul,
berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertintih, perih, tertusuk dan lain-lain,
di mana tiap-tiap klien mungkin berbedda-beda dalam melaporkan kualitas
nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010).
3) Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien
untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini
akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit,
2010).
Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang nyeri, perawat
menggunakan bahasa anatami atra istilah yang deskriptif. Sebagai contoh
pernyataan “nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas” adalah
penyataan yang lebih spesisik dibandingkan “klien mengatakan bahwa nyeri
terasa pada abdomen” (Sigit, 2010).
4) Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien di minta untuk menggambarkan nyeri
yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun
kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dank
lien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara
nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena
Skala numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini klien menilai nyeri dengan skala 0 – 10.
Angka 0 dikatakan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10
mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif
untuk mengkaji intentitas contoh: pada hari pertama post operasi klien
mengatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8, kemudian hari kedua
post operasi saat dilakukan pengkajian klien melaporkan adanya penurunan
nyeri yang ia rasakan pada angka 4 (Sigit, 2010).
Gambar. Skala nyeri numerik
5) Durasi (Time)
Perawat menanyakan pada klien untuk menentukan durasi dan rangkaian
nyeri. Perawat dapt menanyakan: “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah
berapa lama nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada
waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau
dengan kata-kata lain yang semakna (Sigit, 2010).
6) Faktor yang memperberat/ memperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri klien,
misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress dan yang lainnya,
sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat
untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010).
c. Respon Fisiologis
Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon
stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan
Tabel 2.2. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Peningkatan frequensi pernafasan
Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frequensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat,peningkatan tekanan
darah )
Diaphoresis
Peningkatan tegangan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna
Respon parasimpatik Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
d. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk
memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di
rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah merubah posisi
tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan
ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit,
2010).
e. Respon Afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas
(kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda
saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan
terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di
f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Kita
Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan dalam
kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk
mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap
kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat
membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).
g. Persepsi Klien Tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana
klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau
hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya (Sigit, 2010).
h. Mekanisme Adaptasi Klien TerhadapNyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap
nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien
gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara
tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah
sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya
dalam rencana tindakan (Sigit,2010).
2. Analisa Masalah
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan
kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapat data dasar tentang
masalah-masalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk
menentukan diagnosis kerawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
kerawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak
klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta pengkajian
ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).
a. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
b. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya erta hal-hal yang mencakup tindakan yang
Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya:
Tipe data:
a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, mual, perasaan malu (Sigit,2010).
b. Data Objektif
Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan
panca indera (lihat,dengar,cium,sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran
(Sigit,2010).
Karakteristik Data a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien
yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan
hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsumakan atau
disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang
patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di
ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang
mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus
berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data
seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan
jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang
merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus
(Sigit, 2010).
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri
(NANDA dalam Potter & Perry, 2006):
a. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik/trauma.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, pirah baring/imobolitas.
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
4. Perencanaan
Tabel 2.3. Perencanaan Keparawatan No.
Dx
Perencanaan Keperawatan
1.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
− Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang aktif
untuk mencapai kenyamanan.
− Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang.
− Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mecegah nyeri.
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian:
− Lakukan pengkajian nyeri meliputi
lokasi, karakteristik, durasi atau
faktor presipitasinya
Observasi/monitoring:
− Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk keefektifan analgesik.
− Menurunkan reaksi terhadap
stimulus dari luar dan
meningkatkan istirahat atau
− Pantau tanda-tanda vital
Mandiri:
− Bantu klien dalam menentukan posisi
yang nyaman
− Gunakan tindakan pengendalian
nyeri sebelum menjadi berat
− Bantu klien untuk mengidentifikasi
tindakan memenuhi kebutuhan rasa
nyaman telah berhasil dilakukan
seperti relaksasi atau kompres
hangat/dingin.
Kolaborasi:
− Perawat kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat anti nyeri
Pendidikan kesehatan:
- Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, seberapa
lama akan berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
− Nyeri yang berkelanjut akan
berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital. Merupakan
indikator/derajat nyeri tidak
langsung yang dialami.
− Membantu menurunkan
ketidaknyamanan lebih lanjut
− Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri
masih menunjukkan tahap awal,
baiknya berikan langsung terapi
awal pengendalian nyeri
(misalnya: nafas dalam)
− Akan mempermudah proses
perawatan selanjutnya
− Mungkin diperlukan pemberian
analgesik untuk mendukung
proses penurunan nyeri
− Pasien mendapat penjelasan
tentang nyeri akan lebih sedikit
mengalami stress dibandingkan
dengan pasien yang tidak
mendapat penjelasan.
2. Tujuan dan Kriteria hasil:
− Pasien akan mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan
kecemasan berkontribusi pada intoleransi aktivitas
− Pasien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari – hari dengan
− Pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan
dengan peningkatan yang memadai, tanda – tanda vital dalam batas
normal
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji respon emosi, sosial dan
spiritual terhadap aktivitas
− Evaluasi dan motivasi keinginan
pasien untuk meningkatkan aktivitas
Monitoring/Observasi:
− Tentukan penyebab keletihan
− Pantau pola istirahat klien dan lamanya waktu tidur
− Pantau asupan nutrisi
Mandiri:
− Bantu dengan aktivitas teratur
sesuai kebutuhan (misalnya
berubah posisi).
− Batasi rangsangan lingkungan
(seperti: cahaya dan kebisingan)
kolaborasi:
− Berikan pengobatan nyeri
sebelum aktivitas.
Pendidikan Kesehatan:
− Ajarkan tentang pengaturan
aktivitas dan teknik menejemen
waktu
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
kemampuan pasien terhadap
aktivitas
− Mampu memberi semangat pada
klien agar bisa melakukan
aktivitas seperti dahulu
− Mampu mempermudah proses
perawatan selanjutnya
− Mengidentifikasi penyebab
terjadinya intoleransi aktivitas.
− Untuk memastikan keadekuatan
sumber-sumber energi.
− Akan mempermudah pasien
dalam beraktivitas.
− Untuk memfasilitasi relaksasi
− Pemberian anti nyeri akan
mempermudah aktivitas klien.
− Untuk mencegah terjadinya
kelelaha, diperlukan
manajemen waktu dan
3. Tujuan dan Kriteria Hasil:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
Menunjukkan kenyamanan psikologis.
− Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai
kebutuhan.
− Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang
hubungan yang penting bagi klien.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji dukungan orang yang penting
bagi pasien
− Tentukan sumber ansietas.
Monitoring/Observasi:
− Pantau tanda dan gejala ansietas
Mandiri:
− Berikan kenyamanan fisik dan
keamanan.
− Membina hubungan saling percaya
antara perawat dan pasien
Pendidikan Kesehatan:
− Memberikan informasi tentang
prosedur yang dilakukan
− Dengan mendapat dukungan dari
orang yang penting bagi pasien
akan mampu mengurangi tingkat
kecemasan.
− Membantu dalam mengidentifikasi derajat
kecemasan pasien
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
kecemasan pasien
− Akan mampu mengurangi tingkat
kecemasan klien.
− Meningkatkan rasa percaya pasien
pada perawat
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.E
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 63 tahun
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan. Dorowati Lorong Gereja no 28
Kecamatan Medan Perjuangan.
Tanggal masuk : 28 Mei 2014
No. Register : 00-55-93-55
Ruangan/kamar : Dahlia 1/ kamar 12
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Chephalgia
II. KELUHAN UTAMA
Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala seperti tertusuk – tusuk dan nyeri
bertambah jika melakukan banyak aktivitas, skala nyeri 6.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien biasanya tidur untuk mengurangi rasa nyeri, pengaturan posisi
yang nyaman yaitu semi fowler.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 – 10 menit (nyeri akut) seperti
tertusuk – tusuk, skala nyeri 6.
2. Bagaimana dilihat
Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat pucat jika diberikan terapi oleh
petugas kesehatan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan lokasi nyerinya pada kepala dan leher.
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri menyebar dari kepala hingga leher.
D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keaadaan ini menganggu aktivitasnya
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul jika melakukan banyak
aktivitas
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan belum pernah mendapat tindakan medis sebelumnya.
C. Pernah dirawat/operasi
Pasien mengatakan belum pernah dirawat maupun operasi sebelumnya
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab klien belum
pernah di rawat di rumah sakit.
E. Alergi
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya dan selalu takut jika diberikan terapi pengobatan.
B. Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan kepalanya susah digerakkan dan takut tidak
bisa kembali seperti semula lagi.
b) Ideal diri
Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi terbatas
c) Harga diri
Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani
aktivitasnya
d) Peran diri
Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan
perannya sebagai kepala keluarga.
e) Identitas
Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.
C. Keadan Emosi
Keadaan emosi pasien stabil, seperti masih bisa mengontrol emosinya.
D. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
orang yang berarti adalah istri
b) Hubungan dengan keluarga
hubungan dengan keluarga baik-baik saja
c) Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan baik dengan orang lain
d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
E. Spiritual
a) Nilai dan kenyakinan
Pasien beragama protestan,dan dalam kehidupan sehari-hari
pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari
b) Kegiatan ibadah
Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan
kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Compos Mentis
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C
Tekanan darah : 160/90 mmhg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Skala nyeri : 6
TB : 170 cm
BB : 76 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala dan rambut
a) Bentuk : bentuk kepala pasien simetris dan ovale.
b) Ubun – ubun : tepat di tengah.
c) Kulit kepala : kulit kepal bersih, dan sedikit berbau.
2) Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut
Penyebaran rambut pasien merata dan bewarna hitam.
b) Bau
Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat.
c) Warna kulit
Warna kulit kepala dalam keadaan normal.
3) Wajah
a) Warna kulit : sawo matang.
b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris
4) Mata
a) Kelengkapan dan Kesismetrisan
b) Palpera
Tidak ada oedema
c) Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih.
d) Pupil
Isokor pada mata kanan dan kiri
e) Kornea dan iris
Tidak ada pengapuran katarak
f) Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata
5) Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi
berada di tengah
b) Lubang hidung
Lubang hidung ada, simetris dan terdapat rambut hidung.
c) Cuping hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
6) Telinga
a) Bentuk telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri
b) Ukuran telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri
c) Lubang telinga
Telinga bersih, tidak ada sekret.
d) Ketajaman pendengaran
Pasien mampu mendengar dengan baik
7) Mulut dan faring
a) Keadaan bibir
Mukosa bibir lembab, tidak sianosis
b)Keadaan gusi dan gigi
tidak ada radang gusi dan karang gigi
c) Keadaan lidah
d)Orofaring
Tidak ada peradangan.
8) Leher
a) Posisi trachea : posisi medial/normal
b)Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c) Suara : tidak terdapat kelainan pada suara
d)Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e) Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
f) Denyut nadi karotis: teraba, kuat dan teratur
9) Pemeriksaan integument
a) Kebersihan : kebersihan kulit pasien terpelihara
b)Kehangatan : teraba hangat
c) Warna : sawo matang
d)Turgor : turgor kulit kembali < 2 detik
e) Kelembapan : kulit lembab
f) Kelainan pada kulit : tidak ada alergi pada kulit
10) Pemeriksaan thorak/dada
a) Inspeksi thoraks : simetris kanan dan kiri
b)Pernapasan : 24x/menit
c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
11)Pemeriksaan paru
a) Palpasi dan getaran suara : tidak dilakukan.
b)Perkusi : Resonan
c) Auskultasi : Dalam keadaan normal
12) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung
b)Palpasi : midclavicula sinistra dan dextra teratur
c) Perkusi : dullness
d)Auskultasi : bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 84x/menit
13) Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi : simetris, tidak terdapat benjolan
b)Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 5x
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
14)Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a) Genitalia : Terdapat rambut pubis, simetris,
b)Anus dan perineum : normal tidak ada kelainan
15)Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20tpm
pada ekstrimitas atas.
16)Fungsi sensorik
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
a) Frekuensi makan/hari
3x/hari di tambah dengan makanan selingan.
b) Nafsu/selera makan
Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang.
c) Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati
d) Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan
e) Mual dan muntah
Tidak ada mual dan muntah.
f) Waktu pemberian makan
09.00 wib, 12.00 wib, 20.00 wib
g) Jumlah dan jenis makan
1 porsi nasi
h) Waktu pemberian cairan
Sesuai dengan kebutuhan pasien
i) Masalah makan dan minum
Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum
II Perawatan diri/personal hygiene
a) Kebersihan tubuh
Pasien tampak bersih dan terawat
b) Kebersihan gigi dan mulut
c) Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku sedikit panjang dan bersih
III Pola kegiatan/aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti,
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara
mandiri, dan eliminasi urine klien membutuhkan bantuan baik
dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa
secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat
tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam
memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit:
Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan
ibadah yaitu berdoa.
VIII POLA ELIMINASI 1. BAB
a) Pola BAB : 1 – 2x/hari
b) Karakter feses : encer.
c) Riwayat perdarahan : kilen mengatakan tidak pernah
mengalami perdarahan saat BAB
d)Diare : klien tidak pernah mengalami diare hebat
e) Penggunaan laktasif : klien tidak menggunakan laktasif
2. BAK
a) Pola BAK : 7 – 8 x/hari
b) Karakter urine : kuning, berbau khas
c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : pasien tidak mengalami nyeri saat
berkemih
d) Riwayat penyakit ginjal : pasien tidak menderita penyakit
berkemih
e) Penggunaan diurepetik : pasien tidak menggunakan
direupetik
f) Upaya mengatasi masalah : tidak terdapat masalah dalam
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS:
Tn.E mengatakan nyeri di daerah
kepala dan leher seperti tertusuk –
tusuk
DO :
1. Tn.E terlihat meringis kesakitan
2. Tn.E tampak lemah
3. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmhg
HR : 82X/menit
RR : 22x/menit
T : 36,5°C
4. Skala nyeri 6
Trauma fisik Nyeri
2 DS :
Tn.E mengatakan jika melakukan
banyak aktivitas nyerinya akan
bertambah
DO :
1. Tn.E terbaring di atas tempat
tidur
2. Tn.E mengalami kesulitan
dalam melakukan gerakan
3. Tn.E tampak lemah
4. Tanda-tanda vital
TD : 130/80mmhg
HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,8°C
5. Skala nyeri 5
Nyeri kepala Intoleransi
3 DS:
Tn.E selalu takut jika dilakukan terapi
pengobatan, dan selalu bertanya
tentang penyakitnya.
DO:
1. Pasien tampak cemas dan
Selalu bertanya jika diberikan
terapi pengobatan
2. Pasien tampak gelisah
Kurangnya
pengetahuan klien
tentang
penyakitnya
Ansietas
3. Rumusann Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Intoleransi Aktivitas
3. Ansietas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
a) Nyeri berhubungan dengan trauma fisik ditandai dengan wajah meringis
kesakitan, keadaan umum lemah, skala nyeri 6.
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan pasien
tampak lemah.
c) Ansietas berhubung kurangnya pengetahuan ditandai dengan klien selalu
4. Perencanaan
Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/
Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Senin/02
juni 2014
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan
klien mengatakan nyeri berkurang dan mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya.
Kriteria Hasil:
− Klien akan melaporkan nyeri berkurang.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
− Lakukan pengkajian nyeri
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi atau faktor
presipitasinya
Observasi/monitoring:
− Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
− Pantau tanda-tanda vital
Mandiri:
− Bantu pasien dalam
menentukan posisi yang
nyaman
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk keefektifan analgesik.
− Menurunkan reaksi terhadap
stimulus dari luar dan
meningkatkan istirahat atau
relaksasi
− Nyeri yang berkelanjut akan
berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital. Merupakan
indikator/derajat nyeri tidak
langsung yang dialami.
− Membantu menurunkan
− Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum
menjadi berat
Kolaborasi:
− Perawat kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat
anti nyeri
Pendidikan Kesehatan:
− Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab nyeri,
seberapa lama akan
berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
− Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri
masih menunjukkan tahap awal,
baiknya berikan langsung terapi
awal pengendalian nyeri
(misalnya: nafas dalam)
− Mungkin diperlukan pemberian
analgesik untuk mendukung
proses penurunan nyeri.
− Klien mendapat penjelasan
tentang nyeri akan lebih sedikit
mengalami stress dibandingkan
dengan klien yang tidak
mendapat penjelasan.
Selasa/
03 juni
2014
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
klien
menunjukkan tindakan gerakan yang aktif
Kriteria Hasil:
− Klien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang
dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut
jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dalam
batas normal.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji respon emosi, sosial dan
spiritual terhadap aktivitas
− Evaluasi dan motivasi keinginan
klien untuk meningkatkan
aktivitas
− Membantu dalam
mengidentifikasi derajat
kemampuan klien terhadap
aktivitas
− Mampu memberi semangat
pada klien agar bisa melakukan
Monitoring/observasi:
− Tentukan penyebab keletihan
− Pantau pola istirahat klien dan
lamanya waktu tidur
− Pantau asupan nutrisi
Mandiri:
− Bantu dengan aktivitas teratur
sesuai kebutuhan (misalnya
berubah posisi).
− Batasi rangsangan lingkungan
(seperti: cahaya dan kebisingan)
Kolaborasi:
− Berikan pengobatan nyeri
sebelum aktivitas.
Pendidikan Kesehatan:
− Ajarkan tentang pengaturan
aktivitas dan teknik menejemen
waktu.
− Mampu mempermudah proses
perawatan selanjutnya
− Mengidentifikasi penyebab
terjadinya intoleransi aktivitas.
− Untuk memastikan keadekuatan
sumber-sumber energi.
− Akan mempermudah klien
dalam beraktivitas.
− Untuk memfasilitasi relaksasi
− Pemberian anti nyeri akan
mempermudah aktivitas klien.
− Untuk mencegah terjadinya
kelelaha, diperlukan
manajemen waktu dan
pengaruh aktivitas.
Rabu/04
juni 2014
1. Tujuan:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
klien
Menunjukkan kenyamanan psikologis.
Kriteria Hasil:
− Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan.
− Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif
tentang hubungan yang penting bagi klien.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
penting bagi klien.
− Tentukan sumber ansietas.
Monitoring/observasi:
− Pantau tanda dan gejala
ansietas
Mandiri:
− Berikan kenyamanan fisik
dan keamanan.
orang yang penting bagi klien akan
mampu mengurangi tingkat
kecemasan.
− Membantu dalam mengidentifikasi
derajat kecemasan klien.
− Membantu dalam mengidentifikasi
derajat kecemasan klien.
− Akan mampu mengurangi tingkat
kecemasan klien.
5. Implementasi dan Evaluasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal No.
Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Mengganti cairan infus RL, 20
tetes permenit
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Mengkaji identitas
pasien,keluhan
penyakit,riwayat penyakit dan
pola kebiasaan sehari – hari
4. Melakukan pengkajian fisik
5. Mengkaji nyeri pasien
meliputi lokasi, durasi dan
karakteristiknya
6. Mengukur tanda-tanda vital
S:
Pasien mengatakan
nyeri dibagian
kepala dan leher,
seperti tertusuk –
tusuk dan
berdurasi 10 – 15
menit
O:
pasien tampak
meringis kesakitan
tanda – tanda vital:
- TD :140/90
Masalah belum
teratasi
1. Memantau asupan nutrisi
2. Mengkaji keinginan pasien
untuk melakukan aktivitas
3. Mengkaji faktor yang
S:
Pasien mengatakan
takut melakukan
banyak aktivitas
13.15
13.20
menyebabkan kelelahan pasien
4. Memberikan posisi semi
fowler
menyebabkan
nyerinya
bertambah
O:
Pasien terbaring
ditempat tidur dan
sulit beraktivitas
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
3 13.30
13.35
13.45
1. Mengkaji penyebab ansietas
pada pasien
2. Menjelaskan tentang
penyakitnya
3. Memantau tanda dan gejala
ansietas
S:
Pasien mengatakan
takut dengan terapi
yang diberikan
akan berdampak
negatif
O:
Pasien tampak
cemas jika
diberikan terapi
pengobatan.
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
Selasa/
1. Memantau keadaan umum
pasien.
2. Melakukan pengkajian nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi
tarik nafas dalam
4. Memberi posisi semi fowler
5. Memberi diet ekstra yaitu kue
lapis
S:
Pasien mengatakan
akan melakukan
tarik nafas dalam
jika nyeri kambuh
O:
Skala nyeri 5,
posisi nyaman semi
fowler,
Pasien mengerti
teknik tarik nafas
dalam
A:
Masalah teratasi
sebagian
1. Mengkaji keinginan pasien
melakukan aktivitas
2. Mengkaji kemampuan pasien
melakukan aktivitas
3. Memantau asupan nutrisi
4. Memantau pola istirahat
pasien, yaitu lamanya waktu
tidur
5. Memotivasi pasien melakukan
aktivitas mandiri sesuai
kemampuan
S:
Pasien mengatakan
sudah bisa berdiri
tegak dengan
bantuan istri
O:
Pasien tampak
bersemangat
mencoba berdiri
tegak dengan
bantuan istri, pola
tidur pasien 1 – 2
jam di siang hari.
A:
12.00 6. Memberi diet, yaitu MB 1 sebagian
1. Mengkaji dukungan orang
yang penting bagi pasien
2. Memantau tanda dan gejala
ansietas
3. Mengkaji tingkat ansietas
pasien.
4. Mengukur tanda – tanda vital S:
Pasien mengatakan
akan mengikuti
terapi pengobatan
karena dukungan
dari istri
O:
Cemas berkurang,
Tanda – tanda vital
TD: 130/90 mmhg
HR: 82x/ menit
RR: 24x/menit
T: 36◦C
A:
Masalah teratasi
sebagian
1. Memantau keadaan umum
pasien
2. Mengkaji nyeri pasien
3. Memberi posisi semi fowler
4. Menganjurkan pasien untuk
istirahat dan memberi
lingkungan tenang untuk
S:
Pasien mengatakan
bila nyeri timbul
pasien segera
melakukan tarik
nafas dalam,
sampai nyeri
berkurang
mengurangi peningkatan nyeri Skala nyeri 5,
posisi nyaman semi
fowler,
Pasien tidur untuk
mengurangi rasa
nyeri.
A:
Masalah teratasi
sebagian
1. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam
− ketorolac 1 amp/ 12 jam
− ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Mengkaji aktivitas yang sudah
dilakukan pasien
4. Memotivasi keinginan pasien
untuk meningkatkan aktivitas
5. Memantau pola istirahat pasien
yaitu lamanya waktu tidur
S:
Pasien sudah bisa
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi
dengan bantuan
istri, dan sudah bisa
berdiri tegak secara
mandiri tanpa
bantuan
O:
Pasien dapat berdiri
tegak secara
mandiri, pasien
tampak
bersemangat
melakukan
aktivitas
A:
Masalah teratasi
P:
1. Mengukur tanda – tanda vital
2. Memberikan kenyamanan fisik
dan keamanan
3. Memantau tingkat kecemasan
pasien.
S:
Pasien mengatakan
cemas yang
dirasakan
berkurang
O:
Pasien tampak
tenang, cemas
berkurang
Tanda – tanda vital
TD: 130/80 mmhg
HR: 80x/menit
RR: 22x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Memberi posisi semi fowler
3. Memberikan lingkungan yang
tenang untuk mengurangi
peningkatan nyeri
4. Mengganti cairan infus RL, 20
tetes permenit
5. Menganjurkan pasien untuk
istirahat
S:
Pasien mengatakan
nyeri di kepala dan
leher sudah mulai
berkurang
O:
Skala nyeri 4,
posisi semi fowler.
TD : 130/90 mmhg
HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
A:
Maslah teratasi
sebagian
1. Memberi injeksi
− ranitidin 1 amp/12 jam
− ketorolac 1 amp/ 12 jam
− ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Memantau aktivitas pasien
4. Memotivasi pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
5. Memantau pola istirahat pasien
dan lamanya waktu tidur
S:
Pasien mengatakan
Tadi pagi sudah
berjalan di sekitar
ruangan dengan
bantuan istri
O:
Pasien tampak
bersemangat,
Pasien tidur ± 1
jam setelah
melakukan
aktivitas
A:
Masalah teratasi
sebagian
1. Menjawab pertanya klien yang
berhubungan dengan
ansietasnya
2. Memberikan kenyamanan fisik
dan keamanan
3. Mengkaji dukungan orang yang
penting bagi klien
S:
Pasien mengatakan
sudah tidak takut
dengan terapi
pengobatan seperti
sebelumnya.
O:
A:
Masalah teratasi
P:
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Memberikan diet ekstra yaitu
bolu
3. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi tindakan
memenuhi kebutuhan rasa
nyaman yang telah berhasil
dilakukan
4. Menciptakan suasana
lingkungan yang tenang untuk
mengurangi peningkatan
ketidaknyamanan
S:
Pasien mengatakan
nyeri yang
dirasakan sudah
berkurang
O:
Skala nyeri 4,
posisi nyaman semi
fowler
Pasien melakukan
teknik tarik napas
dalam
A:
Masalah teratasi
sebagaian
2. Memantau aktivitas yang
dilakukan pasien
3. Mengukur tanda – tanda vital S:
Pasien mengatakan
karena nyerinya
sudah berkurang,
pasien semangat
melakukan
aktivitas seperti
jalan dari tempat
tidur ke kamar
mandi secara
O:
Pasien beraktivitas
secara mandiri
TD: 140/80 mmhg
HR: 84x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,5 ◦C
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
