LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Gambaran Kualitas Hidup Pasien Paska Stroke di RSUD Gunungsitoli
Oleh
Karyaman Enonima Lombu
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui kualias hidup pasien paska stroke
di RSUD Gunungsitoli.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi
Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian
atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi
yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk
keperluan penelitan. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini,
silahkan Bapak/Ibu menandatanangi formulir ini.
Gunungsitoli, Januari 2015
Peneliti
Responden
Tanggal :
Kode :
1. Data Demografi
Petunjuk pengisian :
Di bawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas responden
penelitian. Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang
sebenarnya, dengan memberi tanda
check list
( √ ) pada kotak yang telah
disediakan.
1. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
2. Umur
:
tahun
3. Agama
:
Islam
Kristen
Katolik
Buddha
4. Suku Bangsa
:
Nias
Batak
Lainnya
5. Pendidikan
:
SD
SMP
SMA
Akademi
S1
Lainnya
6. Pekerjaan
:
PNS
TNI/POLRI
Wiraswasta
Petani/Buruh
Karyawan Swasta
Lainnya
7. Penghasilan
:
< Rp. 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 1.500.000,-
Rp. 1.500.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
> Rp. 2.000.000,-
2. Kuesioner Kualitas Hidup
PETUNJUK
Kuesioner ini menanyakan bagaimana perasaan anda tentang kualitas hidup,
kesehatan dan masalah lain dalam kehidupan anda. Mohon dijawab semua
pertanyaan. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai.
Mohon diingat tentang stadar, harapan, kesenangan dan kekhawatiran anda. Kami
menanyakan apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu
terahir ini.
sehari-hari anda?
Pertayaan berikut ini menanyakan tentang bagaimana secara keseluruhan
pengalaman atau kemampuan anda untuk melakukan hal tertentu selama empat
minggu terakhir.
Tidak sama
sekali
Sedikit
Sedang
Seringkali
sehari-hari?
Reabilitas
57 4 5,6 5,6 62,0
58 3 4,2 4,2 66,2
59 7 9,9 9,9 76,1
60 4 5,6 5,6 81,7
61 1 1,4 1,4 83,1
62 3 4,2 4,2 87,3
63 1 1,4 1,4 88,7
64 4 5,6 5,6 94,4
65 2 2,8 2,8 97,2
66 1 1,4 1,4 98,6
67 1 1,4 1,4 100,0
Total 71 100,0 100,0
Agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Islam 16 22,5 22,5 22,5
Kristen 54 76,1 76,1 98,6
Katolik 1 1,4 1,4 100,0
Total 71 100,0 100,0
Suku Bangsa
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Nias 66 93,0 93,0 93,0
Batak 2 2,8 2,8 95,8
Lainnya 3 4,2 4,2 100,0
Total 71 100,0 100,0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid SD 9 12,7 12,7 12,7
SMP 4 5,6 5,6 18,3
SMA 29 40,8 40,8 59,2
Akademi 10 14,1 14,1 73,2
S1 19 26,8 26,8 100,0
domainfisik
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 38 16 22,5 22,5 22,5
44 33 46,5 46,5 69,0
50 13 18,3 18,3 87,3
56 9 12,7 12,7 100,0
Total 71 100,0 100,0
domainpsikologikal
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 44 26 36,6 36,6 36,6
50 25 35,2 35,2 71,8
56 17 23,9 23,9 95,8
63 2 2,8 2,8 98,6
69 1 1,4 1,4 100,0
Total 71 100,0 100,0
domainhubungansosial
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 31 8 11,3 11,3 11,3
44 18 25,4 25,4 36,6
50 30 42,3 42,3 78,9
56 12 16,9 16,9 95,8
69 3 4,2 4,2 100,0
Total 71 100,0 100,0
domainlingkungan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 38 1 1,4 1,4 1,4
44 14 19,7 19,7 21,1
50 41 57,7 57,7 78,9
56 14 19,7 19,7 98,6
63 1 1,4 1,4 100,0
Statistics
klasifikasi kualitas hidup
N Valid 71
Missing 0
Mean 1,79
Median 2,00
Mode 2
Std. Deviation ,411
Minimum 1
Maximum 2
Sum 127
Percentiles 25 2,00
50 2,00
75 2,00
klasifikasi kualitas hidup
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 15 21,1 21,1 21,1
2 56 78,9 78,9 100,0
52 2 55 2 3 5 3 2 5 3 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 3 2 2 4 2 3 2 3 2 3 3 3 3 3 53 2 51 2 1 5 1 1 4 4 3 3 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 54 1 48 2 1 3 1 3 3 4 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 55 2 50 2 1 3 3 3 6 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 2 4 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 56 1 65 2 1 3 3 3 8 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 57 1 59 2 1 3 1 3 7 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 4 3 58 1 53 2 1 5 4 3 4 3 3 3 1 3 4 2 3 3 2 3 3 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 4 3 4 3 59 1 57 1 1 4 3 3 2 3 3 3 2 5 5 3 3 3 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 3 3 4 3 3 4 3 60 2 51 2 1 5 3 2 6 4 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 2 2 3 2 2 3 4 3 3 3 3 3 3 61 1 59 2 1 5 3 2 4 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2 3 3 3 4 3 62 2 62 3 1 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 2 3 3 3 3 4 3 3 3 63 2 64 2 1 1 5 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 2 2 3 3 3 4 3 3 3 64 1 48 2 1 3 5 2 6 3 3 3 2 3 5 3 3 2 2 4 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 65 2 55 2 1 3 5 2 5 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 66 2 51 2 1 3 6 1 2 3 3 3 1 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 2 3 3 2 3 4 3 3 3 3 3 3 67 2 57 2 1 3 5 1 1 3 3 3 1 3 4 3 3 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 68 1 49 2 1 3 6 1 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 69 1 58 2 1 5 5 1 5 3 3 3 1 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 2 3 4 2 3 3 3 3 3 70 1 60 2 1 4 1 1 2 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 3 4 3 4 3 3 3 3 71 1 52 2 1 4 3 2 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 4 3 4 3 4 3 3
