KIT PENDAFTARAN. 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar. 3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan

(1)

Jun 2012

KIT PENDAFTARAN

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis Borang

1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar

2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar

3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan

4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Dadah

5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin

6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung

7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu

NAMA

NO KP NO TELEFON

KURSUS/PROGRAM

AMBILAN KUMPULAN

(2)

Gambar BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

(Diisi Dalam 2 Salinan) A. Progam Yang Diikuti

Program Bidang

Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian

B. Maklumat Diri

Nama No. KP

Kaum Jantina Agama

Bilangan Anak Dalam Keluarga

Anak Yang Ke Berapa?

Tarikh Lahir Tempat

Lahir

Taraf Perkahwinan Nama Suami/Isteri (Jika

Berkahwin)

Pekerjaan Suami/Isteri

Alamat Poskod/

Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga

Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama

No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon D. Maklumat Penjamin

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua Nama

No. Kad Pengenalan Pekerjaan/Jawatan Pendapatan Sebulan

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar Dan Negeri

(3)

Jun 2012

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan Negeri

No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik

SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain

Tahun Tahun Tahun

Pangkat

Angka Giliran Angka Giliran Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Ujian Lisan BM Lulus/Gagal

G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah

Tahun Nama Sekolah _PermainanSukan/ _PersatuanKelab/ _BeruniformUnit

(4)

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

_________________________ ________________________

(Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor)

Nama:

(5)

Jun 2012

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ………...………...……….. Alamat: ………... ………...

Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus

Saya ………...…… No. KP ..…...……….... ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...………...………. No. KP ..…...……….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar,

... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

... Tandatangan Saksi

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli

Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

(6)

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ………...…………...….

Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya ………...… No. KP ..…...……….... ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...…………...………. No. KP ..…...……….... pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus ... bersetuju memberi kuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

... Tandatangan Saksi

Cap:

(7)

Jun 2012

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan)

Saya ………...…… No. KP ..…...……….... yang beralamat di ...………..………..……… ...………..………..………... Program …….………...……... Bidang ...………... dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;

(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu (nama pelajar) ……….……...………...…………... di Institut Pendidikan Guru Kampus ... pada ………...

... ...

Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Di hadapan, Di hadapan,

... ...

Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: _______________________ Nama: _______________________

No. KP: ______________________ No. KP : ______________________

Cap: Cap:

(8)

BORANG MAKLUMAT KAHWIN

(Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja) A. Maklumat Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________ Bidang: ___________________________________

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……… _________________

Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin

Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________ No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

... ... Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: __________________________ Nama: __________________________ No. KP: _________________________ No. KP: _________________________ Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________

(9)

Jun 2012

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)

Pengarah

Institut Pendidikan Guru

Kampus ...

Tuan/Puan,

Akuan Tidak Mengandung

Dengan ini saya ...………... mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ... pada ...…………...…... saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya maklumat di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

______________________________________ Nama: ...……….. No. KP: ...………..……..

(10)

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan)

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA

PROGRAM

NO. KP

TARIKH DAFTAR

BIDANG NO. AKAUN BANK

B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN

Bil Dokumen Bilangan Perlu Diserahkan Bilangan Diterima 1. Fail Pelajar 1 2. Surat Tawaran BPG 5

3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5

4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5

5. Borang 1 (asal) 2 6. Borang 2 (asal) 2 7. Borang 3 (asal) 2 8. Borang 4 (asal) 2 9. Borang 5 (asal) 2 10. Borang 6 (asal) 2 11. Borang 7 (asal) 2

12. Kad Pengenalan (salinan) 5

13. Sijil Lahir (salinan) 5

14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5 15. Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti

(untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) 5

16. Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar

negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) 5

17. Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dan

nombor kad pengenalan ditulis di belakang) 14

(11)

Jun 2012 19.

Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)

1 (asal) 4 (salinan) 20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5 21. Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan _salinan) _{4 (salinan)}1 (asal)

22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5

23. Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun) 5

Pendaftaran diterima/ditolak.*

(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran asrama)

_________________________________ ______________

Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh

Nama:

(12)

ARAHAN KEPADA PELAJAR BAHARU

1. Bayaran Elaun

Pembayaran elaun akan dibuat melalui bank yang akan ditentukan oleh pihak institut.

Sila sediakan salinan fotostat muka surat buku akaun bank yang mengandungi nombor akaun untuk diserahkan kepada Jabatan Hal Ehwal Pelajar pada masa pendaftaran.

Anda dinasihatkan membawa wang secukupnya untuk perbelanjaan harian kerana elaun pelajar baharu hanya akan dibayar dalam masa satu atau dua bulan selepas pendaftaran.

2. Pakaian

Pada masa pendaftaran para pelajar dikehendaki berpakaian kemas dan sesuai dengan profesion keguruan. Sila rujuk arahan (a) di bawah.

Sepanjang berkursus para pelajar wajib mematuhi etika berpakaian seperti yang berikut: Lelaki

(a) Baju kemeja berlengan panjang dan berseluar panjang. Seluar “jeans” dilarang sama sekali. (b) Tali leher institut mesti dipakai setiap hari Isnin dan pada masa perhimpunan rasmi institut.

(c) Pakaian sukan dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani serta KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.

(d) Baju batik institut atau baju Melayu yang lengkap bersamping dan bersongkok boleh dipakai pada setiap hari Jumaat.

(e) Tali leher mesti dipakai sepanjang Minggu Pengurusan Pelajar Baharu. Perempuan

(a) Pakaian rasmi yang tidak mendedahkan sebahagian/keseluruhan anggota badan dari bawah paras leher hingga ke paras bawah lutut. Seluar “jeans” dilarang sama sekali.

(b) Tudung/mini telekung dibenarkan kepada pelajar perempuan Islam.

(c) Pakaian batik institut boleh dipakai pada setiap hari Jumaat (bertudung putih untuk pelajar Islam). (d) Pakaian sukan yang sesuai dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani serta

KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.

3. Peringatan Penting

Para pelajar yang mengandung tidak dibenarkan mendaftar.

Anda dinasihatkan supaya membuat keputusan muktamad sebelum melaporkan diri. Jika anda meninggalkan kursus pendidikan perguruan sebelum tamat, anda atau penjamin-penjamin anda akan dikenakan tindakan membayar balik sejumlah wang kepada KERAJAAN MALAYSIA seperti mana yang termaktub dalam syarat Borang Perjanjian Pendidikan Guru yang anda tanda tangani.

(13)

JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA

TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) Tarikh :

SURAT AKUAN

Saya ... No. KP ... Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pelajaran Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan Saksi

__________________ _____________________

(Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor) Tarikh:

(14)

JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA

TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36) Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik ………

.……….. .……….. Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN DENGAN KEPUJIAN (PISMP) AMBILAN JUN 2012 DI INSTITUT PENDIDIKAN GURU

Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ……….. No. Kad Pengenalan ……….telah ditawarkan untuk mengikuti kursus di atas dan akan melapor diri pada ………... di Institut Pendidikan Guru Kampus ... 2. Untuk makluman tuan, bidang kursus yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru merangkumi:

a) Akademik

b) Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti luar yang lasak)

c) Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau (pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar berkenaan.

5. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Rektor

Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pelajaran Malaysia b.p. Ketua Setiausaha

(15)

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN

(Perintah Am 23(a) Bab 'A' 1973)

Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian 'A' di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.

Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.

Untuk tujuan pemeriksaan _{doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya} bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

A. PENGAKUAN PEMOHON:

1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Kahak berdarah

(Blood stained Sputum) (b) Sakit lelah (Asthma)

(c) Batuk kering/Tibi (Tuberculosis)

E

f:l

E

tl

E

NAMA DIRI (PENUH)

ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Duda/Janda TARIKH LAHIR TEMPAT DILAHIRKAN ( d ) L a i n - l a i n p e n y a k i t p a r u - p a r u (Other diseases of Lungs)

(16)

(e) Sengal-sengal sendi (Joint paints) (f) Bengkak kaki (Swelling of legs) (g) Pening kepala (Giddiness) (lr) Burut (Swelling of scrotum) (i) Sawan (Flrs) (j) Kencing manis (k) Darah Tinggi (l) Ketagihan dadah

(m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Any other disease or serious personal injury)

2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut (a,) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) (e) Pendengaran (Hearing)

3. (a) Adakah perrah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan

(b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga

Perubatan (ika ada) diperiksa

EE

r

t:]

E

[]

E

n

t:]

tl

E

t_l

t:]

TIDAK

E

t:]

r

E

r

E

tl

t_l

E

YA

EE

(17)

nt:]

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap. (d) Adakah tuan/puan atau

mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui

(Tarikh) (Tandatangan calon)...

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik:

Tandatangan Saksi: ... N a m a S a k s i r . . . ; . . . . No. Kad Pengenalan Saksi: ... Alamat:

Tarikh:

B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

l. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa (b) Jawatan

(c) Nombor Kad Pengenalan

(d) Tarikh pemeriksaan

(e) Nama Hospital

YA TIDAK Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya? 2. (a) Adakah tuan/puan

mem-punyai pertalian keluarga dengan pemohon

(b) adakah pernah tuan/puan mengubatinya

Ltt:]

(Tarikh)

t:][]

(18)

1. TINGGI/BERAT

2. PEMERIKSAAN MATA (a) Pengllhatan tanpa alat

KANAN KIRI

ET

penyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor

TN

ffiffi

KANAN KIRI

ffiffi

pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan)

(Unaided vision) (b) Penglihatan dengan alat

pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Aided Vision) (c) (Penglihatan warna) (Colour Perception) (d) Fundus 3. PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah

(Any ear discharge)

(b) Adakah terdapat timpanum berlubang

( Tymp ani c p e rfo rat ion )

(c) Pendengaran (Hearing)

4. PEMERIKSAAN GIGI

Samada beliau ada YA TIDAK

(a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries)

(b,) Gigi palsu

I

E

T

E

(19)

(a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) (b) Lelangit bercelah

(Cleft Palate)

(c) Lain-lain abnormaliti yang teruk

(Any other severe abnormality) 6. PEMERIKSAAN NADI

(a) Kadar seminit (Rate per minute) (b) Sifat Denyutan Nadi

(Character)

l

E

[]

tl

E

7. PEMERIKSAAN DARAH 8. PEMERIKSAAN DADA Sistolikl mm

fBt"*-T-lmT

tBt"*-t-tHl-l

Diastolikl mmHg

|;t"*-t-tmT

I K"""*T-l

tB"tkTl le"ik-l I

l-r'd'kTl

I s"."I 1t"'"" | |

l L r " . T l

I Bt"Tl I ni"' I I

I L"-Tl

lBt"*n lei"'" | |

lBt"*-l-lm-n

lBt"*Tlm-n

(a) Sifatnya

(b) Blla tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) (c) Adakah kedua-dua belah

dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on ,expansion) ( d ) B u n y i p e r k u s i (Percussion) (e) Auskultasi (Auscultation) 9. PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung

(b) Btnyi Jantung

(c) Rentak (Rhythm)

(d) Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar

(20)

(Liver) (b) Kwa

(Spleen)

(c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut?

(Any abnormal abdominal mass)

PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA

(Examination of Hernial orifices) PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN (a) Keadaan sentak lurut

(Knee Jerk) Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk)

Keadaan sentak plantar (Plantar Reflex) Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) 12, l l . (g) Percakapan/pertuturan (Speech)

I3. PEMERIKSAAN SISTEM (a) Anggota atas

(Upper Limbs) (b) Anggota bawah (Lower Limbs) (c) Kolom Spina (Spinal Column) (d) Gaya berjalan (Gait)

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk laki-laki sahaja dan

I Bt"*Tl

LOKOMOTOR

l B t r y I

I Bt"--n

lBt"*I

I Bt"*Tl

lL"--n

I Biasa | |

FJ,'"-T]

E""'-n

I Biasa I I

ffi-t

m-il

MT

lmt

I''-_T-I

I B i a s a | |

m-t

lL'*-Tl

I B i a s a | |

lL*.-T-l

( b ) (c) (d) ( e ) (f)

lP"h"b"fl

E.l;I*n-l

1,"b"-fl

Bil-l-l

El--l fef

l"'"*nmT

KEADAAN MENTAL

IBt"*n

tBt"--n

lBt'*-n

I Bt"*l-l

lBt"'"I

lBt"""I

(21)

Albumin Pemeriksaan Mikroskopi

16. PEMERIKSAAN X.RAY DADA

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBAIAN YANG

Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa

K . P . N o . . . . : . . p a d a . . . t e r m a s u k x - r a y d a n s a y a d a p a t i : (i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

(ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiran Kerajaan.

(iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDAIANGAN ... NAMA

(DENGAN HURUF BESAR)

N O . KAD PENGENALAN . . . . K E L A Y A K A N . . . . JAWATAN Dadah ,D'00375-PNMB,, K.L. COP RESMI

KIT PENDAFTARAN. 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar. 3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN

E

f:l

E

tl

E

E

EE

r

t:]

t:]

E

E

E

n

n

t:]

tl

E

t_l

t:]

E

t:]

t:]

r

E

E

E

E

E

r

E

tl

t_l

E

EE

nt:]

Ltt:]

t:][]

ET

TN

ffiffi

ffiffi

ffiffi

ffiffi

ffiffi

I

E

T

E

l

E

tl

E

E

fBt"*-T-lmT

tBt"*-t-tHl-l

|;t"*-t-tmT

I K"""*T-l

tB"tkTl le"ik-l I

l-r'd'kTl

I s"."I 1t"'"" | |

l L r " . T l

I Bt"*Tl I ni"'* I I

I L"-Tl

lBt"*n lei"'" | |

lBt"*-l-lm-n

lBt"*Tlm-n

I Bt"*Tl

l B t r y I

I Bt"--n

lBt"*I

I Bt"*Tl

lL"--n

FJ,'"-T]

E""'-n

I Biasa I I

ffi-t

m-il

I Bt"Tl I ni"' I I