Wrap Up Skenario 1 Blok Muskuloskeletal

I. Langkah – 1

SKENARIO 1

SUSAH MENGGERAKKAN SENDI SIKU

Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan di siku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement (ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi.

SASARAN BELAJAR

LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PERSENDIAN I.1.MAKROSKOPIK

I.2.MIKROSKOPIK

LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOUT ARTHRITIS 2.1. DEFINISI GOUT ARTHRITIS

2.2. EPIDEMIOLOGI GOUT ARTHRITIS 2.3. ETIOLOGI GOUT ARTHRITIS 2.4. PATOFISIOLOGI GOUT ARTHRITIS 2.5. MANIFESTASI KLINIS GOUT ARTHRITIS

2.6. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG GOUT ARTHRITIS 2.7. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING GOUT ARTHRITIS 2.8. PENATALAKSANAAN GOUT ARTHRITIS

III. Langkah – 3

1. MAKROSKOPIS

Sistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan kita untuk duduk, berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, kita tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat kita bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki, yaitu:

 Persendian Fibrosa : yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak.  Persendian Kartilagenosa : yaitu persendian yang gerakannya terbatas,

dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga.

 Persendian Sinovial : yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

MACAM-MACAM SENDI

Secara fungsional sendi dapat dibagi atas luas geraknya, yaitu : 1) Synarthrosis

Merupakan sendi yang tidak bergerak sama sekali. Jenis synarthrosis ini tergantung dari jenis bahan yang mengisi antara pertemuan kedua tulang sehingga dapat dibedakan :

 Sutura

Diantara tulang terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali seperti sutura parietooccipitalis, sutura sagitalis, sutura lambdoidea dan sutura coronoidea.

 Syndesmosis

Diantara tulang terdapat jaringan fibrosa (ligamentum/membrana) seperti syndesmosis radio-ulnaris dan syndesmosis tibio-ulnaris.

 Synchondrosis

Diantara tulang terdapat tulang rawan seperti symphysis pubis dan symphisis manubriosternalis.

 Schindelysis

Satu tulang yang masuk ke dalam celah tulang seperti pada reostrum sphenoidale masuk ke dalam os vomer.

 Gamphosis

Tulang seperti tanduk masuk ke dalam lubang tulang, sepeerti gigi dalam geraham.

2) Ampiarthrosis

Merupakan sendi yang bergeraknya sedikit karena hanya dihubungkan oleh tulang rawan.

 Sindesmosis : Tulang dihubungkan oleh jaringan ikat serabut dan ligamen. Contoh:persendian antara fibula dan tibia.

 Simfisis : Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang.

3) Diarthrosis

Merupakan sendi yang bergerak bebas atau luas. Disebut juga sebagai sendi synovial. Memiliki rongga sendi yang berisi cairan synovial, suatu kapsul sendi yang menyambung kedua tulang dan ujung tulang pada sendi sinpvial dilapisis kartilago articular.

Articulatio (persendian) diarthrosis dapat dibagi atas: Jumlah tulang yang bersendi

- Articulatio simplex : terdiri dari satu sendi - Articulation composita : terdiri lebih dari satu sendi Berdasarkan bentuk permukaan sendi

- Arthroidea (gliding) : kepala sendi dan lekuk sendi rata

Contoh : art. Intercarpales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis

- Ginglymus (hing) : antara permukaan konvek dan konkaf Contoh : art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges

- Pivot (trochoidea) : permukaan sendi vertical

- Ellipsoidea (condyloidea) : permukaan sendi berbentuk elips Contoh : art. Radiocarpal

- Spheroidea (a ball and socket) : kepala sendi berbentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam

Contoh : art. Coax

- Sellaris (saddle) : kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas pelana kuda

Contoh : antara trapezium dengan metacarpal

- Bersumbu satu : art. Interphalanx, art. Talocruralis, art. Radioulnaris proximalis

- Bersumbu dua : art. radiocarpalis

ARTICULATIO EKSTREMITAS SUPERIOR 1. ARTICULATIO GLENOHUMERALIS

 Tulang : caput humeri dengan cavitas glenoidalis serta labrum glenoidale

 Jenis sendi : art. Spheroidea, bersumbu tiga

 Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis, rotasi lateralis

2. ARTICULATIO CUBITI (ART. ULNARIS DAN ART. HUMERO-RADIALIS)

 Tulang : antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri dan antara fovea articularis caput radii dan capitulum humeri

 Jenis sendi : ginglymus, bersumbu satu  Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

3. ARTICULATIO CUBITI (ART. RADIO-ULNARIS PROXIMALIS)

 Tulang : incisura radialis ulna dan caput radii  Jenis sendi : pivot atau trochoidea, bersumbu satu  Gerak sendi : supinasi dan pronasi

4. ARTICULATIO RADIOULNARIS DISTALIS

 Tulang : incisura ulnaris radii dan capitulum ulnae

 Jenis sendi : trochoidea

 Gerak sendi : pronasi dan supinasi 5. ARTICULATIO RADIOCARPALIS

 Tulang : bagian distal Os. Radius dan Ossa carpales proximalis kecuali Os. pisiforme

 Jenis sendi : ellipsoidea, bersumbu dua  Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi ulnaris

6. ARTICULATIO INTERCARPALES

 Tulang : antara ossa carpales  Jenis sendi : plana (gliding)

7. ARTICULATIO CARPOMETACARPALES Terdiri dari dua macam persendian :

 Tulang : diantara metacarpale I dan trapezium Jenis sendi : saddle atau sellaris

Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, opposisi dan reposisi

 Tulang : antara metacarpale II-V dengan Os. Carpi deretan distalis

 Jenis sendi : plana  Gerak sendi : geser

8. ARTICULATIO METACARPOPHALANGEALIS Terdiri dari dua macam persendian :

 Art. Metacarpophalangealis I

Tulang : antara os metacarpal I dan phalanx I Jenis sendi : ginglymus

Gerak sendi : fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi  Art. Metacarpophalangealis II sampai V

Tulang : antara os metacarpal II dan V dengan os phalanx II dan V

Jenis sendi : condyloideus

Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi

9. ARTICULATIO INTERPHALANGEALIS

 Tulang : antar phalanges  Jenis sendi : ginglymus

ARTICULATIO EKSTREMITAS INFERIOR 1. ARTICULATIO COXAE

 Tulang : antara caput femoris dan acetabulum  Jenis sendi : enatrhrosis spheroidea

 Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis, rotasi lateralis

2. ARTICULATIO GENUS

Articulatio genus merupakan articulation composite yaitu : articulation patella femoralis dan articulation tibia femoralis

 Tulang : condylus medialis femoris dan condylus medialis tibiae

 Gerak sendi : fleksi, ekstensi, rotasi medialis, fleksi lateralis 3. ARTICULATIO TIBIO FIBULARIS

 Tulang : facies articularis fibularis dengan facies articularis capitis fibulae

 Gerak sendi : gesekan keatas dan kebawah 4. ARTICULATIO TALOCRURALIS

 Tulang : antara trochlea tali dan lengkung yang dibentuk oleh malleoli ossa cruris

 Jenis sendi : gynglimus

 Gerak sendi : fleksi dorsalis, fleksi plantar 5. ARTICULATIO PEDIS

 Tulang : Os talus dan Os calcaneus  Gerak sendi : gliding

6. ARTICULATIO TALOCALCANEONAVICULARIS

 Tulang : Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum

 Gerak sendi : geser dan rotasi 7. ARTICULATIO CALCANEOCUBOIDEA

 Tulang : Os calcaneus dan Os cuboideum  Gerak sendi : geser dan sedikit rotasi

8. ARTICULATIO TARSOMETATARSALES

 Tulang : Os tarsi dan Os metatarsi  Gerak sendi : plana

9. ARTICULATIO METATARSOPHALANGEALES

 Tulang : os metatarsi dan os phalangeales  Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

10.ARTICULATIO INTERPHALANGEALES PEDIS

 Tulang : interphalangeales  Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

(Buku Ajar Dr. HM. Syamsir, MS, PA)

2. MIKROSKOPIS

Tempat bertemu dua atau tiga unsur rangka, baik tulang maupun tulang

rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi.

Sendi merupakan suatu engsel yang membuat anggota tubuh dapat

bergerak dengan baik, juga merupakan suatu penghubung antara ruas tulang yang

satu dengan ruas tulang lainnya, sehingga kedua tulang tersebut dapat digerakkan

sesuai dengan jenis persendian yang diperantarainya.

Sendi dibagi menjadi :

a. Sendi temporer  terdapat selama masa pertumbuhan

Ex: epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang 

melalui tulang rawan hiain dari diskus epifisis.

b. Sendi permanen terdiri atas: fibrosa, kartilaginosa, synovial. Fibrosa dan

kartiaginosa sering disebut sinarthosis (sendi yang sedikit gerak). Sendi

sinovial disebut sebagai diartrosis (memungkinkan gerak bebas).

1) SENDI FIBROSA

Dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan kuat, sendi

ini disebut sutura (hanya terdapat di tengkorak dan tidak bersifat permanen).



Sutura yang tidak bersifat permanen dan digantikan oleh tulang disebut sinostosis



Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh banyak jaringan ikta fibrosa terdapat di

sutura disebut sindesmosis. Contohnya : sendi radioulnar (gerak terbatas)



Gomfosis sendi khusus pada gigi dalam maksila dan mandibula (jaringan fibrosa

membentul membrean periondotal)

2) SENDI TULANG RAWAN (KARTILAGINOSA)



Sering disebut sebagai sendi kartilaginosa sekunder.



Untuk membedakan dengan sendi kartilaginosa primer yaitu pada sendi diantara

badan-badan vertebra yang berdektan.



Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan hialin secara erat

disatukan  lempeng fibrokartilago.

Contoh sendi kartilaginosa sekunder : simfisis (Sendi pubis dan manubriosternal)

Sebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang

bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin.



Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu  simpai sendi.



Simpai sendi menyatukan tulang

- lapisan luar simpai  jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan

periosteum

- lapisan dalam simpai  membran sinovial (membatasi rongga sendi)



Membran sinovial  membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler lebar.

- Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi  lipatan kasar (vili

siinovia)

- Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luar  bursa



Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah

sempit  cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial)

- Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial

terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein

- Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi

Gambar : Sendi



Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat

yang disebut kapsul.



Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovial untuk

“meminyaki” sendi.



Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat pada tulang,

menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan

Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:

2. Dan memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan

beban dan peredam benturan.

Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu :



Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung 70-80%

air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan

rawan sendi elastis



Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangat tahan

terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal, sehingga rawan

sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.

Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim

(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)

LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOUT ARTHRITIS

1. DEFINISI GOUT ARTHRITIS

Gout Arthritis : disebut juga sebagai arthritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Kristal

monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraselular.

(Sudoyo, Aru W. 2009)

Gout Arthritis :

Proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal asam urat

pada jaringan sendi/sekitar (tophi).

Gout Arthritis

 Suatu penyakit yang timbul dikarenakan penimbunan asam urat pada persendian.

 Terjadinya kerusakan metabolic yg ditandai dengan peningkatan

konsentrasi serum asam urat (hiperuirisemia) dan deposit Kristal asam urat dalam cairan synovial dan disekitar jaringan sendi.

 Bisa juga dikatakan sebagai kerusakan metabolism purin herediter, menyebabkan peningkatan asam urat yang terakumulasi/terkumpul dalam jaringan tubuh dan sendi.

 Termasuk kelompok penyakit heterogen akibat desposisi (perubahan posisi ) Kristal monosodium urat pada jaringan karena gangguan metabolism berupa hiperurisemia.

 Biasanya lebih sering terjadi pada pria (> 40 thn) daripada wanita, karena faktor hormon. Pada wanita terdapat hormon esterogen yg berperan dalam menurunkan kadar urat serum karena mempunyai efek urikosurik ringan. Tapi, setelah menopause akan terjadi

penurunan esterogen lalu terjadi insiden gout.  Hasil akhir katabolisme purin

Terdapat 2 jenis gout: a. Primer

Produksi asam urat meningkat karena berbagai kelainan enzim. Terdapat deficit selektif pada trasnpor asam urat oleh tubulus ginjal

b. Sekunder

Kadar asam urat di dalam cairan tubuh meningkat sebagai akibat ekesresi yang menurun atau produksi yang meningkat karena proses penyakit lain. 2. EPIDEMIOLOGI GOUT ARTHRITIS

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Gout jarang pada pria sebelum masa remaja sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi diantara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria caucasian.

Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai ( AP ). Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan ( lumpuhkan anggota gerak ) dari suatu daerah Jawa Tengah. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata sudah mengidapkan penyakit lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri ( self medication ).

(Sudoyo, Aru W. 2009)

Pada kisaran decade ke 5, artritis gout di Indonesia terjadi pada usia yang lebih muda, sekitar 32% pada pria berusia kurang dari 34 tahun. Pada wanita, kadar asam urat umumnya rendah dan meningkat setelah usia menopause. Hal ini diakibatkan adanya bantuan hormone estrogen yang dimiliki wanita untuk membantu pengeluaran asam urat melalui urin. Prevalensi artritis gout di Bandungan, Jawa Tengah, prevalensi pada kelompok usia 15-45 tahun sebesar 0,8%, meliputi pria sebanyak 1,7% dan wanita 0,05%. Di Minahasa (2003), proporsi kejadian artritis gout sebesar 29,2% dan pada etnik tertentu di Ujung Pandang sekitar 50% penderita rata-rata telah menderita gout 6,5 tahun atau lebih setelah keadaan menjadi lebih parah. Satu study yang lama di Massachusetts (Farmingham study) mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100ml pernah mendapat serangan gout akut.

3. ETIOLOGI GOUT ARTHRITIS

A. PRODUKSI ASAM URAT DI DALAM TUBUH MENINGKAT

 Produksi asam urat di dalam tubuh/endogen sangat berlebihan karena adanya gangguan metabolisme purin bawaan dan dimana perempuan tertentu pembawa gen ini biasanya tanpa gejala (asimptomatik).

 Karena kelainan herediter/pembawa sifat atau gen/keturunan, lainnya yaitu terjadinya aktivitas berlebih enzim fosforbosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga asimptomatik.

 Karena berlebihan mengkonsumsi makanan berkadar purin tinggi yaitu daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol.

 Penyakit seperti leukemia (kanker sel darah putih), penyakit seperti mudah pecahnya sel darah merah (hemolisis), serta pengobatan kanker (kemoterapi, radioterapi).

B. PEMBUANGAN ASAM URAT SANGAT BERKURANG

Terjadi akibat ketidakmampuan ginjal mengeluarkan asam urat yang berlebihan dari dalam tubuh, sementara pengeluaran melalui usus mungkin juga berkurang. Keadaan ini timbul akibat :

 Minum obat tertentu, missal : pirazinamid (obat anti TBC), obat diuretic/HTC, salisilat

 Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Kekurangan kalori menyebabkan tubuh membakar lemak dan menghasilkan zat keton yang akhirnya akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal.

 Keracunan kehamilan pada ibu hamil (toksemia), keracunan makanan

 Olah raga terlalu berat

 Meningkatnya kadar kalsium dalam darah  Hipertensi

 Gagal ginjal  Keracunan timah

C. PRODUKSI ASAM URAT BERLEBIHAN, PEMBUANGAN TERGANGGU  Gangguan produksi purin endogen yang meningkat

 Asupan purin meningkat disertai sekresi asam urat melalui ginjal menurun

D. PENYEBAB LAIN

 Suku bangsa dan ras tertentu  Kegemukan atau Obesitas  Kelainan kongenital/Mongolism

 Intoleransi fruktosa, penyakit penimbunan glikogen, dan Defisiensi glukosa-8-Phospat Dehidrogenase (G8PD)



Kadar normal asam urat :

- Wanita : 3,5 - 7 mg/dl

- Pria : 2,6 - 6 mg/dl - Anak-anak : 3,4 – 4,0 mg/dl

(Sebaiknya dihindari) (Dapat dikonsumsi sekali-_kali) (Bebas dikonsumsi)

Hati, ginjal, sarden, ikan herring, daging, bacon (daging babi yang dikukus), codfish, scallops, trout, haddock, daging anak lembu, venison (daging rusa), kalkun, minuman beralkohol

Asparagus, daging sapi, bouillon, daging ayam, kepiting, daging bebek, paha babi, buncis, jamur, lobster, tiram, pork, udang, bayam

kopi, buah, roti, beras, makaroni, keju, telur, produk susu, gula, tomat, sayur hijau (kecuali yang telah disebutkan sebelumnya), minuman berkarbonasi,

Dikutip dari Harris, M; Siegel, L; Alloway, J. 1999. Gout and Hyperuricemia. American Academy of Family Physicians

4. PATOFISIOLOGI GOUT ARTHRITIS

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. 2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin

bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik

2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. 2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan

melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal)

dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

5. MANIFESTASI KLINIS GOUT ARTHRITIS

a) STADIUM GOUT ARTHRITIS AKUT

- Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul cepat dalam waktu singkat.

- Pada saat pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. - Bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa

nyeri,bengkak,terasa hangat,merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan lelah.

- Lokasi sering pada MTP-1 disebut juga podagra.

- Kalo berlanjut bisa kena ke sendi lain seperti pergelangan tangan/kaki,lutut dan siku.

- Yang dimaksud akut disini kata Sydenham itu sembuh beberapa hari sampe beberapa minggu, kalo gak diobatin, rekuen yang multiple, interval antar serangan singkat dan dapat ngenain beberapa sendi

- Kalo akutnya gak berat itu hilang dalam beberapa jam atau hari - Kalo berat bisa beberapa hari sampe beberapa minggu

- Pencetusnya: trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretic

b) STADIUM INTERKRITIKAL

- Kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritikal asimptomatik. Tp pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat

- Kalo penanganannya dan pengaturan asam urat gak bener, maka bisa timbul serangan akut yang lebih sering yang bisa ngenaik beberapa sendi dan biasanya lebih berat.

- Manajemen yang gak baik maka keadaan interkritik akan berlanjut jadi stadium menahun dengan pembentukan tofi

c) STADIUM GOUT ARTHRITIS MENAHUN

- Pasien mengobati sendiri sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter

- Biasanya diserai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular.

- Tofi dapat menimbulkan infeksi sekunder kalo sering pecah dan susah diobati dengan obat.

- Lokasi tofi yang sering ada di cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendon achilees dan jari tangan

6. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG GOUT ARTHRITIS



Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : - Deformitas - Eritema

Palpasi : - Pembengkakan karena cairan/peradangan - Perubahan suhu kulit

- Perubahan anatomi tulang/jaringan lunak - Nyeri tekan

- Krepitus

- Perubanhan Range of Motion A. Pengertian

ROM ( Range of Motion) adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, transversal, dan frontal. Pengertian ROM lainnya adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. Latihan range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot (Potter & Perry, 2005). Range of motion adalah gerakan dalam keadaan normal dapat dilakukan oleh sendi yang bersangkutan (Suratun, dkk, 2008). Latihan range of motion (ROM) merupakan istilah baku untuk menyatakan batas atau batasan gerakan sendi yang normal dan sebagai dasar untuk menetapkan adanya kelainan ataupun untuk menyatakan batas gerakan sendi yang abnormal (Arif, M, 2008).

1. Potongan sagital, yaitu garis yang melewati tubuh dari depan ke belakang, membagi tubuh menjadi bagian kiri dan kanan. 2. Potongan transversal, yaitu garis horizontal yang membagi

tubuh menjadi bagian atas dan bawah.

3. Potongan frontal, yaitu melewati tubuh dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi bagian depan dan belakang.

B. Tujuan ROM

1. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibiltas dan kekuatan otot

2. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan 3. Mencegah kekakuan pada sendi

C. Manfaat ROM ROM bermanfaat untuk :

a. Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan pergerakan

b. Mengkaji tulang, sendi,dan otot c. Mencegah terjadinya kekakuan sendi d. Memperlancar sirkulasi darah

e. Memperbaiki tonus otot f. Meningkatkan mobilisasi sendi

g. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan D. Jenis – Jenis ROM

ROM itu ada dua jenis, yaitu :

1) ROM Aktif, yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien) dengan menggunakan energi sendiri.

Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Keuatan otot 75 %.

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif .

2) ROM Pasif, yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang lain (perawat) atau alat mekanik.

Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien pasif). Kekuatan otot 50 %. Indikasi latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total (suratun, dkk, 2008). Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

E. Macam – Macam Gerakan ROM 1. Macam-macam gerakan ROM, yaitu:

a. Fleksi, yaitu berkurangnya sudut persendian. b. Ekstensi, yaitu bertambahnya sudut persendian. c. Hiperekstensi, yaitu ekstensi lebih lanjut.

d. Abduksi, yaitu gerakan menjauhi dari garis tengah tubuh. e. Adduksi, yaitu gerakan mendekati garis tengah tubuh. f. Rotasi, yaitu gerakan memutari pusat dari tulang.

g. Eversi, yaitu perputaran bagian telapak kaki ke bagian luar, bergerak membentuk sudut persendian.

h. Inversi, yaitu putaran bagian telapak kaki ke bagian dalam bergerak membentuk sudut persendian.

i. Pronasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke bawah.

j. Supinasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke atas.

k. Oposisi, yaitu gerakan menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama.

- Gerakan ROM berdasarkan bagian tubuh, yaitu : 1. Leher

a) Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada.

b) Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak.

c) Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin.

d) Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu.

e) Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin ke arah setiap bahu.

2. Bahu

a) Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke posisi diatas kepala.

b) Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh.

c) Hiperekstensi : menggerakkan lengan ke belakang tubuh, siku tetap lurus.

d) Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping diatas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala

e) Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin.

f) Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang g) Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan

lengan sampai ibu jari ke atas dan samping kepala.

h) Sirkumduksi : menggerakan lengan dengan gerakan penuh.

3. Siku

a) Fleksi : menekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu.

b) Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan lengan.

4. Lengan Bawah

a) Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atas

b) Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke bawah 5. Pergelangan Tangan

a) Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan bawah

b) Ekstensi : menggerakkan jari sehingga jari-jari, tangan dan lengan bawah berada dalam arah yang sama

c) Hiperekstensi : membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkin

d) Abduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari

e) Adduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari

6. Jari-Jari Tangan

a) Fleksi : membuat genggaman b) Ekstensi : meluruskan jari-jari tangan

c) Hiperekstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin

d) Abduksi : meregangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain

e) Adduksi : merapatkan kembali jari-jari tangan 7. Ibu Jari

a) Oposisi : menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama.

8. Pinggul

a) Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas

b) Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain

c) Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuh

d) Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh

e) Adduksi : menggerakkan kembali tungkai ke posisi medial dan melebihi jika mungkin f) Rotasi dalam : memutar kaki dan tungkai ke arah

tungkai lain

g) Rotasi luar : memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain

h) Sirkumduksi : menggerakkan tungkai memutar

9. Kaki

a) Inversi : memutar telapak kaki ke samping dalam (medial)

b) Eversi : memutar telapak kaki ke samping luar (lateral)

10. Jari-Jari Kaki

a) Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawah

b) Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki

c) Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain

d) Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama.  Pemeriksaan Penunjang

1. SERUM ASAM URAT

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.

Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asamurat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.

2. ANGKA LEUKOSIT

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm3

3. EUSINOFIL SEDIMEN RATE (ESR)

Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.

4. URIN SPESIMEN 24 JAM

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresidan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat

urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisutoilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

- Punched-out area pada permukaan sendi - Erosi tulang

- Destruksi sendi - Subkutaneus tophi - Kalsifikasi tophi

- Pembengkakan asimetris periartikular Pemeriksaan radiologi :

X-ray : Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi. Tofi akan terlihat seperti

pembengkakakn jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.

MRI : Tulang mengalami edema dan pembengkakan. Gold standard untuk pemeriksaan gout yaitu aspirasi cairan sendi.

7. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING GOUT ARTHRITIS A. DIAGNOSIS

Dengan menemukan Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostic kurang sensitive. Untuk menegakkan diagnosis :

1. Riwayat inflamasi klasik arthritis minoartikuler khusus pada sendi MTP-1 2. Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas symptom

4. Hiperuresemia

Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini :

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.

B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.

C. Diagnosis lain, seperti :

a. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut

b. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari c. Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4) d. Kemerahan di sekitar sendi yang meradang

e. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak

f. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)

g. Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi

h. Hiperurisemia

i. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)

Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik :

 Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular, terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut.

 Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum.

 Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.  Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat

ditemukan pada tahap awal gout.

 Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

Gout akut harus dibedakan dari penyebab arthritis akut lainnya, terutama artritis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogot dapat timbul pada gagal ginjal kronis. Untuk gout kronis, dapat menyerupai rheumatoid atau osteoarthritis.

B. DIAGNISIS BANDING Pseudogout

Kristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis akut dan inidapat menyerupai gout yang asli. Penyebab

deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerahkartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus. Adahubungannya dengan hiperparatiroidism dan hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalamkeluarga ditemukan

Osteoarthritis

Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit initerjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan danseringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensidari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi padaumur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan olehkecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan.Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakitsebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses degenerative dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun

Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakitdan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkankelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kakuterutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panasdan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tanganyang disebabkan gangguan sirkulasi darah. Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan, mudahlelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas. Rheumatoidarthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki. Walaupun dapat dapat meyerangsegala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.

Infeksius Arthritis

Septic, atau infeksius, arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi olehmikroorganisme-mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu senditunggal, namun adakalanya lebih banyak

sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yangterpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi danfaktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh.infeksius arthritis juga biasadisebut septic arthritis. Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-virus, dan jamur.