Lampiran I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Raihan Adlin binti Ruzaidi
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia/06 Agustus 1991
Agama : Islam
Alamat : 733, Kg. Wakaf Che Yeh, 15100 Kota Bharu,
Kelantan, Malaysia
Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Kebangsaan Wakaf Stan, Kelantan,
Malaysia
2. Sekolah Menengah Kebangsaan Agama Naim Lilbanat, Kelantan, Malaysia
3. Allianze University College of Medical
Sciences (AUCMS), Pulau Pinang, Malaysia 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, Medan
Riwayat Organisasi : 1. Ahli PKPMI
2. Ahli PM USU
Lampiran II
LEMBAR PENJELASAN
Assalamualaikum Wr. Wb.
Saya, Raihan Adlin binti Ruzaidi, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul „Efek Kafein Terhadap Kejadian Tremor Tangan pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan Tahun 2010‟.
Untuk mendukung penelitian ini, saya memerlukan jasa baik saudara untuk mengisi kuesioner ini. Pengisian kuesioner ini bertujuan untuk memilih peserta untuk dijadikan subjek penelitian saya diatas. Pengisian kuesioner ini hanya akan mengambil masa sekitar 5 menit. Kerahasiaan semua informasi yang saudara berikan akan dijaga oleh saya dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian sahaja.
Jawablah segala pertanyaan yang diberikan dalam kuesiner ini dengan benar mengikut pendapat saudara. Sekiranya ada soalan yang tidak dipahami bolehlah ditanay langsung kepada saya. Jika saudara bersetuju untuk menjadi responden bagi penelitian ini, sila turunkan tandatangan saudara di tempat yang disediakan. Saudara juga berhak menolak sekiranya saudara tidak mahu menjadi responden bagi penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan saudara, saya dahului dengan ucapan terima kasih.
Medan, September 2013, Peneliti,
Lampiran III
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya, yang bertandatangan di bawah ini, Nama :
NIM :
No. Telepon :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara berikut:
Nama : Raihan Adlin binti Ruzaidi NIM : 100100405
Judul Penelitian : Efek Kafein Terhadap Kejadian Tremor Tangan pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan Tahun 2010
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian ini, persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, September 2013 Responden,
Lampiran IV
KUESIONER PENELITIAN
EFEK KAFEIN TERHADAP KEJADIAN TREMOR TANGAN PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA ANGKATAN TAHUN 2010
Identitas Respoden:
Nama: Umur:
Jenis Kelamin: No. Telpon/email:
1. Apakah anda menggunakan makanan/minuman/obat-obatan yang
mengandungi kafein? Ya/Tidak
2. Jika soalan diatas dijawab „Ya‟, sila nyatakan jeis makanan/minuma/obat-obatan yang dikonsumsi tersebut
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
3. Berapa sering anda mengkonsumsi bahan yang mengandungi kafein? a. Setiap hari
b. Seminggu sekali c. Sebulan sekali d. Jarang
4. Adakah efek yang merugikan dalam menggunakan bahan tersebut? Jika Ya, sila nyatakan efek yang timbul.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
5. Apakah anda mengalami kondisi-kondisi seperti berikut : hepatik ensefalopati, hipokalsemia, hipoglikemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipertiroid, hiperparatiroid dan kekurangan Vitamin B12?
Lampiran V
DAFTAR MAKANAN DAN MINUMAN YANG MENGANDUNGI KAFEIN
Names Caffeine (mg) Serve
Coffee (Brewed) 108 Per 230 ml
Coffee (Decaf, Brewed) 6 Per 230 ml
Coffee (Instant) 57-200 Per 230 ml
Coffee (Decaf, Instant) 3 Per 230 ml
Energy drinks (pocari sweat, red bull....) 80 Per 250 ml
Energy gum 35-40 Per piece
Chocolate 8-19 Per chocolate bar
Oreo cookies 1.3 Per cookie
Kit Kat Bars 6 Per bar
M&M‟s Chocolate candy 9 Per package
Coffee Ice Cream 48 Per cup (8oz)
Vanilla Coke 34 Per 350 ml
Vitamin Energy 150 Per 470 ml
Cappuccino 75 Per 350 ml
Espresso 77 Per 40 ml
Frappucino 90 Per 280 ml
Mocha 95 Per 350 ml
Sunkist Orange Soda 41 Per 350 ml
Tea(Black,Green,Oolong,White) 15-47 Per 230 ml
Pepsi 38-69 Per 350 ml
Mountain Dew 54 Per 350 ml
Nestea 28-42 Per 350 ml
Cocoa 5 Per 230 ml
Coca-Cola 34 Per 350 ml
Chocolate milk 5 Per 230 ml
Lampiran VI
LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Silahkan baca informasi berikut
Eksperimen : Efek Kafein Terhadap Kejadian Tremor Tangan pada Mahasiswa Semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan Tahun 2010.
Peneliti : Raihan Adlin Binti Ruzaidi / NIM 100100405 Afiliasi : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
DESKRIPSI : Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan adanya efek kafein terhadap kejadian tremor tangan pada mahasiswa Semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara angkatan tahun 2010. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan anda untuk berpartisipasi dalam eksperimen ini. Dalam penelitian ini, anda diminta untuk menjalani dua tes yaitu tes tremor tangan, tes melukis satu garisan lurus di atas kertas. Saya sebagai peneliti akan mengobservasi apakah ada tremor tangan. Setelah itu, anda diminta untuk mengkonsumsi secangkir kopi. Kemudian, anda diminta untuk menunggu selama 1 jam supaya kafein diabsorpsi secara maksimal. Setelah 1 jam, anda diminta sekali lagi untuk menjalani dua tes yang sama seperti tadi.
KETERLIBATAN WAKTU : Waktu yang akan diambil sekita 1 jam 30 menit.
HAK SUBYEK : Sekiranya anda telah membaca formulir ini dan telah memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, harap dipahami partisipasi anda adalah secara sukarela dan anda mempunyai hak untuk menarik diri dari penelitian ini tanpa ada
sanksi dan konsekuensi buruk di kemudian hari. Identitas peribadi anda sebagai partisipan akan dirahsiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.
Sekiranya anda bersetuju dengan kondisi-kondisi di ats dan sanggup berpartisipasi di dalam eksperimen ini, silahkan menandatangani persetujuan ini. Dengan menandatangani formulir ini, pastikan anda memenuhi persyaratan berikut:
Anda berusia antara 18 – 23 tahun
Anda telah membaca formulir persetujuan di atas, memahaminya dan bersetuju dengan kondisi-kondisi di atas
Anda mahu dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian yang dinyatakan di atas
Nama :
Lampiran IX
Data Induk
No. Umur JK t uji kertas 1 t uji garisan 1 t uji kertas 2 t uji garisan 2
1 22 P T T Y T 2 22 P T T Y T 3 23 P Y Y Y Y 4 22 P Y T Y Y 5 21 P T T Y T 6 22 P Y T Y Y 7 22 P Y T Y Y 8 22 P T T Y Y 9 22 P T T Y T 10 21 P Y T Y Y 11 22 L Y Y Y Y 12 23 L Y T Y T 13 21 L Y T Y Y 14 22 L Y Y Y Y 15 22 L T Y Y Y 16 23 P T T T Y 17 22 P Y T Y T 18 23 L T T Y T 19 22 L T T Y T 20 22 L Y T Y T 21 22 P T T Y Y 22 21 P Y T Y Y 23 22 P Y T Y T 24 22 P T T Y T 25 22 P T Y Y Y
26 23 P T T Y Y 27 22 P T T Y Y 28 22 P Y T T T 29 23 P T T Y T 30 22 P Y T Y Y 31 23 P T T Y T 32 22 P Y Y Y Y 33 22 P T T Y T 34 22 P T T Y T 35 22 P T T Y T 36 19 P T T Y Y P = Perempuan L = Laki-laki T = Tidak Y = Ya
UJI TREMOR TANGAN MENGGUNAKAN KERTAS
Lampiran X
Data Output
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 tremor uji kertas 1.5556 36 .50395 .08399
tremor uji kertas 2 1.0556 36 .23231 .03872
Pair 2 tremor uji garisan 1.8333 36 .37796 .06299
tremor uji garisan 2 1.4722 36 .50631 .08438
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig.
Pair 1 tremor uji kertas & tremor uji kertas 2 36 -.027 .875
Pair 2 tremor uji garisan & tremor uji garisan 2 36 .423 .010
Paired Samples Test
Paired Differences
Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 tremor uji kertas - tremor uji kertas 2 .50000 .56061 .09344
Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of the Difference
Lower Upper
Pair 1 tremor uji kertas - tremor uji kertas 2 .31032 .68968 5.351 35
Pair 2 tremor uji garisan - tremor uji garisan 2 .19629 .52593 4.448 35
Paired Samples Test
Sig. (2-tailed)
Pair 1 tremor uji kertas - tremor uji kertas 2 .000
