LAMPIRAN
1. Personal Penelitian 1. Ketua Penelitian
a. Nama : dr.Ira silvia
b. NIP : 197810192005042001
c. Pangkat/ Golongan : Penata Tk I / IIId d. Bidang keahlian : Divisi Perinatologi
e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS – IKA f. Perguruan Tinggi : USU
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta .SpA(K) 2. dr. Hj. Lily Irsa, SpA(K)
3. dr. Emil Azlin, SpA(K) 3. dr. Pertin Sianturi, SpA(K) 4. dr. Bugis Mardina Lubis, SpA(K)
3. Lampiran Perkiraan Biaya
1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 40.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000 3. Penyusunan Laporan : Rp. 3.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 5.000.000
Jumlah : Rp. 50.000.000
4. Jadwal Penelitian
Jadwal penelitian : Juli 2012 – November 2012
1. Persiapan : 2 minggu 2. Pelaksanaan : 10 minggu 3. Penyusunan Laporan : 2 minggu
Waktu / Kegiatan Juli 2012 Juli s/d Oktober 2012 November 2012 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan
5. Lembaran Penjelasan Kepada Orang Tua Assalamua’alaikum Wr.Wb.
Selamat bapak dan ibu
Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr. Ira silvia, saat ini sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian pengaruh posisi bayi terhadap kadar bilirubin pada fototerapi konvensional. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kadar serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi telentang dengan posisi dirubah-ubah setiap tiga jam pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia. Manfaat penelitian ini adalah antara lain dapat membantu menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia pada bayi yang dilakukan perubahan posisi yang dirubah-ubah dari telentang menjadi telungkup selama fototerapi.
Sedikit keterangan mengenai hiperbilirubinemia dan fototerapi Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari persentil 90 dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi, angka kejadian pada bayi baru lahir cukup tinggi terutama pada bayi prematur dan
Saat ini Departemen Kesehatan RI merekomendasikan pelaksanaan fototerapi Intensif pada bayi yang mengalami hiperbilirubinemia indirek karena akan lebih cepat turun kadar serum bilirubin indireknya. Oleh karena itu kami akan melakukan perubahan posisi selama
sering terjadi pada minggu pertama kehidupan.
Fototerapi merupakan terapi menggunakan sinar yang dapat dilihat secara kasat mata untuk pengobatan hiperbilirubinemia.Tujuannya adalah membatasi peningkatan serum bilirubin dan mencegah penumpukan di dalam otak yang dapat menyebabkan komplikasi neurologis permanen yang serius (Kern icterus).
fototerapi setiap tiga jam dan kemudian akan mengambil sampel darah anak Bapak/Ibu sebanyak 4mL pada saat sebelum fototerapi dan 1.5 mL pada 24 jam setelah fototerapi. Jika Bapak/Ibu bersedia maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Cara Kerja penelitian ini adalah
Neonatus yang ikterik akan dilakukan pemeriksaan darah, yang di ambil dari vena femoralis untuk pemeriksaan darah rutin, bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, Coombs tes dan jumlah retikulosit.
Membagi sampel menjadi dua kelompok yaitu kelompok A adalah neonatus yang mendapat fototerapi dengan posisi dirubah-ubah setiap 3 jam dari posisi telentang menjadi telungkup dan sebaliknya. Kelompok B adalah neonatus yang mendapat fototerapi dalam posisi telentang, dimana unit fototerapi yang digunakan sama. Semua bayi menerima fototerapi selama 24 jam. kecuali saat makan dan perawatan dalam 30 menit terakhir setiap tiga jam. Bayi dalam keadaan telanjang kecuali popok dan pelindung mata dan ditempatkan di tempat tidur bayi, posisi lampu berada di atas dan jarak antara alat fototerapi ke tempat tidur bayi 20 cm. Pada kedua kelompok diberi penambahan cairan sebanyak 10% dari total kebutuhan cairannya baik secara oral dan intravena.
Pemeriksaan intensitas sinar biru dengan menggunakan alat Radiometer merk Dale 40 tahun 2008. Pengukuran suhu tubuh pada bayi diukur dilakukan pada ketiak (axila).
Dengan penelitian ini diharapakan dapat menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi. Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi: dr.Ira silvia ( HP: 085260215801)
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini di jamin kerahasiaannya dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak/Ibu. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk pemantauan dan tatalaksana penderita.
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih
Wassalam
6. Persetujuan Setelah Penjelasan ( PSP ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Umur : ...tahun (L/P) Alamat : ………...
Selaku orang tua dari,
Nama : ...Umur: ...tahun ( L/P) Alamat : ...
Pekerjaan :……….. Telp. : ………... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk mengikuti penelitian. Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut diatas serta risiko yang mungkin terjadi saat perubahan posisi pada fototerapi dilakukan, telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Medan, ...2012 Yang memberikan penjelasan, Yang membuat pernyataan
(dr.Ira silvia )
Saksi –saksi : Tanda tangan
1. ... 2. ... 3. ...
7. Kuesioner No urut : RS : Pewawancara : Nama : By ……….. Jenis kelamin : LK / PR Tanggal lahir : ....-….- 2012 Alamat lengkap : ………... Telp : …………... Pekerjaan orangtua : ………. Umur ibu : ...Tahun.
Berat badan ibu : ...Kg. Tekanan darah ibu : ...mm/Hg
Jumlah paritas : Gravida...Abortus... Partus... Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ...-...-.2011
Usia kehamilan : ………minggu Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :...…… Berat badan lahir : ………. Gram
Panjang badan lahir : ………. Cm Jenis persalinan : 1. Spontan 2. SC
3. Ekstraksi vakum
Apgar skor : 1 menit : ….. 5 menit : ….. Caput succedaneum : + / -
Cephalhematoma : + / -
Perdarahan : + / - Lokasi : ...
Ikterus : + / - Daerah : ...muncul pada usia: Tipe susu : 1. ASI 2. PASI
Jumlah susu diminum perhari:
Cairan infus : 1. Dextrose 5 % 2. Dextrose 10 %
3. Dextro 5% + NaCl 0,225 %
Nama Bayi : a/d ...
NO PEMERIKSAAN
FOTOTERAPI DENGAN PERUBAHAN POSISI SETIAP 3
JAM
FOTOTERAPI POSISI TELENTANG
SEBELUM 12 JAM 24 JAM SEBELUM 12 JAM 24 JAM 1 HEMOGLOBIN 2 LEUKOSIT 3 HEMATOKRIT 4 TROMBOSIT 5 BILIRUBIN TOTAL 6 BILIRUBIN DIREK 7 BILIRUBIN INDIREK 8 COOMBS TEST 9 RETIKULOSIT COUNT
9. Table Tingkat Kematangan
10. Lembar Pemantauan Efek Samping
Nama : Kelompok : Tanggal :
Jam Temperatur Kesadaran Diare Turgor kulit I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI
XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV
11. Pemeriksaan Intensitas Sinar
NO PEMERIKSAAN
FOTOTERAPI DENGAN PERUBAHAN POSISI SETIAP 3
JAM
FOTOTERAPI POSISI TELENTANG
SEBELUM 12 JAM 24 JAM SEBELUM 12 JAM 24 JAM 1 DEPAN
Gambar 1. Radiometer yang digunakan dalam penelitian
