PENGARUH POSISI BAYI TERHADAP KADAR BILIRUBIN PADA FOTOTERAPI KONVENSIONAL
TESIS
IRA SILVIA 097103017 / IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PENGARUH POSISI BAYI TERHADAP KADAR BILIRUBIN PADA
FOTOTERAPI KONVENSIONAL
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu kesehatan Anak M.Ked (ped) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
IRA SILVIA 097103017 / IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : Pengaruh Posisi Bayi Terhadap Kadar Bilirubin Pada Fototerapi Konvensional
Nama Mahasiswa : Ira Silvia Nomor Induk Mahasiswa : 097103017
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing
Prof. dr. H.Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) Ketua
Tanggal lulus : …………
dr. Lily Irsa, SpA(K) Anggota
Ketua Program Studi Ketua TKP-PPDS
Telah diuji pada Tanggal:
PANITIA PENGUJI TESIS
KETUA : Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A(K) …………. Anggota : 1. dr. Hj. Lily Irsa, Sp.A(K) …………. 2. Prof. dr. Darwin Dalimunthe, Ph.D …………. 3. dr. Nelly Rosdiana, Sp.A(K) ………….
PERNYATAAN
Pengaruh Posisi Bayi Terhadap Kadar Bilirubin Pada Fototerapi Konvensional
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Medan, Juli 2013
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, karunia dan
hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat
menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan
merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu
Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam
Malik Medan. Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di
masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A(K) dan Pembimbing II
dr. Hj. Lily Irsa, Sp.A(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta
saran-saran yang sangat berharga dan dukungan moril kepada penulis dalam
pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
2. dr. Emil azlin, Sp.A(K), dr. Pertin sianturi, Sp.A.(K), dr. Bugis mardina Lubis,
Sp.A.(K), dr. Beby Sofyani Hasibuan, MKed(Ped), Sp.A yang telah membimbing
3. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K) selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode Juli 2007
sampai sekarang yang telah memberikan kesempatan dalam penelitian dan
penyelesaian tesis ini.
4. dr. Hj. Melda Deliana, Sp.A(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter
Spesialis Anak FK USU, dan dr. Beby Syofiani Hasibuan, MKed(Ped), Sp.A,
sebagai Sekretaris Program Studi yang telah memberikan kesempatan dalam
menyelesaikan tesis ini.
5. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc
(CTM), Sp.A(K), serta Rektor Universitas Sumatera Utara sebelumnya Prof. dr.
H. Chairuddin P Lubis,DTM&H, Sp.A(K) dan Dekan FK-USU Prof. dr. Gontar A.
Siregar, Sp.PD-KGEH, FInaSIM yang telah memberikan kesempatan untuk
mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK-USU.
6. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H.
Adam Malik Medan dan RS. Dr. Pingadi Medan yang telah memberikan
sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
7. DR. Ir. Erna Mutiara, M.Kes yang sudah membantu dan memberikan sumbangan
pikiran dalam analisa data penelitian ini.
Kepada orang tua yang sangat saya cintai dan hormati, H. A. Gani Said dan Irma
Akhmad serta kepada suami saya Diky Maulandri, dan ketiga anak saya, Dira
Muharram, Nafal Afnan, dan Puteri Nabila yang selalu mendoakan, memberikan
dorongan dan motivasi baik moral maupun materil, terima kasih atas doa, pengertian
saudara yang tidak dapat disebutkan satu persatu, terima kasih atas doanya selama ini.
Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah Subhanahu
wataala
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Medan, Juli 2013
DAFTAR ISI
Lembaran Persetujuan Pembimbing i
Lembar Panitia Penguji Tesis ii Lembar Pernyataan iii Ucapan Terima Kasih iv Daftar Isi viii
2.2. Pengaruh Sinar Fototerapi Terhadap Bilirubin 7
2.3. Efektivitas Fototerapi 10 2.4. Perubahan Posisi Selama Fototerapi 11
2.5. Efek Samping Fototerapi 12
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain 14
3.2. Tempat dan Waktu 14
3.3. Populasi dan Sampel 14
3.4. Besar Sampel 15
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 16
3.6. Persetujuan 16
3.7. Etika Penelitian 17
3.8. Cara Kerja 17
3.9. Identifikasi Variabel 21
3.10. Definisi Operasional 22
3.11. Pengolahan dan Analisa Data 24
BAB 4. HASIL 25
BAB 5. PEMBAHASAN 31
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 36
6.1 Kesimpulan 36 2. Lampiran Perkiraan Biaya
3. Jadwal Penelitian
4. Lembar Penjelasan kepada Orangtua
5. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) 6. Lembar Kuesioner
7. New Ballard Score
8. Tabel Tingkat Kematangan
10. Lembar Pemantauan Efek Samping 11. Pemeriksaan Intensitas Sinar
12. Lembar Gambar Alat Radiometer dan Fototerapi 13. Lembaran Persetujuan Komite Etik
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) untuk penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan 9 Tabel 2.2. Rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) untuk
penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus prematur (sehat & sakit) 9
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 27
Tabel 4.2. Hasil pemeriksaan kadar bilirubin sebelum fototerapi 28
Tabel 4.3. Kadar bilirubin kelompok posisi berubah-ubah sebelum dan
setelah 24 jam fototerapi 28
Tabel 4.4. Kadar bilirubin kelompok posisi telentang sebelum dan setelah
24 jam fototerapi 29
table 4.5 Perbandingan penurunan kadar serum bilirubin 29
DAFTAR GAMBAR
2.1. Mekanisme Kerja Fototerapi 8
2.6. Kerangka Konseptual 13
3.1. Alur Penelitian 21
DAFTAR SINGKATAN
AAP : American Academy of Pediatrics
ASI : Air Susu Ibu
BB : Berat Badan
cm : centimeter
cm2 : sentimeter bujur sangkar
dL : desiliter
dkk : dan kawan-kawan
G6PD : Glucose-6-phosphate dehydrogenase
Kg : Kilogram berat badan
L : liter
mg : milligram
ml : mililiter
nm : nanometer
RSU : Rumah sakit Umum
RS : Rumah Sakit
UDPG-T : Uridine diphosphate glucoronyl transferase
µmol : mikromol
µW : mikrowatt
% : persen
DAFTAR LAMBANG
α : Kesalahan tipe I
β : Kesalahan tipe II
n : Jumlah subjek / sampel
n1 : Jumlah sampel pada kelompok I
n2 : Jumlah sampel pada kelompok II
S : Simpangan baku bilirubin pada kelompok intervensi
X1 : Kadar bilirubin pada kelompok I
X2 : Kadar bilirubin pada kelompok II
zα : Deviat baku normal untuk α
zβ : Deviat baku normal untuk β
> : Lebih besar dari
≥ : Lebih besar sama dengan
< : Lebih kecil dari
ABSTRAK
Latar belakang: Hiperbilirubinemia merupakan suatu masalah yang paling sering dijumpai pada bayi baru lahir. Fototerapi konvensional adalah metode yang digunakan untuk menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi hiperbilirubinemia. Mengubah posisi bayi hiperbilirubinemia setiap 3 jam selama fototerapi diyakini mampu meningkatkan efektifitas fototerapi dalam menurunkan kadar serum bilirubin lebih cepat.
Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan penurunan kadar serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi yang dirubah-ubah setiap 3 jam dengan posisi telentang.
Metode: Studi randomized controlled trial dilakukan pada bulan Juli 2012 sampai Oktober 2012 di unit Perinatologi RS.H. Adam Malik Medan dan RS. Dr. Pirngadi Medan. Sampel dipilih secara randomisasi sederhana dengan menggunakan amplop tertutup yaitu neonatus hiperbilirubinemia fisiologis, usia kehamilan ≥ 32 minggu ≤ 42 minggu yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi diikut sertakan dalam penelitian. Kadar serum bilirubin diukur pada awal fototerapi dan setelah 24 jam fototerapi. Analisis yang digunakan adalah uji t-dependent dan uji t-independent.
Hasil: Sebanyak 76 neonatus hiperbilirubinemia fisiologis yang mengikuti penelitian rentan usia kehamilan ≥ 32 minggu ≤ 42 minggu. Pada masing-masing kelompok penelitian 38 neonatus hiperbilirubinemia fisiologis, dijumpai penurunan total serum bilirubin setelah 24 jam fototerapi pada kelompok mengubah posisi setiap 3 jam (2.42%) dengan (P=0.751) sedangkan kelompok posisi telentang (1.23%) dengan (P= 0.751)
Kesimpulan: Terjadi penurunan kadar serum bilirubin signifikan pada masing-masing kelompok posisi telentang dengan mengubah posisi setiap 3 jam setelah 24 jam fototerapi. Tetapi tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam jumlah penurunan kadar serum bilirubin antara posisi telentang dengan mengubah posisi setiap 3 jam selama fototerapi konvensional.
ABSTRACT
Background. Hyperbilirubinemia is one of the most common problems in newborn that occur during the first day of life. Phototherapy is a conventional method of decreasing serum bilirubin in newborn hyperbilirubinemia. Changing the position of baby with hyperbilirubinemia every 3 hours during phototherapy can reduce serum bilirubin levels more rapidly.
Objectives. To compare the decrease in total serum bilirubin concentration during conventional phototherapy in infants treated in supine position exclusively versus infant alternated between exposure in supine and prone position every three hours.
Methods. A randomized controlled trial study conducted in July 2012 to October 2012 in Perinatology unit in H. Adam Malik Hospital Medan and Dr. Pirngadi General Hospital Medan. Sample is selected by simple randomization using the closed envelope which is physiological neonatal hyperbilirubinemia, with gestational age between ≥ 32 weeks ≤ 42 weeks who fulfill the inclusion and exclusion criteria were included in the study. Total bilirubin serum was measured at the beginning of phototherapy before and after 24 hours. The analysis use a paired t test and independent t test.
Results. A total of 76 neonatal physiological hyperbilirubinemia with gestational age is in range ≥ 32 weeks and ≤ 42 weeks. In each group, 38 neonatal physiological hyperbilirubinemia of TBS level was decreased after 24 hours of phototherapy in group position changes every 3 hours (2.42%) with (P = 0751) while the supine position (1.23%) with (P = 0751).
Conclusion. There were no significant differences in total bilirubin reduction between supine position with changes baby position every 3 hours while conventional phototherapy performed.
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar
deviasi atau lebih dari persentil 90 terhadap kadar yang diharapkan berdasarkan umur
bayi.1 Kelainan ini paling sering ditemukan pada bayi baru lahir,2-4 yang secara klinis
akan mulai tampak bila kadar bilirubin darah lebih dari 5 sampai 7 mg/dl,1,5 dengan
angka kejadian cukup tinggi terutama pada bayi prematur dan sering terjadi pada
minggu pertama kehidupan.6-8 Di Amerika Serikat sekitar 60% sampai 70% bayi lahir
cukup bulan mengalami hiperbilirubinemia, sedangkan bayi prematur sekitar 80%.9
Fototerapi merupakan terapi menggunakan sinar yang dapat dilihat secara kasat
mata untuk pengobatan hiperbilirubinemia.8,10,11 Tujuannya adalah membatasi
peningkatan serum bilirubin dan mencegah penumpukan di dalam otak yang dapat
menyebabkan komplikasi neurologis permanen yang serius (Kern icterus).12,13,14
Pengaruh fototerapi berhubungan dengan kadar bilirubin di kulit dan intensitas sinar.
Intensitas sinar sendiri dipengaruhi oleh keadaan jarak sinar dengan pasien, luas
permukaan tubuh, jenis dan panjang gelombang sinar, serta penggunaan media atau
tirai putih pemantul sinar.
Perubahan posisi selama fototerapi mampu meningkatkan efektifitas fototerapi
dalam menurunkan kadar total serum bilirubin dan menurunkan durasi yang lebih
singkat selama masa fototerapi. Hal yang mendukung praktek perubahan posisi selama
fototerapi masih sedikit ditemukan. Dengan demikian masih diperlukan penelitian
tentang pengaruh perubahan posisi selama fototerapi terhadap kadar bilirubin pada
bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia.6
Penelitian yang dilakukan di Denmark, membandingkan perbedaan penurunan
kadar serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi telentang dengan
posisi berubah-ubah setiap tiga jam pada bayi baru lahir yang menderita
hiperbilirubinemia. Hasil penelitian secara statistik tidak ada perbedaan signifikan
penurunan kadar total serum bilirubin antara posisi yang dirubah-ubah setiap 3 jam
dengan posisi telentang.
1.2. Rumusan Masalah 6
Apakah dijumpai perbedaan penurunan kadar serum bilirubin setelah fototerapi
konvensional antara posisi telentang dengan posisi berubah-ubah dari posisi telentang
menjadi posisi telengkup setiap 3 jam pada bayi baru lahir yang menderita
hiperbilirubinemia.
1.3. Hipotesis
Terdapat perbedaan penurunan kadar serum bilirubin pada fototerapi konvensional
antara posisi berubah-ubah setiap 3 jam dengan posisi telentang pada bayi baru lahir
1.4. Tujuan penelitian
Untuk mengetahui perbedaan penurunan kadar total serum bilirubin setelah fototerapi
konvensional antara posisi telentang dengan posisi berubah-ubah dari telentang
menjadi telengkup setiap 3 jam pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia.
1.5. Manfaat penelitian
1.5.1. Di bidang akademik/ ilmiah: meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang perinatologi, khususnya dalam efektifitas fototerapi konvensional dalam
menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi baru lahir yang menderita
hiperbilirubinemia.
1.5.2. Di bidang pelayanan masyarakat: meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bayi baru lahir, terutama manfaat perubahan posisi yang dirubah-ubah dari
telentang menjadi telengkup selama fototerapi pada hiperbilirubinemia.
1.5.3. Di bidang pengembangan penelitian: memberikan masukan terhadap bidang perinatologi, khususnya dalam tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi baru
lahir dengan melakukan perubahan posisi dari telentang menjadi telengkup
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk dari sejumlah destruksi normal dari sirkulasi eritrosit dimana
bilirubin berasal dari penguraian protein dan heme.13 Kadar produksi bilirubin pada bayi
sekitar 6 sampai 8 mg/kgBB/hari dan dewasa sekitar 3 sampai 4 mg/kgBB/hari.1,2 Bayi
baru lahir akan menghasilkan bilirubin 2 atau 3 kali lebih banyak daripada anak maupun
dewasa, oleh karena pada bayi waktu penghancuran sel darah merah lebih cepat.11
Penghancuran sel darah pada neonatus cukup bulan sekitar delapan puluh hari dan
pada prematur sekitar tujuh puluh hari.9
Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, heme akan diubah menjadi
biliverdin dengan bantuan enzim heme oxygenase. Biliverdin selanjutnya berubah
menjadi bilirubin dengan bantuan enzim biliverdin reductase. Bilirubin yang dihasilkan
akan berikatan secara reversibel dengan albumin dan sebagian kecil dalam bentuk
bebas. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan larut lipid yang akan dibawa menuju hati
melintasi membran sel hati. Enzim liver yaitu uridine diphosphoglucuronate
glucuronosyltransferase akan mengkonjugasi bilirubin, dan akan mengubah menjadi
pigmen bilirubin yang larut dalam air yang dapat diekresikan ke dalam empedu dan
keluar dari tubuh melalui usus dan ginjal.
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan proses fisiologis, patologis atau kombinasi
keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI, kurang
bulan, dan mendekati cukup bulan.1,3 Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena
peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada
bayi kurang bulan. Bayi yang diberikan ASI memiliki kadar bilirubin serum yang tinggi
dibandingkan bayi yang mendapat susu formula, hal tersebut disebabkan oleh
beberapa faktor antara lain asupan cairan yang kurang, frekuensi menyusui, kehilangan
berat badan/dehidrasi, hambatan eksresi bilirubin hepatik, dan intestinal reabsorption of
bilirubin.1,3
Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek adalah terjadi peningkatan
produksi bilirubin akibat dari inkomptabilitas darah fetomaternal (Rh, ABO), peningkatan
penghancuran hemoglobin akibat defisiensi enzim kongenital Glucose-6-phosphate
dehydrogenase (G6PD), sepsis, peningkatan jumlah hemoglobin yang terjadi akibat dari
polisitemia, keterlambatan klem tali pusat.1
Penyebab lain dapat juga oleh karena peningkatan sirkulasi enterohepatik yang
terjadi akibat atresia atau stenosis intestinal, perubahan clearance bilirubin hati yang
disebabkan imaturitas, perubahan produksi atau aktivitas uridine diphospoglucoronyl
transferase akibat dari gangguan metabolik, hipotiroidisme, dan selanjutnya dapat juga
disebabkan oleh perubahan fungsi dan perfusi hati yang disebabkan asfiksia, hipoksia
dan sepsis, obstruksi hepatik ( hiperbilirubinemia direk ) terjadi akibat anomali
kongenital seperti atresia biliaris, fibrosis kistik.
2.2. Pengaruh Sinar Fototerapi terhadap Bilirubin 1,3
Sinar fototerapi akan merubah bilirubin yang ada di dalam kapiler superfisial dan
metabolisme oleh hati.Bentuk bilirubin 4Z dan 15Z akan berubah menjadi 4Z dan 15E
yaitu bentuk isomer nontoksik yang dapat diekresikan. Z dan E merupakan istilah yang
digunakan untuk mendesain stereochemistry diantara kedua ikatan. Empat dan lima
menunjukkan posisi ikatan ganda. Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi
melalui proses secara cepat, produk fotooksidasi lebih sedikit jumlahnya dibandingkan
dengan pembentukan isomer konfigurasi.12,15
Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 2%
sampai 6% dari total serum bilirubin. Lumirubin akan diekresikan melalui empedu dan
urin.Ketika bentuk bilirubin ini berubah menjadi isomer yang nontoksik maka akan lebih
mudah untuk diekskresikan. Isomer mempermudah untuk terjadinya eleminasi melalui
urin dan saluran cerna. Hal ini merupakan penjelasan mengenai khasiat fototerapi
sebagai pencegahan dan penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.12
Pada fototerapi, sinar yang digunakan merupakan sinar tampak berupa gelombang
elektromagnetik,14 dengan panjang gelombang 400 sampai 700 nm dan puncak
absorbsi antara 460 sampai 490 nm.16 Sejauh ini sinar yang dianjurkan adalah
menggunakan lampu sinar biru.10,17 Pertimbangan fototerapi dan transfusi tukar
berdasarkan kadar bilirubin yang di sesuaikan dengan umur bayi dalam jam dan berat
badan dalam gram seperti yang direkomendasi AAP untuk hiperbilirubinemia, hal ini
dapat dilihat pada Tabel 2.1. dan tabel 2.2.
Tabel 2.1. Rekomendasi “American Academy of Pediatrics” (AAP) untuk penanganan
Hibinemiaperbilirupada neonatus sehat dan cukup bulan.
18
Usia ( Jam )
18
Total serum bilirubin (mg/dl)
Neonatus sehat Neonatus sakit
Tabel 2.2. Rekomendasi “American Academy of Pediatrics” (AAP) untuk
penanganan Hyperbilirubinemia pada neonatus prematur (sehat dan sakit).
Total serum bilirubin (mg/dl)
2.3. Efektivitas Fototerapi
Fototerapi sangat bergantung pada intensitas sinar sehingga khasiat fototerapi
tergantung pada kualitas spektrum cahaya ( panjang gelombang ) sampai pada
permukaan kulit.18,19,20 Kualitas ini sangat dipengaruhi oleh luas permukaan tubuh yang
terpapar, penggunaan media pemantulan sinar, jarak antara lampu dengan kulit bayi
dan lain-lain.18,21
Kualitas spektrum yang sejauh ini dipakai sinar biru, sinar hijau atau cahaya biru
kehijauan dengan panjang gelombang 400 sampai 520 nm sedangkan untuk sinar
ultraviolet masih ada konsep yang berbeda atau kontroversial.22 Intensitas sinar
merupakan intensitas cahaya dengan sejumlah foton yang terpapar dengan permukaan
tubuh berdasarkan sentimeter kuadrat yang nilainya diukur dengan menggunakan
radiometer berkisar 30 µW/cm2/nm.23,24 Intensitas sinar ini dapat ditingkatkan dengan
pemberian fototerapi ganda atau double phototerapy.24,25 Penelitian di Turki tahun 2000
menggunakan sinar fototerapi ganda yang diletakkan di atas dan di bawah bayi akan
menghasilkan intensitas sinar 28.5 µW/cm2/nm atau lebih baik dibanding fototerapi
tunggal (intensitas sinar 18.4 µW/cm2/nm).
Penelitian di California menunjukkan bahwa dengan menggunakan sinar biru
jarak yang terbaik untuk menurunkan kadar bilirubin adalah jarak 10 cm dengan
penurunan kadar bilirubin sekitar 58% dibandingkan dengan jarak 30 cm dengan
penurunan kadar bilirubin sekitar 45% dan 50 cm dengan penurunan kadar bilirubin
sekitar 13%.
25
26
Namun berdasarkan rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP)
menganjurkan fototerapi sebaiknya jarak 10 cm kecuali bila menggunakan jenis sinar
Berdasarkan luas permukaan tubuh dianggap bahwa semakin luas permukaan
tubuh yang terpapar sinar maka akan semakin cepat mempengaruhi penurunan nilai
serum bilirubin,28,29 dengan mengubah posisi bayi setiap 2 sampai 3 jam dapat
memaksimalkan area yang terkena cahaya.6 American Academy of Pediatrics (AAP)
merekomendasikan pembukaan popok untuk fototerapi intensif bila bilirubin serum
mendekati tingkat transfusi tukar.
2.4. Perubahan posisi selama fototerapi 27
Perubahan posisi bayi selama fototerapi mampu meningkatkan efektifitas fototerapi
dalam menurunkan kadar total serum bilirubin dan mampu menurunkan durasi yang
lebih singkat selama masa fototerapi. Hal yang mendukung praktek perubahan posisi
selama fototerapi masih sedikit ditemukan.6
Molekul bilirubin meninggalkan ruang intravaskuler dengan cara difusi
berdasarkan perbedaan konsentrasi menuju ke pembuluh darah yang terdekat. Selama
fototerapi foton mencapai kapiler dermis dan bereaksi dengan bilirubin yang berada di
intravaskuler dengan merubah bentuk molekul menjadi molekul yang larut dalam air
yang dapat berdifusi ke sirkulasi dan dapat dikeluarkan melalui empedu dan ginjal.
Waktu yang dibutuhkan untuk proses difusi ini menuju dan keluar dari ekstravaskuler
diperkirakan sekitar 3.5 jam.30 Perubahan posisi selama fototerapi memberikan hasil
yang lebih efektif berdasarkan beberapa penelitian yang menggunakan fototerapi
2.5. Efek Samping Fototerapi
Beberapa efek samping penggunaan fototerapi:
- Dehidrasi karena terdapat kehilangan insensible water loss, dapat dicegah dengan
pemberian tambahan cairan kepada neonatus yang sedang mendapat fototerapi.
1,3
-Konsistensi feses yang lebih cair, yang berwarna hijau atau kecoklatan
-Efek okuler dalam menurunkan input sensoris dan stimulasi sensoris, tetapi dapat
dicegah dengan pemberian penutup mata selama dilakukan fototerapi.
-Suhu tubuh tidak stabil seperti hipertermi
- Hipokalsemi lebih sering terjadi pada bayi prematur. Hal ini disebabkan oleh
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2.6. Kerangka Konseptual
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.2. Desain
Penelitian ini merupakan randomized controlled trial untuk membandingkan penurunan
kadar total serum bilirubin neonatus selama mendapat fototerapi dengan posisi
berubah-ubah, setiap tiga jam posisi bayi di ubah dari posisi telentang menjadi
telungkup dan sebaliknya
3.2. Tempat Dan Waktu
Penelitian dilakukan di Unit Perinatologi RSUP. H.Adam Malik Medan dan RS.Pirngadi
Medan. Waktu penelitian dilaksanakan dimulai 1 Juli 2012 sampai 31 Oktober 2012.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah bayi dengan hiperbilrubinemia fisiologis dinyatakan sehat, usia
kehamilan lebih atau sama dengan 32 minggu kurang dari 42 minggu (preterm,
near-term dan full near-term). Populasi terjangkau adalah populasi target yang rawat inap di Unit
Perinatologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RS.Pirngadi Medan sejak penelitian
disetujui. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan
3.4. Besar Sampel
Besar sampel dihitung berdasarkan uji hipotesis terhadap rerata dua populasi: 31
:
n = sampel
Zα = nilai baku normal dari normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada
nilai α yang ditentukan. Untuk α = 0,05 maka Zα=1,96
Zβ = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai β yang
ditentukan untuk β = 0,1 maka Zβ = 1,282
Sd = simpangan baku bilirubin pada kel. Intervensi= 2
X1- X2 = perbedaan kadar bilirubin yang diinginkan = 1,5.30
= 37,3
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi :
• Neonatus dengan hiperbilirubinemia indirek sesuai dengan kriteria American
Academy of Pediatrics (AAP)
• Usia kehamilan ≥ 32 minggu ≤ 42 minggu (preterm, near-term dan full term)
• Usia kelahiran ≥ 24 jam, ≤ 7 hari
• Memenuhi indikasi untuk fototerapi
• Orangtua menandatangani persetujuan setelah penjelasan
Kriteria eksklusi :
• Memenuhi indikasi untuk dilakukan transfusi tukar sesuai dengan kriteria
American Academy of Pediatrics (AAP).
• Penyakit hemolitik seperti penyakit rhesus, inkompatibilitas ABO,
Defisiensi-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), sferositosis herediter, dan atau
kelainan kongenital.
3.6. Persetujuan / Informed Consent
Semua orang tua subyek penelitian diminta persetujuan setelah dilakukan penjelasan
secara lisan dan tulisan terdahulu mengenai tujuan, manfaat, kerugian, dan komplikasi
yang mungkin timbul setelah dilakukan fototerapi pada bayinya.
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Kesehatan dari Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja
- Neonatus yang secara klinis terlihat ikterik yang sesuai dengan kriteria inklusi dan
eksklusi. Sebelum fototerapi dilakukan pemeriksaan darah rutin, Coombs tes ( tes
antibodi ), jumlah retikulosit (untuk mengidentifikasi adanya penghancuran atau
penghilangan eritrosit yang berlebihan yang diimbangi dengan peningkatan aktifitas
sumsum tulang), bilirubin total, bilirubin indirek, dan bilirubin direk, darah diambil dari
percabangan vena femoralis dengan spuit 5 ml sebanyak 4 ml. Darah dimasukkan
ke dalam tabung tanpa anti koagulan, biarkan darah membeku selama 10 menit,
kemudian darah di sentrifuge selama 10 menit dengan kecepatan 3000 sampai
4000 RPM (Rotasi permenit). Serum dimasukkan 300 sampai 500 µL (Mikro Liter)
kedalam tempat sampel Cobas 6000 tahun 2008, hasil pemeriksaan darah akan
keluar dimonitor selama 15 sampai 20 menit. Pengambilan darah dilakukan oleh
- Dilakukan randomisasi sederhana dengan cara menggunakan amplop tertutup untuk
menentukan jenis regimen fototerapi dan membagi sampel menjadi dua kelompok
yaitu kelompok A adalah neonatus yang mendapat fototerapi dengan posisi
dirubah-ubah setiap 3 jam dari posisi telentang menjadi telungkup dan sebaliknya. Kelompok
B adalah neonatus yang mendapat fototerapi dalam posisi telentang, dimana unit
fototerapi yang digunakan sama dengan unit fototerapi yang digunakan pada
kelompok A yaitu unit fototerapi standar merk Tessna berisi 5 buah lampu sinar biru
(merk Toshiba 20WT52). Randomisasi pada bayi dilakukan oleh petugas di Unit
perinatologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RS.Pirngadi Medan.
- Semua bayi menerima fototerapi selama 24 jam. Pemberian fototerapi dilakukan
secara terus-menerus, kecuali saat makan dan perawatan dalam 30 menit terakhir
setiap tiga jam. Bayi ditempatkan ditempat tidur bayi dalam keadaan telanjang
kecuali popok dan pelindung mata, bayi dirawat dengan posisi lampu berada di atas
jarak antara bayi dengan alat fototerapi diukur pada dada bayi dengan jarak 20 cm.
Jarak ini ukur untuk setiap bayi. Pada kedua kelompok diberi penambahan cairan
sebanyak 10% dari total kebutuhan cairannya baik secara oral dan intravena.
Pemberian makanan dan perawatan pada bayi dilakukan oleh petugas di Unit
perinatologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RS. Pirngadi Medan.
- Pengukuran total serum bilirubin setelah 24 jam fototerapi dilakukan dengan
menggunakan alat Cobas 6000 tahun 2008 pengambilan darah dilakukan oleh
petugas laboratorium RSUP.H.Adam Malik Medan dan RS. Pirngadi Medan.
Pengambilan darah dengan cara darah diambil dari vena femoralis dengan spuit 2.5
biarkan darah membeku selama 10 menit, kemudian darah di sentrifuge selama 10
menit dengan kecepatan 3000 sampai 4000 RPM (Rotasi permenit). Serum
dimasukkan 300 sampai 500 µL (Mikro Liter) kedalam tempat sampel Cobas 6000,
hasil pemeriksaan darah akan keluar dimonitor selama 15 sampai 20 menit.
- Pemeriksaan intensitas sinar biru dengan menggunakan alat Radiometer merk Dale
40 tahun 2008. Pemeriksaan intensitas sinar dilakukan di awal fototerapi dan 24
jam fototerapi. Dengan cara tekan sakelar power ke “ON” dengan probe jauh dari
semua sumber cahaya (tidak terkena cahaya), pembacaan pada tampilan LCD
seharusnya 000. Semua pembacaan radiometer diambil dengan posisi detektor
pada level dada bayi (setinggi dada bayi pada saat posisi tidur). Jika hal tersebut
tidak memungkinkan, pembacaan boleh diambil pada inkubator dengan detektor
diletakkan dalam pancaran cahaya. Ini adalah metode alternatif, akan tetapi
seharusnya digunakan untuk mengambil nilai relatif dari pembacaan absolut. Titik
awal pembacaan/ pengukuran yang baik adalah 18 inci dari sumber cahaya. Semua
pengukuran diambil pada kondisi tes yang sama, hal ini untuk menjaga konsistensi
hasil pembacaan. Radiometer merk DALE 40 tahun 2008 membaca energi dalam
µW/cm2
- Fototerapi dihentikan bila kadar bilirubin sudah mencapai kadar normal sesuai
dengan kritea AAP (kadar bilirubin direk <10 mg/dl pada kurang bulan dan <12
mg/dl pada neonatus cukup bulan) atau apabila ditemukan gejala efek samping
dari fototerapi.
. Pengukuran intensitas sinar pada bayi dilakukan oleh petugas di Unit
perinatologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RS.Pirngadi Medan, ( lihat Gambar
- Pengukuran suhu tubuh pada bayi dilakukan pada ketiak (axila) cara kerja: pakai
termometer yang bersih, upayakan bayi tetap hangat selama pengukuran, letakkan
bayi dalam posisi telentang, kocok termometer sampai angka di bawah 35°c,
letakkan ujung termometer pada apek axila (ketiak) dan rapatkan lengan ke badan
bayi atau silangkan lengan didepan dada minimal selama lima menit, cabut
termometer dan baca suhunya. Setelah selesai basuh termometer dengan larutan
pembersih klorin 0,5% sesudah digunakan. Pengukuran suhu pada bayi dilakukan
oleh petugas di Unit perinatologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RS.Pirngadi
Gambar 3.1. Alur penelitian
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Posisi Fototerapi dengan dan tanpa
Berubah-ubah posisi Nominal dikotomi
Variabel tergantung Skala
Kadar Bilirubin Numerik
Fototerapi posisi berubah-ubah Fototerapi posisi telentang
Pemeriksaan Total serum bilirubin sebelum, dan setelah 24 jam fototerapi
Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan
ekslusi
Pemeriksaan Total serum bilirubin Sebelum, dan setelah 24 jam fototerapi
Penurunan kadar bilirubin Penurunan kadar bilirubin
3.10. Definisi Operasional
3.10.1. Hiperbilirubinemia disebutkan apabila kadar bilirubin indirek > 10mg/dl pada
neonatus kurang bulan dan >12 mg/dl pada neonatus yang cukup bulan
3.10.2. Fototerapi tunggal adalah terapi sinar menggunakan satu alat fototerapi
3.10.3. Fototerapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-gree
spectrum ( panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang
30uW/cm2
3.10.4. Dikatakan sembuh bila kadar bilirubin direk <10 mg/dl pada kurang bulan
dan <12 mg/dl pada neonatus cukup bulan
( diperiksa dengan menggunakan radiometer atau diperkirakan
dengan menempatkan bayi langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi
yang terpajan dengan luas)
3.10.5. Rekomendasi menghentikan fototerapi adalah jika kadar bilirubin total serum
tidak menurun atau terus meningkat walaupun telah mendapat fototerapi
intensif, kemungkinan telah terjadi hemolisi s
3.10.6. Neonatus adalah bayi baru lahir sampai berusia 28 hari
3.10.7. Kelainan kongenital adalah kelainan yang ada sejak sebelum kelahiran
dan biasanya terlihat setelah lahir.
3.10.8. Kelainan hemolitik adalah kelainan yang menyebabkan terjadinya pemisahan
hemoglobin dari sel darah merah sehingga keluar ke dalam plasma
3.10.9. Radiometer adalah alat untuk mengukur intensitas sinar fototerapi.
3.10.10. Late preterm adalah bayi lahir pada masa gestasi 34 - 0/7 minggu sampai 36
3.10.11. Full term adalah bayi yang lahir pada masa gestasi 37 sampai 42 minggu
berdasarkan hari pertama haid terakhir ibu.
3.10.12. Indikasi fototerapi adalah semua kadar bilirubin harus diinterprestasikan
sesuai dengan umur bayi dalam jam dan berat badan dalam gram seperti
yang direkomendasi AAP untuk hiperbilirubinemia.
3.10.13. Indikasi transfusi tukar adalah bila bayi menunjukkan gejala ensefalopati
akut ( hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau
bila kadar bilirubin total lebih dari 5 mg/dL sesuai panduan tranfusi tukar
menurut rekomendasi AAP.
3.10.14. Perubahan posisi adalah posisi yang dirubah-ubah pada bayi dengan
3.11. Pengolahan Analisa Data
3.11.1. Untuk melihat perbedaan penurunan kadar bilirubin sebelum fototerapi, 24 jam
fototerapi digunakan uji-t berpasangan untuk masing-masing kelompok posisi
telentang dengan posisi yang di rubah-ubah dari telentang menjadi telengkup.
3.11.2. Untuk melihat perbedaan penurunan kadar bilirubin pada kedua kelompok
antara kelompok posisi telentang dengan posisi yang berubah-ubah dari
telentang menjadi telungkup untuk masing-masing waktu pemeriksaan
digunakan uji t-independent.
3.11.3. Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan
menggunakan program komputerisasi untuk melihat adanya perbedaan
penurunan kadar total serum bilirubin antara posisi berubah-ubah setiap 3 jam
dengan posisi telentang memakai uji t-dependen, dengan nilai P < 0.05 dengan
BAB 4 HASIL
Penelitian dilaksanakan di dua lokasi yaitu ruang rawat inap perinatologi RS. H. Adam
Malik dan RS. Pirngadi Medan. Jumlah pasien rawatan perinatologi 180 bayi RS. H.
Adam Malik dan 45 bayi RS. Pirngadi Medan. Terdapat 89 neonatus yang menderita
hiperbilirubinemia dan dieklusikan 9 neonatus (4 neonatus menderita hiperbilirubinemia
direk, 3 neonatus menderita kelainan kongenital dan 2 neonatus tidak mendapat izin
orang tua untuk dijadikan sebagai subyek penelitian). Dari kedua lokasi tersebut 53.3 %
yang dirawat ruang rawat inap perinatolgi RS.H. Adam Malik dan 29 % neonatus yang
dirawat ruang rawat inap perinatologi RS.Pirngadi Medan, selama 1 Juli 2012 sampai
31 Oktober 2012. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi 80
neonatus, sampel dibagi atas dua kelompok yaitu kelompok posisi yang dirubah-ubah
setiap 3 jam dan kelompok posisi telentang, total jumlah sampel yang mengikuti
keseluruhan penelitian sebanyak 40 neonatus pada tiap masing-masing kelompok.
Sebanyak 4 neonatus drop out (2 neonatus yang pulang sebelum terapi selesai dan 2
Gambar 4.1. Profil penelitian
Neonatus Hiperbilirubinemia (n= 89)
Eksklusi (n=9)
- Hiperbilirubinemia direk (n=4)
- Kelainan congenital (n=3)
- Tidak ada izin (n=2)
Neonatus dengan Hiperbilirubinemi (n=80)
Mengikuti penelitian dan pemantauan penurunan total serum bilirubin sebelum fototerapi dan 24 jam fototerapi (n1=n2=38)
Fototerapi posisi telentang (n= 40) Fototerapi posisi
berubah-ubah (n= 40)
• Pulang sebelum terapi selesai (n=1)
Tabel 4.1. Karakteristik dasar
Karakteristik Posisi berubah-ubah
tiap 3 jam n = 38
Posisi telentang n = 38
Hari rawatan (hari), rerata (SD) Jenis kelamin, n(%):
- Laki-laki - Perempuan
Berat badan(gram), rerata (SD) Usia gestasi (minggu), n(%)
- 34 - 36
Hemoglobin (gr/dL), rerata (SD) Hematokrit (%), rerata (SD)
Leukosit (/mm3), rerata (SD)
Albumin (gr/dL), rerata (SD) CRP, n(%) : - Positf
posisi telentang dapat dilihat pada Tabel 4.1. Penilaian meliputi hari rawatan, jenis
kelamin, berat badan lahir, usia gestasi, temperatur tubuh, diet, Hb, Ht, Lekosit,
Tabel 4.2. Hasil pemeriksaan kadar bilirubin sebelum fototerapi
Bilirubin serum, rerata (SD): - bilirubin total (mg/dL) - bilirubin direk (mg/dL)
14.6 (3.24)
signifkan antara kelompok posisi berubah-ubah setiap 3 jam dengan posisi telentang.
Tabel 4.3. Kadar total serum bilirubin kelompok posisi berubah-ubah tiap 3 jam
sebelum dan setelah 24 jam fototerapi
Posisi berubah-ubah
berubah-ubah setiap 3 jam sebelum dan setelah 24 jam fototerapi menunjukkan
perbedaan yang signifikan. Intesitas sinar yang digunakan berbeda sejak awal dan
Tabel 4.4 menunjukkan bahwa pada kelompok posisi telentang, terdapat
perbedaan signfikan sebelum dan setelah fototerapi selama 24 jam.
Tabel 4.4. Kadar bilirubin kelompok posisi telentang sebelum dan setelah 24 jam
fototerapi
Posisi telentang Sebelum fototerapi
ubah setiap 3 jam dengan posisi telentang dapat dilihat pada Tabel 4.5.
Tabel 4. 5. Penurunan kadar total serum bilirubin setelah 24 jam fototerapi
Penilaian Posisi
Pada tabel terlihat bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan penurunan
kadar total serum bilirubin antara kelompok posisi berubah-ubah setiap 3 jam
dibandingkan posisi telentang.
BAB 5 PEMBAHASAN
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu permasalahan yang sering dijumpai.32,33 Pada
penelitian ini data karakteristik dasar sampel berupa hari rawatan, jenis kelamin, berat
badan lahir, usia gestasi, temperatur tubuh, diet, Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, Retikulosit,
CRP, dan Coomb test.
Rata-rata usia neonatus mulai dilakukan fototerapi pada usia 4 sampai 5 hari, hal
ini berkaitan dengan kadar puncak peningkatan bilirubin pada usia 3 sampai 5 hari.34
Rata-rata albumin bayi pada kedua kelompok posisi yang dirubah-ubah setiap 3
jam dengan posisi telentang 2.7 mg/dL. Albumin berfungsi sebagai pengangkut bilirubin
indirek menuju ke hati untuk dikonjugasikan.21,27 Bilirubin yang terikat dengan albumin
merupakan bentuk dianion dimana setiap 1 gr albumin dapat mengikat bilirubin
sebanyak 8.3 mg, neonatus yang memiliki kadar albumin 3.0 sampai 3.5 g/dL
seharusnya dapat mengikat bilirubin sebanyak 25 sampai 28 mg/dL (428 sampai 479
µmol/L).35,36,37 Suatu penelitian uji klinis di Iran menunjukkan bahwa pemberian infus
albumin 20% sebanyak 1 g/kg pada neonatus cukup bulan yang mengalami
hiperbilirubinemia dan kemudian dilakukan transfusi tukar ternyata dapat menurunkan
kadar bilirubin indirek secara signifikan dibandingkan kelompok yang hanya dilakukan
tranfusi tukar saja tanpa pemberian albumin.
Tujuan dari fototerapi adalah untuk menurunkan konsentrasi dari pada bilirubin
maupun untuk mencegah peningkatannya.
33
37
Fototerapi diindikasikan pada kadar
berdasarkan berat badan pada neonatus kurang bulan, yang sesuai dengan
rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP).29
Tindakan fototerapi dengan cara merubah-ubah posisi bayi dengan
hiperbilirubinemia setiap 3 jam diketahui dapat memaksimalkan daerah yang terpapar
sinar sehingga dapat mengurangi durasi fototerapi.6 Penelitian yang dilakukan di Israel
terhadap 30 neonatus cukup bulan dengan randomized study dimana 16 bayi tetap
pada posisi telentang sedangkan 14 bayi berubah-ubah posisi, hasil penelitian
memperlihatkan bahwa kadar total serum bilirubin menurun secara signifikan pada bayi
dengan posisi telentang.39
Penelitian di Iran dengan tujuan untuk melihat perbedaan penurunan kadar
serum bilirubin pada bayi yang mendapat fototerapi dengan posisi terlentang dibanding
bayi dengan posisi berubah-ubah yang dilakukan setiap 150 menit terhadap 50
neonatus cukup bulan dengan menggunakan metode randomized clinical trial dengan
rata-rata total serum bilirubin antara kelompok telentang dan kelompok telungkup. Hasil
ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna penurunan kadar total serum
bilirubin diantara kelompok posisi berubah-ubah dengan posisi telentang.30
Penelitian yang dilakukan di Okayaman (Jepang) terhadap 44 neonatus cukup
bulan dengan hiperbilirubinemia. Bayi yang dibagi menjadi 2 kelompok. Satu kelompok
yang terdiri dari 22 bayi hiperbilirubin diberi fototerapi dengan posisi tetap telentang.
Satu kelompok lagi yang terdiri dari 22 bayi hiperbilirubinemia diberi fototerapi dengan
penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan penurunan kadar total serum
bilirubin pada kelompok posisi yang dirubah- ubah dengan kelompok posisi telentang.40
Pada penelitian ini dijumpai adanya penurunan kadar total serum bilirubin
sebelum dan setelah 24 jam fototerapi pada kelompok posisi yang dirubah-ubah setiap
3 jam dengan kelompok posisi telentang, hal ini menunjukkan tidak signifikan (
p=0.751).
Efektifitas fototerapi tergantung pada intensitas sinar yang dihasilkan sumber
cahaya.42 Dengan menggunakan sinar biru jarak yang terbaik untuk menurunkan kadar
bilirubin adalah jarak 10 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 58%
dibandingkan dengan jarak 30 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 45% dan
50 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 13%.12,17 Rekomendasi AAP
menganjurkan fototerapi dengan jarak 10 cm kecuali dengan menggunakan sumber
sinar halogen.37 Pada penelitian ini jarak antara sumber sinar ke bayi adalah 20 cm.
Fototerapi standar harus memberikan intensitas sinar 8 sampai 10 µW/cm2/nm.
American Academy of pediatrics (AAP) mendefinisikan fototerapi intensif sebagai
fototerapi yang menghasilkan intensitas sinar sedikitnya 30 sampai 40 µW/cm2/nm dan
panjang gelombang mencakup seluruh permukaan tubuh neonatus.29 Pada penelitian
ini intensitas sinar pada kelompok posisi yang dirubah-ubah setiap 3 jam intensitas awal
8.5 µW/cm2/nm dan setelah 24 jam fototerapi intensitas sinar 8.4 µW/cm2/nm. Begitu
juga pada kelompok posisi telentang, perubahan intensitas sinar tersebut masih dalam
Pada penelitian ini pemantauan suhu tubuh dan pemberian cairan dilakukan
secara ketat. Pemberian ASI ad libitum setiap 3 jam pada bayi yang mendapat ASI. Bila
neonatus menerima cairan secara intravena volume cairan ditingkatkan sebanyak 10%
dari volume total perhari. Suhu tubuh setiap bayi diukur untuk setiap jam.42 Bila suhu
tubuh neonatus lebih dari 37.5°C sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara
neonatus dipindahkan dari unit fototerapi sampai suhu tubuh antara 36.5°C sampai
37.5°C.
Selama penelitian efek samping berupa hipertermi ditemukan pada kedua
kelompok yaitu kelompok posisi yang dirubah-ubah sebanyak 6 bayi, pada kelompok
posisi telentang sebanyak 4 bayi dengan suhu berkisar antara 37.7ºC sampai 37.9ºC
kedua kelompok bayi yang hipertermi dipindahkan sementara dari unit fototerapi
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Terjadi penurunan kadar TSB signifikan pada masing-masing kelompok posisi telentang
dengan posisi berubah-ubah setiap 3 jam setelah 24 jam fototerapi. Tetapi tidak
terdapat perbedaan yang bermakna dalam penurunan kadar TSB antara kelompok
posisi berubah-ubah setiap 3 jam dengan posisi telentang.
6.2. Saran
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan melakukan randomized controlled trial
dengan sampel yang lebih besar, berat badan dan kadar total serum bilirubin awal
RINGKASAN
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu permasalahan yang dijumpai pada neonatus
pada minggu pertama kehidupan. Sekitar 25% sampai 50% terjadi hiperbilirubinemia
pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi prematur. Fototerapi sanggat efektif dan aman
pada pengobatan pada bayi dengan hiperbilirubinemia. Perubahan posisi selama
fototerapi diyakini sanggat efektif dalam menurunkan kadar bilirubin.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan penurunan total serum
bilirubin (TSB) setelah fototerapi konvensional antara posisi berubah-ubah setiap 3 jam
dengan posisi telentang pada bayi yang menderita hiperbilirubinemia.
Sebuah randomized controlled trial ini dilakukan di unit Perinatologi RS.H. Adam
Malik Medan dan RS. Dr. Pirngadi Medan yang dilakukan pada bulan Juli sampai
Oktober 2012. Terhadap 76 neonatus yang menderita hiperbilirubinemia indirek yang
sesuai dengan kriteria inklusi, sampel penelitian ditentukan secara randomisasi
sederhana dengan menggunakan amplop tertutup. Neonatus dimasukkan ke dalam
salah satu kelompok dari dua kelompok perlakuan yaitu kelompok fototerapi dengan
kelompok posisi yang dirubah-ubah (n=38) dengan kelompok posisi telentang (n=38).
Dilakukan pemeriksaan kadar total bilirubin sebelum dan setelah 24 jam fototerapi.
Adapun pengukuran kadar serum bilirubin dilakukan sebanyak 2 kali, sebelum
mendapat fototerapi darah diambil dari vena femoralis dengan spuit 5 ml sebanyak 4
ml, dan setelah 24 jam fototerapi sampel darah diambil dengan spuit 2.5 ml sebanyak
tahun 2007. Selama periode penelitian juga dilakukan pemeriksaan intensitas sinar
dengan menggunakan radiometer merk Dale 40 tahun 2008.
Pada akhir penelitian dapat disimpulkan pemberian fototerapi pada bayi
dengan hiperbilirubinemia dengan merubah-ubah posisi setiap 3 jam maupun telentang
SUMMARY
Hyperbilirubinemia is one of the problems encountered in the neonate in the first week
of life. Approximately 25% until 50% of term infants and 80% of preterm infants suffer
from hyperbilirubinemia. Phototherapy is safe and effective in neonatal
hyperbilirubinemia. Changes of position are believed to increase the efficacy of
phototherapy.
This aim of this study was to compare the decrease of total serum bilirubin
(TSB) concentration during conventional phototherapy in infants in supine position
exclusively versus infants in alternate supine and prone position every three hour. An
open randomized clinical trial was conducted in Perinatology units H. Adam Malik
hospital and Dr. Pirngadi hospital Medan from July until October 2012. Seventy six
neonates with indirect hyperbilirubinemia were recruited. Samples were randomized
using sealed and uniform envelopes into two groups; the supine group (n=38) and the
alternate group (n=38). Total bilirubin levels were measured before starting and 24
hours after the phototherapy was stopped.
Four cc of blood were taken with 5 cc syringe from femoral veins before
phototherapy, and 2.5 cc 24 hours after phototherapy. Blood samples were analyzed
using a Cobas 6000. During the study period, the intensity of light was examined using
the Radiometer Dale 40.
At the end of the study we concluded that phototherapy in infants with
hourly alternate supine and prone position. There was no significant difference between
DAFTAR PUSTAKA
1. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008. h.147-69
2. Stoll BJ, Kliegman RM. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006. h.754-66
3. Lissauer T, Fanarrof A. Ikterus. At a glance neonatology. Erlangga medical series, terjemahan Neonatology at a glance, 2006. h.96-9
4. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kremer B, Dalin C, Johnson LH. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hiperbilirubinemia. J Pediatr. 2000; 106:e17
5. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care. Edisi ke-5. Philadelphia:Lippicott Williams & Wilkins, 2004. h.185-220
6. Donnebord ML, Knudsen KB, Ebbesen F. Effect of infant’s position on serum bilirubin level during conventional phototherapy. J Acta pediatr. 2010; 99:1131- 4
7. Gomella TL. Hyperbilirubinemia, indirect. Dalam: Gomella TL,
penyunting.Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. Edisi ke-6. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2009. h.293-301
8. Pishva N, Madani A. Effects of the different light-souce distances from the skin surface in conventional phototherapy. Iran J Med Sci. 2004; 29(4):189-98
9. Madan A, MacMahon JR, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, Penyunting. Avery’s diseases of the newborn. Edisi ke-8. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2005. h.1226 -53
10. Dani C, Martelli E, Francesca M, Bertini G, Panin G, Rubaltelli F. Fiberoptic and conventional phototherapy effects on the skin of premature infants. J Pediatr. 2001; 138:438-40
11. tokowski LA. Fundamentals of phototherapy for neonatal jaundice. J Adv in neotal care. 2006; 6:303-12
12. Maisels MJ, M cDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N Engl J Med. 2008; 358- 8
13. Ives NK. Neonatal jaundice. Dalam: Rennie JSM, penyunting. Roberton’s textbook of neonatology. Edisi ke-4. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005. h.661-78
14. Hani AD, Riwidikdo H. Bio optic. Dalam: Hani HR, Riwidikdo H, Penyunting. Fisika kesehatan. Edisi refisi. Jakarta: Hipokrates; 2002. h.171-79
Wong RJ, Stevenson DK, Roger RK, Sidney RD, Martin FM, dkk. Light-emiting diodes: a novel light source for phototherapy. 1998; 44:804-9
17. Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK. Phototherapy: current methods and future directions. Semin perinatol. 2004; 28:326-33
18. Provisional committee for quality improvement and subcommittee on hyperbilirubinemia. Practice parameter management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. J Pediatr. 1994; 94:558-65
19. Djokomulyano S, Quah BS, Surini Y, Noraida R, Ismail NZN, Hansen TWR, dkk. Efficacy of phototherapy for neonatal jaundice is increased by the use of low-cost white reflecting curtains. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2006; 91:439-22 20. Maisels MJ, Watchko F. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Fanaroff AA,
Fanarof JM. Penyunting. Klaus & Fanaroff’s care of the high-risk neonate. Edisi ke-6. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2012. h.310- 45
21. Pritchard MA, Beller EM, Norton B. Skin exposure during conventional phototherapy in preterm infants: A randomized controlled trial. J pediatr child health. 2004; 40;270-74
22. Maisels MJ. Why use homeopathic doses of phototherapy?. J pediatr. 1996; 98:283- 7
23. Maisel MJ. Phototherapy-traditional and nontraditional. J perintol. 2001; 21:93-7 24. Vandborg PK, Hansen M, G Greisen, Ebbesen F. Dose-response relationship of
phototherapy for hyperbilirubinemia. J Pediatr. 2012; 130:352-7
25. Sarici SU, Alpay F, Unay B, Ozcan O, Gokcay E. Double versus single phototherapy in term newborn with significant hyperbilirubinemia. J Tro Pediatr. 2000; 46:36-9
26. Vreman, Hendrik J, Ronald JW, Stevenson, Roger KR, Sidney DR,dkk. Light emitting diodes: A novel light source for phototherapy.Wolters Kluwer Pediatrics Research. 1998; 44:804-9
27. Subcommittee on Hyperbilirubinemia, American Academy Of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114:297-316
28. Hart G, Cameron R. The importance of irradiance and area in neonatal phototherapy. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2005; 90:437- 40
29. Bhutani VK And Committee on fetus and newborn. Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatr. 2011; 128:1046-52
30. Muhammad A, Bostani Z, Jafarnejad F, Mazloom R. Supine versus turning position on bilirubin level during phototherapy in health term jaundice neonates. Saudi Med J. 2004; 25:2051-2
31. Madiyono S, Moeslichan S. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, Penyunting. Buku dasar-dasar metologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta: Sagung seto, 2008. h.302-30
32. Al-Alaiyan S. Fiberoptic, conventional and combination phototherapy for treatment of nonhemolytic hyperbilirubinemia in neonates. Ann Saudi Med. 1996; 16(6): 633-636
34. Lauer BJ, Spector ND. Hyperbilirubinemia in the newborn. J pediatr. 2011; 32-341
35. Shahian M, Moslehi MA. Effect of albumin administration prior to exchange transfusion in term neonates with hyperbilirubinemia-a randomized controlled trial. J Indian pediatr. 2010; 47:241-44
36. Ahlfors CE, Parker AE. Bilirubin binding contributes to the increase in total bilirubin concentration in newborns with jaundice. J pediatr. 2010; 126:639-43 37. Ip Stanley, Chung M, Kulig J, O’brien R, Sege R, Glicken S. An evidence- based
review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. J pediatr. 2004; 114-30
38. Seidman DS, Moise J. Ergaz Z, Laor A, Vreman HJ, Stevenson DK. A new blue light-emitting phototherapy device: A prospective randomized controlled study. J Pediatr. 2000; 136:771-4
39. Shinwell ES, Sciaky Y, Karplus M. Effect of position changing on bilirubin levels during phototherapy. J Perinatol. 2002; 22:226-9
40. Yamauchi Y, Kasa N, Y manouch I. is it necessary to change the babie’s position during phototherapy?. Early Human Dev. 1989; 20:221-7
41. Bhutani VK, Stark AR, Lazzeroni LC, Poland R, Gourley GR, Kazmierczak S, dkk. Predischarge screening for severe neonatal hyperbilirubinemia identifies infants who need phototherapy. J Pediatr. 2013; 162:477-82
LAMPIRAN
1. Personal Penelitian 1. Ketua Penelitian
a. Nama : dr.Ira silvia
b. NIP : 197810192005042001
c. Pangkat/ Golongan : Penata Tk I / IIId d. Bidang keahlian : Divisi Perinatologi
e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS – IKA f. Perguruan Tinggi : USU
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta .SpA(K) 2. dr. Hj. Lily Irsa, SpA(K)
3. dr. Emil Azlin, SpA(K) 3. dr. Pertin Sianturi, SpA(K) 4. dr. Bugis Mardina Lubis, SpA(K)
3. Lampiran Perkiraan Biaya
1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 40.000.000
2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000
3. Penyusunan Laporan : Rp. 3.000.000
4. Seminar hasil penelitian : Rp. 5.000.000
Jumlah : Rp. 50.000.000
4. Jadwal Penelitian
Jadwal penelitian : Juli 2012 – November 2012
1. Persiapan : 2 minggu 2. Pelaksanaan : 10 minggu 3. Penyusunan Laporan : 2 minggu
Waktu / Kegiatan Juli 2012 Juli s/d Oktober 2012
November 2012
5. Lembaran Penjelasan Kepada Orang Tua Assalamua’alaikum Wr.Wb.
Selamat bapak dan ibu
Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr. Ira silvia, saat ini sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian pengaruh posisi bayi terhadap kadar bilirubin pada fototerapi konvensional. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kadar serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi telentang dengan posisi dirubah-ubah setiap tiga jam pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia. Manfaat penelitian ini adalah antara lain dapat membantu menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia pada bayi yang dilakukan perubahan posisi yang dirubah-ubah dari telentang menjadi telungkup selama fototerapi.
Sedikit keterangan mengenai hiperbilirubinemia dan fototerapi Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari persentil 90 dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi, angka kejadian pada bayi baru lahir cukup tinggi terutama pada bayi prematur dan
Saat ini Departemen Kesehatan RI merekomendasikan pelaksanaan fototerapi Intensif pada bayi yang mengalami hiperbilirubinemia indirek karena akan lebih cepat turun kadar serum bilirubin indireknya. Oleh karena itu kami akan melakukan perubahan posisi selama
sering terjadi pada minggu pertama kehidupan.
fototerapi setiap tiga jam dan kemudian akan mengambil sampel darah anak Bapak/Ibu sebanyak 4mL pada saat sebelum fototerapi dan 1.5 mL pada 24 jam setelah fototerapi. Jika Bapak/Ibu bersedia maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. CaraKerja penelitian ini adalah
Neonatus yang ikterik akan dilakukan pemeriksaan darah, yang di ambil dari vena femoralis untuk pemeriksaan darah rutin, bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, Coombs tes dan jumlah retikulosit.
Membagi sampel menjadi dua kelompok yaitu kelompok A adalah neonatus yang mendapat fototerapi dengan posisi dirubah-ubah setiap 3 jam dari posisi telentang menjadi telungkup dan sebaliknya. Kelompok B adalah neonatus yang mendapat fototerapi dalam posisi telentang, dimana unit fototerapi yang digunakan sama. Semua bayi menerima fototerapi selama 24 jam. kecuali saat makan dan perawatan dalam 30 menit terakhir setiap tiga jam. Bayi dalam keadaan telanjang kecuali popok dan pelindung mata dan ditempatkan di tempat tidur bayi, posisi lampu berada di atas dan jarak antara alat fototerapi ke tempat tidur bayi 20 cm. Pada kedua kelompok diberi penambahan cairan sebanyak 10% dari total kebutuhan cairannya baik secara oral dan intravena.
Pemeriksaan intensitas sinar biru dengan menggunakan alat Radiometer merk Dale 40 tahun 2008. Pengukuran suhu tubuh pada bayi diukur dilakukan pada ketiak (axila).
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini di jamin kerahasiaannya dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak/Ibu. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk pemantauan dan tatalaksana penderita.
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih
Wassalam
6. Persetujuan Setelah Penjelasan ( PSP ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Umur : ...tahun (L/P) Alamat : ………...
Selaku orang tua dari,
Nama : ...Umur: ...tahun ( L/P) Alamat : ...
Pekerjaan :……….. Telp. : ………... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk mengikuti penelitian. Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut diatas serta risiko yang mungkin terjadi saat perubahan posisi pada fototerapi dilakukan, telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
7. Kuesioner Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ...-...-.2011
Cephalhematoma : + / -
Perdarahan : + / - Lokasi : ...
Ikterus : + / - Daerah : ...muncul pada usia: Tipe susu : 1. ASI 2. PASI
Jumlah susu diminum perhari:
Cairan infus : 1. Dextrose 5 %
PERUBAHAN POSISI SETIAP 3
JAM
5 BILIRUBIN TOTAL
6 BILIRUBIN DIREK
7 BILIRUBIN INDIREK
8 COOMBS TEST
9. Table Tingkat Kematangan
10. Lembar Pemantauan Efek Samping
Nama : Kelompok : Tanggal :
Jam Temperatur Kesadaran Diare Turgor kulit I
XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV
11. Pemeriksaan Intensitas Sinar
NO PEMERIKSAAN
FOTOTERAPI DENGAN
PERUBAHAN POSISI SETIAP 3
JAM
FOTOTERAPI POSISI
TELENTANG
SEBELUM 12 JAM 24 JAM SEBELUM 12 JAM 24 JAM
Gambar 1. Radiometer yang digunakan dalam penelitian
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Ira Silvia
Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh, 19 Oktober 1978
Alamat : Komplek Zahara II, No C8 Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SDN 1 Garot, tamat tahun 1991
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SLTPN 2 Aceh, tamat tahun 1994
Sekolah Menengah Umum : SMUN 3 B. Aceh, tamat tahun 1997
Dokter Umum :Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2003
PENGALAMAN KERJA
1. Tahun 2004 sampai tahun 2005 PTT tsunami di Puskesmas Pidie, Kec Pidie, Kab. Pidie, Provinsi NAD.
2. Tahun 2005 sampai tahun 2009 Dokter PNS Puskesmas Teunom, Kec Teunom, Kab. Aceh Jaya, Povinsi NAD.
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Seminar dan Lunch Symposium “Tatalaksana terkini di bidang Perinatologi, Respirologi & Alergi Imunologi di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
