BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 MALOKLUSI
Maloklusi adalah bentuk hubungan rahang atas dan bawah yang menyimpang dari bentuk normal. Menurut Salzman (1957), maloklusi adalah susunan gigi dalam lengkung gigi, ataupun hubungan geligi dalam suatu susunan lengkung gigi dengan gigi antagonis, yang tidak sesuai dengan morfologi normal pada kompleks maksilo dentofasial.
2.1.1 Jenis Maloklusi
Secara umum, maloklusi dapat dibagi menjadi tiga kelas, yaitu: 1. Maloklusi intra lengkung
Maloklusi intra lengkung adalah malposisi gigi dan hubungannya terhadap lengkung. Yang dimaksud dengan malposisi gigi seperti inklinasi lebih ke distal/mesial/lingual/bukal, pergeseran ke mesial/distal/lingual/bukal, oklusi supra versi/infra versi, rotasi gigi, maupun transposisi.
2. Maloklusi inter lengkung
17,18
Maloklusi ini dikarakteristikkan ke dalam hubungan abnormal antara dua atau lebih gigi dari satu lengkung ke lengkung yang lain. Maloklusi ini dapat terjadi pada arah sagital, vertikal, maupun transversal.17,18 Maloklusi sagital berupa oklusi prenormal dan post normal. Oklusi prenormal yaitu lengkung bawah lebih ke depan ketika pasien melakukan oklusi sentrik. Oklusi post normal yaitu lengkung bawah lebih ke distal ketika pasien melakukan oklusi sentrik.
Maloklusi vertikal berupa deep bite dan open bite dimana terdapat hubungan vertikal yang abnormal antara gigi pada rahang atas dan bawah.
17,18
17,18
maloklusi transversal berupa crossbites dimana hubungan transversal abnormal antara rahang atas dan bawah.17
3. Maloklusi skeletal
Maloklusi skeletal disebabkan karena ketidaknormalan pada maksila atau mandibula. Ketidaknormalan ini dapat berupa ukuran, posisi, maupun hubungan antara rahang.18 Maloklusi skeletal juga dapat terjadi dalam tiga arah yaitu sagital, vertikal, maupun transversal. Pada arah sagital berupa rahang mengalami prognati ataupun retrognati. Pada arah vertikal berupa tinggi wajah. Pada arah transversal berupa rahang sempit ataupun lebar.17
2.1.2 Etiologi Maloklusi
Maloklusi disebabkan oleh beberapa faktor, bukan hanya satu faktor saja. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan maloklusi, yaitu:
1. Herediter.
1,5
Genetik mempunyai pengaruh yang besar terhadap terjadinya maloklusi seperti, ukuran dan bentuk gigi, ukuran dan bentuk rahang, kelainan dental, gigi berjejal,overjet dan lain-lain.
2. Keadaan kongenital.
17,18
Keadaan ini dilihat setelah bayi lahir. Penyebabnya dapat berupa infeksi, faktor mekanik saat melahirkan, dampak radiologi, nutrisi dan kimia.17
3. Pengaruh lingkungan.
Tekanan berpengaruh terhadap pertumbuhan kraniofasial. Tekanan ini mungkin dapat menyebabkan ketidakseimbangan fungsi dari jaringan lunak.5 Lingkungan dapat dibagi menjadi faktor prenatal dan post natal. Faktor prenatal dapat berupa nutrisi yang didapatkan ketika bayi masih dalam kandungan dan juga dapat berupa diet dan metabolisme ibu hamil.17 Faktor post natal dapat berupa tekanan forsep saat melahirkan, cerebral palsy, traumatik pada TMJ, dan lain-lain.17
4. Faktor fisiologi.
Adaptasi fisiologi dapat menyebabkan basis skeletal mengalami diskrepansi. Gigi erupsi mempunyai pengaruh terhadap tekanan jaringan lunak bibir, dagu, dan lidah. Pada bagian labial, menyebabkan proklinasi gigi dan lengkung gigi. Ini terlihat pada maloklusi skeletal Klas III.
5. Kebiasaan buruk.
Kebiasaan bernafas melalui mulut menyebabkan otot menjadi lebih ke distal menghambat pertumbuhan dan rotasi mandibula sehingga mandibula mengalami retrognati.5
2.2 RADIOGRAFI SEFALOMETRI
Penemuan X-Ray oleh Roentgen pada tahun 1895 membawa revolusi terhadap kedokteran gigi. Radiografi yang digunakan pada kepala dapat diukur dengan dua dimensi yang memungkinkan untuk melihat pertumbuhan dan perkembangan kraniofasial dengan akurat. Pengukuran kepala menunjukkan bayangan dari pandangan tulang dan jaringan lunak dan dikenal sebagai radiografi sefalometri (Krogman dan Sassouni, 1957).
Teknik teleroentgenografi untuk memproduksi film lateral dikenalkan oleh Pacini pada tahun 1922. Dengan metode ini, ukuran dari gambar diturunkan dengan meningkatkan jarak fokus film. Tetapi terdapat distorsi karena pergerakan kepala selama waktu terpapar.
16
16
Tahun 1934, Hofrath dari Jerman dan Broadbent dari US yang mengadakan penelitian penyediaan alat tentang peralatan klinik untuk mempelajari maloklusi dan disproporsi skeletal.5,15,16,19
Foto sefalometri (sefalogram) merupakan rekam ortodonti yang sangat berguna untuk menentukan kelainan skeletal, letak gigi, profil dan lain-lain.
20
Dokter gigi perlu mengetahui komponen fungsional dari wajah dan kaitannya dengan bagian lain karena maloklusi merupakan interaksi antara posisi rahang dan posisi gigi yang mempunyai efek langsung terhadap hubungan rahang. Oleh karena itu, observasi melalui sefalometri mempunyai pengaruh yang besar terhadap perawatan.15,21
1.2.1 Jenis Sefalometri
Sefalometri dibagi menjadi dua menurut analisisnya :
1. Sefalogram frontal yaitu gambaran frontal atau posteroanterior dari tengkorak kepala. Sefalogram frontal dapat dilihat pada Gambar 1(A).
2. Sefalogram lateral yaitu gambaran lateral dari tengkorak kepala. Dari sefalogram lateral dapat dilakukan analisa profil jaringan lunak aspek lateral. Sefalogram lateral dapat dilihat pada Gambar 1(B).
( A ) ( B )
Gambar 1. ( A ) Sefalogram Frontal, ( B ) Sefalogram Lateral
1.2.2 Kegunaan Sefalometri
Sefalometri mempunyai beberapa kegunaan yaitu : 1. Mempelajari pertumbuhan dari kraniofasial.
Sefalogram membantu menginformasikan tentang beragam pola pertumbuhan, gambaran struktur kraniofasial, memprediksi pertumbuhan, dan memprediksi kemungkinan dampak dari rencana perawatan ortodonti.
2. Menegakkan diagnosa atau analisa kelainan kraniofasial.
Sefalogram digunakan dalam mengidentifikasi, menentukan gambaran, melihat kelainan dentokraniofasial, maupun malrelasi skeletal dan dental sehingga dapat ditegakkan diagnosa.
3. Mempelajari tipe wajah.
Sefalogram dapat digunakan untuk mengukur tinggi skeletal wajah pasien. Dengan melakukan pengukuran ini dokter gigi dapat mempelajari tipe wajah dan juga dapat mempengaruhi rencana perawatan.
4. Merencanakan suatu perawatan ortodonti.
Sefalogram digunakan untuk mendiagnosis dan memprediksi morfologi kraniofasial serta kemungkinan pertumbuhan di masa yang akan datang. Hal tersebut diperoleh dengan menyusun rencana perawatan yang baik.
5. Mengevaluasi kasus-kasus yang telah dirawat.
Sefalogram yang diperoleh dari awal hingga akhir perawatan dapat digunakan dokter gigi untuk mengevaluasi dan menilai perkembangan perawatan yang dilakukan serta dapat digunakan sebagai pedoman perubahan perawatan yang ingin dilakukan.
6. Melakukan penelitian.
Sefalogram dapat digunakan sebagai sumber untuk melakukan penelitian mengenai skeletal wajah dan juga hubungannya dengan jaringan lunak.
2.3 ANALISIS SKELETAL SEFALOMETRI
Analisis terhadap jaringan keras dan lunak wajah dapat dilakukan pada sefalogram lateral. Sefalogram lateral dapat ditracing menggunakan pensil dan kertas tracing. Regio periferal harus menggambarkan basis kranial dan fasial secara kompleks. Titik-titik yang digunakan dalam analisis jaringan keras dapat dilihat pada Gambar 2:
a. Sella (S) : titik ditengah-tengah fossa pituitary
1,7,15,20,23
b. Nasion (N/Na) : titik perpotongan sutura frontonasalis
c. Orbitale (Or) : titik paling rendah pada tepi bawah tulang orbital
d. Sub-spina (A) : titik paling cekung di antara spina nasalis anterior dan prosthion.
e. Supra-mental (B) : titik paling cekung di antara infra dental dan pogonion. f. Pogonion (Pog) : titik paling depan dari tulang dagu
g. Gnathion (Gn) : titik di antara pogonion dan menton
h. Menton (Me) : titik paling bawah atau inferior dari tulang dagu
i. Articulare (Ar) : titik perpotongan antara tepi bawah dari basis kranium dan permukaan posterior kondilus mandibula
j. Gonion (Go) : titik bagi yang dibentuk oleh garis dari sudut yang dibentuk oleh bidang mandibula dan ramus mandibula
k. Porion (Po) : titik paling superior dari porus accusticus externus
l. Pterygomaxilary Fissure (PTM) : Bayangan radiolusen yang menyerupai tetes air mata,bagian anterior dari bayangan tersebut adalah permukaan posterior dari tuber maksilaris
m.Spina Nasalis Anterior (ANS) : titik paling anterior dari maksila
n. Spina Nasalis Posterior (PNS) : /Titik paling posterior dari palatum durum o. Supra Orbital (SOr) : titik paling anterior dari dinding orbital dan merupakan
kontur lateral.
p. Sella Inferior (SI) : titik paling bawah dari kontur internal sella.
7,8
Gambar 2. Titik-titik sefalometri pada analisis jaringan keras
2.3.1 Analisis Steiner
Analisis Steiner diperkenalkan pada tahun 1950, yang merupakan analisis sefalometri modern yang pertama karena tidak hanya menekankan pada ukuran individual saja tetapi juga hubungan dengan pola tersebut. Analisis ini menggunakan petunjuk spesifik sebagai ukuran sefalometri sebagai rencana perawatan.1,13,15,22
Analisis Steiner membedakan hubungan skeletal maksila dan mandibula terhadap basis kranial.
5
1. SNA menunjukkan relasi anteroposterior maksila terhadap basis kranial dengan nilai normal SNA 820±20 (800-840). Bila SNA di atas nilai normal menunjukkan maksila mengalami prognasi dan bila SNA di bawah nilai normal menunjukkan maksila mengalami retrognati. 1,5,15 Sudut SNA dapat dilihat pada Gambar 3.
Gambar 3. Sudut SNA
Gambar 4. Sudut SNB
3. ANB menunjukkan relasi anteroposterior langsung dari maksila dan mandibula. Nilai ANB dapat diperoleh melalui pengukuran dan juga pengurangan antara sudut SNA dan SNB.1,5 Nilai normal ANB yaitu 20±20 (00-40). 1,5,15 Bila ANB bernilai positif menunjukkan posisi maksila lebih ke depan dari mandibula. Ini menunjukkan profil cembung. Sedangkan bila nilai ANB negatif menunjukkan posisi maksila lebih ke belakang dari mandibula. Ini menunjukkan profil cekung. Sudut ANB dapat dilihat pada Gambar 5.
Pada analisis ini, Steiner membagi maloklusi skeletal menjadi tiga kelas, yaitu:
1. Klas I yang mempunyai nilai ANB normal (00-40
2. Klas II yang mempunyai nilai ANB lebih besar dari nilai normal (ANB > 4 ) dan profil wajah cembung. Nilai ANB yang normal juga dapat diperoleh bila keadaan kedua skeletal rahang mengalami prognati ataupun retrognati.
0
3. Klas III yang mempunyai nilai ANB lebih kecil dari nilai normal ( ANB < 0 ) dan profil wajah cembung. Nilai ANB yang lebih besar ini dapat disebabkan oleh 3 hal, yaitu maksila yang mengalami prognati, mandibula yang mengalami retrognati, dan kombinasi keduanya.
0
Bila maksila kurang berkembang, mandibula akan berotasi dan mandibula mengalami prognati sehingga menyebabkan perubahan posisi dan ukuran mandibula.
) dan profil wajah cekung. Nilai ANB yang lebih kecil ini dapat disebabkan oleh 3 hal, yaitu maksila yang mengalami retrognati, mandibula yang mengalami prognati, dan kombinasi keduanya.
24
Besarnya nilai ANB dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu tinggi vertikal wajah dan posisi anteroposterior skeletal. Semakin besar jarak antara titik A dan titik B, maka semakin kecil nilai ANB. Bila nilai SNA dan SNB lebih besar, maka semakin besar nilai ANB.15
2.3.2 Analisis Jefferson
Analisis Jefferson ditemukan oleh Yosh Jefferson. Analisis Jefferson disebut juga analisis arkial skeletal.7,8 Analisis ini mudah untuk ditracing dan diagnosa, efisien, akurat, dan universal.
Analisis ini menafsirkan posisi anteroposterior maksila dan mandibula dan juga tinggi vertikal wajah. Batas anatomi pada analisis ini hampir sama dengan analisis Steiner. Ada beberapa landmark yang digunakan, yaitu:
7,8
d. Greater wing of sphenoid e. Ethmoid cribiform plate f. Lateral wall of orbit
Gambar 6. Titik referensi pada analisis Jefferson7
Interpretasi diagnostik sederhana. Titik referensi yang digunakan dapat dilihat pada Gambar 6:
1. SOr ( Supra Orbitale ) : titik paling anterior dari perpotongan bayangan roof dengan kontur orbital lateralnya.
2. SI ( Sella Inferior ) : titik paling bawah dari sella tursica.
3. N ( Nasion ) : titik paling superior sutura frontonasal pada cekungan batang hidung.
4. ANS ( Anterior Nasal Spine ) : titik paling anterior dari maksila.
5. PNS ( Posterior Nasal Spine ) : titik paling posterior dari maksila pada dataran sagital.
8. CG (Constracted Gonion) : perpotongan pada 2 garis, yaitu garis dari articular sejajar tangen posterior ramus dan garis dari menton sejajar tangen batas bawah corpus.
Dalam analisisnya Jefferson menggunakan 4 dataran sebagai patokan pengukuran. 4 dataran yang digunakan dapat dilihat pada Gambar 7:
1. Dataran Kranial : garis yang ditarik dari SOr menuju SI.
2. Dataran Palatal : garis yang ditarik dari ANS menuju PNS. 3. Dataran Oklusal : garis yang ditarik dari dataran oklusal fungsional
melalui premolar dan molar.
4. Dataran Mandibula : garis yang ditarik dari menton melalui tangen batas bawah korpus dan melalui konstruksi gonion.
Dari keempat dataran tersebut akan ditentukan lokasi titik center “O” yang merupakan perpanjangan keempat garis dataran tersebut dan juga dibentuk busur anterior. Titik Center “O” diperoleh dengan menentukan jarak vertikal yang paling dekat antara garis superior dan inferior yang dibentuk dari keempat dataran tersebut. Titik tengah dari jarak vertikal yang telah ditentukan tersebut adalah titik Center “O”. Menggunakan jangka dengan meletakkan bagian tajam pada titik O dan pensil pada nasion kemudian tarik jangka sampai melewati dagu. Garis melengkung tersebut disebut anterior arc. Age 4 vertical arc diperoleh dengan meletakkan bagian metal jangka pada titik ANS dan pensil jangka pada titik SOr, kemudian rotasikan jangka ke bagian menton dan buat garis arc. Age 18 vertical arc diperoleh dengan menambahkan jarak 10 mm dari age 4 vertical arc.
Analisis Jefferson menggunakan tiga busur referensi untuk menentukan disharmoni hubungan skeletal dan wajah. Tiga busur tesebut adalah anterior arc, age 4 vertical arc, dan age 18 vertical arc. Anterior arc digunakan untuk menilai posisi
antero-posterior maksila dan mandibula. Age 4 vertical arc menggambarkan tinggi vertikal wajah bagian bawah dari mandibula pada saat umur 4 tahun. Age 18 vertical arc menggambarkan tinggi vertikal wajah bagian bawah dari mandibula pada umur
Gambar 7. Empat dataran pada analisis Jefferson dan tiga busur referensi7
Pada analisis ini, posisi maksila dilihat dari titik ANS dan posisi mandibula dilihat dari titik pogonion (P). Idealnya, ANS dan pogonion berada tepat mengenai busur anterior ataupun berjarak kurang lebih 2 mm dari busur anterior.8
Seperti analisis Steiner, analisis Jefferson juga membagi klasifikasi skeletal menjadi beberapa Klas. Posisi maksila dikenali dengan A, posisi mandibula dikenali dengan B, sedangkan kombinasi keduanya dikenali dengan C.
Sehingga maksila dan mandibula berada pada hubungan yang benar terhadap basis kranial.
7
Ada sembilan klasifikasi skeletal, yaitu :
1. Klas I yaitu bila titik ANS dan titik P menyentuh atau kurang lebih berjarak 2mm dari busur anterior. Ini menandakan maksila dan mandibula berada pada posisi anteroposterior yang ideal.
7,8
3. Klas IIB bila titik P berjarak kurang dari 2mm dari busur anterior. Ini menunjukkan bahwa mandibula mengalami retrognati dan maksila berada pada posisi anteroposterior yang ideal.
4. Klas IIC adalah kombinasi dari klas IIA dan IIB yaitu menunjukkan maksila mengalami prognati dan mandibula mengalami retrognati.
5. Klas IIIA bila titik ANS berjarak kurang dari 2mm dari busur anterior. Ini menunjukkkan bahwa maksila mengalami retrognati dan mandibula berada pada posisi anteroposterior yang ideal.
6. Klas IIIB bila titik P berjarak lebih dari 2mm dari busur anterior. Ini menunjukkan bahwa mandibula mengalami prognati dan maksila berada pada posisi anteroposterior yang ideal. Klas IIIB dapat dilhat pada Gambar 8. 7. Klas IIIC adalah kombinasi dari klas IIIA dan IIIB yaitu maksila mengalami
retrognati dan mandibula mengalami prognati.
8. BR (Biskeletal Retrognati) bila titik ANS dan P berjarak kurang dari 2mm dari busur anterior. Ini menunjukkan bahwa maksila dan mandibula mengalami retrognati.
9. BP (Biskeletal Prognati) bila titik ANS dan P berjarak lebih dari 2mm dari busur anterior. Ini menunjukkan bahwa maksila dan mandibula mengalami prognati.
